金匮的辨证方法与临床运用---廖世煌

胡必江

金匮的辨证方法与临床运用---廖世煌

金匮是运用整体观和脏腑经络学说对内科杂病部分外科和妇产科疾病辨证论治的典范。因此熟悉本书内容，掌握其辨证论治的方法，是运用本书理法提高临床诊治能力的十分重要条件。笔者认为在学习金匮辨证方法之前，首先要熟悉

中医

基本的辨证方法,才能更好地理解金匮的辨证方法。

辨证论治的概念与基本方法

一、何谓辨证论治

我认为证字，是指证据。它包含了患者当时的各种症状，体征和产生病变的病因、发病条件，甚至包括病情的发展和变化等等实际情况。诊治疾病就像审理案子一样，必须拿到各种证据，才能进行正确判断。因此，所谓辨证，就是收集患者的各种症状、体征、脉、舌、病因、变化过程等等情况进行分析归纳、辨别，从而作出正确的诊断。是一个必须应用中医的理论来进行分析、辨别、归纳的过程。这过程称做理。所谓论治，是根据辨别诊断的结果，包括其病因、病机、病性、部位等制定出

治疗

方法这叫做法。然后根据这方法再进行选方用药，这过程称做方药。中医诊治疾病，必须具备理法方药。例如，张××，36岁，某公司职员。于2000年12月21日发病，其主诉是咳嗽半个月。患者于半月前不慎着凉，出现咳嗽咽痒、咳痰色白起泡沫，恶风，每遇吹风咳嗽加重，伴有头晕头痛，咽喉不适，饮食欠佳，胃脘胀满，嗳气，体倦，舌淡红苔白微腻，脉浮滑等证。根据病人的病史，当时是冬天,气候比较寒冷，不慎着凉，可推断出病因是感受风寒引起，这是证据之一，但是否有风寒之证呢？从问诊得知有恶风症状，咳嗽于吹风以后和晚间加重,且咽喉发痒这是风寒为患的证据。而患者又出现头重，纳呆，嗳气体倦，痰白呈泡沫状，舌苔白微腻，显而易见，这些就不是表寒症了，而应属于里湿之证据。从以上证脉综合得知为外寒里湿证。治法当解表散寒，健脾除湿。方药止嗽散加苏叶、藿香、神曲、茯苓、川朴等。

应当指出，在临床辨证时对患者的症状，体征，脉象，舌象以及发病的原因，或者治疗变化等都必须细心询问和了解，证据一定要客观、真实，不能有半点虚假，否则就会影响辨证的准确性，自然也就影响疗效。

中医的辨证包含了辨病与辨证二方面。这与喻嘉言在《寓意草》一书所言先议病后用药是一致的。实际上就是辨病与辨证同时进行。因为在辨病后必须明确其病因或病机、病位、病性，才能定出治法与方药。为什么每一种病可能有多条方子？因为同一种病，在不同人身上，可因人的体质、年龄、性别、时间、季节等等的不同而病情有异，也就是说有不同的病因和病机。故同一种病可有不同的类型，因而治法不一样，方药就肯定有差别了。例如胸痹一病，其证状是“喘息，咳唾胸背痛短气，寸口脉沉迟，关上小紧”。临床上只要见到胸背痛，短气，伴咳或喘者，即可怀疑为胸痹，其基本的病机皆为“阳微阴弦”，但不能皆用栝蒌薤白白酒汤治疗。原因是如上所说。如疼痛较重者，特别是伴有痰多，舌苔腻者，即原文“胸痹不得卧，心痛彻背者”，强调心痛彻背，则需加半夏一药以化痰饮。而胸背痛不很重，只出现“心中痞气结在胸，胸满，胁下逆抢心”者，即为气滞痰阻，则又需考虑枳实薤白桂枝汤，或人参汤了。

辨病与辨证的关系：

每种病都有它的临床特殊表现，包括症状、脉、舌或发病部位等。临床即根据这些特殊表现（或者特征），对患者作出相应病名诊断，这称之为辨病。如《金匮》肺痿病见“脉数（虚）其人咳，口中反有浊唾涎沫”，诊为虚热肺痿。而见咳逆漱胸痛，多唾浊沫，时时振寒，吐脓血腥臭，脉滑数等为特征，诊为肺痈。见胸背痛短气或喘息咳唾，脉沉迟，关上小紧，则诊为胸痹病。辨病是中医辩证中的内容之一。每种病都有其大致相同的证状或病机。凡是患此病者都有这些共同点。这就是所谓的矛盾的共性。肺痿患者都有肺阴虚兼气虚和痰浊壅肺的特点；肺痈者都有痰热脓毒壅肺咳漱吐痰腥臭的共同点。胸痹的患者皆有阳微阴弦（盛）胸痛的共同点，故皆可用栝蒌薤白以通阳宣痹。然而正如前面所言，同一种病在不同人身上，可因个人的体质、性别、年龄、居住地、气候等等不同而病情有所区别，病机有异，故症状亦有差别。这种差别就是矛盾的特殊性。根据自然辩证法的规律、任何事物、任何人都有矛盾的共性和矛盾的特殊性。例如张三、李四、王六，虽然都得了黄疸病，他们的共同特点（即矛盾共性）都是湿热为患，郁于肝脾，皆有目黄、小便黄，皮肤黄为特征。但张三有大便秘结，或不爽，口苦，纳呆体倦呕吐，舌边红苔黄腻，脉滑数等湿热两胜之象。李四则见短气，纳呆，腹胀，大便溏，倦怠，呕恶，舌淡红苔白腻等湿胜热轻之表现。王六则现口干口渴，便秘腹满，小便短少，烦躁失眠，头痛，舌红苔黄，脉弦滑数等热重湿轻等象征。这些即为矛盾的特殊性和个性了。肺痈也有初期、酿脓期和溃脓期即后期等不同，也可有个体的差异，各种病都有这些差异。

因此，在这里，病是矛盾的共性；证是矛盾的特殊性。笔者认为辨病是从患者的诸多症候中，通过分析综合，找到某种共性。将复杂的症候，首先缩小到某个病的范围内来，此即为辨病过程,然后再进一步在这范围内（根据其脉证、舌等）进行辨别,在不同人身上找出他的个性（矛盾的特殊性）这是辨证过程。针对其特殊性，施予不同治法，方药。所以辨病和辨证是同时进行的，但有先后，先辨病后辨证。这就是为什么《金匮要略》在每篇之首冠于某某病脉证并治的原因。

必须指出，现代医学的病名和中医病名不一样或不一致。这是客观存在的。中医多数病名不是以解剖、病理、实验室检查和辅助检查为依据。中医一个病，可包括西医几个病；西医一个病也可以包括中医几个病。这是因二者的学术理论不同所致。因此在临床过程中可将两种病名分开。除非特殊情况。例如《伤寒论》有太阳病、阳明病、少阳病等；《温病》有春温、风湿、暑湿、湿温等；《金匮》有痉病、胸痹病、心痛病、痰饮病。现代医学没有这些病名。二者一时难于求得统一。但有时也可互相参考，如胸痹与心绞痛（冠心病）等。中医的辨病与西医的辨病是不同的。西医辨病是建立在解剖学、组织胚胎学、病因学、生理病理学等基础上进行的。它必须借助于临床表现，实验室检查和其它多种辅助检查等为依据来明确诊断。从这一点意义上来说其诊断相对明确。因其辨病比较细致具体，特异性较强，故治疗起来针对性较强。中医的辨病多建立在经验的基础上，其诊断往往凭借临床表现，含症候、病因、舌、脉以及一些触诊等。因此显得比较粗糙。比如，胃脘痛，中医往往凭患者的症状（含舌、脉）和部位切诊（触诊）等来作出诊断。而胃脘痛的诊断则较为笼统，究竟是胃十二指肠溃疡抑或慢性胃炎，或神经官能证或其它病所致，则不能更进一步明确。

二、辨证论治的方法与步骤

中医诊治疾病的方法很多，理论方面，从大处着眼，有《伤寒论》六经辨证法；有《金匮》的脏腑经络辨证法；有《温病学》的卫气营血、三焦辨证法等三种。但有的人学了这三本书，而且也熟悉其中内容，但到了临床上则茫然不知所措，疗效平平。笔者认为其原因之一就是未掌握辨证论治的方法，如果掌握了这些方法，辨证准确，立法处方得当，大多能得心应手。辨证就是如何认识疾病，论治是如何立法处方。个人体会到，初学临床，必须熟悉或掌握两种基本方法：一是抓主证，明兼证法；二是综合思维法。这两种方法熟悉掌握了，运用以上三种理论自然容易得多了。

（一）抓主证，明兼证法

这种方法的第一步首先明确病人的主证是什么，其特征是什么，部位在哪。有无明确的原因。通过辨别主证，可以得出一个初步的印象；第二步应问明其它兼证有哪些，包括望舌质舌苔，触诊及脉象等，从而也可以得出第二个初步印象；第三步，将以上二者的初步应像结合起来进行归纳分析，看看二者有没有联系，有否相关，还是各自独立；最后进行归纳，得出诊断。例一，患者主诉发热。从患者主诉中应该清楚，发热有外感，有内伤，故必须问清楚，发热的时间、特点。如果发热一周左右，其发热的时间多是在午后2点至晚上10点左右为甚，继而逐渐退去。发热时虽然有微汗出，但热不退。从以上两点，我们对这发热有个初步印象：外感风湿发热或阳明发热。因为《金匮》湿病中有“发热日晡剧者，名风湿,此病伤于汗出当风或久病取冷所致”之辨：但伤寒阳明发热也是日晡潮热。第二步必须针对这两点即进行问诊问得患者在发热时有恶风，肌肉酸软，关节微痛，和身体沉重等兼证。这些症状说明风湿在表，湿注关节，但病者又见食欲不振，食后腹胀，腹中隐痛，大便不爽，小便黄短，舌淡红苔黄腻，脉细滑等症，这些又与风湿在表证不符合了。而是里湿有热之象。第三步，综合归纳以上第一印象为风湿在表，阳郁化热；第二印象，里湿化热气滞；诊断：湿病（风湿在表，里有湿热）。第四步立法：疏风宣肺除湿兼清热利湿行气，第五步处方：麻杏苡甘汤合三仁汤加减。

麻黄、杏仁、薏苡仁、甘草、滑石、藿香、白蔻仁、厚朴、神曲、茯苓、黄芩、桑枝。

为了便于理解和记忆，可用下面得方法表示：

黄XX,女,55岁。1996年5月8日初诊,主诉发热反复半月。半月前因感冒发热,恶寒,头痛咽干咽痛,曾腹银翘散加减数天无效,改用先锋VI静脉滴注4天仍发热不减,反增恶心呕吐,纳呆,短气,懒言,头晕,上腹及胁下胀满不适。每于午后约2 PM起先怕冷,后发热,T39—39.5C,口苦咽干,小便短赤,舌边红苔黄,脉弦数。

第一步：从主证辨：发热

时间：二周——因感冒,考虑多为外感发热

特点：中午后开始热，每天如此,体温39—39.5

——发热有定时，可能少阳病？

先恶寒后发热—寒热往来---少阳病

第二步：从兼证辨：

头晕-----风或热邪在上

体倦短气——气虚兼湿

食欲不振——脾虚不运

胸胁胀满—少阳气机郁滞

欲吐——湿阻气滞,胃气上逆

口苦咽干——肝胆(少阳)郁热

小便短赤——湿邪化热

舌红——里热

苔腻黄白相间——里湿化热

脉弦数——肝胆郁热

纵合以上一、二应象

第三步：诊断：少阳发热

第四步：立法：和解少阳调理肝胃

第五步：方药：小柴胡汤加减(和解少阳,疏肝清热健脾和胃)

柴胡 法半夏 甘草 黄芩 太子参 生姜 大枣 枳壳 神曲 藿香 茯苓

(二)综合分析辨证法

由于疾病病因复杂，病情千变万化，病人的临床表现也显得复杂多变，因此用一种方法辨证不能完全适应临床需要，伤寒论、金匮要略、温病学，就是根据产生疾病的病因不同，病理变化不一，以是用不同的方法和理论进行辨别、诊断和治疗。故六经辨证、脏腑经络辨证、卫气营血及三焦辨证是从不同的角度去认识和治疗疾病的。特别是病情复杂，症状繁多的情况下，病者难于知道究竟什么是最痛苦的，总感觉全身是病，说不出哪些是主要的，哪些是次要的。医者也难于从中明确其主症与兼证，或者纵使有主症但难于从主症中区别寒热虚实者。这时就必须全面分析，从数个和更多的症状中进行归纳分析，才能确定其性质。综合分析法是指患者症候较多，主证难明的情况下或凭主证难于预测病情时，综合各种症状，舌脉等进行分析、归纳，然后明确其病变所属的脏腑经络，结合六经辨证、卫气营血、三焦辨证，再作出病名或病情的属性诊断，然后立法处方。

为了便于掌握方法，特用下面形式表示：

举例：

腹部阵发隐痛一周——可能新感湿邪

大便溏而不爽——里湿化热

胃腹胀满——湿阻气滞

食欲不振——脾胃虚弱

嗳气——气不下行，上逆

小便黄短——下焦湿热

睡眠不佳——湿热熏蒸，影响心神

脉滑数——湿热

舌边红苔黄腻——舌红为热，苔黄腻为湿热

腹部按证软,无拒按无包块——无血瘀无痰食。

诊断：病名：湿病(纵合以上脉证)           症型：胃肠湿热内阻气滞

治法：健脾利湿清热行气。

方药：藿朴夏苓汤合黄芩滑石汤加减（藿香、川朴、云苓、黄芩、滑石、枳壳、救必应、白芍、火炭母）。方中藿香川朴枳壳芳香化湿行气;云苓苡仁健脾利湿；救必应火炭母清热利湿

例如,一刘姓患者，女，23岁,2003年7月8日初诊。因心悸心慌，失眠，全身浮肿，四肢关节肿痛反复发作大半年入院。入院后经各种检查，诊为1、类风湿关节炎；2、甲状腺机能亢进症，经抗风湿药、抗甲状腺药治疗效果一般。入院第三周邀余会诊，问之何苦？自认为短气乏力，心悸失眠与四肢关节肿痛同样感到痛苦。象这种病因不太明显，症状多，主证难于明确者，笔者采用脏腑经络辨证法进行综合分析辨证。首先从辨病开始，明确了患哪些病后，再进一步综合分析其脉证进行辨证。因患者有四肢关节肿痛。故可诊为痹症（历节病）。又因患者颈部肿大，心慌心悸，失眠，短气乏力。故又诊断为瘿气，虚劳。就以上三个病证我作了综合分析：多关节肿痛，皮色不变，局部无明显的灼热感，按之不热，无游走性，症为寒湿之象；食少，短气,体倦乏力，短气易汗,四肢轻度凹陷浮肿，大便溏，舌暗红苔白腻，乃脾虚气弱水湿浸淫痹阻并流于关节之象。心慌心悸，失眠，咽喉微痛，脉沉细数，心烦易怒,此乃肝心阴虚内热之征；颈肿大为痰阻血淤气滞。综合分析上述情况，其病机为脾虚气弱湿邪闭阻，肝心阴虚兼内热之病，治当补中益气，健脾利湿兼养肝清热,除原来口服通痹灵、通痹合剂（均为中药制剂），瘿气灵外，用太子参、黄芪、汉防己、白术、茯苓、薏苡仁、神曲、柏子仁、五味子、酸枣仁、丹参、蒲公英、连翘。七剂，一日一剂，水煎服。一周后复诊，以上诸症，明显改善，药证相符，效不更方，再服一周后短气乏力、关节痛、下肢浮肿及食欲睡眠均明显好转，此后均于本方随症作少许增减，四周后能下地行走散步，甲状腺功能检查，T3、T4、FT3、FT4均正常，ESR（血沉）、RF(类风湿因子)检查均比原来下降大半,此后守方随证调整出入服至第八周后出院，继续中药调理半年,一年后随访，病情稳定，未见明显反复。

