胸痹案一则

duanyulong123

李建良，男，54岁，因“反复胸闷心悸11年，再发加重4天”入院，患者既往有“高血压病、脑梗塞、慢性胃炎”病史。辅助检查：偶发室性早搏，左心房扩大，右心室肥大，异常Q波（下壁、侧壁）。患者于2020-04-05入院，入院后予以单硝酸酸异山梨酯扩冠、美托洛尔控制心室率，辛伐他汀调血脂，阿司匹林控制血小板聚集，丹参川芎嗪静滴改善循环，复方丹参滴丸护心及艾司唑仑安眠等对症支持治疗，4-6生化检查BNP示9000pg/ML加呋塞米20毫克每日一次静滴。
  经西医对症治疗8天患者除心悸症状稍有改善外，胸闷心悸未见缓解，恰逢主管医生休假，遂由小段医生临时查房。
2020-04-12 患者面色青黄，印堂及两目发黑，唇紫暗
诉：胸闷心悸、喘息气促，动则自觉胸中气陷，夜间发作明显，发作时冷汗淋漓，自觉有濒死感，口稍干苦，稍喜饮，天明之时欲大便而无便，背部胀痛，畏寒明显，口中乏味，小便正常，食纳可。舌暗胖苔白腻浮黄，边有瘀斑。左脉极细极弱，右脉沉细弱结
腹诊：腹部抵力约2/5，无压痛及胸胁苦满。
予以苓桂术甘汤合薏仁附子散加人参丹参
桂枝20茯苓30苍术20炙甘草10薏苡仁30附子18人参10丹参30

4-13查房患者诉胸闷明显减轻，昨日夜寐可（近几日患者夜寐欠安，每日夜间有濒死感，患者自言：总算睡了个好觉）
4-14查房患者诉胸闷心悸明显减轻，口干苦已，已连续两日睡5小时，往日只能睡3小时。

以下是我在辨证处方时的思考，请各位老师指导
1、病人患者面色青黄提示可能有寒疼痛，唇色紫暗（舌边有瘀斑）提示提示血脉痹阻，印堂及两目发黑提示寒、疼痛、血淤
2、患者诉夜间胸闷濒死感明显为夜间为阴气所主，阴寒内盛阴乘阳位所致
冷汗淋漓、畏寒明显、脉沉细弱均为阳虚重症之象
天明之时阳气当振奋，而阳气不足，阳气不足失于固摄故欲便而无便
3、患者口干苦非少阳之象，我认为反而是元气欲脱虚阳浮越之象，临床上不能简单的把口干苦看做是少阳证，一定要结合整体。个人认为腹诊在少阳证的诊断上远较口苦有价值
4、背胀痛、心悸为表未解之象
当时想到条文
太阳病下之 脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。

伤寒若吐。若下后。心下逆满。气上冲胸。起则头眩。脉沉紧。发汗则动经。身为振振摇者。茯苓桂枝白术甘草汤主之。

胸痹缓急者，薏苡附子散主之。

个人认为可能用本方取效的关键点在于：1、合理使用附子剂，如若小剂量6克使用附子可能杯水车薪
2、此时患者元气不足非人参不可，党参则无大补元气之功效
另外本案尚需守方服药，方能取得最佳效果。

梦回杏林

　　胆火内郁少阳病，起床口苦是特征。
　　口苦且乏味+左脉极细弱，阴血亏虚之象。
　　患者口苦，乃阴虚所致，阴虚导致的口苦全天都可能出现。

杏林一青叶

理法方药都有，思路清晰，感谢楼主。

mgha

楼主辨证准确，用药精当，确属好案！抓住了湿、瘀、虚的主证！另说下本人的初浅认识，额、眼圈黑，还可提示内有水饮的可能；胸闷等证夜晚加重，还可提示内有淤血的可能；口苦、苔浮黄应为湿郁化热之象，此为标，此等证状，范中林老一般不予用药，湿去、虚足则热自消；脉细、涩等则提示血虚。我考虑会用桂枝茯苓丸合附子汤、当归芍药散去芍药加减，和楼主所用方的差别就是多了补血药。在此班门弄斧，请海涵

李峰松

我用大黄附子细辛汤结合五苓散，治疗胸痹效果很好。

duanyulong123

mgha 发表于 2020-4-18 23:27
楼主辨证准确，用药精当，确属好案！抓住了湿、瘀、虚的主证！另说下本人的初浅认识，额、眼圈黑，还可提示 ...

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