《伤寒杂病论》腰痛证治特色研讨（转帖）

传说

腰痛之为病，常见而难治。为此，笔者始究心《内经》，见其虽屡言斯证，但于治疗则每以针刺为务。转而研讨《伤寒杂病论》，但见仲景辨治此证，既吸收《内经》有关理论之精髓，又从中弥补其详针略药之不足，堪称理法方药大备而特色独具。统而言之有四；即一是对致痛原因有精辟之阐发；二是据证而推出各因致痛之特征；三是依据凡痛皆属经脉气血不通之总病机，寓温通大则于具体治法之中；四是方精药简而一以拔除痛因为要领。由此观之，现仍不失临床辨治腰痛一证之重大指导意义，故不揣庸质以道其详。
1　昭示痛因　推本寻源
　　大凡疾病之作必有因由，故临证者首当以洞悉病因为至要。审《素问^.至真要大论》所以强调“必伏其所主，而先其所因”之旨，即在于此。是故仲景于论中之辨治腰痛证，正是如此。现本其所述而将致腰痛证之病因归结为风寒外束、寒湿凝着、湿热交郁、痰饮内伏、虚劳损肾、食被霜菜之六端而予分述。
1.1　风寒外束
　　由于风性内攻而伤卫，寒性收引而伤荣。故仲景所述之本腰痛证，即由风寒外束于足太阳经，致正气内起而与之抗争，因令经脉被束而拘急，荣卫受伤而不通所使然。察此正合《素问^.六元正纪大论》：“太阳所致为腰痛”与“感于寒，则病人关节禁固，腰椎痛”之旨。观仲景《伤寒例》及《太阳病篇》：“凡伤寒之病，多从风寒得之”，“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛……麻黄汤主之”之条，此即是本腰痛证因风寒外束所致之例证。
1.2　寒湿凝着
　　按《素问^.痹论》与《灵枢^.阴阳二十五人篇》“寒气胜者为痛痹”，“湿气胜者为着痹”，“感于寒湿则善痹”之语，究仲景《脏腑经络先后病篇》：“极寒伤经”，“湿伤于下”，“湿流关节”之言。参此而知其所述之本腰痛证，是由其人因身劳阳越而腠疏汗泄，致衣里寒湿而乘虚入侵以闭阳滞经伤肌之所致。观仲景《五脏风寒积聚病篇》：“肾着之病，其人身体重，腰中冷……病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘草干姜茯苓白术汤主之”之条，此即是本腰痛证因寒湿凝着所致之例证。
1.3　湿热交郁
　　审仲景所言之此湿系由汗出浴身而来，然此热又是因湿郁日久而生。若再究此湿所以入侵之因由，则又以脾胃素弱而正虚腠疏为前提。若再由此推其湿热交郁所以致本腰痛证之故，实是其内遏荣卫之运行，外伤肌肉筋脉所使然。察此正合《素问^.生气通天论》与《素问^.阴阳应象大论》：“湿热不攘，大筋　短，小筋驰长，　短为拘，弛长为痿”，“地之湿气，感则害人皮肉筋脉”之旨。观仲景《水气病篇》：“黄汗之为病……以汗出入水中浴，水从汗孔入得之”，“黄汗之病，两胫自冷，假令发热，此属历节……若身重，汗出已辄轻者，久久必身目　闰，目　闰即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状……小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之”之条，此即是本腰痛证因湿热交郁所致之例证。
1.4　痰饮内伏
　　考《素问^.六元正纪大论》：“太阴所致为积饮否膈”及“太阴所致为蓄满”之语。从中可见仲景所言之此痰饮，实由手太阴肺经失于宣降，足太阴脾经失于健运所生。然其所言此腰痛证，又由痰饮内阻阳气而外逼经脉，害及腰背所致。观仲景《痰饮咳嗽病篇》：“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼……必有伏饮”之条，此即是本腰痛证因痰饮内伏所致之例证。