金匮的基本理论和辨证方法及其在临床上的应用

整体观辨证法在金匮的体现与临床应用

整体观的理论也是中医的辨证方法之一。这种方法必须与前面的两种基本辨证方法紧密结合同时进行。整体观的学说贯穿在辩证论治的全部过程中,即前面的抓主证明兼证法和综合辨证法里,无论主证或兼证,都必须用整体观的思想理论加以分析研究和考虑,如发热为主证时,对主证的特点先行分析,如发热在午后为甚者,要考虑是否感受风邪和湿邪引起的？或病在阳明引起的？如发热有定时的,要怀疑是否病在少阳？如发热而伴恶寒少汗的是否感受寒邪等等？此外,人体本身脏与脏,脏腑与经络之间,脏与腑之间,内外,表里,上下之间的整体观念等,如此类推,皆属整体观。因为这些关系,故整体观理论也可以作为一种辨别病名病情属性、病位的一种方法。故此加以论述。

一、整体观的思想及其辨证法

整体就是统一性和完整性。中医学非常重视人体本身的统一性、完整性及其与自然界的相互关系，它认为人体是一个有机整体，构成人体的各个组成部分之间，在结构上是不可分割的，在功能上是相互协调、相互为用的，在病理上是相互影响着的。同时也认识到人与自然界之间的统一性,自然环境的变化与人体的脏腑阴阳气血乃至生命活动都有密切的关系，甚至给人们带来直接的影响，，这种内外环境的统一性和机体自身整体统一性的思想，称之为整体观念。整体观是要求对每个病证，必须从事物的普遍联系中去观察和了解问题，认识事物的本质，而不是从片面的孤立的看局部的现象。这就是所谓的横向联系，是中医学的基本指导思想，整体观念是古代唯物论和辨证法思想在中医学中的体现，它贯穿到中医生理、病理、诊法、辨证、治疗等各个方面。在《金匮要略》中体现尤为突出，其主要包括以下方面：

（一）人与自然界的统一性及临床应用

1.金匮有关论述:

《金匮要略》十分强调人与四时气候及周围环境的关系，不但以此说明许多疾病产生的原因,即病因,而且以此理论作为辨证论治的方法.认为正常的气候可以使人生长发育,反常的气候即可成为六淫之邪,可以使人致病,此外尚有饮食所伤,七情所伤及社会各种因素,如虫兽所伤,房室伤等等,这些都可成为病邪即病因而致病.这些外界因素的变化对人体的疾病转归也可以产生影响,使病情发作或加重，这种理论与系统论控制论科学的理论原理是一致的.主要内容包括以下方面：

（1）人与四时气候的关系

在金匮首篇中指出“夫人禀五常，因风气而生长，风气虽能生万物，亦能害万物，如水能浮舟，亦能覆舟”，是指天地间自然界正常气候可以使人生长发育,反常的气候可以使人致病,反常的气候,即为六淫之邪.接着又指出, “寸口脉动者，因其王时而动，假令肝旺色青，四时各随其色。” 这里说明正常的气候下由于不同季节对人体的气血带来不同影响,因而脉象和色泽也会产生变化，也说明自然环境对人体生理的影响。

此外,关于疾病产生的原因,提出“千般疢难,不越三条,一者经络受邪入脏腑为内所因也,二者四肢九窍血脉相传,雍塞不通,为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤”。这里指出感受外来病邪，包括六淫之邪是产生疾病的重要因素。此外还有房室所伤， 虫兽所伤，七情所伤，饮食所伤等等，皆可以使人致病。然而六淫之中不同的病邪伤人皆可产生不同的病理机制。故原文又指出“五邪中人，各有法度，风中于前，寒中于暮，湿伤于下，雾伤于上，风令脉浮，寒令脉急，雾伤皮腠，湿留关节，食伤脾胃，极寒伤经，极热伤络”，以及“清邪居上，浊邪居下，大邪中表，小邪中里，馨饪 之邪，从口入者，宿食也。”以上这些说明自然气候、环境对人体的影响，反常的气候是致病的因素。不同的因素如风、寒、湿、雾、饮食等不同病邪伤人会产生不同的病名、证状,脉象和病情。至于其它不同病因所产生的病理及其病变部位,也是如此,故临床必须考虑具体不同的病邪，进行纵合分析诊断。同时原文又指出某些疾病的发作或加重与季节气候也有关,如“劳之为病,其脉浮大手足烦,春夏剧,秋冬差,”说明四时不同的气候会影响人体脏腑的气血，会使病情发作或加重或减轻。

至于什么是反常的气候？其所产生的病邪对人体有何影响？其规律是什么？金匮书中也作了论述和举例说明。“冬至之后，甲子夜半少阳起，少阳之时，阳始生，天得温和。以未得甲子，天因温和，此为未至而至也；……

此外，还有饮食、七情都可以成为治病的因素。故在虚痨病中又指出，“食伤，忧伤，经络营卫气伤，”.妇人病篇中也指出“因虚，积冷,结气……”等。说明多种社会因素包括病后失调都是产生疾病的原因。

（2）昼夜晨昏阴阳变化对人体的影响：昼夜的变化，对疾病也有一定的影响，可以是白天病情较轻，夜晚较重，也可以白天重夜晚轻,故《内经》总结曰：“夫百病者，对以旦慧昼安，夕加夜甚。朝则人气始生，病气衰，故旦慧；日中人气长，长则胜邪，故安；夕则人气始衰，邪气始生，故加；《金匮要略》痉湿喝病中亦有论述如：“病者一身尽疼，发热，日晡所剧,者为风湿.”，又如妇人病瘀血内结兼阳明里实，“切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者，不食，食则谵语，至夜即愈”，日晡为阳明主气，入夜，则阳明气衰而阴气盛，故病情减轻。又如黄汗病中云：“身常暮盗汗出者,此劳气也”,指出阴虚虚劳的规律；及“暮躁不得眠”为湿热熏所致；说明不同的疾病在不同的时间，有可能加剧或发作。如上所述，一般说来，人体的生理活动和病理变化，是随着四时气候的变化或晨昏昼夜的阴阳更替变化而有相应改变的。所以在诊断治疗的时候，应该“必先岁气，无伐天和”而考虑病情加重或减轻的时间与病情的关系,因时制宜,作出诊断。

（3）饮食与疾病的关系：《金匮要略》第一篇曰：“榖饪之邪，从口入者，宿食也……”, “服食节其冷热苦酸辛甘……”，《金匮要略》中风历节病中又云：“味酸则伤筋，筋伤则缓，名曰泄。咸则伤骨，骨伤则痿，名曰枯。枯泄相搏，名曰断泄……” ，论述过食酸咸，内伤肝肾可容易产生历节病等原理。说明过食五味可以损伤人体的气血和 脏腑的功能导致疾病产生。

（4）情志变化及社会因素对人体影响：七情，即喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种情志活动。在正常情况下，七情不会使人致病。当突然的、剧烈的或持久的精神刺激，超过了人体的正常生理适应范围，使人体气血紊乱，脏腑阴阳气血失调，才会导致疾病的发生。七情致病的基本规律是：喜伤心，怒伤肝，悲伤肺，思伤脾，恐伤肾。《金匮要略》妇人杂病中曰：“妇人之病，因虚、冷、结气，为诸经水断绝……”中的“结气”即为情志郁结，气滞不行，导致月经失常。“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”及“妇人咽中如有炙煿，半夏厚朴汤主之。”这两条原文都是说明气机郁结可以导致脏躁，也可以导致气滞痰郁，形成梅核气病。

2.临床应用:

（1）临床诊治疾病必须十分注意，熟悉不同的病邪致病的规律,注意发病的季节和感受病邪，审因论治是正确诊断和取得疗效的关键。

病案一：

陈姓，男，28岁。2002年12月因咽喉肿痛，双扁桃体红肿充血，高热体温39.8℃，口干口渴，舌红苔黄，身痛恶风，少汗。曾服银翘散加黄芩、公英、岗梅根等治疗四天无效。请余诊视。余曰，病发冬季，风寒外束之证亦在，故宜辛温发表兼清里热。予羌活15g，炙麻黄10g，薄荷10g（后下），蒲公英30g，牛蒡子15g，连翘15g，元参15g，桔梗15g，甘草6g，黄芩15g。一剂汗出热减，二剂热退，四剂而咽痛大减，共服六剂而愈。

按语：本例虽扁桃体炎，高热，但服银翘散无效，改用辛温发表加清热解毒后，而发热咽肿痛而愈，是因病发于冬,表寒里热之症也。

（2）辨证时必须十分重视疾病发作或加重的时间与昼夜阴阳盛衰更替规律关系，才能作出正确的诊断和治疗。

病案三：

患者，男，36岁。患腹中雷鸣切痛一年，一痛即泻水，日七八次，每日天亮前必泻，食欲减退，稍多食则痛泻尤增，便中带不消化食物，虽屡服中西药不见起色，身体羸弱，面色晄白，目光暗淡，少气懒言，舌淡苔薄白，右脉沉微，左关则现弦象。为脾肾阳虚，木旺克土，又复伤风邪之候。按五更作泻，乃命门火衰，火不生土，脾失健运所致，加之脾虚又易为肝木所克，外为风邪所伤，故腹中雷鸣切痛。先以培土泻木、温中固肾、祛风止泻之剂治之。炒杭芍15g，炒薏苡15g，炒扁豆15g，炒淮药15g，茯苓15g，吴萸6g，防风9g，大枣3个，陈皮9g，炮姜9g，黑故脂15g，肉蔻霜15g，五味子3g，炙甘草6g，荷顶3个。二诊：服上方二剂后痛泻均止，腹鸣未已。以前方加苍术9g，再服一剂。三诊：腹鸣未已，守上方加潞党参15g，续治。四诊：肠鸣虽未已，但食量增加，精神好转，守上方再加黑天雄15g（开水先煎透），连进二剂。五诊：两关脉渐调，唯两尺脉仍微弱，肠鸣未已，大便先干后溏，食欲已大为好转。再温补脾肾、升举清阳之剂为治。潞党参15g，淮山药15g，炒杭芍15g，益智仁15g，茯苓15g，炮姜9g，粉葛9g，防风9g，苍术9g，黑天雄15g（开水先煎透），苡仁30g，大枣10个，荷顶3个。六诊：上方服二剂后，诸证悉解，饮食、精神日渐恢复，后因饮食不慎，以致痛泻复作，仍守上方加白术15g，黑故脂15g，并加重潞党参、黑天雄之量各30g，连进二剂。七诊：便泻减至日一次，肠鸣缓解，饮食精神增加，守上方去白术加龙眼10个，再服一剂。八诊：泻止，腹微鸣，精神饮食倍增，再以扶脾固肾之剂调治。潞党参30g，炒苡仁30g，黑天雄30g（开水先煎透），芡实15g，益智仁15g，菟丝子15g，黑故脂15g，吴萸9g，上肉桂9g（研末调服），荷顶3个。月余后患者来信作谢，年余之病已愈未发。（鲁兆麟等.《近代名老中医临床思维方法》.人民卫生出版社.2000.107）

按语：说明脏腑疾病与自然阴阳变化的关系，熟悉这种规律对诊治疾病起着重要作用。

（3）诊治疾病必须重视发病季节与现有症状结合，进行综合分析,明确病因病机,审因论治,是提高和取得疗效的关健。

病案五：

余于2004年7月治一小男孩，姓邹，5岁。因发热体温38.5-40.2℃二周，住某儿童医院。入院后先后用过两种抗生素及对症治疗，一周仍高热不退，经多种检查诊断还不明确，高度怀疑急性传染性单核细胞增多症。后用糖皮质激素治疗一周体温仍在39℃左右，以午后为高烧。应家属要求前往诊视。见患者体倦乏力，汗出热不退，咽喉微痛，口渴不欲饮，食粥则呕吐，纳呆，大便溏一日2—3次，舌边红苔白腻。诊为暑温兼湿。处方：香薷5g，银花12g，连翘15g，桔梗12g，藿香10g，苍术6g，神曲10g，川朴10g，苡仁30g，黄芩5g，扁豆20g，薄荷4g（后下），服两剂后体温降至37.6℃，食欲好转，腹泻止，汗减，精神好转。再服2剂，已不发热。续服三剂巩固疗效。共服中药七剂即痊愈出院，至今四个月未复发。

按语：本案例是高烧发于夏季，内经云：“先夏至日为病温，后夏至日为病暑”，故当从暑温病考虑，然而病人体倦乏力，纳呆便溏，苔白腻，口不渴又为湿邪内郁之表现。叶氏云：暑多挟湿”。故本病乃暑温挟湿之证。诊断明确后用香薷饮与平胃散合方加减，效如桴鼓。倘若认定急传单而滥用所谓抗病毒药板兰根，川连，银花之类而不结合病情，势必变生他证。

（4）小儿疾病要注意饮食所伤和所感之病邪，明确病因才能作出正确诊治。

病案,一幼儿，黄姓女，年龄7个月，2002年12月15日初诊，6个月时开始发热，经数家人民医院诊治。诊断皆不明确。经反复用抗菌素和退热药，热稍退而很快又升至39.6℃，而入某医院儿科治疗，入院后曾用清开灵，穿琥宁，内服清热解毒之剂三天后仍然高烧近39℃。病者家属请余诊治。因某住院期间，余不敢再开药方，家属一再要求，勉为其难。见患儿面部稍青，且青筋外露，食欲不振，食后呕吐，每日大便3—4次，稀便，舌淡红苔白腻，其母云：每于晚上十一时左右病儿有几声怪叫即烦躁不安，以后腹泻，指纹紫滞在风气二关，少许。据以上症状，诊为脾虚食滞兼感外寒，宜祛风散寒，健脾除湿消食化滞，处方：苏叶6g，防风6g，蝉衣3g，藿香6g，苍术6g，神曲10g，扁豆10g，川朴6g，甘草2g，麦芽10g，黄芩5g，是日午后服药，当晚即不见惊叫，第二天腹泻大减，食欲渐增，不发热。嘱连服三剂，不再发热，药后第四天即痊愈出院。

按语：本病例发热亦在夏天，但因其有外感风寒之症，面青，面上青筋外露及少汗等，询之系在家其间，每晚空调温度太低引起，可见夏天也有非时之寒，据此二点作出诊断，效果颇佳。

