再评《傅青主女科》“制方”之道 ---叶放

体育人

         学习中医，临证组方是不可缺少的重要环节。古今中医，无论名医大家，还是普通小中医，都会在选方用药、组方配伍上下功夫，所不同者：名医精于医道医理以意组方——所谓“手中无剑，心无定方”，善于变通；小中医喜欢索求经方、秘方、验方——常囿于“执方索病”，不善灵活。傅青主之于妇科学或中医学的贡献，很大程度上是其组方配伍思路的创新，所创制的妇科新方常能够经得起临床疗效的检验。那么，傅青主临证制方思路究竟如何？除了文献中已有的相关研究外，本文继续从另外的视角解读其制方之道，以享同道。

1、针对“特异性证候群”，确立组方配伍主要“功效靶标”

        中医视角下的疾病状态，主要是在基于整体观、动态观、天人合一、取类比象等思维指导下，“有诸内必形之于诸外”获得的。所谓辨证就是通过全面的搜集四诊信息分析其机体邪正虚实寒热病机性质，治病有效的主要标志也首先是证候的改善。因此，在完成对患者四诊信息的分析归纳后就会发现，在患者所出现的复杂的证候群中，实际上其形成原因并不一定都是“一元论”，可能是由几种病机复合兼夹而成，这时候，论治时的选方用药也就要有主次轻重缓急之别了。

        张仲景通过《伤寒杂病论》开创了辨证论治之先河，但其方药来源于“博采众方”，其组方配伍的特色思路是以“方证相应”为主，如麻黄汤针对的是表实感寒卫表失和、桂枝汤针对表虚感风营卫不和、小柴胡汤针对少阳表里不和、白虎汤针对阳明热盛等等，相应的，这些经方都有其对应的适应证候，如果患者不仅有这些证候还有合并其他证候、或这些证候多寡轻重比例变化了等等，仲景则采取随证加减、多方合方并用的思路。比如麻黄桂枝各半汤、柴胡桂枝汤、小青龙汤等，一个小柴胡汤除了有不同的多种适应症外包括但见一症便是外更有七种加减法。

         傅青主深知仲景用方之道，同样是采取了这种以针对相互关联的一组特异性证候作为疗效靶标为制方思路。如把“带下病”以带下之白、黄、青、黑、赤五种颜色作为辨识带下病的特异证候，其共性病机却是都是“湿”；“崩漏”分为伴有昏暗、年老、少妇、交感、郁结、闪跌、血海大热七种类型，初看这七种类型互不相干，并非平行关系，但实际上却是崩漏常见的七种类型，不同类型证候病机既有共性又有个性；他如“月经不调”分为14种类型，“不孕症”分为10种类型，至于“妊娠”、“产后”等各篇，分类更为细致了，这些与仲景的方证思维非常相似。

        试从傅青主对同一病证的证候分类方法看其临证制方之道：从书中目录所示的证候分类标题即可看出，每种分类实际上都是隐含着一种或几种病机的客观存在，或说仅仅通过标题中的这种有限的证候信息就可以确立其背后存在某种病机，这些证候信息恰恰是该病证的特异性证候，之所以称之谓“特异”是因为这些证候的出现暗含了相应的病机变化。也就是说，傅青主实际上是找到了证候信息群与不同病机之间的对应关系，那么要消除或改善这种证候群，就必须针对相应的病机采取相应正治疗方药，因此其选用组方的依据也就得已确立，而用药主次或说治疗目标靶点就非常清晰，那么选择药物也就变得非常需要有高度的针对性了。所以，傅青主的新制之方，用药不多，君药计量十倍或百倍于佐使药的理由也就“彰然若揭”了。也可以说，傅青主这种制方思路本质上说几乎是单方治大病（证或症）的进一步延伸而已。

2、辨析特异性证候病机之常与变：

        事实上，傅青主对于中医理论体系并没有过多的创新，其着眼点在于“实用”。人们都知道仲景的经方非常实用，但想想仲景的经方是汉代之前数千年积淀下来的“众方”中的精华，仲景的作用在于为后人点亮了如何应用这些经方的指路明灯和如何应对其他病证进行辨证论治组方用药的一种思路或说是一种示范！

        但傅青主在临床上使用仲景经方的情况并不多。《傅青主女科.序言》云：“其居心与仲景同，而立方与仲景异……谈症不落古人案臼，制方不失古人准绳，用药纯和，无一峻品，辨证详明，一目了然，病重者十剂奏效，病浅者数服立愈，较仲景之伤寒论，方虽不同，而济世之功则一也”。说明傅青主崇经而不拘经，师古而不泥古,勇于创新，别具一格，这与其在书画儒学方面的成就或治学思想“同出一辙”。

