桂枝汤方证的规范

李国栋

    《伤寒论》第12条：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。…适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳；不可令如水流离，病必不除。若一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出，乃服至二、三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。
    此条全面论述了《伤寒论》第一方桂枝汤方的“病、脉、证、治”，从病因、病机、病状、治法、煎服法、服药禁忌等诸方面一一说明，可见其规范。
    病因：首先说明了是“太阳中风”。太阳中风，病名中包含了病因。然后依次说明了病机、病状、治法、煎服法、服药禁忌等。
    病机：是“阳浮而阴弱”。阳浮是寸脉浮，阴弱是尺脉弱。寸浮为卫气强，尺弱为荣气弱。卫气强则卫阳浮郁而热自发，荣气弱则荣阴无力敛阳而汗自出。
    病状：是“啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕”。“啬啬恶寒”和“淅淅恶风”之啬啬和淅淅，都是象声词。啬啬的声音，是病人畏寒时牙齿咬合，用口吸气从咬合的上下牙齿之间的缝隙中发出来的。啬啬之语，闻其声若见其形，非常生动，可以使人联想到恶寒时呲牙咧嘴并肌体收缩的样子。淅淅也是病人恶风时呲牙咧嘴吸气的声音。翕翕，是象形词，就像鸟类收拢羽毛，是聚合的意思，在此是形容病人的面色如醉酒之红晕，这种红晕是血液上涌聚合于面，也是气上冲的表现。如192条“翕翕如有热状”，《金匮要略》“翕翕发热，形如醉人”、“其面翕热如醉状”等翕字的意思，都是指病人面色红晕如醉酒之状。鼻鸣，为鼻腔脉络拘束不通，津液郁滞不行常道，外溢为鼻涕，阻塞鼻腔通气，呼吸时发出的啸鸣音。鼻涕出与汗出同理，一为鼻腔组织拘束不通而津液郁滞不行常道，外溢成为鼻涕；一为肌表组织拘束不通津液郁滞不行常道，外溢为汗。干呕，是胃气上逆，乃因邪气客表，胃气不能旁达，郁而上逆作呕。
    治法：是“桂枝汤主之”，调和荣卫，解肌发汗，使邪从表出。
    服法（煎法略）：“服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力”，此服法不可忽视。桂枝汤证荣弱卫强，荣弱必然胃气不足，因而祛邪之力亦不足，所以服热稀粥充养胃气，以助汗出。“不可令如水流离，病必不除”，邪客肌体，必是有隙可乘，以“遍身漐漐微似有汗者”，是以正气祛邪，源源外发，势将邪气全面外祛。若大汗流离，必伤津液，肌腠组织必然疏松，给邪气留有空隙可居，邪气实为水气，水气重而津液轻，所以水气会乘虚滞留在腠理。大汗出后，余留在腠理的邪气会继续阻碍正气运行，气血郁滞就会渐渐加重，邪气也就渐渐积聚增多，邪气积聚到一定程度时，就又复发热。后续服法，也不可忽视，“若不汗，更服，依前法”，依前法，是依然啜粥、覆被。“又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽”，一鼓作气，务必将表邪祛除出去。这里有一个问题，为什么服桂枝汤，有“一服汗出病瘥”者，有“一日一夜服，周时观之”者，还有“服至二、三剂”者？究其因，应是反映两个情况，一是太阳中风证的汗出，是时有汗出，而不是常自汗出。若常自汗出，就是荣气和，而不是荣气弱了；二是体质较强或感邪较轻者，一服则应，若体质较弱或感邪较重者，一服药力不够，需再服或服“至二、三剂”。所以服桂枝汤，会出现一服不汗，更服、又不汗的情况。
    服药禁忌：禁生冷、粘滑、肉面等不易消化的食物；禁五辛、酒酪等辛热性食物；禁臭恶等容易反胃的食物；这些禁忌都是为了保证胃气通畅。

袁建国

分析的很很好。

夜雨十年灯

李老师是临床大师，学习了，桂枝汤及其变方治疗一大类疾病“营卫不和”（西医叫做免疫失衡），但是要灵活理解其中深意，不容易。