半表半里概念产生于汉代

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半表半里概念产生于汉代

冯世纶 卫生部中日友好医院

     经方医学理论体系起源于上古神农时代，起初用八纲辨证，病位概念只有表和里，在漫长临床应用方证的过程中，汉代张仲景渐渐认识到病位尚有半表半里，因半表半里概念的出现而产生六经辨证，进而形成独特的六经辨证理论体系。

    3年前，北京中医药大学开了一个别开生面的“《伤寒论》的半表半里”学术研讨会，研讨会时间虽短，但以其与会者提供资料颇丰，引人注目。尤其会议后将其整理成册出版(见《冯世纶经方临床带教实录》)，供同道进一步研讨有所启迪。今重读该书，对半表半里有了进一步认识。

   

半表半里属八纲概念

    胡希恕先生，通过许多医史资料考证，又经反复读《伤寒论》全文，否定了《伤寒论》的六经理论不是来自《内经》，明确提出《伤寒论》的“六经来自八纲”、“其实六经即是八纲”以及“中医辨证主要是六经八纲……八纲，是指表、里、阴、阳、寒、热、虚、实而言，其实表里的中间还应有个半表半里，按数来讲本来是九纲，由于言表里，即含有半表半里的意思，故习惯常简称八纲”(见《胡希恕讲伤寒杂病论》)等等。这里胡希恕先生指出，半表半里由表里衍生而来，明确了半表半里为八纲概念之一，与表和里同属病位概念，是经方特有的病位概念，是与经络脏腑绝然不同的病位概念，如以经络脏腑释六经，则难以理解半表半里的实质。

   

汉前无半表半里概念

    由众多资料可知，汉前经方理论用八纲，而无半表半里理念。《汉书·艺文志·方技略》记载：“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平。”这是汉代对经方医学特点的描述，亦是标明汉前的经方医学是以八纲为基础理论。更值得注意的是，没有半表半里理念，这一学术特点，可由《神农本草经》和《汤液经法》来证实。《汉书·艺文志·方技略》有《汤液经法》三十二卷记载，同时对经方的理论特点描述为“量疾病之浅深”，即基础理论用八纲，而病位只有表和里。可惜的是，《汤液经法》已失传，不过皇甫谧于《甲乙经·序》中“伊尹以元圣之才，撰用神农本草以为汤液，汉张仲景论广汤液为十数卷，用之多验”，为我们提供了考证线索；杨绍伊考证认为“《汤液经法》一字未遗保存于《伤寒论》中”，并以独特的文字功夫分列出《汤液经法》原文和仲景论广原文，让后人进一步探讨。使人惊叹的是，虽然杨绍伊未曾认为《伤寒论》有半表半里概念，但对比他所分出的《汤液经法》原文和仲景论广原文看，恰好是仲景论广原文出现了半表半里概念。

   

汉代始现半表半里概念

    胡希恕先生提出“六经来自八纲”，是分析《伤寒论》全文得出的，半表半里是产生六经的关键。半表半里是怎样产生的？产生于何时？考证《神农本草经》、《汉书·艺文志》、《伤寒论》，可见确切轨迹。

    如前所述，我们的祖先在上古神农时代即用八纲辨药、辨方证，后历经殷、商、秦、汉，先后总结了单方方证经验、复方方证经验，其代表著作是《神农本草经》和《汤液经法》，至东汉张仲景论广《汤液经法》，西晋王叔和整理后始称《伤寒杂病论》，这是我们考证半表半里出现的主要线索。

    那么，半表半里始见于哪里呢？由上述可知：始见于张仲景论广《汤液经法》时所著之《伤寒论》原文中。分析《伤寒论》一些具体条文可得到答案。

    《伤寒论》266条：“本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。”太阳为表，“尚未吐下”，暗示未入于里，那么转入少阳，不在表，不在里，当然为半表半里。

    第97条：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下……邪气因入。”是说病邪由表往里传，未入于里，而结于胁下，病位当属半表半里。

    第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，(阳)微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解，柴胡桂枝干姜汤主之。”已发汗是说已解表，复下之是说已攻里，“此为未解”，当不是表和里未解，而是半表半里未解。

    第148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结。必有表，复有里也，脉沉亦在里也。汗出为阳微结，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧(细)，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。”此是因发汗复下之，伤津液甚而使病邪传变，不是传于里，而是传于半表半里。这里明确提出半表半里概念，并提出：半表半里分阴阳，阳证为少阳；不属少阴表，亦不属太阴里，而是在两者之间，那即是半表半里的阴证，即厥阴。

    需要说明的是，有人谓第148条仲景提出的“半在里半在外”，原本不是半表半里之意，称为半表半里，是成无己注解先提出的，甚至说“成无己《注解伤寒论》提出了半表半里一语，实为误解”，这是以《内经》释《伤寒》，未能理解经方六经实质的缘故。其实成无己不仅在第148条，而且在第96条、第147条等多处提出半表半里。成无己虽以《内经》注《伤寒》，但这里用八纲注解，是因为明白是张仲景首先提出的半表半里概念，更足证半表半里概念产生于东汉。

    后世注家、经方家都认同《伤寒论》有半表半里概念，如恽铁樵、陆渊雷、陈逊斋、陈慎吾、刘渡舟、胡希恕等。当然，对于半表半里的确切概念尚有争论，如认为半表半里即仅指少阳；少阳在阳明前；少阳谓在表里上下之间等。但随着考证学的发展，人们逐渐认识到：“《伤寒论》所论六经与《内经》迥异，强合一起只会越讲越糊涂，于读书临证毫无益处”(见《岳美中医学文集》)。胡希恕明确提出六经来自八纲，这样半表半里概念越来越明了，渐渐认识到，半表半里是病位概念，非独指少阳，而是在此病位有阴证和阳证的不同，即半表半里阳证者为少阳，半表半里阴证者为厥阴。对此，胡希恕、恽铁樵、陈逊斋等都明确论述。

    《刘渡舟伤寒临证指要》记载：“当年刘渡舟老师与经方名家陈慎吾先生请教本方的运用时，陈老指出：柴胡桂枝干姜汤治疗少阳病而又兼见阴证机转者，用之最恰。”又张路玉指出：“小柴胡汤本阴阳二停之方，可随症之进退，加桂枝、干姜则进而从阳，若加瓜蒌、石膏，则进而从阴。”阴证机转是什么？从阴从阳是什么？未曾说明，实际在指明六经所属。由应用、认识小柴胡汤方证，发展至柴胡桂枝干姜汤方证，显示了我们的先辈在临床应用认识方证的漫长过程。柴胡桂枝干姜汤方证由小柴胡汤方证发展而来，因津液伤重，由小柴胡汤方证“阴证机转”而来，正是说明，人们先认识到半表半里的阳证，后认识到半表半里阴证，当即厥阴病。这一认识，是由众多经方家，经过不断临床应用方证和探讨方证所体悟到的。

混元一气

“否定了《伤寒论》的六经理论不是来自《内经》”，胡老的意思应该是“否定了《伤寒论》的六经理论来自《内经》”。