（二）人体本身的整体观的辨证法

1.金匮的有关理论

（1）脏腑之间的关系：

人体是由若干脏器和组织、器官所组成的。各个脏器、组织或器官，都有着各自不同的功能，这些不同的功能又都是整体活动的一个组成部分，决定了机体的整体统一性。因而在生理上相互联系，以维持其生理活动上的协调平衡。在病理上则相互影响。机体整体统一性的形成，是以五脏为中心，配以六腑，通过经络系统“内属于脏腑，外络于肢节”的作用而实现的，在这个生命整体中，五脏居于核心地位。对此，《金匮要略》概括为“若五脏元真通常，人即安和”。五脏代表着整个人体的五个系统，人体所有器官都可以包括在这五个系统之中。人体以五脏为中心，通过经络系统，把六腑、五体、五官、九窍、四肢百骸等全身组织器官联系成有机的整体，并通过精、气、血、津液的作用，来完成机体统一的机能活动。这种五脏一体观反映出人体内部器官是相互关联而不是孤立的一个统一的整体。按照这一观点，我们在对疾病的诊治活动中都必须时时恪守从人的整体联系及人与环境的统一性出发，才能获得正确的结论，金匮要略对此作出了很好的示范。《金匮要略》在诊治疾病中充分体现了这种整体观思想，其中包括：生克制化理论，如“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”

就是通过脏腑之间的生克理论指导的例证，其余各脏亦须按此规律来治疗。通晓这种规律，并能灵活用于临床即为上工。

（2）脏腑与经络的关系：

《金匮要略》中风病中,有中经络与中脏腑之别“邪中于络，肌肤不仁，邪中于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人，邪入于脏，舌即难言，口吐涎” 。论述了疾病的病位，有的在脏腑，有的在经络，经络与脏腑之间是存在着表里关系的，所以经络的病不单可以治经络，脏腑的病也可以通过经络来进行治疗。经络有病也可治脏腑者，如“干呕，吐涎沫，头痛者，茱萸汤主之。”头痛指头顶痛，乃肝经所经之地，治疗不直接治头，而是散肝之寒邪，温胃之寒。脏腑有病治经络，如“阳明病，下血，谵语者，此为热入血室，但头汗出，当刺期门，随其实而泻之，濈然汗出者愈。”此外，如病在肝，因肝脉布胁络胸，故出现胸胁痞闷不舒，甚至胀痛，刺痛，需要用手按揉或捶打其胸部，此病名为肝着病。又如“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之”。由于腰为肾之外府，由经络相连，所以腰间的病可以从肾论治。

（3）表里内外上下的关系：

人的内外上下表里是一个统一的整体，它们之间有着复杂的联系，因此，脏腑病可以反映到体表，人体下半部的疾病也可以反映到上部。上部的疾病也可以反映到下部，表病可以及里，里病也可以出表，形成人体有机的统一。如痰饮病中，“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。”说明病变在下部症状反映到上部，所以上病可以治下，用通阳利水法治疗头晕。而“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。” 是临床表现在下，而病位在上，可以下病上取，用温肺复气治疗小便数或遗尿。表病治里，如“痉为病，胸满，口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿，可与大承气汤。”本条说明里热成痉，病位在筋，用通腑泻热，急下存阴法来治疗。里病治表，如“百合病一月不解，变成渴者，百合洗方主之。”说明脏腑有病可以治疗其所属的外表，使其气相通，达到治疗目的。从以上内容可以看出，人体的脏腑之间，脏腑与经络之间，表里之间，内外之间，上下之间，都是存在着内在的联系，是一个有机的整体，而不是截然分开的。故在诊断疾病和治疗疾病时，要从整体观的观点出发，从局部看到整体的失调，所以，就存在着上病下取，下病上取，内病外治，外病内治，脏病治腑，腑病治脏和一个脏腑有病，不单要治疗这个脏腑，而且还要考虑这各脏腑跟其它脏腑之间的关系去进行诊断和治疗。

2.临床应用：

临床无论诊断疾病或治疗疾病都必须运用这些整体观的思想去分析综合，从病因，症状到治疗原则和方药的应用，正确认识整体与局部关系，是治病求本的前提。

（1）熟悉各脏腑的生理功能，治疗某种疾病，须考虑有关的脏腑的作用，从而作出调治。

病案一：

刘君，男，30岁，小学教师。患遗尿证甚久，日则间有遗出，夜则数遗无间，良以为苦。医咸以为肾气虚损，细诊其脉，右部寸关皆弱，舌白润无苔，口淡、不咳、唾涎，胃纳略减。小便清长而不时遗，夜为甚，大便溏薄，审系肾脾肺三脏之病。但补肾温脾之药，服之屡矣，所未服者肺经之药耳，景岳说：“小水虽利于肾，而肾上连肺，若肺气无权，则肾水终不能摄，故治水者必先治气，治肾者必先治肺。”本证病缘于肾，因知有温肺化水之治法。又甘草干姜汤证原有治遗尿之说，更为借用有力之依据。遂疏予甘草干姜汤。炙甘草24g，干姜（炮透）10g，一日二帖。三日后，尿遗大减，涎沫亦稀，再服五日而诸症尽除。然以八日服药十六贴，竟愈此难治之证，诚非始料所及。

按语：这就是下病治上的具体体现，因肺为水之上源，小便失常，应考虑肺脏功能问题。

（2）临床诊治疾病，必须处处注意脏腑之间的生克乘侮关系，才能正确分析其病理机制。

病案：头痛案(略)；腹痛失眠案

（3）上病下取法是临床常用的方法：

例如高血压病的眩晕头痛，可针其足部的太冲穴取得疗效。

阳明腑实证，也可以出现谵语直视，目中不了了，睛不和等症，可用大承气汤荡涤胃肠燥屎，诸症自解。

内热炽盛的头晕头痛，面赤口渴，口舌生疮，咽痛眼痛，吐血衄血等可考虑用凉膈散、用导赤散、泻心汤等治疗口腔溃疡，使热邪从大小便而解。

肺炎喘咳高烧不退，大便闭结者，可用泻下法而迅速退烧，达到治愈的目的。

肾虚病者，可导致咽喉痛，失音，气喘，耳鸣耳聋，牙齿松动，眼睛干涩等病症，属于肾阳虚者，用肾气丸，右归丸；肾阴虚者，可用知柏八味，六味地黄，左归丸等。

痰饮病，也有出现恶心呕吐，短气，头晕目眩等症，可用健脾化气行水法，如五苓散或真武汤等来治疗，使水饮从小便而出，达到上病下治的目的。

病例一：姜春华教授医案中有一患者，连续失眠十多天，彻夜不眠，服大量安眠药无效，患者面红目赤，舌苔黄厚，大便不通多天，此属胃家实，腑气上攻于心，心神受扰不宁所致。投大承气汤后，酣然入眠。

按语：本病变在上部，但是因为腑气不通所致，治疗用大承气汤泻下，获愈。说明必须以整体观思想指导诊断治疗，才能获得疗效。

中气下陷的脱肛，子宫脱垂，可用灸百会或用药饼敷贴百会穴，或针刺百会穴升举阳气。

肺的肃降功能失职导致癃闭，可用宣肺治闭法，取得疗效。

病案：患者徐某，男性，78岁，素有小便不利，蹲下后方能解出小便，一周前，病情加重，大小便不通，腰酸抽痛，外科检查为前列腺肥大，住院治疗后，病情未见缓解，主张手术治疗，患者因年老体弱，要求中医治疗，证见大小便不通，腹部膨隆硬痛，气喘短促，脉弦大有力，舌红苔黄厚腻，证属肺失清肃，实热下注，膀胱失职。以三仁汤加枇杷叶、桑白皮、大黄（后下），服三剂后，大小便通利。后在此方基础上加减三十余剂而愈。

按语：本病临床表现在下，大小便不利，但病与上焦肺胃有关，所以用枇杷叶、桑白皮、杏仁等利肺之药后获效。

（4）必须明确，局部病变是整体功能失调的表现，故临床必须从局部病变去分析联系有关脏腑病理表现，含症、脉、舌等变化，从而作出全面调整治疗。

人体的局部与整体是统一的,是互相联系的。因而对任何表现于局部的证候都必须综合全身情况才可能得出正确诊断，人体某一局部区域内的病理变化，往往与全身脏腑、气血、阴阳的盛衰有关。由于各脏腑、组织、器官在生理、病理上的相互联系和影响，就决定了在诊治疾病时，可以通过五官、形体、色脉等外在变化，了解和判断内脏病变，从而作出正确的诊断和治疗。如“鼻头色青，腹中痛，苦冷者死；鼻头色微黑者有水气”鼻头颜色的改变，只是一个小的局部变化，而这是全身气血和脏腑病理变化的反映。又如呼吸的变化，并非只限于肺脏，而与上中下焦也有关系,“吸而微数，其病在中焦，实也，当下之即愈；虚者不治。在上焦者，其吸促，在下焦者，其吸远，此皆难治。呼吸动摇振振者，不治。”从呼吸病涉及上中下三焦，病情有虚有实来看，如不进行全身整体的联系检查，是无法作出正确诊断的。此外，舌通过经络直接或间接地与五脏相通。故曰：“查诸脏腑图，脾、肝、肺、肾无不系根于心。核诸经络，考手足阴阳，无脉不通于舌。则知经络脏腑之病，不独伤寒发热有胎可验，即凡内外杂证，也无一不呈其形、着其色于舌”，“据舌以分虚实，而虚实不爽焉；据舌以分阴阳，而阴阳不缪焉；据舌以分脏腑，配主方，而脏腑不差，主方不误焉。”由于人体内部脏腑的虚实，气血的盛衰，津液的盈亏，以及疾病的轻重顺逆，都可呈现于舌，所以查舌可以测知内脏的功能状态

患者，女，40岁，印度尼西亚人，于1955年曾患胆囊炎，切除胆囊后，常有消化道功能紊乱现象及口腔粘膜溃疡。近两年来口疮频作，每因吃煎熬熏炙多油的食物或劳累后即发作，下肢无力，月经35天一行。1962年2月14日初诊，脉象左尺较右尺浮大。此乃肾阴不足，虚火上浮之候。法当滋阴降火，以六味地黄汤加减：生地12g，萸肉6g，山药6g，丹皮6g，泽泻6g，茯苓9g，竹叶9g。水煎服，每日一剂。投五剂。2月20日诊，口疮大减，体力较前增加，大便一日一行，脉象同前。原方加黄柏1.5g、玉竹9g以清肾火，又服五剂。2月28日诊，原发口疮已愈，虽吃油煎食物及劳累，左侧舌边有欲生口疮之征象，但未形成。脉象同前，仍以前方加减服之。其后虽因工作繁忙，舌边稍感不适感，但已月余未发口疮。此久亏不可连补之候，故嘱其常服六味地黄丸，以善其后(鲁兆麟等.《近代名老中医临床思维方法》.人民卫生出版社.2000.97)

“不管自然科学家采取什么样的态度，他们还是得受哲学的支配。问题只在于他们是愿意受某种坏的时髦哲学的支配，还是愿意受一种建立在通晓思维的历史和成就的基础上的理论思维的支配。”（《自然辩证法》）中医学的整体联系法是历代中医学工作者严肃的对待客观现实，由实践到理论又由理论指导实践的反复实践中总结出来的科学思维方法，它符合唯物辩证法普遍联系的原则，因而能对中医学的发展起到重要的作用。

脏腑经络辨证方法及其临床应用

在熟悉前面第一章两种辨证方法后,这种辨证法是与之紧密结合的辨证法,即前面的两种辨证法必须应用脏腑经络学说理论来定位定性定病名等。脏腑和经络是相通的两个不同系统，在生理上，脏腑主持着人体的基本生理功能，尤其是五脏，处于核心地位。经络则主要是运行气血，并把脏腑和皮、肉、筋、骨等各部组织沟通为一个整体，其中经为主干，络为分支。人体整体观念就是以五脏为中心，通过经络将五脏与形体诸窍联结，与精神情志密切相关，五脏生理功能之间的平衡协调，是维持机体内在环境相对平衡的重要环节；同时，通过五脏与形体诸窍的联系、五脏与精神情志活动的关系，来沟通体内外环境之间的联系，维系着人体内外环境之间的相对平衡协调。任何疾病的发生，无论是外感还是内伤，都势必造成脏腑生理功能或所属经络的功能的紊乱引起阴阳、气血的失调，因此，脏腑失调的病机，在各种病变中占有极其重要的地位，是辨证论治的主要理论依据。脏腑失调的病机学说首见于《素问•至真要大论》病机十九条，即“诸风掉眩，皆属于肝；诸寒收引，皆属于肾；诸气喷郁，皆属于肺；诸湿肿满，皆属于脾；诸痛痒疮，皆属于心。”以及按照五行学说的生克乘侮规律来阐释脏腑疾病传变的“顺”或“逆”，以及提出诊治疾病的原则“必先五脏，各司其属”。

仲景以脏腑经络学说此理论为依据，具体应用于杂病的预防、诊断和治疗。

一、金匮有关理论

(一)以阴病与阳病作为辨别经络与脏腑病分类，在病理上，既要求有明确的区分，又必须注意脏腑经络之间的整体影响。《金匮要略》首篇提出“问曰：阳病十八，何谓也？师曰：头痛、项、腰、脊柱、臂、脚掣痛。阴病十八，何谓也？师曰：咳、上气、喘、哕、咽、肠鸣、胀满、心痛、拘急。”所谓阳病，是概括经络所系的躯体病而言，所谓阴病，则是脏腑本身的病证。所以明确是经络病还是脏腑病，这是从病位上对杂病诊断的最基本要求。

（二）明确提出杂病以脏腑经络为辨证中心，诊断与治疗必须明确具体脏腑与经络的病名，以及营卫气血等不同层次及寒热虚实属性等。例如中风病，《金匮要略》具体指出：“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪在于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎。”指出内因是中风病的主要致病因素，根据其脏腑经络所产生的病理变化，将中风的病人处于不同阶段分别落实到脏腑经络的部位上分为中经络和中脏腑，从而有效地指导治疗。如历节病病在骨节与肌肉、筋腱，与肝肾脾有关，又如水气病，痰饮病，《金匮要略》根据水肿和痰饮形成的内脏根源及其所出现的证候，而有心水、脾水、肝水、肾水、肺水及五脏饮等五脏辨证，又有气分、血分、水分等病理层次的划分。又如疟病在肝胆，痉病在肌肉经筋，湿病中外湿在经络关节，内湿在脾胃肠；黄疸病病在脾胃肝胆，腹满宿食寒疝病在脾胃肾与肠道；消渴之与肺胃肾，小便不利与肾和膀胱；惊悸血症之与心、血脉；呕吐与脾胃、肝肾；哕病与脾胃肠，下利与脾胃、肠道。《肺痿肺痈咳嗽上气病篇》的肺痈与《疮痈肠痈浸淫病篇》的痈肿和肠痈，虽然均名为痈，但由于在脏、在腑、在肌肤脉络等部位的不同，因而各有其不同的病理变化和临床特征。再如《五脏风寒积聚病篇》所论述的五脏中风中寒、五脏积聚以及三焦病变等，这些都应以脏腑经络的生理认识作基础，来作为诊断和治疗理论。

