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本帖最后由 tong162305 于 2016-11-3 21:30 编辑
王琦：经方之道与启悟
王琦，男，1943年2月生。教授，博士生导师，国家重点学科中医基础理论学科带头人，国家“973”计划“中医原创思维与健康状态辨识方法体系研究”项目首席科学家，享受国务院特殊津贴的有突出贡献专家，全国五百名著名老中医之一。
现任国家中医药管理局中医体质辨识重点研究室主任，主要从事中医体质学与中医生殖医学的研究工作。
国医大师王琦一直认为，欲使仲景之学更好地运用于临床，必须使伤寒研究归真返朴，发扬精义。王琦大师根据自己长期担任中国中医研究院研究生《伤寒论》教学工作体会和多年运用经方的临床实践，提出自己的独特见解，皆发前人所未发，令人耳目一新，将仲景之学推向更高的研究层次。
我要讲这么几个问题。首先，我们要掌握经方，就要掌握它的道，也就是说是它的顶层的、规律性的、有指导意义的思想或者概念。大家对于经方的意义都很了解，我就不去多讲了。但是我要讲下面一句话，为什么朱丹溪说：“仲景诸方，实为万世医门之规矩准绳也。后之欲为方圆平直者，必于是取则焉”？直到现在，它仍然是我们学习的规矩准绳。
例如麻黄汤的汗法，一个汗，一个法，再加上一个麻黄汤，它就是一个证、一个法、一个汤，张仲景就是这么几个东西，就把这个规矩准绳勾勒出来了。我们现在的医生开了这么多药，有个规矩准绳吗？我们要怎么样呢？我们可以有所变化，可以把承气汤给化裁成宣白承气汤，但是变化的思想一定要是从《伤寒论》的源头上变化来的。
大家今天在这里不是听一个老中医来讲，关键问题是要学张仲景的规矩准绳，能从这个当中学会怎么掌握运用，能够出神入化，能够方圆平正。我们现在的医生开方子缺少思路，临床上遇到患者嗓子一疼，就是蒲公英、板蓝根、连翘、金银花等，这叫什么东西呢？这叫没有水平。
我们经方之道的第一个问题是方药之道，包括以下几个方面：汤证一体，证因方名；因证立法，以法统方；精于配伍，体现整体；药精效宏，一药多用；主病主方，专病专药；病证结合，不可偏废；剂量精准，法度森严；煎服有法，至纤至悉。
首先是汤证一体，《伤寒论》的辨证思维丰富多采，其重要特色之一就是创立了“汤证一体”的辨证体系。学习《伤寒论》，大家永远要记住“汤证一体”，也就是说“汤”和“证”之间的关系是一个相应的关系。例如我们常说的麻黄汤证、桂枝汤证、青龙汤证，大家一定要注意，这里不叫青龙汤，而是叫青龙汤证，一定要记住这个词。这里说的不是我学的《方剂学》的柴胡汤、麻黄汤、桂枝汤，而是柴胡汤证、麻黄汤证、桂枝汤证。一定要把汤和证放在一起，这是《伤寒论》里面的一种特殊的应用方法。
在运用的时候不用管八纲辨证、卫气营血辨证，而是要抓住疾病的根本。你只要见到“胸满烦惊”，就可以用柴胡加龙骨牡蛎汤；见到“无汗而喘”，就可以用麻黄汤。有时候患者的症状可能很复杂，他有头痛、身痛、骨节烦痛，还有喘，有不汗出，这一大堆的症状，我们只要抓住这几个字：喘、不汗出，还有四个疼痛就可以了。我们不要学会麻黄汤治喘，就不知道麻黄汤也能治不出汗了，不知道麻黄汤能治疼了。“头痛，发热，身疼、腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘”，这个就是麻黄汤的证，我们不能死盯着那个汤，而没有学会证，要把它们联系在一起，这个汤肯定是为这个证而来的，这就叫“汤证一体，证因方名”。
我在《汤方辨证及临床》一书的序言中有这样一段话：“方若游离了证，则无的放矢；证若游离了方，便治无所依。由此可见，‘汤证’是中医辨证论治的要素之一，其方法亦为医家习用。但一个较长时期以来，人们论及中医辨证论治的内容，多为八纲辨证、脏腑辨证、三焦辨证、卫气营血辨证等，而鲜有论及汤方辨证者，使‘仲景活法’竟少问津，隐而不明。”