        傅青主曾说：“医尤兵也，古乓法阵图，无不当究，亦无不当变”。遍查相关研究文献，尚无一人注意到傅青主在新制方之前的那段“制方依据”的表述中大都有一个共性：“人以为……谁知……”，我仔细分析这些“人以为”的内容其实并非都是错误的，但这些“人以为”往往只是看到形成相应证候病机的表象，乃为其常；傅青主则看到的却是形成这些证候的内在本质，是言其变。

        如傅青主对“月经先期”的表述是：“妇人有先期经来者，其经甚多，人以为血热之极也，谁知是肾中水火太旺乎！夫火太旺则血热，水太旺则血多，此有余之病，非不足之症也，似宜不药有喜。但过于有余，子宫太热，亦难受孕，更恐有烁干男精之虑，过者损之，谓非既济之道乎！然而火不可任其有余，而水断不可使之不足。治之法但少清其热，不必泄其水也。方用清经散”。这种论述方法，实际上是傅青主一方面肯定了常人认为的“月经先期”是由于血热之极，而经凉血治疗没有取得理想疗效，而改从肾中水火太旺治疗获效。在此基础上，傅青主更是分析出尚有另外一种可能情况：“又有先期经来只一、二点者，人以为血热之极也，谁知肾中火旺而阴水亏乎！夫同是先期之来，何以分虚实之异？盖妇人之经最难调，茍不分别细微，用药鲜克有效。先期者火气之冲，多寡者水气之验，故先期而来多者，火热而水有余也；先期而来少者，火热而水不足也。倘一见先期之来，俱以为有余之热，但泄火而不补水，或水火两泄之，有不更增其病者乎！治之法不必泄火，只专补水，水既足而火自消矣，亦既济之道也。方用两地汤”。

        由此可见，傅青主制方，本质上是在抓住“特异性证候群”的基础上，进行细致的病机分析，将形成这一主症的可能原因分为若干种类，常人看到的只是容易看到的一面，傅青主关注的往往是另外一面，却是最为关键的一面，然后针对性组方治疗，必然取得上佳疗效。这充分表明了傅青主临证极善于思辨的特点——如同其在理学的成就，此正是喻嘉言说：“先议病，后用药”之临证模式。近现代中医妇科学教科书和不少网络中医对傅青主所创新方用之立效，想必与傅青主对妇科常见病证的病机本质分析的透彻、超越了其他中医的常规思路不无关系。

3、论治法，五运尤重脾肾及肝，虚实之间更重正气

        关于正气与邪气，《黄帝内经》提出“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。傅青主总体上是认为扶正以祛邪，当然这是针对妇科这一特殊人群而言，对于男科，傅青主则当祛邪之际亦毫不犹豫。

        究竟扶正与祛邪是什么关系，历代中医有不同的认识。如徐大椿曾谓：“邪之所凑，其气必虚，故补正即所以驱邪，此大缪也。惟其正虚而邪凑，尤当急驱其邪以卫其正，若更补其邪气，则正气益不能支矣。”又如，对于“积证”治法，一般分为初中末三阶段分虚实主次确立扶正祛邪主次，但自张洁古老人提出：“故治积者，当先养正，则积自除，譬如满座皆君子，纵有一小人，自无容地而去，但令其真气实，胃气强，积自消矣”之后，李东垣、张景岳等人纷纷附和，惟叶天士则反问曰：“惟小人最难去，自古历朝小人当权，但见贤人君子为其攻击祛逐，不知凡几，而小人未见能自去也，必大刑大罚始得退去，此喻不合。”《叶选医衡》也曰：“倘有以养正则邪自去，君子进则小人退之说为喻，是故大虚之中兼有实者论也。若夫因病似虚之不可补，又如一齐众楚，虽进君子之药，转为小人进之用矣”。

         文献中有许多学者研究《女科》都发现傅青主治疗妇科疾病尤重脾肾双补，兼调肝气之法的应用。即使明显以邪气为主要矛盾仍以扶正为主，对此，我的感觉是其思想有些极端。我进行了粗略的统计其所用药频次以说明这一规律：在《女科》中，使用最多的成方是四君子汤、四物汤、补中益气汤和八味地黄丸。使用最多的药物依次是：当归（113次）、人参（87）、川芎（69）、白朮（72）、甘草（72）、黄耆（47）、熟地（44）、茯苓（42）、白芍（42）、麦冬（36）、陈皮（32）、桃仁（29）、荆芥（28）、黑姜（27）、山药（21）、柴胡（20）。其临床常用药物的种类不过百余种，治法上补法占73.26%，其中补气法占32.12%,补血法占21.89%，气血并补占54%，说明补气药明显多于补血药,补气法也多于补血法这与傅氏强调“补血以益气为先”有关，李东垣创制的当归补血汤本有此意。