二、临床应用

（一）必须熟悉五脏六腑的生理和病理理论。熟悉脏腑所属经络的走向和循行部位是脏腑经络辨证的基本要求。

（二）熟悉《金匮要略》各个病的基本概念，主要脉证及其发病的部位，或与此相关的脏腑病理。

（三）通过四诊的收集，八纲分析归纳，将疾病落实到脏腑或经络上去，明确其病名，病变的性质属性，如阴阳表里寒热虚实等，这样才能做到诊断明确，有的放矢，治病求本。

这些脏腑的病理应是中医的理论，最好不要以西医的解剖学的脏腑为依据。对杂病的治疗，《金匮要略》尤其重视脏腑的生理病理特点，书中原则性的指出“五脏病各有所得者愈，五脏病各有所恶，各随其不喜者为病。”要求治病必须应各脏气的生理特征，以适合病人的饮食、药物、居处等助其正气，才能促其向愈。书中又说：“夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之，如渴者与猪苓汤，余皆仿此。”这是说病邪深入脏腑，首先必须明确是在哪个脏腑的病，然后根据病邪扰乱该脏的正常功能而形成某些病理产物，即外来之病邪势将与该脏的病理产物相搏为害，故必须一并攻除此所谓随其所得而治。这些原则，也是依据脏腑经络学说而制定的。

病案一：

患者，女，29岁。初诊：1962年3月7日。两眼视物昏花，眼前发黑，视大如小，视直如曲，半年于兹。平日头晕纳少、脘痛、腹胀、肢体乏力。舌苔薄白，脉象虚软。病名视惑，由于脾胃气虚，健运失职，气血不丰，目失所荣。治以强壮脾胃，引气血以归经于目。党参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏、砂仁、木香。七剂。二诊、三诊：上方连服半月。四诊：脾胃为后天之本，五脏六腑皆禀气于脾胃，脾胃健旺，则气血丰盛，形体强壮，目疾不生。进前方，脘痛先好，胃口续佳，视物较正，目光大有增进。今治再从脾胃入手，大补气血，则目视可望恢复。党参、白术、茯苓、甘草、陈皮、当归、黄芪、杞子。七剂。以后又连服半月，眼前黑影消失，视物归正，视力亦全恢复。

按语：本证主诉为视物昏花，眼前发黑，本为肝经气血不足所致，但其它兼证则为脾虚有湿，故治脾则能生气血，又能升清降浊，故病速愈，故这是脾与肝的病，病名为视物昏花，病机为脾虚有湿，清阳不升，浊阴上升。

病案二：胃脘疼闷

天津英租界宝华徐氏妇，年近三旬，得胃脘疼闷证。

病因：本南方人，出嫁随夫居北方，远怀乡里，归宁不得，常起忧思，因得斯证。

证候：中焦气化凝郁，饮食停滞，艰于下行，欲呃逆又苦不能上达，甚则郁极绵绵作疼。其初时惟觉气分不舒，服药治疗三年，病益加剧，且身形亦渐羸弱，呼吸短气，口无津液，时常作渴，大便时常干燥，其脉左右皆弦细，右脉又兼有牢意。

诊断：《内经》谓脾主思。此证乃过思伤脾，以致脾不升，胃不降也。为其脾气不上升，是以无津液，呃逆不能上达；为其胃气不降，是以饮食停滞，大便干燥，治之者当调养其脾胃，俾还其脾升胃降之常，则中焦气化舒畅，疼胀自愈，饮食加多而诸病自除矣。

处方：生怀山药30g，大甘枸杞24g，生箭芪10g，生鸡内金10g黄色的捣，生麦芽10g，玄参10g，天花粉10g，天冬10g，生杭芍6g，桂枝尖4.5g，生姜10g，大枣三枚劈开，共煎汤一大盅温服。

方解：此方以山药、枸杞、黄芪、姜、枣培养中焦气化，以麦芽升脾（麦芽生用善升），以桂枝升脾兼以降胃（气之当升者遇之则升，气之当降者遇之则降），又用玄参、花粉诸药以调剂姜、桂、黄芪之温热则药性归于平和，可以久服无弊。（张锡纯.《医学衷中参西录》河北科学技术出版社.1999.137）

按语：本案的诊断，相关脏腑，病因病机，已作了明确交代，十分清楚。

辨病与辨证相结合的辨证方法及其临床应用

《金匮》是治疗内科杂病，部分外科和妇产科疾病的专书。本书首先强调辨病然后辨证型，是辨病和辨证的典范。全书共有内科病达45种，每种病皆对其病因病机，主要症状，脉象作了详细论述，其目的是示人辨病，从病者复杂的症状中，先辨出得了什么病？然后在这基础上再进一步详细分析、辨别、归纳，找出该病患者产生那些症状、脉象舌象等的病因病机病位，及病情性质包括与有关脏腑的关系等等，所谓审证求因。这个过程即是辨病与辩证相结合过程、是诊断的重要方法。

一、金匮的辨病法

(一)根据症状辨病法

１.数个症状相结合的纵合分析法诊断某病。(金匮)每篇之首均标明病脉证治。其用意乃示人临床应注意首先辨病。《金匮》从第二篇至第二十二篇所论内科病，外科病、妇产科病皆以篇首冠以病脉证治，接着对每个病，除以症名病者外皆提出病某的主要症状,这些症状一般有两个或两个以上,故这些症状即是诊断某病的根据。如中风历节病篇,中风以“半身不遂”,“喎僻不遂”,肢体“重不胜”,或“不识人”等为诊断依据。医者要根据某病的数个症状相结合进行辨病，然后再围绕该病进一步辩证治疗，再如痉病主要根据“卒口禁”、“颈项强急、”“背反张”等两个以上的症状来诊断。又如痰饮病的支饮,其辨证主要根据是“咳逆倚息短气不得卧,其形如肿”等诸症状；水气病的风水其诊断只能根据恶风,面目(或全身)浮肿,二者结合才能确定,只见任何一个症状就难以确定风水了；肠痈一病,也是见少腹肿痞,按之痛如淋(即少腹部有按压痛).二症状才能确定；肺痈病原文指出由咳嗽吐浊 唾腥臭,咳即胸中隐隐痛吐脓血如米粥等；百合病的诊断靠饮食,行为,精神失常,和口苦小便赤脉微数等症脉相结合才能作出诊断；狐惑病是以蚀以喉和蚀以阴,目赤如鸠眼等症状互相结合才可做出诊断。故临床要认真辨证,具备数症状时才可决定某病。

从上述可知《金匮》诊断某病是十分严谨而又突出重点的,诊断某病必须全面结合诸症状来进行.故这可以说数证结合的综合辨证法。

２.凭一个主症诊断某病。某一症状可能是某病的诸症状中不可缺少的重要症状，或某病的唯一症状．缺乏这一症状就不能成为某病．这在《金匮》所论述的许多内外科病中经常出现的诊断方法．有人称为以症名病者，例如呕吐，是以证名病，腹满病即以腹部胀满而命名，还有、噦（呃逆）、即以一个症状命名；下利即是大便溏而频繁的一个症状而命名的；在消渴小便不利淋病中，小便不利即以此一症而命名；妇人杂病中腹痛即为痛经一症命名；产后腹痛也是以症状命名；在吐血、衄血、下血各以是症状而命名．由此可知中医临床诊病、可以以一个重要症状而名病，然后再根据产生该症状的病因病机和主症、脉象、舌象等进行深入的辨证论治。

此外，在《金匮》中，对某一病虽然论述了数个症状，但其中有一个症状是辨该病的重点，学者不可不知，如疟病篇中疟病，即以寒热往来，发作有时一症为辨病的要点；痰饮病中狭义痰饮主证是“素盛今瘦，水走肠间沥沥有声”。其中水走肠间沥沥有声一症是此病的要点；胸痹心痛短气病中“喘息咳唾胸背痛短气，寸口脉沉迟，关上小紧”，数脉症中，胸背痛是主症，若无此症则难于诊为胸痹了。同样湿痹中里湿有“小便不利，大便反快＂，二者当中又以大便反快一症状为要点．水气病篇,风水的主证中,原文虽然提出“其脉自浮,外证骨节疼痛,恶风.”但必须以头面浮肿为主证；皮水以四肢浮肿为主证等等,学在者熟读原文时不可不知。

2,临床应用

掌握每个病的主要症状外,要结合有关的主脉或脉象主病内容，互相结合，作出病名诊断。

笔者治一妇人,53岁素有慢性咳嗽史，半月前因感冒发热,咳喘加重,痰多不得平卧,经门诊治疗,发热稍退而喘咳加重,入院诊治,诊为肺原性心脏病,肺部感染。下肢浮肿。经用抗菌素,速尿等效欠佳邀余会诊,刻诊除上述证状外见患者半卧于床,问之则少气懒言,声低欲寐,时时咳漱。查体温37.8C, 两寸关沉细无力, 余曰： 此少阴病。处方：熟附子20g,炙麻黄6g,细辛4g,茯苓30g,白术10g,桂枝12g,党参30g,泽泻20g。3剂,1日1剂,服后尿量明显増加,咳喘大减,又4剂诸证大减体力増加,语言有力,精神好转,进食増多。后改用陈夏六君加黄芪30g,苡仁30g,萹豆30g。调理半月而愈。,

按语：本病例从证状辨可诊为咳漱上气,或水气病。但其病机则较难确定,重点在于脉象,细而无力,结合声低欲寐,可知是伤寒论中的少阴之为病,但有下肢肿咳漱而喘,为少阴兼外感，又脾虚有水气，病在心脾，故用麻辛附子汤加苓桂术甘汤加减而获显效。

胡必江

二、辨证法

（一）以症辨证型法

同一种病在不同人身上，甚至同一种病在不同时期，有不同的病理机制，因而其症候表现或脉象就有一定差别，也就是说有不同症型表现，因此需用各种不同的治法和方药，这就是为什么《金匮》中每种病有不同类型的症候并分别施予不同的方主之，亦主之，或可与某方的原因。《金匮》中有以症辩证型者，有以症言变证者，有以症言病机者和以症言预后者。

1.《金匮》的内容

（1）以一个症状的特点(含部位,性质，时间等)以决定其证型。如腹满寒疝宿食病中云：“病腹满，按之不痛者为虚，痛者为实”。又云“腹满时减，复如故，此为寒”； “腹满不减，减不是言，须当下之”。这里的腹满拒按（按之痛），和喜按（按之不痛），以及时减与不减等来区别寒证，热证，虚证，实证。这重辨证法临床上要极其重视。湿病原文中云“太阳病关节疼痛而烦，发热日哺所前者，名风湿。”从发热日哺加剧一症，可知为风湿证型而非寒湿或湿热。

血证中吐血下血者，出现吐、下血时间不同，其病情的属性则有别。“从春至夏衄 者太阳，从冬至秋衄   者，阳明”。因太阳主生发，春夏阳气生发，若阳热太过则热伤血脉故属太阳；秋冬阳气内藏，属阳明燥热居多，故属阳明。

气分病，必见心下痞（坚）之症，为气滞饮停的表现。若大如盘，边如旋盘，说明痰结较轻浅，一般为脾虚气结引起，故治法可用枳术汤；若如旋杯，为痞结较重：多为脾肾阳虚气滞所致。故治疗宜桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤温发里阳,散阴寒之气，从痞坚的大小以别病之轻重病情。

水气病篇中，皮水有挟热证；有气滞证；有阳郁证等等。原文指出“厥而皮水者，蒲灰散主之”。意为水肿病见四肢厥冷者，为水气外盛，阻碍阳气通行引起的证候，故当利水通阳。

病有寒热之分，原文指出“干呕哕手足厥者，橘皮汤主”。意即哕 而兼手足厥冷，无他证者，为胃有寒邪，胃阳受伤，胃气上逆而成。故须散寒降逆止哕 之橘皮、生姜治疗。

呕吐有寒热水饮等不同病因引起。就同是热性呕吐，也有不同发病机理。于呕而利者“。即干呕或呕吐兼利下臭濊 ，（或大便溏而不爽）这一症状者，则为肠道有湿热，邪热犯胃而呕，需用清肠热燥湿之黄芩加半夏生姜汤治疗；“食已即吐者”，是言食入于胃，随即呕吐者，这是胃肠中有热，邪热上冲的表现。临床可以根据这一呕吐的特点，诊为胃肠有热证。

血证中，下血者，可凭大便与出血的先后辨为近血与远血。“下血，先便后血，此远血也”。即远离肛门的出血；“下血，先血后便，此近血也”。即肛门附近出血。当然临床不可将此证辨为寒热二证，但可以判断其出血部位上下之不同。

在五脏风寒积聚病中指出，“大肠有寒者，多鹜溏 ,有热者,使肠 洉 。”即大便水粪杂下如鸭之大便者为大肠寒湿；大便有粘液洉腻不爽者为大肠有热。根据大便性质，即可诊断其寒热之病证。

在虚劳病中，“虚烦不得眠”即心中烦扰郁而不宁，是肝阴虚之证。当用酸枣仁汤治疗。

以上是《金匮》中常以一个症状特点作为诊断某病中某种症型和病机的重要依据。

⑵以两个或两个以上症状，作为诊断某种病的证型和病机的依据

临床上很多情况下不能单凭少部分症状，必须多个症状相结合进行归纳分析，才能全面反映病情状况，作出准确诊断者。例如，痉病有分刚柔二痉，这是由于引发痉病的病因不同而已。故原文指出“太阳病发热，无汗，反恶寒者名曰刚痉”；“太阳病，发热汗出，而不恶寒名曰柔痉。”这里决定刚柔二痉的主要症状是，无汗，恶寒与汗出而不恶寒两个症的不同。如果无此两组症状则不能妄诊。

《金匮要略》对每种病皆分出几种证型，各有其病状和病因或者病机：故各有不同的症状表现，而分别施于何方。如痉病有柔痉的栝蒌桂枝汤证：恶风、汗出、脉反沉迟。结合身体强几几然等作出诊断；葛根汤证必须是无汗小便反少，气上冲胸结合痉病主症之口噤不语等才能诊为刚痉。大承气汤证则必有胸满，口噤、卧不着席：脚挛急、zaozi003齿等阳明经脉因热盛津伤，经筋失养的症状。这里有五个症状须结合起来，才能作出阳明热盛伤津的诊断。

湿病中，有表实证、表虚证及表里阳虚证三种证型，每种证型又有不同症状表现。如寒湿表实证当见一身尽疼（游走性）及发热日晡所剧为特征。表气虚证中以恶风、自汗出、脉浮、身重为特征等。

2.临床应用

临床上这种以症状来分析其病因病机确定证型，然后治病求本，是日常必用的方法，这种辨证法需要应用前面所说的抓主症明兼症法或综合分析法。

⑴掌握辨证方法（即第一章所述的辨证法），通过辨证明确其病名及病因病机

如何应用《金匮要略》的以症辨证的方法？笔者认为最重要的是熟悉辨证方法。这点在第一章辨证论治方法中已经作了详细说明。在那两个方法中，最重要的是抓主症辨再结合兼症这种方法。即首先抓住病人最痛苦的症状或属于全身性症状者为主症，主症可以一个或几个。再围绕主症的部位、性质等进行初步辨别得出初步印象，然后再分析各个兼症和脉舌得出第二印象，这两个印象再结合起来考虑就可以得出其结论了。这个结论不是别的，就是病因或病机，这就是本，发病的本质。治病必须治其本，而不是针对某个具体症状。