我们要学习证，但是也要学汤证，汤证是不可以被替代掉的。我们现在的教科书是考你们卫气营血辨证、八纲辨证，从来不考汤方辨证。由于你们不会汤方辨证，你就觉得这个《伤寒论》学了之后不知道怎么来用，不知道用汤方辨证的思路来指导临床。
我们为什么要学习这个东西呢？因为汤方辨证是一个法的指导，它把这个法跟汤联系到一起了，它把这个方又跟法联系在一起了，这就是因证而立法，以法而统方。经方理论源于《内经》，张仲景结合临床经验总结，主要表现在因证而立法，以法统方，开创辨证论治之先河。如《内经》云：“其高者，因而越之。”仲景则明确提出：“病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。”体现了仲景用方先辨病证，次立大法，再设方药的思维模式，而其辨证立法理论亦多源于《内经》等。
可以说经方是每方之中必蕴大法。我们看《伤寒论》中汗、吐、下、和、温、清、消、补八法，麻黄汤的汗法、瓜蒂散的吐法、承气汤的下法、理中汤的温法、泻心汤的清法、柴胡汤的和法、陷胸汤的消法、建中汤的补法，等等，这充分体现了仲景以法统方的组方思想。它都有法则在里面，有了这些法则，再来以法统方，就懂得这样一个道了。
仲景组方多根据药物的寒温、升降、表里等进行配伍。如附子配大黄寒温并用、柴胡配枳实升降相因、麻黄配石膏表里同治等。我认为《伤寒论》的组方思想是个太极思想，我们看它在运用升降、消补、表里的时候，它是把这些思想用得是整个的是一个“负阴而抱阳”。这样的话，才有了表里同治、升降相因、寒热并用等，这个思想的过程是一个非常有意思的过程，所以大家一定要在这个道上去把握经方的精髓。
我刚才说了，我们开的方子不要要寒寒得要死，要热热得要命，这种方子不是经方。为什么《伤寒论》中的方子叫经方啊？因为它有格局。像散敛并用、表里同治、寒热并用、升降并调，这都是张仲景用药的一个很大的特点。我最近在《天津中医药》上发表了《王琦用药30讲》系列文章，已经发表了《阴阳论》《动静论》《升降论》《润燥论》，我还会继续写下去，我们用药有很多规矩，这些不完全是用药经验，还有大量的理论要把它更新出来，所以我觉得我们用药的规矩准绳要体现出来。
我的《升降论》里面讲到，“升”，大家都知道升阳举陷是“升”，升阳散火是“升”，补中益气也是“升”，有很多“升”的方法。“降”呢？降气是“降”，降火是“降”，降逆也是“降”，还有很多“降”的方法。如果我们把这些东西都学到手，那么我们在开药的时候，一张方子能够做到升降相因，没有偏颇，这就是有法度。
每一方必有固定组成，“非此药不能成此方”。我们以四逆散为例，《伤寒论》中说：“少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。”方中柴胡、枳实能升、能降能开泄，芍药、甘草能收能敛能舒和，四者并用，具有升降开阖、通阳宣郁之效，不可游移一味，既体现了仲景组方强调配伍，又表现为在方剂的组成构架上的整体性。
如果我们在开药的时候能够做到不可游移一味，那这个医生就做到自己的“味”了，就是个有水平的医生了。做医生开方子就像诗人作诗词一样，一首好诗改一个字都不行，一定要有格律，没有格律就不叫诗了。我们今天的中医人要想学好中医，要想做到这个份儿上，一定要传承《伤寒论》里这些原原本本的东西。我们中医人一定要有中医的魂，没有了中医的魂，那就是个假中医。那中医的魂是什么呢？中医的魂就是经典，一定要抓住原著中的东西，而且是越精越好。