1.5　虚劳损肾
　　审仲景所言之此虚劳，实乃诸虚劳损之总名。然若究此虚劳之成因，则实与其人失于养慎而房室不节有关。因房室不节者，必然先竭肾中阴精而后损肾中阳气，因致阴阳两伤而经脉虚闭，使其外府失于煦濡而本腰痛证生焉。此诚如《素问^.生气通天论》：“因而强力，肾气乃伤”与王冰注：“强力，谓强力入房也”是也。观仲景《血痹虚劳病篇》：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之”之条，此即是本腰痛证因虚劳损肾所致之例证。
1.6　食被霜菜
　　基于《素问^.生气通天论》：“阴之五宫，伤在五味”之旨，所以仲景《禽兽鱼虫禁忌篇》特出：“凡饮食滋味，以养于身，食之有妨，反能为害”之语。然若由此而推究仲景所言此因其人食被霜生菜，以致下见腰痛而上见心痛之理，则实为生菜之性原本寒滑，今因被霜杀则其寒益甚，故食之则必大损中焦脾胃阳气而使其经脉拘急，因致害及上、下二焦所致。观仲景《果实菜谷禁忌篇》：“十月勿食被霜生菜，令人面无光，目涩，心痛腰痛”云云之条，此即是本腰痛证因食被霜菜所致之例证。
2　举痛特征　基于见证
　　通观全论，得见仲景辨证之特色为善抓特征。所以其于腰痛一证之辨治，亦是如此。由于论病虽同为腰痛，但论致痛之因则各异，而一因则必有一因致痛之特征。现以仲景所述有关腰痛及其相伴证为依据，并结合以上致痛六因，特分为腰身俱痛、腰部冷痛、腰髋驰痛、腰背俱痛、腰痛腹急、腰心俱痛六项而简述之。
2.1　腰身俱痛是风寒外束所致腰痛证之特征
　　由于太阳经统辖一身四肢百骸，故今因其人是经为风寒所束，则其病必然见腰痛与身疼齐发，头痛无汗与恶风而喘等证并见焉。观仲景《太阳病篇》：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，恶风无汗而喘”之条，审此既是本腰痛证之临床特征，又是与别因所致腰痛证之鉴别点。
2.2　腰部冷痛而伴身重是寒湿凝着所致腰痛证之特征
　　由于寒湿为阴邪而其性凝滞重浊，今因其乘虚入侵而留着于腰部以下，因致闭阳损经伤肌而为病如此焉。观仲景《五脏风寒积聚病篇》：“肾着之病，其人身体重，腰中冷……腰以下冷痛”之条，审此既是本腰痛证之临床特征，又是与别因所致腰痛证之分别点。
2.3　腰髋驰痛是湿热交郁所致腰痛证之特征
　　由于本腰痛证属黄汗病中之一见证，故黄汗之因即是本腰痛证之病因。此实由湿郁化热因令于内之营卫运行受阻，转令外在经脉失疏而致牵引腰髋使然。观仲景《水气病篇》：“黄汗之病，两胫自冷，假令发热，此属历节……若身重……腰髋驰痛”之条，察此既是本腰痛证之临床特征，又是与别因所致腰痛证之区别点。
2.4　腰背俱痛是痰饮内伏所致腰痛证之特征
　　由于五脏居内而外系腰背，故五脏之阳气亦外达腰背。今由痰饮内伏而伤阳阻经，是以其人证见腰背俱痛焉。观仲景《痰饮咳嗽病篇》：“膈上病痰……背痛腰痛……必有伏饮”之条，审此既是本腰痛证之临床特征，又是与别因所致腰痛证之不同点。
2.5　腰痛腹急是虚劳损肾所致腰痛证之特征
