张文选先生讲方证

六成

       《伤寒论》《金匮要略》等经典是中医的核心，其核心中的核心是这些经典中蕴含的方证理论与辨方证论治的方法。六经`卫气营血，三焦辩证是一种基本的辩证方法，它只能确定疾病大体的浅深层次`病机阶段或脏腑部位，方证是疾病在各经各阶段的最具体的病变形式，基于方证理论的辨方证论治方法是一种高层次的终端性的辨证方法，它能够使辨证的思维深入到方证与药证的层次。例如，通过六经辨证，确定出某患者的病变在太阳，但要进一步辨识方证，才能确定患者的临床表现是麻黄汤证，还是桂枝汤证，或者是葛根汤证，甚至要具体分析有没有麻黄证，桂枝证，葛根证，才能具体的处方用药。
     辨方证论治强调以经典原著的原始方证为依具。要求医者必须熟谙 《伤寒论》《金匮要略》等经典的原文，掌握其中的方与证的相关的规律，方证效应的规律以及辨识方证的思路。例如五苓散证， 《伤寒论》第71条，73条，74条，156条，386条不仅论述了五苓散的适应证，阐明了此方证与茯苓甘草汤证，泻心汤证，理中丸证的鉴别，而且阐发了五苓散方证的效应“多饮暖水，汗出愈”，即强调五苓散是汗剂，其效应是汗出愈。医者只有真正掌握了仲景原著五苓散方证理论，才能在临床上准确的应用此方。辨证论证者不同，它不一定强调熟读 《伤寒论》原文，不一定要求按照 《伤寒论》方证使用五苓散。同样是用五苓散，前者着眼于“小便不利，口渴，烦，脉浮”等五苓散证，既可将之用于水肿，更可以将之用于腹泻，呕吐，眩晕，心不痞，郁证，霍乱，颠眩等病症，而且，在方证效应方面，着眼于汗出愈。传统辨证论治则将之作为利水剂，主要用于水肿，多从辨水肿的水湿内停证为着眼点使用该方。辨方证论治有深厚的理论为依托 ，有前人已经建立的规范可遵循，它充分吸取了古人的经验，是借助前人的经验而用方治病。辨证论证则是根据中药学方剂学的一般理论用方治病。两种体系辨证用方的思路截然不同，其起点与要求有高低之别，成功与获效的几率更有大小之异。   
      辨证论治方法着重强调的是“证”。何为“证”？现行《中医基础理论》的概念为：“证，是机体在疾病发展过程的某一阶段的病理概括。”关于辨证，通行的认识是；“所谓辨证，就是将四诊所收集的资料，症状和体征，通过分析综合，辨清疾病的原因，性质，部位，以及邪正的关系，概括，判断为某种性质的症。”可见，“证”不是症状和体征本身，而是由“辨”得到的抽象的概念，是医生主观思维的结果，因此，证的可靠性则完全由医生的辨证水平所决定的。正因为如此，对同一个患者如果同时由两个医生进行辨证时，所得出的“证”的结果往往不同，甚至会截然相反。这就说明，“证”不是客观的，“证”不一定能够反应疾病的本质。
      辨方证论治体系着重强调的是方证，方证的“证”是指方的适应证。著名伤寒学家刘渡舟教授在“方证相对论”一文中指出：“方与证，乃是伤寒论的核心。”证，“简而言之，凡人之疾病，反映体之内外上下，以及各种痛痒，各种异常现象，一些蛛丝马迹，都可以称之为证，证，就是证明，客观存在，而领事物之先”。能够反应疾病本质的是一个个具体的症状和体征，是“方证”而不是证。辨方证能够抓住疾病的本质，能够具体地揭示病机的细微变化，有够避免医者的主观臆测，减少主观失误，提高临床辨证的客观性与准确性。
      辨方证的方是前人久经使用而历验不爽的效方，法度严谨，疗效可以重复。辨证论治的方，没有严格的要求，比较松散，加减变化随意，疗效难以重复。
      经方临床家胡希恕先生在《经方传真》中提出， 《伤寒论》有桂枝证，柴胡证，是以方名证的范例。“辨方证是六经，八纲辨证的继续”，“是辨证的尖端”。刘渡舟先生提出“ 《伤寒论》既有辨证论治的学问，也有辨证知机的奥妙。两个层次，则有高下之分，精粗之别。”（《刘渡舟医学全集》）所谓“辨证知机”，就是辨方证的方法。
      （全文摘抄自张文选先生《温病方证与杂病辨治》）