经方还有一个特点，就是药精效宏。《伤寒论》和《金匮要略》中的用药多为3～7味药，其中7味药物以下的方剂共计占89%；10味药以上的方剂只有10首，不到经方总数的4%。仲景的用药总共只有166种，药味虽少，但疗效确切。如芍药甘草汤仅芍药、甘草两味，有益阴荣筋、缓急止痛功效，治疗营阴不足、肝脾不和所致的手足拘挛、筋脉挛缩、脘腹疼痛有明显疗效。
有一个老太太来找我看病，她女儿把老太太搀上来，患者身上疼得厉害，疼得都不能翻身，我就给她开了一个很简单的方子，就六味药。患者就问我说：“这个方子能行吗？”我就说：“吃吃看行不行吧。”结果复诊的时候老太太是自己走上来的。用的什么方子啊？就是桂枝新加汤啊。《伤寒论》里面说了：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”
我们现在很多医生认为疼痛就非得用羌活、独活，难道疼就非需要祛风吗？其实人参也可以止疼。但是现在我们《中药学》里头哪有人参止疼的记载啊？我刚才说的桂枝新加汤加人参不就是止疼的吗？不仅如此，我们看理中汤的加减法中“腹中痛者，加人参，足前成四两半”，也是用人参来止疼的。我们现在遇到疼痛就怎么样？活血化瘀。就记住“痛则不通，通则不痛”了，忘记疼痛里还有虚痛了。
有一个女孩子来找我看月经病，她就是月经量少，头疼得要命，月经来的时候就头疼，月经不来就头不疼。我就开了四味药，当归、川芎、白芍、地黄，这不就是四物汤吗？川芎能下行血海，上至巅顶，我就把川芎用了20克，其他药都常规用量，患者吃了以后效果很好。当然，这个不是经方，但是道理是一样的。四物汤能治疗月经量少、也能治疗头疼。
我们要掌握药的特性，一定要把一个药用精了、用活了。比如桂枝汤里面的桂枝，大家都说桂枝在《中药学》里的功效是解表的，可是桂枝在炙甘草汤里是用来解表的吗？桂枝加桂汤中的桂枝是解表的吗？不是。我们现在把药物功效理解得太死板了，实际上一味药可能有很多个用途，这个我们一定要了解。
桂枝能够和营、通阳、利水、下气、化瘀、补中。经方中用桂枝的方剂有73首，在麻黄汤中桂枝配麻黄能发汗解表，在桂枝汤中桂枝伍芍药能调和营卫，在五苓散中桂枝合茯苓能化气利水，在桂枝甘草汤中桂枝配甘草能通补阳气，在桃核承气汤中桂枝配大黄能活血化瘀，在小建中汤中桂枝配饴糖能温中补虚。为什么张仲景的方子那么精？那么少啊？就是因为他对药物功效的理解很全面，所以他才能一药多用。
有一个通州的女性患者，她的主要症状就是腹部的肌肉会不自主地抽动，非常痛苦。她找了多少医生都不知道这是什么病，其实我也不知道什么病，我为了安慰患者，就告诉她爱人说你老婆得的是“腹肌歇斯底里”，因为我当时并不能准确地把握这个病，我并没有直接给患者开方子。我回去以后就想，这应该就是《伤寒论》里的奔豚病，第二天给患者开的桂枝加桂汤，吃完以后效果很好。我们在临床上要实事求是，不能糊弄患者，我经常干这种事，我不会开的方子，我就直接跟患者说我明天再把方子开给你。
临床当中，一个病肯定有一个主要的病机，一个方子肯定有一个主要的药，就如徐大椿在《兰台轨范》里讲的“一病必有主方，一方必有主药，或病名同而病因异，或病因同而病症异，则又各有主方，各有主药，千变万化之中实有一定不移之法。”
一病要有一病的主方，主病主方是指一病多方中高度针对贯穿整个疾病始终的主导病机的方剂。例如张仲景在论治百合病时，有百合地黄汤、百合知母汤、滑石代赭汤、瓜蒌牡蛎散多个方剂，但是其中高度针对百合病心肺阴虚内热这一主导病机的主方便是百合地黄汤。另外比如治疗肠痈的主方是薏苡附子败酱散、大黄牡丹汤；治疗肺痈的主方是苇茎汤；治疗黄疸的主方是茵陈蒿汤；治疗梅核气的主方是半夏厚朴汤；治疗狐惑病的主方是甘草泻心汤；治疗疟母的主方是鳖甲煎丸。
而且我们要学会针对某些病要用某些药，就是专病专药，专病专药是经方中体现主方核心治法的药物，或者对某一特定病症具有独到确切疗效的药物。例如茵陈是治疗黄疸的专药，善利湿退黄；厚朴、杏仁是治疗喘的专药等。我们现在好多的药都不会用了，《伤寒论》里面明确说了“喘家，作桂枝汤，加厚朴、杏子佳”，但是我们现在没有人用厚朴来治喘，现在厚朴都是用来消痞除满的，没有人用它来治喘。
