半表半里少阳病柴胡临证最常用

胡必江

半表半里少阳病柴胡临证最常用

第一节 少阳半表里 提纲三主症
一、少阳病脉证病机与治则
少阳病为半表半里阳证。病位在太阳阳明之间，太阳为表，阳明为里，少阳就是半表半里，其证属于“半在里半在外”（《伤寒论》第148条）的阳证。少阳病病性属于阳（半寒热而偏于热），病状（病理状态）属于半虚实而偏于实。
少阳病主要是外感热病发展过程中呈现的一种里热不太盛，正气不太虚的格局。少阳病的证候特点就是寒热往来。
少阳病的主要证候：口苦，咽干，目眩。往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。脉弦。少阳病的病机：枢机不利，郁热伤津，气机不通。
太阳病的治则：和法。二、少阳病提纲证
少阳病提纲证为《伤寒论》第263条：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”少阳病，是半表半里的阳证，半表半里，病位就是介乎于表和里之间，或上焦和中焦之间。
先谈谈少阳的病位，少阳病为半表半里阳证，病邪所反应的病位也相应在人体的中上部：一是在上焦孔窍之间，外为表，内为里。
二是在胸腹腔隙间，包括心下、胃上的腹部，这个部位也位于上焦和中焦之间，上接近上焦，下接近中焦，外接近表，内接近里。三是在胸胁部位，包括胸胁下两侧季肋部。
四是位于人体躯干的中上部，这个部位的前为里，后为表。这些部位都属于半表半里，病邪阻在这些部位，气机必然枢转不利，邪气就会在此郁结而出现诸多少阳证候。
这个提纲证，病邪是阻于上焦、中焦之间的，这也就是半表半里的阳位。病邪入于胸腹腔间，即上焦、中焦之间，也就是半表半里的部位。邪气阻滞于此，三焦枢机不利，气机不畅，上焦的心火不能正常下达，就会上炎而出现口苦；少阳之热郁阻于上焦孔窍灼伤津液，气机无法畅达生津和升津滋润，就会出现咽干；阴阳气机不得流通，病邪郁聚上逆于头目清窍，就会出现头晕目眩。
上焦孔窍是上焦阴阳气机表里出入的重要通道，是机体与外界沟通的最敏感的部位，所以，邪犯少阳半表半里，枢机不利，病人的上焦孔窍症状尤为突出，因此，“口苦，咽干，目眩”这六个字就能够基本反映少阳病病位、病性的特点，也是少阳病认证的关键点。临证之时，见到这三个症状，基本上可以确认为病在少阳了。