⑵必须熟悉原文中各病的主症及各方适应证的有关原文，各方的作用和组成

原文中凡言明某症而某方主之者，或言可与某方者，这些证脉即是说前面所说这一证型的主症和兼症。临床上抓住这个主症分析。再结合其他兼症、脉象等进行分析或用综合分析法，诸症参合分析就更为全面了。例如原文说“腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。”此三个症状，腹满、口干舌燥、肠间有水气（包括腹水或水肿或肠鸣音亢进），结合起来分析辨证，则可以知道，此乃水饮化热，气滞津伤之证。可知其人必有大小便不利，导致水无出路而内停。临床抓住三症，结合大小便不利，即可用己椒苈黄丸。

病例一：慢性肺源性心脏病。病者蔡某，女，65岁。因患肺心病住院。周身高度浮肿、喘咳，不得平卧。腹胀，口干舌燥，二便不利。西医诊断为老年性慢性支气管炎，阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病。心力衰竭Ⅲ级。中医诊为水肿或痰饮内留，阳气阻滞，津液不能上承。予以防己、葶苈子各30g，椒目15g，大黄、麻黄各10g，补骨脂15g。水煎服。药后5天喘咳减轻，二便通畅，水肿见消，病情缓解。（卢祥之.名中医治病绝招.北京：中国医药科技出版社，1989.67～68）

病例二：肾炎、尿毒症。患者刘某，男，41岁，职员。因患慢性肾炎、尿毒症而入院治疗。患者住院期间伴发肾性高血压脑病，血压竟达220/130mmHg。虽多种降压西药并用，仍未能控制。按其脉弦紧有力，又伴有感染而身热不解，视其舌苔黄腻，且闻及异味扑鼻，遂追问其大便情况，已3日未通。近来3月余，胃纳颇差，每遇饮食则易致恶心呕吐，竟有厌食之苦。头痛难忍。观其神志，淡漠无应，又厌烦问诊之繁。查腹所见，隆隆然。主管医生议论纷纷，有云虚证者，有云实证者，有主张取和胃通解之品，有主张用平肝熄风，以防肝风内动之虑等等。赵锡武先生反复考虑过这些议论后，联想到《金匮要略》“腹满寒疝宿食病脉证治第十”内容，有“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤”一条。考虑病家“腹胀隆隆”，与“胁下偏痛”有何不同？其身热，倘若表证，为何脉不浮数，反见弦紧？难道不可以“温药下之，宜大黄附子汤”？虽也有散寒止呕、温经定痛之附子粳米汤，但恐力不专，弃而不用。乃拟大黄15g（后下），附子30g（先煎），细辛6g。煎服。不料药后3天，在撤掉西药降压剂情况下，血压稍见下降（200～90 /120～110mmHg），大便亦通下一次，浊腻苔，亦见减轻，诊其脉，也略有柔和之象。随后变化方药，进行调整，稳定3周。但终因关格之病，滴尿不见，抢救无效而亡。

此案运用大黄附子汤，取附子温经散寒，取大黄推陈致新，取细辛辛散通阳，抓住了当时虚实并见，寒热交错，复杂病情中的寒邪内闭之主症，缓解当时所谓“肾性高血压脑病”的危险症候。但关格一证，终因未得其术，而告无效。至今仍颇觉不安。卢祥之.名中医治病绝招.北京：中国医药科技出版社，1989.68～69）

按语：此寒实证由脉弦紧主寒及纳呆呕恶，发热神情淡漠等虚寒兼食积之象而定。

（3）以症辨证的目的是明确病因病机，只要病机相同，一方可以多用，灵活加减

临床疗效源于正确辨证， 根据其病因病机，据证立法处方，同一病因病机可产生多种病证。故不同的疾病可用相同的方药，谓之异病同治。

病例一：桂枝汤治无名热。栗某，女，24岁。长期低热（37.5℃～38.2℃）已半年。背部恶寒为甚，全身疲倦乏力。曾服西药解热剂及抗生素无效。血液、二便检查正常。舌苔薄白，脉浮缓。诊为发热。表虚不固，邪犯肌腠，营卫不和。治以调营卫，桂枝汤3剂，低热退，恶寒和全身不适消失。现已二年无复发。（刘景祺.经方验.呼和浩特：内蒙古人民出版社，1987.1）

病例二：桂枝汤治双目失明。一男性患者，20岁。初患眼病红肿疼痛。经西医治疗，红肿消退，但逐渐弱视，失眠，外感双目圆睁，毫无异感，身无不适，经久不愈。曾住院一年多，中西药无效，痛苦日增。查所服方药，均以“目为火户”为依据，多系清热泻火之类。分析初病时，目虽红肿疼痛，尚能视物正常，肿痛消失。反而目视不明，愈治视力愈弱，此必苦寒阴药过剂，损伤中气，营卫紊乱，血不能上荣于目，故目盲不能视物。治以调营卫之法桂枝汤全方：桂枝9g，白芍9g，生姜9g，大枣18g，甘草9g。服6剂。

二诊：服上方3剂后，目有光感模糊能视物。6剂后视物比较清楚，守上方再服6剂。半月后又复诊，已能看报。共服12剂。1年后随访，未复发。（贾河先、王辉武.提高中医疗效的方法.重庆：重庆大学出版社1989.147-148）

病例三：桂枝汤治神经麻痹。张某，男，26岁，工人，感冒2天，因每夜在外执勤，又感受风冷，右侧面肌瘫痪。右口角下垂，右鼻唇沟消失，口向左偏，右前额皱纹消失，右目不能闭，咀嚼不便，畏风，苔薄白，脉浮缓。证属风寒郁滞、经络瘀阻。治以温经散寒，温通经络。处方桂枝9g，芍药9g，甘草6g，大枣3个，生姜9g，僵蚕9g，蝉蜕9g。 3剂后口眼歪斜好转，又服3剂痊愈。2年无复发。（刘景祺.经方验.呼和浩特：内蒙古人民出版社，1987.1-2）

病例四：桂枝汤治恶寒自汗。笔者治一位，刘某，女，68岁，退休教师。每次晚间12时至3时左右，即感全身恶寒，汗出而醒，醒后难于入睡，食欲欠佳，便溏，体倦乏力已8个月之久，中西药无效，舌淡红苔白，脉浮而缓。辨证为表虚感邪，脾虚里湿，营卫失调。用桂枝汤加减：桂枝12g，白芍15g，生姜15g，大枣6枚，炙甘草6g，白术12g，黄芪30g，茯苓30g。5剂每日1剂。二诊恶寒汗出减，饮食增加，睡眠欠佳，守上方加五味子12g再服半月。三诊恶寒时间已很短暂只有半小时左右，饮食睡眠已好转，脉浮缓苔薄白。处方：桂枝15g，白芍15g，炙甘草6g，生姜15g，大枣6枚，五味子12g，白术12g，黄芪30g。调理半月而愈，随访半年未复发。

按语：以上四例，虽然病名不同，但有表虚症状，汗出恶风，脉浮缓等，其发病机理则一，皆营卫失调所致。例一的辨证要点在于背部恶寒，是邪犯太阳经之明征；所致全身倦怠无力、脉浮缓，是阳虚之证，辨为表虚感邪，营卫不和是十分恰当的。病例二，双目失明。其辨证要点全在于无任何热象和血虚之象。因服苦寒药愈多反而双目失明愈严重，由此推测系苦寒药损伤中气，营卫紊乱，精血不能上荣于目所致。桂枝汤可以调营卫，又能补虚和阴阳，故效如桴鼓。病例三，为面神经麻痹。从主症辨为感受风邪引起，但其辨证要点是在于有感受风冷史，有畏风及脉浮缓等症，辨为表虚风寒郁滞，经络瘀阻是恰当的。病例四，恶风自汗证。从主症辨，即可能为表虚证，还有一重要症状是每至子时，阴气最盛，阳气始生之时，出现恶寒，自汗之证，加上脉浮而缓。说明阳气不足，不能固表。故服调营卫，调阴阳药之后，效果甚佳。

通过以症辨证，明确病机，选方用药即能灵活变通。

(三)辨病与辨证相结合的辨证方法

1.以症状或脉症结合进行辨病与辨证

（1）金匮的内容；《金匮要略》运用辨病与辨证相结合的方法随处皆见。综合起来有下面几种。

A.每一篇首标明〝病脉证治〞

《金匮》从第二篇到二十二篇所论内科杂病，外科病，妇科病等，无论一病一篇或数病合篇，皆以每篇之首冠以“病脉证治”。这种写作方法的用意明显表明,篇中所论的一种病或两种以上的病，皆首先要辨病，如前面所述每一种病有其主证主脉。医者即根据主证主脉或结合病位进行辨病，然后围绕该病进一步根据症状特点，以症辨证型，平脉辨证，或结合鉴别诊断的方法辨出其属于何种证型？病因或病机是什么？然后据证立法处方。说明辨病在先,辨证型在后，病证结合才能更趋于深入完美。例如中风历节病，中风即以半身不遂，口眼歪斜（中经络），或昏迷不识人（中脏腑）为辨病要点；历节则以诸肢节肿痛，脚肿如脱，身体瘦羸为辩证要点：腹满即以腹部为主症；寒疝即以寒性腹痛为主证；百合病即以饮食、行为、精神异常及口苦小便赤脉微数为主证。

B.每种病，从病因、病机开始，接着提出该病的主证，主脉以辨病,然后根据不同的病机提出不同证型的症状特点或脉象，主以何方，或可与何方？或某方亦主之等。这种据证用方的方法，往往对症状提纲契领，言简意赅或形象论述，是后世内科学所不能比拟的。

例如:胸痹心痛病中，首条原文即论述了胸痹心痛的病因病机，“阳微阴弦”及上焦阳虚下焦阴盛，阴寒之邪闭阻阳气而成。接着提出“胸痹喘息咳唾胸背痛短气，寸口脉沉迟，关上小紧数”等胸痹主证，并指出主方为栝蒌薤白白酒汤。然后又提出“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。”这里之所以用半夏汤而不用白酒汤，显然这种证型的病机和症状表现与前者不同，系属寒痰较盛，胸阳痹阻较重所成，故症状即见不得卧，和心痛彻背等，与前证可资辨别。

这里首先提胸痹的主证,临床即以其主证辨是否胸痹,然后根据主证与兼证的差别不同,辨其证型,即所谓辨证,这就是辨病与辨证相结合。其余各内科病，外科病，妇产科病皆是先辨病后辨证型。呕吐是以症名病者，按原文即可分三大类型。寒性呕吐，水饮呕吐，热性呕吐。每种类型又根据症状特点可分为几种证型并分别据证选方。哕病也可分为寒性哕和虚热致哕，前者明显指出哕手足厥，可想而知其脉症舌等情况应属寒证，言简意赅，十分形象。后者属胃虚有热之哕,原文虽然简单叙证，但可以从方测证知其应有证状。学者可结合第三章各病的辨病与辨证要点与临床应用内容。知其各病辨证要点,及证型要点。

(2)临床应用：

A.结合以上内容，临床辨病与辨证相结合可用下列形式表示：

望闻问切→收集病者各种症状，病因临床表现，脉、舌等资料

↓

初步综合分析(可根据某病的几个症状,也可根据其一个主症)

↓辨病

病名诊断→(再结合病因、症状、脉舌再分析)

↓辨证

证型→明确病因病机

↓

立法→治法

↓

处方→药物

B.临床时须注意下面几点：

a.要掌握金匮中各病的病名概念,主证主脉,病因病机乃至病位,熟悉掌握这些内容,对临床认识病情,诊断疾病有颇重要的意义。例如一男性病者,9岁。百合病。

b.辨病与辨证要紧密结合。能辨病者尽量辨清病名,不能辨病者,一定要重视辨证。临床上很多情况下辨证重于辨病,因为辨证准确即能处方治病。而有不少病在中医理论书上难于找到病名的。如闭汗症,舞蹈病,咽中虫行证,腹中蚓鸣证等等。此时不必强求病名诊断。如一女性患者,23岁,出现口干,皮肤干燥,少汗鼻干无涕,少眼泪等干燥症三年。西医诊为:干燥综合征,口服强的松15mg,一日一次，维生素E等连续3个月无明显效果。转中医治疗,症状如上,余沉思良久苦无相应的中医病名诊断。只能以虚劳病命名,病者除上述证外，睡眠尚可,但口干,不欲食,食物易饱,体倦,腹胀,便溏一日一次。舌苔白腻边红,脉细滑数。据证分析应属肺阴不足,宣发功能失职,脾虚湿阻,水谷精微津液不能上输于肺。宜肺脾同治。处方:太子参30g.沙参20g.白朮10g.茯苓30g.扁豆30g.神曲15g.花粉20g.桔梗15g.百合30g.元参15g.炙草6g.枳壳12g。四剂,每日一剂水煎服。强的松为10mg/次 ,一日一次。

二诊,服药后,食欲增加,体力增加,口干,鼻干有所减轻。此后以上方加减出入治疗三个月,各种干燥征明显改善。强的松已停用,再服一个月巩固,停药观察三个月无复发。

临床上类似此无名之证颇多,医者不必过多求得病名诊断,尽可能先辩病后辩证。例如:

萧XX, 男、16岁。20004年8月10日初诊。病者于两周前外出旅游半月，回家第三天自觉腹痛腹泻。自服中成药不效，第四天开始头面四肢浮肿、腹部浮肿、脘腹胀满、食少、大便溏小便短少、气短促，不能平卧，舌淡红暗 ，苔白腻，脉浮滑数。经B超等检查有胸腹积水。西医诊断︰急性肾炎，低蛋白血证。

辩证分析︰病者虽以腹泻开始，但旋即出现全身浮肿。故水肿是当前最主要的症状。

诊断:水肿病

辨证:本病起于中下焦,首先出现腹痛,腹泻；湿郁下焦,影响膀胱气化,故小便不利短少,甚则隆闭。湿郁气滞,故腹胀如鼓；湿无外出之机,充斥内外,上下﹑故有短气﹑胸脘痞闷,头面四肢浮肿,上有胸膈积水、下有腹中积水,湿阻气滞,津液不行,故口渴。

结论（辨证）为湿阻气滞化热,湿邪弥漫三焦。

治法:清热利湿健脾,宣畅三焦水饮。

方药:麻杏苡甘汤和葶苈大枣泻肺汤加减

麻黄6g、杏仁15g、苡仁30g、甘草6g、葶苈子12g、黑白丑各10g、川朴15g、枳壳15g、太子参30g、砂仁6g、泽泻20g、茯苓30g、滑石30g四剂 ,水煎服 ,每日一剂。

二诊,药进三剂,小便大增,每日1500CC,腹胀大减, 胸闷减轻 ,腹痛已好转。 四剂后,小便量增至2000CC/日, 诸症大减 ,饮食增加 ,守方三剂再服。

三诊, 药后小便量每日约2000CC左右,自觉胸腹胀满已减,唯觉疲倦短气,大便稍溏,此为中气受伤,脾虚之象已露当健脾补中,用参苓白朮散加葶苈子 枳壳。 药后体力逐渐恢复。于此方进退加减调理二个月,各方面情况已逐渐正常。复查胸腹B超胸腹积水已消失。

痉病案例:一男性病者陈XX,76岁,马来西亚华侨。2003年9月初诊。素有高血压,糖尿病史。一月前因上述二病专程到广州某军医院治疗,经服西药后血糖控制较好,但血压时有波动在140—165/85—105mmhg之间。住院一个月左右，出现右背腰部及右下肢每于晚间出现