再一点是病证结合，不可偏废。辨病、辨证、辨症及病证结合同属中医诊疗模式。辨病是以病理为核心的疾病分类体系，而辨证则是以病机为核心的疾病分类体系。《伤寒论》《金匮要略》开创建立了以病为纲、按病论述、据病立法、逐类设证、因证制方、按方用药的诊疗模式。
我现在看病，我是反对过分强调辨证论治的，我认为不要把这个搞得太复杂，有的时候是很难准确地辨证的，比如我们临床上常见的阳痿，现在人把它分出很多证型，有湿利下注型、心脾两虚型、肝郁气滞型、肾气不足型、命门火衰型等。有合并阴囊潮湿的就用龙胆泻肝汤，有心慌的就用归脾丸，有腰膝酸软的就用金匮肾气丸。大家要记住，在这个时候腰膝酸软是主要问题吗？关键问题是阳痿，这一点才是主要矛盾。高血压可以引起阳痿，糖尿病也可以引起阳痿，我们面对这种情况时，可以把哪一个证型放进去呢？我们看病要务实，要解决问题才行。
张仲景是怎样教我们的呢？《伤寒论》主论六大类病：太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病，亦对风温、霍乱、奔豚等病具体论述，如《辨太阳病脉证并治》《辨霍乱病脉证并治》。
《金匮要略》中多为辨具体的疾病，有以单个疾病为一篇的，如疟病、水气病、黄疸病、奔豚气病等；亦有把同类疾病或易混淆需鉴别的疾病合并于一篇，如《痉湿暍病脉证治第二》。然而二者皆是采用病证结合的诊疗模式来指导临床治疗的，病证结合，是临床准确诊治的关键。因为病主要是反映机体整个生理病理系统的基本矛盾，而证则反映疾病当前阶段的主要矛盾。病决定证的基本特征与发展方向,证体现疾病不同阶段的病机特点，两者结合既掌握了疾病的基本矛盾,又能解决证候的主要矛盾。
我们现在很多人把“病”去掉了，只在谈“证”，把“辨证论治”视为我们中医的两大基本特征之一，这是有点过分强调了，要知道辨证论治不是无所不在、无所不能的。我们中医根本来讲，治的还是病。我们现在在临床上做医生，首先要学会的是辨病，其次才是辨证，并且把辨病和辨证很好地结合在一起。
周扬俊在《金匮玉函经衍义》里说：“凡仲景方，多一味，减一药，与分两之更重轻，则异其名，异其治，有如转丸者。”经方用药有严格的剂量及比例，即使药物组成相同，而剂量各异，则为不同方剂。例如桂枝汤、桂枝加芍药汤、桂枝加桂汤三个方子都是由桂枝、芍药、生姜、大枣、炙甘草五味药物组成，但是因为其中桂枝和芍药的量不同，它的方名和功能主治都发生了变化。
另外，经方亦尤为注重药物的煎法与服法，这也是保证药效的重要措施。因为有专门的讲座，我在这里就不多讲述了。
《伤寒论》和《金匮要略》中有很多特殊的煎法，我总结了一下，主要的有先煎去沫法、另包后下法、麻沸汤渍法、甘澜水煎法、潦水煎法、清浆水煎法、水酒同煎法、苦酒煎法、去滓再煎法。比如经方中小柴胡汤、大柴胡汤、半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤、柴胡桂枝干姜汤、旋覆代赭汤等方剂都是去滓再煎，目的都是助其调和之性以利于更好地发挥效果。
关于药物的服用方法，《伤寒论》中也有很多记载，有一次顿服法、药后啜粥法、定时服药法、针后服药法、试探服药法、随证服药法。像《伤寒论》桂枝汤方后注中的服药方法就是一个很好的例子。 |
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发表于 2016-11-3 21:14:57
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