        傅青主为什么在治疗女科病证尤其重视肝脾肾。近代民间中医王文奎曾提出中医“五脏阴阳”辨证纲领和“三维守恒”法则，倡导“以调为本，以平为期”治疗新理念，主张“七学归宗，七派统一”中医新思路。其在治疗上重点强调“肝、脾、肾”三维关系，应当常调，使其守恒，这些认识可谓深得五运之要。傅青主对于女科，重视先后天之脾肾，其学术思想与李东垣、赵献可、张景岳等一脉相承，其弟子陈士铎更是在此基础上提出“三才合一观”，加上中医人所皆知的“女子以肝为先天”的科学命题，傅青主治疗女科病证在调补脾肾的基础上加上疏调肝气之品，顿时可令静药为动、动静相合，补而不呆滞可谓善补，切合《内经》思想。

4、制方遵“君臣佐使”，药物剂量差异最为分明，堪称典范。

        君臣佐使的制方思路源于《内经》，但究竟何谓君臣佐使古今医家意见并不统一。对于傅青主制方中君臣佐使的剂量关系，近代名老中医岳美中最为推崇：“傅氏用药，十分大胆，方剂组合尤其巧妙，用药多者恒多，动辄以两，少者恒少，仅用几分。这种轻重悬殊合于一方的用药法，实是匠心独运，后人评谓：‘用药不依方书，多意为之，每以一二味取验’。傅氏之方，粗看虽无法度，实际还是本仲景制方准则而来，不过能够神明变化而已……，傅氏精于药。女科诸方，凡用补养强壮之药则往往量大，如白术、山药、熟地、黄芪等，极量可至二两，用升提开破之药则往往量小，如升麻不超过四分，陈皮不超过五分。此等处皆为人所不敢为。盖傅氏亲自采药卖药，对于药物性能了然胸中，分量轻重自能权衡在手。……读傅氏书，须知最大创造发明处就是他的方剂。这是他几十年研究医学，经过实践总结出来的经验，万物忽略”。 岳美中老的这些评价非常中肯。要知道岳美中老是近代最知名的仅靠自学成才的名家（各位同道可以看看《岳美中医话集》肯定会有诸多启发），据其晚年自述其一生最佩服三个古代中医分别是张仲景、李东垣和叶天士，但在“制方”方面，则对傅青主的“制方”之道尤为欣赏加以学习。

         不少学者都注意到傅青主所创新方中药物组合间的剂量悬殊很大，一张方剂最大量与最小量相差到100倍！其原因何在？我想，岳美中老推测傅青主因为知药懂药——已知傅青主对《神农本草经》、《证类本草》，尤其是对《本草纲目》三代承学，且傅青主自开中药店——相当于现在的医药公司，其对药性之精研程度可知。我是这样想的：其实，中医最早治病更多的还是单味药，从单味药到复方的演变是一种升华，复方针对的多是一组证候，证候有主次药物自然也要遵守君臣佐使之道。单味药物的功效虽然往往也有多方面，但总以对某些病证有特殊作用，此可谓“药证”。复方中的君药实际上仍然是针对某病机或大家常说的证的相应的证候群而言——可称之为“特异证候群”，亦即人们常说的“方证”。“特异证候群”相对于患者所有的全部的四诊信息而言，只是其中的一部分四诊信息，但却是当前的最主要、最能影响其当前病情和预后的关键信息，如果这些特异证候群得以改善，疾病往往能够迎刃而解。比如流感之发热、疟疾之寒热往来、急黄之目黄身黄尿黄等。

         因此，古人在确立病机开始组方用药时，主要通过针对“特异证候群”选择相应药物，实现从“药证”到“方证”的升华，这符合传统文化中的用人之道，变所谓“用人不疑，疑人不用”为“用药不疑，疑药不用，用则委以重任”，对于佐使药的应用，剂量虽小但作用巨大，2两对1分的比例，这个用量只有1分的药物自有其妙处所在，如微量动药可在静药之中令其灵之类，用药如用兵、用药如治国，其理是一样的。为什么傅青主制方是如此思路，我想，这与其研经主张“学以致用”（在其对儒学、理学研经的思想方面区别于其好友顾炎武）有关，也与其学术渊源有关。我们可以看到傅青主是非常敬服张仲景的，其在《女科》中两处直说：“是未读仲景之书者”，对于产后忌汗一说提出：“昔仲景云：亡血家不可发汗。丹溪云：产后切不可发表。二先生非谓产后真无伤寒之兼症也，非谓麻黄汤、柴胡汤之不可对症也，诚恐后辈学业偏门而轻产，执成方而发表耳。谁知产后真感风感寒，生化中芎、姜亦能散之乎！”。

         《女科》中的成方最多李东垣的补中益气汤、当归补血汤，但多是灵活加减，且剂量变化同样很大，事实上李东垣在研制补中益气汤时后边就有28种加减法，傅青主可谓是深得东垣之心。
           傅青主这种组方思路诚为经验之谈。

chenkuansheng

好，楼主学习的非常仔细

四月茵陈

如能结合具体方剂展开来讲更有指导意义。

林三

傅青主一生爱好太过广泛，精力分散！如此聪慧之人，如致志于医道，可谓泰山北斗。诸位同仁，前车之鉴啊！

碧草蓝天

好文章。赞