短暂肌肉抽动,约5–10分钟可自行缓解,每晚发作十多次,影响睡眠。经服钙剂二周,仍然未效。要求转中医治疗。来诊时病者感头晕,睡眠欠佳,大便稍干,脉弦细数,舌红少苔。当时有不少实习学生皆不知为何病。余曰:此即《金匮》所谓之痉病。病者虽无痉病的三个典症状并见,但腰背强直,脚挛急乃是痉病之表现,因为病者有头晕,睡眠不佳,但大便干,及舌红少苔,脉细数等津液不足之象。可知是筋脉失养,失去柔和而成。故治疗当养阴生津止痉。方用,生地15g、白芍20g、酸枣仁20g、元参15g、花粉30g、葛根30g、蝉衣6g、钩藤20g、全蝎10g。三剂,每日一剂,每剂二煎。第四天开始,肌肉抽动即减少发作,睡眠转佳,大便顺畅,效不更方。续服六剂诸症若失。心情愉快,测血压148/86mmhg。嘱续服七天,巩固疗效。病者要求出院,至今以一年随访未复发。期间每月仍服三、四剂中药,防止复发云云

鉴别诊断法

鉴别诊断是诊断和治疗疾病的一项十分重要内容，我们在每天诊务中都会遇到的问题，不经过鉴别则不可能得出正确的结论，治疗就无的放矢，难取疗效，甚则可能因误诊而导致误治。在《金匮要略》中仲景十分重视鉴别诊断，其内容包括病与病的鉴别法、症与症的鉴别法等。

一、病与病的鉴别诊断法

（一）金匮中的鉴别诊断法

两个或两个以上的病，由于存在病因相似；病机相近，或相同；病位相近或相同；症状相同或相似，必须作出鉴别诊断，以明确疾病名称、基本病因病理病位及性质，以便进一步辨证治疗。

本法在《金匮》中用数病合篇的办法，除了提出各自的主症主脉等以外，还提出其相同或相似的症状、脉象以便同中求异，异中求同的鉴别。如第二篇的痉湿暍三个病合篇，因该三病初起时皆可由外感风邪引发，皆可出现表证恶寒发热，头痛，肌肉酸痛或颈部酸痛，有汗或无汗等症状，故必须进行鉴别诊断。百合狐惑阴阳毒病，三病存在着一些相同或相似症状，如百合病之意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，如寒无寒，如热无热，脉数，小便赤与狐惑病之状如伤寒，目不得闭，卧起不安，脉数等相似。狐惑与阴阳毒病皆由湿热毒邪引起，二者皆可出现咽喉溃疡或肢体疼痛等症状。三病皆与血脉有热和心脏有关，但各有其主症和病机，同中有异，故需鉴别诊断。中风与历节病，二者皆因气血不足，感受风邪引起，症状上也可出现肢体不能随意运动等相同或相似之处，但各自病机有别，主症不同，故须鉴别，前者半身不遂，后者但臂不遂。

血痹与虚劳，二病同属气血阴阳虚弱之病，虽病名不同，主症有区别，但可以互相转化互相影响，如气血虚弱的患者感受风邪后引起局部肢体麻木者，则称为血痹。血痹进一步发展，也可变为虚劳病，故二者可能有相同的气血不足之脉证，但治法不一， 需互相鉴别。肺痿、肺痛、咳嗽上气，是三个不同的病证。三病皆属肺脏之病，皆有咳嗽，咯痰或气喘之症。但又有虚实寒热和痰浊性质等不同，故需鉴别。

胸痹与心痛是两种不同的病，但因二者皆病在上焦，阳微阴弦的病机相似，有胸痞满或胸痛或心下痛等相同的症状，但病位有别，主症亦不同，需要鉴别。

此外有腹满、寒疝、宿食三种胃肠道病变；消渴、小便不利、淋病属肾与膀胱病变；惊悸与血证同属心与血脉之病；呕吐、哕、下利病等胃肠道病，其病位、症状、脉象等相同而又不同之处，具体详参各病的分篇论述。此不多赘述。

金匮书中指出病与病的鉴别要点，举例如下：

在水气病中原文第4条即指出“太阳病脉浮而紧，法当骨节疼痛，反不痛，身体反重而酸，其人不渴，汗出即愈。”是说明太阳病与风水病的鉴别要点。因二者皆可由感受风寒之邪引起，病邪相同，故可出现发热、恶风或恶寒、无汗、脉浮紧等相同的症状，但太阳伤寒则当身痛骨疼，是因寒邪郁表所致；风水则为水湿在表，故表现身体重而酸，重是湿邪为病的特点，酸是风邪为病的表现，故曰反重而酸，当然还有面目轻度浮肿。但纵使不肿，仅就重酸与身痛即可辨风寒与风湿了。

原文又曰：“渴而不恶寒者，此为皮水”。接上文提出风水与皮水两证的鉴别。因两证皆有四肢肿，甚至皆可见脉浮，但前者因风致水故见恶风恶寒之症，皮水乃脾虚水湿内留，津不上承，故不恶风寒而口渴，鉴别之要在此。

又言“身肿而冷，状如周痹，胸中窒反聚痛，暮躁不得眠，此为黄汗，痛在骨节”。此段乃水气病与黄汗病的鉴别。二病皆有水湿在肌肉皮肤之病，皆有浮肿而冷或骨痛症状，但水气病为水溢肌肤之病，故浮肿为主，湿未化热故无烦躁不眠，汗出色黄之症；黄汗则为湿热郁蒸肌肤所致，虽身肿骨疼而汗出色黄如黄柏汁，伴胸中窒闷、纳呆、失眠烦躁等湿邪内侵阳郁湿热熏蒸的症状。

“咳而喘，不得卧者，此为肺胀，其状如肿，发汗则愈”。此段为风水与肺胀的鉴别。二者皆因肺气受郁，故可有咳喘，面浮肿，或有表证，脉浮等。但风水以浮肿为主症；咳喘颇轻，肺胀则因外邪加内饮而成，肺气zaozi004噴郁，宣降失职，故以咳喘为主症，浮肿颇轻或只为气肿。类此，病与病之间需作出鉴别诊断在《金匮要略》中多处出现。如历节病的关节出黄汗与黄汗病的鉴别“黄汗之为病，两胫自冷，假令发热，此属历节。”以两胫自冷与发热来鉴别二病的病机不同，症状有别。

“食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也。”一句指出黄汗的汗出是不以饮食和傍晚时间增多为特征，虚劳病汗出则可与饮食、时间有关，汗色也不一样，以此鉴别等等。

妇人妊娠与癥病的鉴别，也论述详细。妇人妊娠与癥病的鉴别：原文云“妇人宿有癥病断经未及三月而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害，妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也”。说明癥积与妊娠是有区别的。若停经六个月觉胎动，而且孕前三个月月经正常，胎动部位在脐下或少腹，腹部按月增大者为妊娠胎动。若素有癥积病史，停经前三个月，月经不调，停经后不到三个月即有胎动，且部位在脐上，腹部拒按而痛和下血者为癥病。病与病之间，有时会出现相同的症状，这是因为病位相同或相近，病机相同或相近，故它们之间必须互相进行鉴别诊断。首先明确是什么病，然后在此基础上进一步辨证。

（二）病与病的鉴别诊断法的临床应用

1,临床必须熟悉每个病的病名及其主证，病因病机部位，只有明确其断诊后才能进一步深入辨证。但有时也不必一定要完全对上书本的该病的病因病机，必须结合该病主证来辨病，可以临时根据病者的实际病因病机进行辨证治疗。例如金匮书本上对痉病的主证及病因病机已论述得十分明确，为阴津不足，筋脉失养所成，理当养阴生津止痉，而外感风邪是一个诱发因素，故有刚柔二痉之分，而分别用葛根汤和瓜萎桂枝汤治疗。但临床上有些颈项强直，四肢强急者（即痉病），系因湿邪引起，（或湿热或寒湿）；有的可能由痰热内盛引起等，不是皆由阴津不足而产生，

例如：病例一, 肝豆状核变性。林某，男，27岁，未婚，工人。1988年4月14日入院。患者于1986年起病，始见肢软无力，继而迈步不稳，四肢颤抖，经某医院诊治，查血清铜氧化酶活力降低，双角膜缘见K—F环，肝功能轻度异常，明确诊断为“肝豆状核变性”，接受青霉胺、硫酸锌治疗，近年来病情稳定。3天前因感冒而病情加重，由原来的四肢震颤发展为四肢频繁抽搐，颈项强直，头部痉挛而扭转，口眼歪斜，唾涎外流，吞咽不利，神情呆滞，彻夜不寐，恶心呕吐，大便秘结，小便不能自理，舌苔黄腻，舌红起刺，脉弦劲。

中医辨证：痰热内盛，热极化火动风，风火交炽，经脉失约，内扰心神，发为痉证，急拟清热解毒，泄热通腑之法，用大黄黄连泻心汤出入：生大黄（后下）12g，苦黄连5g，制半夏10g，制南星10g，半枝莲30g，炙远志10g，陈皮10g，生甘草3g。1剂煎汤频服，同时服黄连粉1g，1日3次吞服，另生大黄粉20g加温水保留灌肠，须臾即大便2次，稀薄量多秽臭。

次日，症情依然，四肢头部抽搐1~2分钟1次，持续半分钟后方能缓解，颈项强直，表情淡漠，此乃腑气虽通，内热炽盛，攻不可缓，予原方汤剂1日2剂，多次分服，加琥珀抱龙丸1粒，1日2次，苦参糖浆50毫升，晚上顿服，脐孔以蜂蜜调珍珠层粉（朱砂和珍珠层研粉）外敷，多方以治之，抓紧机时无丧身殒命之忧。

守方至第4天，病有起色，抽搐明显减轻，口眼稍斜，颈软，舌能外伸，面见悦色，舌上起刺减少，舌边见瘀斑，苔黄腻。邪热渐衰，风动自减，痰瘀互阻，治当兼顾，循古人之法，病方衰，必穷其所之，更益精锐，捣其穴。故守原方加化瘀之品丹参30g，赤芍10g，化痰开窍之品菖蒲10g，使热清风静抽停，痰瘀兼化脉络宁。1周后，口眼歪斜，颈项强直均除，四肢轻微颤动，反应灵敏，吐字欠清，能独自扶持行走，病情逐日减轻，2周后，病情基本缓解，用脑时肢体轻微抖动，生活能自理，苔薄黄，大便通畅，守原方治疗1月，出院后随访1年，未见反复。（洪广祥等《奇病奇治》 上海中医药大学出版社 1998.12.6）。

按语：本病例，西医诊为肝豆状核变性，中医诊为痉病，主证为四肢抽搐，颈项强直，头部痉挛扭转，脉弦劲，此痉病的主证要点已明显，其大便秘结，唾涎外流，恶心呕吐，舌红起刺苔黄腻，显示阳明里热挟痰上升，化火生风而成，故用通腑泄热，豁痰醒脑之品，大黄黄连泻心汤加减，一剂后再加琥珀抱龙丸，因病重故四天后方见起色。金匮中也有大承气汤治热盛津伤痉病者，本证是其变证，可见熟悉其病的主证，主脉是十分重要的。临床要灵活变通。

2.若病与病之间有相同症状者，须细心辨认，分辨清楚。例如关节疼痛一证，有的属于历节病者；有的属于湿病者；有的属痰饮病者，历节病即为诸肢节（多关节又是以小关节为主且往往有对称性者）疼痛；湿病多外湿,关节疼痛而烦，关节肿痛较易消退,且多兼外感寒热等证；而痰饮病则关节疼重可无外感表证，往往可见水走肠间沥沥有声等水饮内留证。痰饮病中的饮阻气滞，饮邪化热证与阳明病的大小承气汤（即阳明腑实）证，皆有腹满便秘口渴等症状，甚至舌红苔黄脉滑数等症状很多相似。前者必有水走肠间一症，而大小承气汤的阳明里实证则无此等症，故原文指出已椒苈丸证则有“肠间有水气”一证以此为辨。

痰饮病的狭义痰饮甘遂半夏汤证与下利病中的虚寒下利可能相似；皆可见下利，心下痞坚，脉沉等。但前者是实证，故下利后反快，因饮去阳复；后者则利后体倦乏力，阳气不足之故。例如：

病例一,东山许心一之孙伦玉，病形无异，余亦以参、附进，举室疑骇。其外舅席际飞笃信余，力主用之，亦一剂而复。但此证乃热病所变，因热甚汗出而阳亡，苟非脉微足冷，汗出舌润，则仍是热证，误用即死。死者甚多，伤心惨目，此等方非有实见，不可试也。（黄煌《医案助读》人民卫生出版社出版2001.167）

按语：本病例，皆以暑病热盛，大汗面红等见症，而医者皆作热证治疗。然徐灵胎氏看病独具匠心，见脉微弱，四肢冷，皆非热证之脉证，乃少阴病脉微细的表现。若但四肢冷，脉不微亦不能断为少阴病。单短气一症也不可凭。故脉证结合十分重要。若能再有一二个症状相佐证，则更加准确无误了。说明临床必须辨病和辨证。

病例二,高×，女，32岁，鸡西市照相馆职工。于1971年3月4日就诊。

1968年5月因产后体弱缺乳，自用民间方红糖、蜂蜜、猪油各四两合温顿服。由于三物过腻，勉强服下三分之二，其后即患腹泻。经某医院诊断为“胃肠神经官能症。”三年来，中西医多方治疗未效。

其面色苍白无华，消瘦羸弱，轻度浮肿，体倦神怠，询其晨起即泻，日三五行，腹泻时腹无痛感，心下满痛，辘辘有声，短气，口干不饮，恶心不吐，上半身自汗，头部尤著。诊其右脉沉伏微细，左略兼细滑之象，舌苔白滑。当时误认此证是久泻脱阴脱阳，即用大剂六君子汤加减，重用人参，以为中气复健，证或可挽，不料服后转剧。

复诊：药后心下满痛愈增，腹泄加剧，达日十余行。脉证合参，一则其证固虚；二则心下满痛拒按是留饮结聚属实；三则口虽干而不欲饮，属饮阻气化，津不上承；四则身半以上自汗属宿饮阻膈，阳不下通，徒蒸于上；五则脉沉伏而左兼细滑，是伏为饮阻，滑为有余，里当有所除。细询之，泻后反觉轻松，心下满痛变得略减，继则复满如故，如此反复发作，痛苦不堪。宗《金匮》：“病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。”随定下留饮一证，投甘遂半夏汤一剂：

甘草10g 半夏10g 白芍15g 蜂蜜50g 甘遂3.5g

先煮甘草、半夏、白芍，取汁100毫升；合蜜，将甘遂研末兑入，再微火煮沸，空腹顿服之。

三诊：药后腹微痛，心下鸣响加剧，二小时后连泻七八次，排除痰浊水样便，泻后痛楚悉除，自觉三年来从未如此轻松，后竟不泻，调养一个月，康健恢复工作，追访未复发。（鲁兆麟等，《近代名老中医临床思维方法》人民卫生出版社2000.116-117）

