慢性咳嗽乡医诊疗浅识

医海一粟

一，诊疗浅识
       基层咳嗽病证很多，对于发病时间超过一月未名且治乏效的，大致可称为慢性咳嗽。
       从前治咳多以气管炎目之，输液消炎镇咳祛痰止喘后无效辄弃。所谓不知有哮，无论鼻胃，更不要说什么正确处理肺系疾病中‘咳.痰.喘’三者之间的辩证关系。待知道一些哮及鼻胃与咳嗽关系后，也不去细分鉴别，用药杂乱，寄希望于广络原野之法，比如西药使用沙丁胺醇+氨茶碱+富马酸酮替芬+泼尼松+抗生素+吗丁啉+奥美拉唑；中药使用极少，用也多是小青龙汤，止嗽散等止咳类药物叠加组方而成，侥幸成功之后甚为己功，或一试不效辄束手。
       从西医理论角度来说，常见慢性咳嗽三联征：PNDs(鼻后滴涕综合症)+VA（咳嗽变异性哮喘）+GERD（胃食道反流综合症），与之对应的有慢性咳嗽序贯三步经验疗法：激素.白三烯调节剂（白三平）+抗组胺（富马酸酮替芬）.解充血剂（伪麻黄碱类）联合支扩剂（沙丁胺醇.氨茶碱）+大环内酯类抗生素（阿奇霉素）.抗反流制酸（吗丁啉.奥美拉唑）.支扩剂。
       乡医诊病不比医院同行，只凭老三件：听诊器+血压计+温度计，所以诊疗过程与之有所不同。
       （一）遇病人先测体温，问明服退烧药与否后就把其分为发热与非热两类，何也？发热者炎症正炽，病程尚早；非热者则衰。
       （二）问咯痰情况后分为有痰与无痰两类，何也？有痰类以祛痰为主，无痰类镇咳为先。最要详查痰液质色量，先分易咯与否两类，次分痰量多寡两种，又分颜色黄白与否，后分痰液带泡与血与否。何也？痰稠者欲治之使薄，痰簿者欲治之使厚。痰稠变簿者则易咯，药如桔梗知母贝母瓜蒌前胡之属，咳嗽程度即减轻；痰薄变稠者则量少，药如半夏南星苏子干姜细辛白果之属，咳嗽次数即减少，次数减少与程度减轻都应视为咳嗽症状减轻。总之痰液易出，咳嗽易愈。
       （三）干咳者尤其要问咳嗽发作与时间及体位关系，夜咳无痰多属哮，昼咳无痰多属嗜酸性粒细胞性支气管炎，干咳无时多属过敏性。
       （四）听诊心肺，测量血压后分为可治与不可治两类，何也？血压过高（大于或等于200/120毫米汞柱）心律不齐，心率超过一百二十次者为不可治类（纵是治疗亦需小心），不可授人以柄而蹈不复之境。另，血压高者必问服血管紧张素转换酶抑制剂情况，一有干咳必换药。
       （五）辩病员运动后肺部有无啰音两类，有啰音者寻分为干湿与干湿夹杂三种，何也？干啰音者属哮或炎症初起，湿啰音者炎症无疑或肺水肿另当别论，干湿啰音混杂多属喘支感染可知。
       （六）查鼻咽通畅与否及分泌物有无两类，有分泌物者分为脓性与非脓性两种，再按压鼻窦以求炎症与否，后查粘膜颜色红紫滤泡增生与否，最后询问咽痒而咳何如？如鼻咽干痒咳嗽日久者为喉源性咳嗽，更年期妇女天癸减少致粘膜萎缩而好发，常常数年不愈，或者发为过敏性哮喘亦不在少数。
       （七）问泛酸烧心食饱有无，大便通畅与否。
       （八）仔细询问患者职业及居住环境与生活习惯，寻找外界对机体肺胃两系的不良刺激因素，凡有环境刺激因素嫌疑者嘱咐脱离或避免接触为要。
       （九）查以往久病及检查服药情况，以免再走前医老路。
       （十）经验性服药以治疗。                     
二，临证方药初识
        有痰者易治，无痰者难疗。西医治疗不效之后，往往是中医大展身手之时。这种难治性干咳或痰量极少者中医认识：病邪为风与燥，脏腑主乎肺胃，其关在肝，三者气逆上冲，故狂咳不已，所以治疗原则当以祛风润燥，降逆平肝为主，活血祛痰宣肺和胃清热散寒燥湿通窍为佐。
        （一）慢性咳嗽常用基础方：
        荆芥生麻黄地龙桔梗知母枳壳金荞麦生甘草水煎服
        （二）方药加减