　　由于肾系于腰而前应少腹，今因其人肾中之阴阳损伤，致令经脉虚闭，故不但害及于后而且累及于前使然。又由于膀胱与肾相表里，其气化动力来源于肾，故本腰痛证除见少腹拘急之外，又每与小便不利相伴。观仲景《血痹虚劳病篇》：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利”之条，察此既是本腰痛证之临床特征，又是与别因所致腰痛证之分别点。
2.6　腰心俱痛是食被霜生菜所致腰痛证之特征
　　由于其人犯忌而误食被霜生菜，因此大伤中宫脾胃之阳气，复因中宫病而令脉络拘急以害及上下，故下见腰痛而上见心痛焉。观仲景《果实菜谷禁忌篇》：“十月勿食被霜生菜，令人面无光，目涩，心痛腰痛”之条，审此既是本腰痛证之临床特征，又是与别因所致腰痛证之不同点。
3　治痛大则　温通是焉
　　征证《素问^.痹论》：“痛者，寒气多也”之训，究诸《素问^.调经论》：“血气者，喜温而恶寒，寒则涩不能流，温则消而去之”之语，复参《难经^.七十六难》：“荣卫通行，此其要也”之言。据以上经旨而审视仲景对腰痛证之立法制方，可知其无不暗寓温通大则于其中。因此举既符合凡痛皆属气血经脉不通之总病机，又是借此以示其治疗腰痛证立法制方之要领。今再结合病因与其随证之方而分述之。
3.1　腰痛证之因于风寒外束者，其寓温通大则于发汗解表散寒法之内
　　由于风寒外束而法当发汗解表以散风寒，然欲取此汗则非温不出，而此风此寒则非通不散。故惟有以温通为前提，方可收汗出表解而风寒自散之功效，以达本腰痛及其相伴诸症皆除之目的。观前仲景之治本腰痛证，其不但主用有辛温发散功能之麻黄汤，而且又于服之后强调当用“覆取微似汗”之法，以为外援。由此也正合其《伤寒例》：“未有温覆而当，不消散者”之语。由是观之，此非温通而何也?
3.2　腰痛证之因于寒湿凝着者，其寓温通大则于散寒除湿法之内
　　因此寒湿系自外而来，故此寒非温则不散，此湿非通则不除。然欲除此寒湿，惟有寓温通于散寒除湿法之内，方奏厥功。审前仲景之治本腰痛证，其不但主用有散寒除湿功能之甘草干姜茯苓白术汤，而又于服后加注当见“腰中即温”为效。察此温，实为病去脉通而阳气外布之吉兆。
3.3　腰痛证之因于湿热交郁者，其寓温通大则于壮中益营解肌散湿除热法之内
　　因脾土之本性为喜温暖，营卫之特性贵在流通，而湿邪所以得入者是以中虚为先。故今其人得温则中气壮而营卫自充，营卫得通则经疏肌解汗出而湿热自然消散矣。察前仲景之治本腰痛证，其不但主用有此功能之桂枝加黄芪汤，而且又于服后强调首当即“饮热稀粥一升余”为内援，再当“温覆取微汗”为外助。观此既用“热稀粥”，又要加“温覆”。此温通之义，显然可见。
3.4　腰痛证之因于痰饮内伏者，其必寓温通大则于消痰化饮法之内
　　观前可见仲景于本腰痛证，所采用者为示因述证而略方药之法。故推究大旨则不外乎，因其于本《痰饮咳嗽病篇》之中，既有“病痰饮者，当以温药和之”之语，又有“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之”之条。因移是方以治本腰痛证，可谓既合乎温通之大则，又能切中此证之病因。
3.5　腰痛证之因于虚劳损肾者，其寓温通大则于复损益肾法之内
　　审《素问^.至真要大论》：“劳者温之”，“损者温之”之语，可见此“温之”之法，实为疗劳复损之要领。由于本腰痛证之具体病因为肾中之阴阳损伤而致其经脉虚闭，失于煦濡。故仲景之治本证，其不但主用内有桂、附之肾气丸，而且又于方后注曰要用“酒下”。此温通之义，涵于其中。
3.6　腰痛证之因于食被霜菜者，其亦必寓温通大则于散寒理中法之内