正如作者所云，认真鉴别，有五处似是而非者。其中有两点须特别提出注意的是：泻利后反觉轻松，当时腹满略减，但继则腹满如故，此与《金匮》中所言“利反快，虽利心下续坚满，此为留饮欲去故也”句完全合拍；二则右脉沉伏细微，左兼细滑之象，这是饮盛阴阳潜伏的脉象与金匮所云，“病者脉伏”一句又是一致。三则心下满痛拒按是实证非虚证。可见医者熟悉原文，仔细鉴别十分重要。一为痰饮病，一为虚劳病，须资鉴别。

临床上很多病是需要鉴别的，如历节病与一般湿病及溢饮中的身体疼重；郁证与阴虚喉痹都有咽喉不适，如有物吞不下，吐不出等症状，但郁证有精神刺激的病史，多发生于中青年女性，有气郁、火郁、食郁、痰郁等区别，每与情绪刺激而加重；阴虚喉痹则多为男性，多因感冒不愈，长期烟酒及辛辣食物有关，常兼咽干咽痒，灼热等症状。

百合病与郁证也需鉴别。相同点：二者都有精神刺激的因素所成；症状方面皆有精神饮食行为失常及口苦尿赤表现。不同点：百合病的主要病机为心肺阴虚，症状多端，变化莫测，客观检查阳性体征很少。郁证则多以气机郁滞为主；症状多有胸胁胀痛，面红烦躁、嗳气等。

肺痈需与痰饮咳嗽，肺痿相鉴别：

相同点：三病均有咳嗽、气喘、咯浓稠痰或发热。不同点：肺痈多由外感引起，起病急，平时少有咳喘等病证；症状方面，有恶寒或寒战、高热，咳嗽伴胸痛咯粘稠痰，以后痰量增多甚则有脓血腥臭，脉滑数，数周后病情逐步好转，仍可见咳唾脓血，消瘦盗汗，脉细滑数。

痰饮咳嗽，一般起病缓慢，痰多但不腥臭无脓血痰。纵使有热也不如肺痈亢盛。

肺痿是慢性虚弱性疾病，病程长体虚弱，一般无寒战高热，咯痰虽多但无脓血不腥臭，可能有少数久咳者会痰中带血丝。脉细数弱。

肺胀需与咳嗽，哮喘相鉴别。三者的相同点是同属肺部病变，都有咳嗽、咯痰和气喘。不同点是：肺胀多见咳喘、痰、胀、肿五个症状，胸满一症也较常见，而且不因咳喘好转而减缓；咳嗽一病多咳兼轻微气喘，以咳为主很少有浮肿，胸胀满也不重哮喘则以喘鸣气促，痰多为主，浮肿可有可无，胸胀满也可随喘止而减少。

腹满需与痞满，胸痹鉴别。腹满是指整个腹部胀急，胀大为主症，可属寒属热或虚或实，多为气滞、宿食、痰、热内阻而成；痞满，主要指胸部或上腹部（心下）痞塞满闷不适为主证，多属阳虚气机阻滞或肝气郁结引起，也可挟痰饮为病。

胸痹是指胸鹰部痞塞不通引起疼痛兼胀满，多由寒气阻塞，痰饮内留致胸阳痹阻，气滞或血瘀而成。

下利一病在《金匮》中需将泄泻和痢疾区别开来。相同点是排便次数增多。不同点是泄泻是指排便次数增多，大便稀溏或如水样，或完谷不化，或腐臭为特点；痢疾则虽有大便增多而溏但每见有脓血，或下利赤白，有粘液，里急后重。

反胃呕吐需与噎膈，翻胃相鉴别。相同点是三个病均有食后呕吐，吐出不消化食物。不同点是，反胃为朝食暮吐，暮食朝吐，故呕吐的时间和呕吐物的性状至关重要。噎膈，是指吞咽时不顺利，食物在胸膈部位阻塞不下，故呕吐为食入即吐，吐出物量不多，常渗有痰涎。翻胃是因痰或热，壅阻膈间，也是食入即吐出，但病者不感到食物吞不下而是可以吞下至胃部。

二、证与证的鉴别诊断法

（一）《金匮要略》中证与证的鉴别诊断法

同一种病，因人的体质、感邪的轻重、兼夹其他病邪的性质或饮食、生活习惯等的不同，在不同的人或同一个人的不同的病程中表现的症状、脉舌也不一样，这就须作出鉴别诊断，不同的病，可产生相同症状，究竟是此病还是彼病，固须鉴别。一个病有无兼表、兼里，兼食滞、气滞、瘀血等也须作出鉴别，《金匮要略》中对这些鉴别方法特别重视。

《金匮要略》将每一病分为多种类型，不同类型其症状脉象不同，病机有别，故施予不同方药。同一胸痹病即可分为栝蒌薤白白酒汤证、栝蒌薤白半夏汤证；同一证型又有不同治法，如“胸痹心中痞，气结在胸、胸满胁下逆抢心”，就有枳实薤白桂枝汤和人参汤证的不同，这些不同方所治之证必然有差异。狭义痰饮病“短气有微饮”，也有苓桂术甘汤证、肾气丸证。同是痰饮，有甘遂半夏汤证、有己椒苈黄丸证，这些都需要鉴别。像此类的鉴别各篇皆可见，须作出鉴别诊断后方能选方用药（可参考本书辨病与辨证相结合内容）。

利用一个反字强调鉴别时辨证的要点。例如痉病本应有项背强直之证，原文中“太阳病无汗反恶寒者，名曰刚痉”。用“反恶寒”三个字来说明要与发热汗出不恶寒的柔痉相鉴别，正如徐忠可说：“治痉者，刚柔之辨最为吃紧，故特首拈无汗反恶寒为刚痉……以示辨证之要领耳”。恶寒与不恶寒是鉴别刚柔的要点。“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟此为痉”，指出太阳病与痉病的鉴别要点，痉病脉沉迟，因沉主里，迟主营卫不利，为津血不足之象，故为痉病；得太阳表证而无脉浮缓，反见沉迟者为痉病。同上“太阳病无汗而小便反少，气上冲胸……欲作刚痉”，指出见太阳表实证，反而出现小便反少，这是津液不足感受风寒的痉病，不是太阳风寒证，以小便反少一句说明太阳表实证与刚痉的鉴别。

水气病篇中“太阳病，脉浮而紧，法当骨节疼痛，反不疼，身体反重而酸，其人不渴，汗出即愈，此为风水。”即以“反重而酸”句指出虽有太阳表证表脉，但有一点，身体酸重即非风寒表证乃是风湿所致，因湿邪重浊粘滞。正如尤在泾说：“有风则脉浮体酸，在湿则脉濡身重。”

黄疸病中，“黄家日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之”，指出黄疸病系湿热蕴蒸，郁于阳明，法当日晡发热，若不发热反见恶寒者，则非阳明湿热，是肾虚内热的女劳疸证。以日晡发热或恶寒作为鉴别湿热与肾阴虚内热的要点。

呕吐哕下利病中，“呕家本渴，今反不渴者，以心下有支饮故也”。提出呕家口渴为饮邪外出，今反不渴，饮仍停于内，以一“反”字强调饮邪去与未去的鉴别要点。

痰饮病篇，“病者脉伏，其人欲其利，利反快，虽利心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之”。用“利反快”三个字强调本病的饮邪内结的实证，该用泻法。可以想象若利后身倦欲寐短气者则为虚证。

以上为《金匮要略》中有关证与证鉴别诊断内容，因篇幅所限不能尽举。

（二）证与证的鉴别诊断的临床应用本法在《金匮》中十分强调。包括证型之间，症状与症状的鉴别。临床特别要重视同一病名之间的不同证型要做好鉴别诊断,其方法主要有两点：

(1)以主症或其中一症的特点进行鉴别。

例如头痛，从头痛的部位、性质即可初步鉴别其证型或有关发病的脏腑。前额痛属阳明经；两侧痛属少阳经（或肝胆）；头顶痛属厥阴，或督脉；后头痛属太阳经。胀痛多属阴虚火旺或肝火旺盛；重痛多为痰湿；刺痛多挟瘀血，紧痛怕风多为风寒等等。

胃痛或腹痛。隐痛多属虚证；胀痛为气滞；刺痛为瘀血；喜按或餐后痛减多属虚证；拒按、或餐后加重者多属实证；喜温为寒证，恶热为热证等等。现举数个无汗病例加以分析。

病例一, 玄府不通怪症治验。刘某某，女，52岁，农妇。1992年6月10日门诊。

患者饮食、劳动如常，唯终日无汗，即盛暑烈日之下亦然。故一见太阳肌肤灼热如火烤，必须站立塘水之中，浸至腰际，浇泼上身，湿尽为度，灼热方得缓解。该妇15年前，曾发此病，即在此治愈，今症与前完全一样。故此次发病就来门诊，并携带当年病历。余见其无汗之肌肤粗皱枯槁，毛孔竖起粒，与前额有汗之肌肤界限明显，舌粗偏红，脉弦。初照原用之方效不显，仍无汗，一晒太阳如火烤。《素问》曰：“玄府不通，卫气不得泄越，故外热。”复诊就此思路，在原方基础上予以调整。即辛温开表，猛通汗孔，配合益气增液，清滋肌肤，调和营卫而益汗源，使玄府得通，日射即可调节。遂拟：麻黄6g，石膏60g，连翘10g，党参20g，麦冬10g，知母10g，花粉10g，竹叶15g，甘草5g，粳米1撮。组成辛宣合清补之剂，仅服4剂即遍身津津汗出，肌肤恢复平滑柔嫩，整天在烈日下劳动亦无事。

原按 ： 余等临床60年，所遇疑难病症不少，然似此类之“怪”者，甚为少见。该方之所以能如此得速效者，妙在配合清滋气阴于猛通汗腺之中。太阴肺主皮毛，而统玄府，故用麻黄宣肺发表；连翘升浮，轻疏营卫；阳明胃主肌肉，重用石膏辛寒解肌透表，又制麻黄之辛燥；竹叶凉心缓脾，协同党参、麦冬益气生津，与知母、花粉清金生水，以滋生津液，甘草甘甜入汗剂解肌通十二经；粳米和中养胃，共资启闭开源以通玄府，故收奇效。（洪广祥.《奇病奇治》.上海中医药大学出版社1998.14）

按语：本病例是一个以发热为主要症状的病。从其临床症状发热欲立塘水中来看像里证。可是口不渴，而无汗又不象里热，虽高热而无汗出，只凭这一个症状即可知道是由表寒所致，风寒外束，卫气不得宣泄高热伤津，故肌肤粗皱枯稿。这是辨证津伤的要点。故授以辛温开表、麻黄、连翘、石膏以开发腠理，麦冬、花粉、知母生津清热，党参益气生津共奏生津发汗，得汗出而病自愈。可见这一无汗症也是鉴别表里寒热的关键。

发汗解表治汗闭顽症

汗闭证俗称无汗证。有全身性和局限性、先天性和继发性之别，是临床较少见的一种皮肤病，其主证即为当汗出而无汗出。据《奇病奇治》介绍治3例继发性全身性无汗证。疗效满意，现综述如下。

两例男性患者主诉周身不出汗分别为5年和10年。询问病史，追忆在患此病前均患感冒，发高烧，四肢酸痛，经服用药物后烧退，即认为感冒已愈未再服药，但自此至今未见出汗，每当应出汗时即感周身刺痛。近日由于活动量增大，每当应出汗时周身憋胀，以致脸憋得红赤，痛苦难耐，只得停止活动方能缓解。

另一例为女性患者，病史已有12年之久。发病前曾因打篮球后汗出乘凉，风吹汗消，自此时感周身瘙痒，不见汗出，每当应汗出时痒甚，或起红色丘疹、风团。近来周身经常起风团，瘙痒剧烈，皮肤干燥、粗糙，故来就诊。

检查：以上3例患者均气色润泽，皮肤干燥，皮肤纹理均明显，舌红、苔薄白，脉弦滑或弦细。血常规未见异常。均无其它病史，唯女患者已婚2年未孕。家族均无汗闭症史。

辨证：风邪稽留肌肤，汗不得外泄。治以疏风解表以化滞邪。药用：麻黄、荆芥各4g，桂枝、甘草各6g，白芍、葛根、知母、当归各10g，生黄芪、生麦芽各12g。加减：服药后仅前胸未汗者加秦艽；仅后背未汗者加羌活；仅头部未汗者加藁本；仅四肢未汗者加威灵仙、桑枝；瘙痒甚者加白蒺藜、蝉衣。服法：先将药泡透，然后上火煎。第1煎开锅后煎15分钟，第2煎开锅后煎10分钟，各煎得药液约200毫升。日服1剂2煎，饭后半小时，温服，服后盖被休息，待遍身絷絷汗出为药达病所，不可令汗出如水。结果：3例患者经服药10~15剂，基本痊愈。（洪广祥：《奇病奇治》上海中医药大学出版社1998.16-17）

按语：以上三例患者均是无汗症。但二例男性病人，每当该汗时皆感周身刺痛；女性病人则见周身起红色丘疹，风团。若按病名诊断则前者可诊为痹证；后者可诊为风疹（荨麻疹）。病名不同，但关键的症状皆为无汗出，其次是皮肤干燥。三者皆无恶寒症，而有外感病史，医者紧紧抓住这一症状辨为风寒在表，审证求因，十分贴切。故施于麻黄、桂枝、荆芥、葛根等药发散风寒解肌；白芍、知母、当归、养血清热；甘草、黄芪、麦芽、健脾补中脾胃者津液化生之源。然后再视无汗部位适当加引经之药，只十多剂而愈数年之疾。足见中医辨证之精华，何等可贵而实用。

(2)从两个或两个以上的症状综合分析进行鉴别。

病例一,呕吐。杨××，女，15岁。病已一周，初病发热，呕吐，泻利、头痛、恶寒，曾先后延医诊治无效。现呕逆不止，腹痛硬满，面赤、烦躁。仍感头痛，恶寒，手足僵冷。查其以前所服诸方，均以小柴胡汤为基础，甚至加三棱、莪术攻伐，服后月经适来，病更加剧。

察其脉细而欲绝，舌淡紫，与上述病情合参，乃寒入厥阴，其病在肝。肝与胆相表里，肝寒而气郁不开，则影响于胆，气逆不降，故呕逆不止。厥阴为风木之脏，木郁克土，故腹痛硬满。寒入于阴，则阳浮于上，故面赤。吐泻后，阳气与津液俱伤，心肾不交，水火离隔，故烦躁。厥阴外症未解，故头痛、恶寒。肝脾不和，阳气不能达于四肢，故手足僵冷。小柴胡汤乃和解少阳之方，其所以误者，因惑于发热、呕吐，未注意尚有大阳表证之头痛、恶寒，阳明之下利也。若当时投以葛根汤，两解太阳、阳明之邪，则其病早愈。由于越经用药，引邪深入，柴、芩皆清泻肝胆之品，反复用之，攻伐太过，以致病情加剧。幸患者年轻，生机旺盛，正气尚能支持，急投以《伤寒论》当归四逆加吴茱萸生姜汤加味，处方：