        祛风润燥者以防风薄荷桔梗杏仁连翘天花粉生甘草蝉蜕僵蚕；降逆平肝者以钩藤代赭石枳实，泛酸烧心以珍珠母海螵蛸浙贝母黛蛤散，鼻窍不畅苍耳子散，脓涕合霍胆丸，咽喉不利有痰者半夏厚朴汤，舌质暗者加桃仁毛冬青，哮喘者生麻黄倍地龙，夜咳甚者泻白散，昼咳甚者知母。干燥或萎缩性鼻咽炎者滋阴润燥为主，以二至丸为主加减治之。
        （三）用药心得
        1，凡食欲佳者生甘草重用十克以上，否则少用三克即可，反胃吞酸食饱者最要量小为妙，甚或不用。
        2，荆芥是祛风药中的代表，凡涕痰稠厚拉丝者用之量不可过十克，无涕痰者改为防风，平常量十克左右，可以合薄荷用之，但薄荷一药最需当年新鲜之品，否则效差或无。
        3，咽痒干咳主以净蝉衣十五~三十克，不可煎煮过二十分钟，不效，再加百部十五~三十克南天竺子十克；咳而头晕者加天麻，如兼睡眠差者可加首乌藤15~30，有很好止痒镇咳作用，功效不可小觑；因阴亏津燥者合滋阴润燥方如养阴清肺汤。
        4，痰粘难咯主以桔梗知母，不效再加平贝瓜蒌，无效方选川贝，只是价高，增加病人负担；顽咳痰稠难咯而胃健者皂荚丸，以上皆嘱咐病人多饮水为妙。
        5，哮喘者重用生麻黄倍生地龙，偏热者佐以与生麻黄等量之知母，则无烦躁心悸之虞。地龙量平喘治哮不应低于二十克，否则效差。不效可加止痉散。
        6，桔梗等不可用于痰稀易咯之人；半夏等不可用于痰稠难咯之人，否则皆徒添咳嗽。何也？痰量多者复增之，咳嗽次数增多；痰稠者复增其稠，咳嗽次数亦增多。
        7，清热药用金荞麦重楼连翘双花鱼腥草大青叶之属，属痰热者重用黄芩30克或以上，若痰粘稠难咯则不用，改为木蝴蝶十克。
        8，润燥药主以天花粉女贞子柴葛根，但用量天花粉不可过十五克，否则易烧心泛酸，女贞子柴葛根量不应低于30甚或60，疗程不少于一月，否则效果不巩固。甚者加玄参胖大海罗汉果青果，再甚者用二冬阿胶龟胶当归首乌。
        9，舌暗唇紫脉数便秘者加全当归十五~三十克桃仁，偏热者加毛冬青三十克。
        10，咳而便秘者牛蒡子胖大海瓜蒌仁火麻仁桃杏仁。
        11，嗅异味灰尘即咳者加石菖蒲。
        12，鼻涕脓性苍耳子散合龙胆泻肝汤加霍胆丸；鼻塞不畅重用生麻黄辛夷，下鼻甲紫暗加川芎，增生加三棱皂刺。
        13，反胃吞酸必处乌贝散加枳壳，湿热者合左金丸加败酱草20克，睡前二三小时不得进食，设置床头高尾低。
        14，帮助指导患者自己寻找过敏原等诱发因素，并设法预防之。
三，幸中病案
        （一），魏妪，77岁，以咳嗽半年就诊，刻下咽干痒即咳，胸闷胁痛，咯吐少许白粘痰，夜咳为甚，咳时头痛，烦躁郁怒即甚，口干，饮食大好，熬不到饭时，便稍干。舌苔白。处方：桑白皮30地骨皮30大青叶15海蛤粉12桔梗10知母10天花粉10瓜蒌15牛蒡子15仙衣10僵蚕10钩藤20枳壳10生麻黄6生甘草10水煎服三剂
          复诊，咳嗽大减，便溏上方减瓜蒌牛蒡子加茯苓10三剂。勿点蚊香喷苍蝇药。
          复诊，咳嗽已微，素惧服中药，求服西药：富马酸酮替芬早晚各一片，茶碱缓释片0.1克每晚睡前一次。
          （二）， 张男，一岁半，以咳喘两月就诊，刻下鼻塞流清涕，喉中痰声噜噜，咳吐白粘痰少许（以棉签挑拨如橡皮筋），大便稍燥，舌淡苔薄白。岛城医学院附院儿科诊断为支原体性支气管肺炎，住院一周，咳喘稍减，出院带药吃两周，无大效，不得已又入市儿童医院住院十天，又带药出院，不外乎阿奇霉素合用头孢菌素与氨溴索氯雷他定克伦特罗糖浆等，咳喘却始终无显效，因有亲戚关系，电话咨询后，
       处方：辛夷10白芷10炒苍耳子6荆芥10生麻黄15知母15桔梗10广地龙30重楼45生甘草10生姜3片水煎服一剂。煎三次掺一块再浓缩成一百二十毫升加糖，均分成十次服用，日三次，停诸西药。
       四日后复诊，说是咳喘大减，夜能安卧，唯晨起咳嗽较重，但痰透明易咯，鼻涕量减，只是一日腹泻两次便质稍稀，药房说生麻黄重楼两药剂量太大，均分五日为好。解释小孩服药易浪费，如不浪费五日量确实为妥！
