翻版续命汤通腑案

小吹

      《黄仕沛经方亦步亦趋录》中有一则续命汤通腑案，患者为肝B细胞型非霍奇金淋巴瘤腰骶椎转移，引起的二便潴留。当时黄仕沛老师就是以续命汤合大承气汤治疗，使患者两个月来第一次自行解出大便，而此案所以能取效关键是续命汤。
最近我又遇见一例几乎翻版的病例。
       患者张某，男性，88岁，2013年8月下旬突发排尿不出，2012年8月30日由家属送至广州市第一人民医院，盆腔MR：前列腺增生，中央叶右侧结节，考虑前列腺癌，未排左髂骨、髋臼、左股骨颈骨转移。予行病理，示：第1、5、7、10、12、13点内可见少许癌组织，考虑中分化腺癌（gleason评分：3+3=6）。骨扫描：全身多发性骨质代谢异常增高，考虑前列腺Ca骨转移。予明确“前列腺癌骨转移”诊断，予在硬外麻下行TURP+双侧睾丸切除术，术后予抗雄激素药物“康士德”口服。
2013年5月中旬出现全身骨节疼痛加重，伴双下肢乏力，排尿困难，大便难，再次广州市第一人民医院住院，予行前列腺彩超：前列腺癌。骨扫描：考虑前列腺Ca骨转移。考虑前列腺癌腰椎转移，引起小便储留，予插尿管。2013年6月中旬出现大便秘结，腹胀难忍，仍考虑前列腺癌腰椎转移引起的二便潴留，2013年6月21日由家属送至我院住院。
       入院时见：腹胀明显，叩诊鼓音，肠鸣音减弱，2-3次/分，大便秘结，舌暗红，苔白厚，脉弦细。入院后以莫沙必利片促进胃肠动力。
       2013年6月24日开始以续命汤合大承气汤加减，温通阳气，行气通腑，处方如下：                                                      
         桂枝10g    麻黄15g（先） 大枣15g   川芎9g
        枳实20g    大黄15g（后） 芒硝10g(冲） 厚朴20g
        槟榔15g    当归24g  干姜6g  石膏60g
       上药取水800ml，煎取200ml，温服，日1剂，共2剂。
       2013年6月26日，患者大便仍未解，腹胀难忍，肠鸣音较前明显增强，6-7次/分。
如果说因为腰椎压迫引起的大便潴留，本应只用续命汤便可取效，即如《黄仕沛经方亦步亦趋录》那一案的按语所说，《金匮要略•水气病脉证并治》第30条：“师曰：寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足。趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒。寒气不足，则手足逆冷。手足逆冷，则营卫不利。营卫不利，则腹满肠鸣相逐。气转膀胱，营卫俱劳。阳气不通则身冷，阴气不通则骨疼，阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁。阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散，实则失气，虚则遗溺，名曰气分。”第31条：“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。”第32条：“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。”
患者肠鸣音亢进，已是阳气通，“大气一转”的表现，大便仍未解，不能排除大便干结引致，芒硝稍加量，增加肠道的水分，并改用桂枝去芍药加麻辛附子汤，麻黄用至20g，并重用枳实，推动气机运行。处方如下：
       桂枝20g  麻黄20g（先） 附子24g（先） 细辛6g
       大枣15g  甘草20g   枳实60g  厚朴25g
       大黄15g（后） 芒硝15g（冲）
       上药取水800ml，煎取200ml，温服，日1剂，共2剂。
       2013年6月26日下午，服药后，患者解出大量黄褐色成形大便，腹胀较前明显减轻。自此每两日解大便一次。
凑巧的是，同时还有另外一例：
       患者谢某，男性，86岁。5年前开始出现双下肢麻木、乏力，踩棉花样，双下肢肌肉萎缩，症状逐渐加重，由家属送至中山二院住院， 诊断为“颈椎病（脊椎型）”，随后长期卧床，双下肢乏力，不能抬离床面，双下肢肌力Ⅲ级。
本次住院，基本情况同前，但大便秘结，腹胀明显，因腹压增高，导致腹股沟斜疝明显脱出。这例患者大便结，和前面讲的两例不同，并不是因为腰骶椎压迫，而是因为长期卧床，肠蠕动减弱引起。故2013年6月24日始以续命汤加枳实、厚朴，温通阳气，行气通腑，续命汤主要针对其颈椎病肢体麻木、乏力症状，通腑主要靠枳实、厚朴，处方如下：
        麻黄10g（先） 桂枝10g  白芍15g   川芎9g
        当归15g  干姜6g  石膏60g(包） 大枣15g
       枳实60g  厚朴25g  
       上药取水800ml，煎取200ml，温服，日1剂，共4剂。
患者6月25日、6月26日，均见大量黄色稀烂便解出，腹胀较前明显减轻，腹股沟斜疝较前回缩，至今每日均有大便排出。  

jtlzl18

佳案，谢谢分享。