当归12g、桂枝9g、炒杭芍12g、炒吴萸6g、细辛2g、通草6g、炒小茴6g、砂仁6g、川黄连3g、炙甘草6g、烧生姜3片、大枣3个

方中当归、桂枝、杭芍温经活血，细辛散少阴之寒，吴萸、生姜散寒止呕，炙草、大枣补中生血，通草通经络利关节，尤在泾谓本品有“通脉续绝之功”，加小茴、砂仁以理气通滞而止痛，少加黄连，配吴萸，取“左金”之意，以平肝而为反佐。

上方服后，次日来诊，呕逆全止，肢已转温，面赤、烦躁、腹痛均减，续处以吴萸四逆汤：处方：

黑附片60g、炒吴萸9g、干姜12g、炙甘草6g

此方本可先用，其所以不先用者，在于本病既经误治吴伐，不但厥阴外症未解，且使肝血为寒所凝而不能畅运，故先予当归四逆汤温血达表，以作向导，继予吴萸四逆汤，温中扶阳，驱除浊阴，如此施治，始可引邪向外一举而平。故服第二方后，诸症悉除，且满身出现红疹，此病邪由里达表，已收预期之效，乃因势利导，以四逆辰奋阳气，驱邪外散，遂告痊愈。（冷方南.《近代著名中医误诊挽治百案析》戴丽之医案.贵州人民出版社.1987.9）

按语：本例原是一发热呕吐下利病。前医之所以误诊，原作者已分析明确，惑于呕吐而发热以为小柴胡汤证。殊不知柴胡汤证乃寒热往来，而不是发热恶寒同时出现，此一也；其二病者有下利，呕吐为阳明热利，非小柴胡汤证，其三有头痛、恶寒太阳表寒证，也未考虑，这是诊断与鉴别诊断未能深入所致。故作者云：应投葛根（芩连）汤两解太阳阳明之邪，临床需全面对所有症脉舌等进行深入综合分析鉴别才能作出合理诊断和治疗。

病例二,浮肿案。朱孩，湿温已延月余，身热不退，腹痛便泄，大腹膨胀，面浮体肿，舌苔灰黄，脉象濡数，纹色青紫，已逾气关，某专科投以银、翘、芩、连、滑石、通草、山楂、神曲、鸡内金、苓、术等。意谓疳积成矣。惟按脉论症，此三阳之邪，已传入三阴。在太阴则大腹胀满，在少阴则泄泻体肿，在厥阴则腹痛肢冷，卫阳不入于阴则发热，水湿泛滥横溢则遍体泛肿。小孩稚阳，病情若此，犹小舟之重载，覆沉可虑，今拟真武、理中、小柴胡，复方用治，冀挽回于什一。

熟附片2.4g、炒干姜1.5g、炒白术4.5g、连皮苓10g、陈皮3g、炒潞党3g、软柴胡1.5g、清炙草1.5g、川椒目10粒、砂仁2.4g、大腹皮6g、六神曲10g

二诊：服理中、真武、小柴胡复方以来，腹胀满、肢体肿均见轻减，泄泻亦止，佳兆也，惟身热晚作，乳食少进，口干欲饮，指纹色青紫已回气关之内，脉仍濡数无力。是阴盛格阳，真寒假热，切勿因身热而即改弦易辙也。仍守原法，努力前进。原方加嫩白薇3g。

三诊：肿胀十减七八，身热亦觉渐退，惟神疲形瘦，谷食少许，水湿已化，正虚困顿，脾胃阳衰，鼓舞无权也。仍守原方出入。

原方去柴胡，加焦谷芽10g，佩兰梗4.5g。（黄煌《医案助读》人民卫生出版社：2001. 235）

按语：本例是发热性病。产生的原因有表里寒热虚实。前医以身热不退，腹胀，便溏及面浮肿等诊为脾虚食积，湿郁化热证，故投以苓术楂曲及黄芩滑石汤加味，但收效甚微；此时应该重新辨证，以上症状确有脾虚湿郁，水气泛溢的一面；但舌苔灰黄，指纹青紫，逾气关，脉濡数等又是寒证，不象热证。综合前后脉证结果实为阳虚寒湿的邪阻于内，气机受郁化热所致故进四君子汤合理中汤，加附子以温中散寒除湿，加砂仁、大腹皮、神曲行气运脾化湿；椒目行水；柴胡舒转气机，又可引邪达表，使阳不致郁。故药后诸症均见好转。三诊身热渐退，仍食少，故去柴胡，加焦谷麦芽，及增佩兰以化湿。可见临证时需处处小心仔细辨别，同时也要分析服药后的反应结果。

病例三,肌肤冷。刘某，女，48岁。1991年3月11日诊。主诉：全身肌肤冷2年。2年前患者不明原因出现全身肌肤发冷，扪之冷而燥，整夜不温，冬夏皆然。前医多用肉桂、附片等药治疗无效。现全身肌肤冷 而干燥，无其它明显不适感，饮食、二便均正常，检查未见其它异常。舌淡红、苔薄白，脉和缓有力。从屡用温阳散寒药无效而又有冷而燥的特点出发，笔者认为系寒邪郁闭于肌腠，不得宣泄而致。故用辛温发汗法解之：麻黄20g，桂枝、白芍各30g，生姜3片，大枣10g，甘草6g。服2剂后，肌肤冷大减，皮肤温润。原方减麻黄5g，再进3剂而愈。随访半年，未复发。（刘登祥.辛温发汗法治疗肢体冷.《四川中医》1992.(10)：37）

按语：本案乃是一个全身肌肤冷症。所以会误诊为阳虚证实在从常规思维出发，见肢冷必阳虚的思维实在值得临床医者注意。应着重辨证论治，况本案累用肉桂、附子无效就需重新考虑了。这里有三点要考虑辨别的是：舌质淡红不胖，脉和缓有力不是沉细或浮弱无力；应注意皮肤干燥是否无汗或汗出不畅。笔者认为这一点还未能说明，有可能是无汗或少汗。这三点是鉴别阳虚或表寒实证的要点。既是表实证，故用辛温发汗始获良效。

病例四, 呕吐。陈某，女，32岁，已婚。初诊：1985年4月20日诊。

患者不明原因的周期性呕吐1年余，每逢月经来潮前14天左右开始发作，并逐渐加重，经前7天左右闻食则哕，食入即吐，吐出不化食物，伴有头晕、精神紧张、烦躁易怒、全身乏力、时有便稀等症。曾多处诊治不效，经友人介绍来诊。

诊见：精神紧张，表情淡漠，面色无华，全身消瘦，舌质淡，苔白微黄，脉细数。此乃痰湿为病，郁久化热，热扰阳明致呕吐之证。治疗予以化痰和胃。选二陈汤加竹茹、黄连清胃以止呕。服药3剂诸证未减，改用干姜黄芩黄连人参汤：干姜10g，黄连10g，黄芩12g，人参10g。水煎服，日1剂。服药2剂，呕吐已止。嘱其饮食调养，追访至今未复发。（洪广祥《奇病奇治》上海中医药大学出版社。1998. 238）

按语：本例是一个呕吐为主的病例。本是一个肝郁化火，从经前病发（因经前气郁血滞）及头晕、精神紧张、烦躁易怒可知，肝气横逆犯胃，脾胃虚寒从全身乏力，大便溏稀可知，前医诊治无效，是因为不解肝脾之间的关系，此前用二陈汤加减，无效也只看到胃病一端，而未予清肝之故，二诊用芩、连清泄肝火，干姜人参，以温脾散寒止呕，故二剂即愈。可见临床辨证，必须耐心细致，全面多方分析。

三   平脉辨证法

平脉象辨病与辨证

（1）《金匮要略》的内容

在《金匮要略》中，借脉象辨病与辨证者彼彼皆是，前面第三节已言及平脉辨病的内容。如痉病的主脉是“按之紧如弦直上下行”；湿病的脉象为沉细（有力）；暍病中，症状则为热证，脉象可以弦细芤迟，是暑邪伤气伤阴津的表现；百合病之脉，微数（即细数）。“疟脉自弦”，平弦脉辨疟病。虚劳病中，“脉大为劳，极虚亦为劳”，以脉大无力，或极虚之脉诊为虚劳病。肺痿肺痈皆有咳嗽气上逆喘而咯痰等症，但“脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。”胸痹病中，“阳微阴弦即胸痹而痛。”腹满病证中，“趺阳脉微弦，法当腹满”，根据趺阳脉弦诊为虚寒腹满。宿食病中，“脉紧如转索无常者，有宿食也”，凭此紧中带滑如转索无常之脉诊为宿食病。痰饮病中“脉偏弦者，饮也”，凭此偏弦之脉诊为痰饮病。水气病中，“脉得诸沉，当责有水”，凭此沉脉诊为水肿病。惊悸病中，“寸口脉动而弱，动即为悸，弱即为惊。”以脉动与脉弱诊为惊悸。呕吐胃反证中根据“趺阳脉浮而涩”，诊为阳虚，阴不足的胃反一病。

《金匮要略》对许多病皆提出其主脉，说明某种脉象是某病的特殊表现。在特定情况下此脉象可诊为某病，但这也不是绝对地单凭某脉主某病，必须在有根据怀疑某种病时，见到某病之脉才可作出诊断，而临床症状也很重要。故仲景在许多情况下强调脉与症相结合作出判断。如水气病中“脉得诸沉，常责有水，身体肿重”一句即示人不可见沉脉即断为水气病，要有一些水气的症状如身体肿重，结合起来才可下水气的诊断。尤其是有一脉主数病者，更要重视脉证相合了。例如脉弦，可主疟病、寒疝、痰饮病等数病，只有在见恶寒发热寒热往来，发有定时再参见有弦脉，才可初步诊为疟病；又如腹部疼痛，脉又弦紧时始可疑为寒疝；只有见水走肠间，沥沥有声等症状时又见偏弦之脉，始可疑为痰饮病。否则，不可以单凭脉象辨病，因为脉诊只是四诊之一。

平脉辨证在《金匮要略》中，随处可见，以脉辨证也是《金匮要略》诊治疾病的一大特点。许多疾病除指出其主脉以外，随着病机的不同即证型不同而有不同的脉象，这种脉象便是某种证型的脉，这也是诊断的根据之一。如“疟脉自弦，弦数者多热，弦迟者多寒”，故弦数脉者即为疟病热多寒少型；弦迟脉，为寒多热少型。痉病的主脉为紧如弦直上下行，但有太阳中风证及痉病之主症身体强几几然，脉反沉迟者有力者，乃是邪阻筋脉，营卫不利类型的痉病，用栝蒌桂枝汤治疗。湿病中表湿脉大有力为邪气盛，病邪在上的病；湿病脉浮虚而涩者，是风湿在表，表阳虚之证型；历节病脉浮而滑，是胃有湿热之象；脉涩小兼短气自汗出是表阴虚，卫表虚弱的表现。血痹病者，“脉自微涩，在寸口，关上小紧”，是卫表阳虚，风寒在表，邪轻病浅的一种血痹；若 “寸口关上微，尺中小紧”，又是营卫气血更虚，风寒入侵血分的表现，此为两种不同证型的血痹证了。虚劳病“脉大”和“极虚”为主脉，但其中有阴虚、阳虚及阴阳两虚的不同证型，故其脉象也有区别，“脉沉小迟名脱气”，乃阳气虚之证；男子“脉浮弱而涩”为肾精不足，阳气亦虚之证，“脉虚弱细微”，为阴阳两虚﹑外卫不固，故喜盗汗。〝脉浮大〞无力者，乃阴虚阳浮之证。咳嗽上气病也可以脉象分证型辨病机，定治疗，“咳而脉浮者”是寒饮夹热上迫证；“咳而脉沉”为水饮内停，壅遏肺气之证，故治疗不同，“脉浮大者”（有力），又是饮轻热重之证。腹满有寒热虚实之分。“腹满发热十日，脉浮而数”，乃腹满里实兼表证；“胁下偏痛，发热，其脉紧弦”者为寒实内结证。宿食病，“脉数而滑者”是宿食内结之证，故用大承气汤。同是紧脉，可主风寒表证，也可主宿食不化，临证须仔细鉴别。五脏病中，五脏死证皆可由脉象作出诊断，如“肝死脏，浮之弱，按之如索不来，或曲如蛇行”，脾约病，“趺阳脉浮而涩”等等，说明平脉可辨病也可以辨证。读者可在《金匮要略》书中仔细分析。

（2）临床应用

临床应用脉象主病时，只有在病者所出现临床症状不多，或虽有一些症状而这些症状又是某二种或三种病的共有症状，一时难于确认是何病时，脉象是一个重要的诊断参考。

病者昏迷不醒，其他症状不多，难以作为重要的诊断参考根据。此时脉象主病显得很重要。此平脉辨病与前面平脉辨证有许多相似之处，可参阅。

病例一：中风脱症案。

病者：姚家瑞妻徐氏。病名：中风脱症。病因：产后血虚，误于前医不问病之虚实，遽以产后普通方芎归汤，加疏风发散药治而加剧。

证候：产经十点钟，孩提包衣方全下，恶露过于常胎，头晕呕吐，憎寒壮热，舌苔浊腻，面色秽垢，头不能举，汗出不止。医投以芎归汤加发散一剂，未完，汗出如雨，大气欲脱，神识时愦。

诊断：六脉浮大鼓指，重按空而无力，确系阴血骤虚，内风暗动，孤阳上越之危候。

疗法：遵仲景桂枝加龙骨牡蛎汤增损。

处方：川桂枝3g，杭白芍15g，炙甘草4.5g，左牡蛎15g（生打），龙骨10g（生打），西潞党4.5g，黑附片1.8g，明天麻4.5g，红栆肉6枚，生姜2片。二剂。汗收热除。第三天买药，遇其同姓药店官，谓其生产未过三天，这医生方内都不用当归、川芎以去瘀血，诚属怪医。如果纯粹服此补涩药，恐怕将来汝妻要被这药补到瘀血，就要肚胀而死。遂于方内加当归、川芎各4.5g。煎服一头煎，霎时间前症完全复作。夜半又来特招，询问始知其故，噫，医药岂可儿戏乎？

二方：前方加酸栆仁10g，日进两剂。

效果：半月后诸症悉除，进以血属补品廿天，躯干精神始完满。（黄煌.医案助读.北京：人民卫生出版社，2001.86）

病例二：费某，患烦躁不眠。医家见其舌苔白也，投以温药，因而狂妄瘛疭，多方不应。孟英视之，左脉弦细而数，右软滑，乃阴虚之体，心火炽，肝风动，而痰盛于中也。先以犀角、羚羊角、桑叶、菊花熄其风；玄参、丹皮、莲心、童溲清其火；竹茹、贝母、雪羹化其痰，两剂而安。随与三甲、二至、磁珠潜其阳，甘草、小麦、大栆缓其急，地黄、麦冬养其阴，渐次康复。（黄煌.医案助读.北京：人民卫生出版社，2001.87）

黎小裕

说实话，写这篇文字的人，本身金匮水平就不怎样。

七杀紫微

黎小裕:说实话，写这篇文字的人，本身金匮水平就不怎样。 (2013-06-09 21:07) 

太长了没有详细一口气看完，但确实是出自廖老的经验（本人亲身经历）。而廖世煌老中医，印象中是一个很铁杆的中医，他就曾经这么教导过我们说：“你看张仲景叶天士他们是搞小白鼠实验搞出名头来的吗？中医关键是临证……”。

xiaoxiaochenai

小雨说的好率真，这符合做研究的精神[s:188]