       处方：辛夷10白芷10炒苍耳子6生麻黄15广地龙30重楼45苏子15清半夏15陈皮10生甘草6生姜3片水煎服一剂。
       五日后回乡复诊，咳喘已无，鼻涕稀少，只是活动极了有微咳。
       处方：荆芥10生麻黄10白果10生甘草6生姜三片，水煎服两剂。一剂煎三次均分十次服，早晚分服。
       后电话咨询，服一剂后诸症皆失，服药困难可否停服，嘱咐继服改为每晚一服，以图巩固。
       后特告知患儿已愈。
       （三），张妪，58岁，素有哮喘，现咽痒干咳不止半年多，舌暗，大便稍干，岛城医院诊治排除肿瘤，服药无算唯咳不见效，处：防风10薄荷10桔梗10桃仁10连翘15天花粉10当归15净蝉衣15僵蚕10钩藤15百部15南天竹子10生麻黄10毛冬青30水煎服3剂。
       复诊，咽干痒已微，咳嗽自减大半，上方继服3剂，复诊愈，嘱其切勿停服西药抗哮喘者。
       （四），于妪，63岁，以干咳痰少半年就诊，刻下胸闷乏力嗜睡泛酸烧心纳差烦躁心悸项背痹痛，舌红苔黄腻，脉虚。自言加工辣椒后生气所得，岛城附院排除肿瘤治疗无效，处方：柴葛根30生麻黄6桃仁10毛冬青30生甘草3桔梗10知母10百合15山栀子10枳壳10乌贼骨粉30水煎服3剂。嘱其睡前二小时不得进食，忌食油腻。
        复诊，咳嗽大减，嗜睡严重，调方：柴葛根30生麻黄10桃仁10毛冬青30生甘草6桔梗10知母10枳实10丹皮10栀子10乌贼骨粉30射干10水煎服三剂。
        复诊，咳嗽已微，嗜睡消失，欲治项背痹痛，处方如法。
        随访咳嗽已愈。
    （五）窦妇，61岁，以鼻咽干燥，咽痒干咳三年就诊，咽喉壁萎缩数处如纸，食干燥带渣食物刺激或异味刺激即咳欲闷死，眼珠红赤，滴涕俱流，如加鸡鸣则为百日咳无异。处方：当归10女贞子30柴葛根30射干20天花粉10牛子10五味子10仙衣10百部15生甘草6水煎服5剂。
   复诊，胃脘稍痛，咳嗽大减，上方加元胡3 ，继服5剂。
   复诊，鼻咽干燥已缓，咳嗽次数少而咳嗽程度已微。上方去天花粉元胡加首乌藤15继服5剂。
   复诊，咳嗽几无，鼻咽已润，鼻涕渐生。上方加驴胶补血颗粒12继服10剂。
   复诊，咳嗽已微，处以杞菊地黄丸浓缩丸善后。
四，临证钩玄
        （一），对于糖尿病伴老慢支急性发作患者，中药抗感染方面的功效有待发掘。
        （二），对于风咳风哮方面的中医诊断治疗方剂用药需要进一步筛选归纳总结。
        （三），对于慢性咳嗽的诱发因素尚需进一步探讨认证。
        （四），今后要注意建立保留专门详尽的咳嗽病案门诊日志，注意结合现代检查，以做统计学方面的研究。
        （五），继续加强麻黄汤类方在咳喘病中的运用。

空穴来风

中西汇通，难得治疗咳嗽好文！

不戴帽子

顶！！咳嗽常见，但有的很难治愈，有些老中医也经常无功。总结一下很是必要。

春天来

咳嗽我们临床常见，医海一粟的总结值得仔细体会认真学习，[s:242]

七杀紫微

好贴！感谢楼主无私奉献[s:206]

ccshi

不错的经验总结,临床中是这样的操作。

zhangyin

根据慢性咳嗽最新诊疗指南结合中医外感内伤辩证总结一套中医治疗慢性咳嗽的诊疗常规是中医肺病科的当务之急。

jtlzl18

难得的好文章, 在临床的钻研精神值得学习.

王晓军

好文章！皆经验有得之论！向您学习！

布袋和尚

如此宝贵的材料，先收下慢慢消化，谢谢楼主

小小智慧樹

Good work , Buddy!

天涯侠医

好文章，收藏学习。   谢谢！

天涯侠医

读了又读  ，真的是好文章[s:187]

刘为立

收藏学习。多谢分享！

春生夏长

经验分享，多谢多谢！

九龙藤

经验之谈，值得学习，谢谢了！

六成

学习老师经验，谢谢！