　　按仲景于此所采用者亦为述因示证而不言方药之法。然若由此因此证而推求之，其立法制方则必不出此温通大则焉。因非温则不足以化此因食被霜菜而遗留于中宫之阴寒，非通不足以解因阴寒而致之经脉凝滞。若再据此而推仲景治本腰痛证之主用方，依据异病同治之原则，其必择用有温中通阳以治太阴寒湿见长之理中丸。此正所谓，上下交病，当治其中是也。
4　设治痛方　药简义精
　　由于病因为本而见证为标，正气为本而邪气为标，故仲景于腰痛一证之择药制方，既以拔除痛因为先，又以固护正气为要。此堪称药简义精而深合治病求本之道。观此既合《素问^.标本病传论》与《素问^.移精变气论》：“知标本者，万举万当”，“标本已得，邪气乃服”之圣训，又是为后学授其治疗腰痛证之至当方药。今结合病因与药性之相互关系，以简述其理。
4.1　对于因风寒外束所致之腰痛证
　　其特取麻黄与桂枝二味之辛散温通，以解其外束之风寒；复以杏仁宣通肺气而畅达毛窍，以启汗出之道；又以甘草之通经和药，使其为有制之师；再借温覆之力而为外援。俟微汗一出而正气无伤，风寒得散而腰痛与诸证自愈焉。一举即当，此之谓也。
4.2　对于因寒湿凝着所致之腰痛证
　　其用干姜之温通以逐其伤经害肌之寒湿；取茯苓之淡渗以疏通水道，令湿邪有出路；尤妙在用术、草二味以强其脾土之化机，令已入之寒湿得以化解，未入之寒湿不再复入。此正是标本兼施，为治本腰痛证之良方矣。
4.3　对于因湿热交郁所致之腰痛证
　　仲景择用黄芪、炙甘草、白芍、大枣配热粥以壮中气而滋营气，复取桂枝、生姜与温覆以温通卫气而推逐湿气。又其所以不用清热之药者，是因湿气外出而热气当随之消散矣。俟病因一除，腰痛岂能不愈哉?试思此际，若舍此而滥用清热利湿之药，则不但不能触动肌腠中之湿热，且反伤中宫本虚之气，为害大矣。
4.4　对于因痰饮内伏所致之腰痛证
　　依据以因求法与随证治之之旨而推出仲景所以主用苓桂术甘汤者，因是方中之茯苓性善利湿而可担化痰之重任，而桂枝则可当通阳化饮之职能，更妙在用术、草之健脾而断痰饮再生之源。俾痰饮消而脏安经和，腰痛与背痛等证焉得不痊。
4.5　对于因虚劳损肾所致之腰痛证
　　仲景所以主用肾气丸治之者，其法在取地黄、茯苓等六味以大益肾精且不留湿兜邪，真得开合相济之妙；复取桂、附并用“酒下”者，以其能大温阳气而又通达经气，大得阳密乃固之要；且其与前六味配合，又得刚柔相合之道。如此布阵，则肾损可复而腰痛自愈。
4.6　对于因食被霜菜所致之腰痛证
　　据证推出仲景所以主用理中丸治之之旨。因本丸具有温中阳而散阴寒，疏补中宫而缓经急之能。俾阴寒散而脾自健，谷精布而经脉舒，心肾得养而二痛皆除。用药之妙，真精极矣。

作者简介：王恒照(1952-)，男，河南社旗人。副教授，致力于中医经典著作的研究。
王恒照（解放军兰州医学高等专科学校中医教研室，甘肃　兰州　730020）
王艳（解放军兰州医学高等专科学校中医教研室，甘肃　兰州　730020）

水云

曾有一段时间对于腰痛治疗感到很头痛，没找到到方法，效果不好。后来对《外台秘要》腰痛方药进行统计，把其中高频率药物组合起来，尽然跟独活寄生汤相差无几，看来这个方子值得重视

陳冠良

好文章，謝謝分享。

yanyuankun

独活寄生汤治疗腰腿痛疗效并不满意

莱昂

在我的临床实践中，治疗腰痛，有明显痛点的，或腰腿动作受限的，以针灸和正骨的效果更明显，而无明显痛点，无明显外伤的，以汤药效果为好，如果能汤药和针灸正骨结合，则常常能在一两天内见到明显效果。