第二节 柴胡四大症 辨治须谙明

一、少阳病本证条文解析少阳病本证发病的原因很多，不仅是外感病邪传变而来，更有其他经病证转化而来，也有少阳中风深入而致的。
（一）.少阳病本证（小柴胡汤证）的四大主症《伤寒论》第96条说：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”。
在这一条中，少阳病的症状最多，也主要说的就是少阳病的证治。“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”，这是通常人们所说的柴胡四大主症，这也就是少阳病的四大代表症状。
现在解析一下条文中所说证候的意义：“伤寒五六日，中风”。这不是说伤寒五、六日转为中风了，而是说太阳伤寒或中风，已经五、六天了没有痊愈，病邪由表传入了半表半里。
怎么看出病邪是传入了半表半里呢？这就要辨析病人发热恶寒表现的态势：往来寒热。胡希恕先生说：“太阳病发热恶寒同时发作，阳明病在里，不恶寒，但发热，半表半里时寒往热来，热往寒来，恶寒，发热交替出现”（《胡希恕讲伤寒杂病论》），这句话很有鉴别意义。
病邪在半表半里时为什么会出现往来寒热，也就是寒往热来，热往寒来，恶寒和发热交替出现呢？这是因为，邪在半表半里这个病位。邪气胜时，要入于里，内里的正气一定要奋起抗邪就会出现发热。而正气拒邪于表时，就会出现类似于太阳病表证那样的恶寒症状。
所以，病邪在表里之间，正邪分争较为剧烈，一阵儿邪胜，一阵儿正胜，这样一来，寒热就会交替出现，呈休作有时的状态，这就是少阳病寒、热症状的基本特征，这也说明了少阳半表半里为三阳的枢机。枢机就是气机交接转枢之地，能枢转气机，使气机出入正常，升降自如，开合有度。
少阳位于半表半里，为三阳枢机，通过枢转太阳、阳明来调节太阳、阳明的开合，使人体气机升降出入达到平衡状态。而少阳病时，邪正交争于半表半里，枢机不利，正邪交争也呈现出一种寒热往来，休作有时的格局。临床上，很多出现有寒热往来或休作有时症状的病证，都可以按照少阳病来辨治，疗效很好。
出现了“胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”等系列证侯时，表明小柴胡汤证主证已经基本具备。胸胁苦满，是邪郁胸胁的证候特征。胸胁包括胸腹腔间，心下、胃上的腹部，以及胁下两侧，这些部位都是半表半里之处，上接近上焦，下接近中焦，外接近表，内接近里。邪气阻在这个部位，气机必然枢转不利，病邪就会郁结在此，而表现为胸胁满闷不适的症状。
默默不欲饮食，是说少阳热邪郁于胸腹腔间，患者因胸腹不适，心情不好，神情默然，不想说话，虽饿但不想进食，也就是有饥饿感但不思饮食，不想吃饭。心烦喜呕，是因为热邪郁于胸胁心下部，枢机不转，上焦不得通，津液不得下，胃气不和，所以，这个热势上行就会出现干呕或呕吐，心火不下而上炎就会出现心烦。
（二）.小柴胡汤证的或然证小柴胡汤证的或然证如“或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者”，多是因太阴水饮或阳明热参与而形成的，也可以说是少阳病的合并证了。
由于少阳病位于为半表半里之间，病势不定，病邪易于传变，病证易于兼挟，或挟杂阳明热，或挟杂太阴水饮，病变趋于复杂，变化多端，所以会出现一些或然证：邪郁胸胁，热势不甚，仅扰于胸膈，没有侵犯胃腑会出现胸中烦而不呕。
挟杂阳明之热，损伤津液会出现口渴。邪热郁于胸胁，因脏腑相连的影响，邪居少阳，通连三焦，中焦被邪所阻，会出现腹中痛。
少阳邪气郁结于两胁下会出现痞结硬块。邪入少阳，气机不利，三焦升降失常，水道通调失职，水液代谢障碍：少阳热邪兼挟太阴水饮，内停于心下会出现心下悸；内停于下焦，会出现小便小利；上犯上焦的肺就会出现咳。
不渴是津液没伤；身有微热是有表邪不解。这些或然证不一定出现，但又不可不知，重点要掌握柴胡四大主症，正如胡希恕先生所说：“以上或然证可见可不见，以柴胡四证为要”（《胡希恕讲伤寒杂病论》）。
方药主以小柴胡汤治疗。小柴胡汤是和解少阳枢机的基本方。这个方子有扶正祛邪的功效，能助正驱邪，疏利三焦，调达上下，宣通内外，和畅气机。
这个方子服后的作用机理，正如《伤寒论》第230条所说：“……上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”也就是说能达到上焦气机宣通，则津液布达，胃气自和，上下既通，表里气畅的目的。二、少阳病本证的发病原因和病机
《伤寒论》第97条说：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之”。这一段话所说的就是少阳病本证的发病原因和病机。
外邪袭表，是不是致病，取决于人体正气的盛衰和邪气的强弱两个方面。这个血弱、气尽，实际上就是荣卫俱虚。所以，卫外不固，腠理疏松，邪气因而乘虚内入，但因里气并不是太虚弱，邪气只是入于少阳半表半里这个部位，正气与邪气交争搏结，相互结聚于胁下。
病邪郁阻于半表半里，与正气相争，正气进，邪气退于表则恶寒，正气弱，邪气入于里则发热，所以会出现往来寒热，交替出现，休作有时的现象。休作有时，有时非常有规律，但有时也可以没有一定的规律。“嘿嘿不欲饮食”，刚才已经讲过，邪热郁于胸腹之间，患者因胸腹不适，神情默然，虽饿但也不想进食，也就是有饥饿感而不思饮食，饥而不欲食。
“藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也”，半表半里部位是居于脏腑之间的位置，这个位置包括三焦内的诸多脏腑，如心肺、肝脾、脾胃、大小肠、肾等，这些脏腑都是以膜相连的，生理、病理反应也是相互联系着的，这就是所谓的脏腑相连。少阳通连三焦，位置偏上，病邪居于少阳，正邪相互搏结于半表半里，寒热交争于少阳，这就是“邪高”。
少阳受邪，中焦多受影响，因为中焦之气要趋上以抗邪，下焦的寒水就会乘虚上逆，导致呕和腹中痛。这就是“痛下”。胡希恕先生认为，“半表半里，布有心肺、肝脾、胃肠、肾脏诸多脏腑，热及胃肠水谷之海，激动水气则腹中痛，胸上有热而腹中水气作痛，亦可作呕，主以小柴胡汤。”（《胡希恕讲伤寒杂病论》）
因为，脏腑以膜相连，生理、病理反应也是相互牵连的，这一条的病机为营虚卫弱，卫气不固，腠理疏松，邪入少阳，郁阻于半表半里，与正气相搏。方药就主用小柴胡汤治疗。三、少阳病本证主方的脉证、病机、治则和方药
辨证要点：口苦，咽干，目眩。往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕。或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳。舌质红苔白。脉弦或弦细。证候特征：口苦，咽干，目眩。胸胁苦满。心烦喜呕。
病机：枢机不利，郁热伤津。治则：和畅气机，宣通表里，疏利三焦（和法）。
方药：小柴胡汤方（《伤寒论》第96条等）。柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，半夏半升（洗），甘草（炙），生姜各三两（切），大枣十二枚（擘）。
煎服要点：上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝蒌实一枚；若渴，去半夏，加人参合前成四两半、栝蒌根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞鞕，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴、外有微热者，去人参，加桂枝三两，温服微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。
服药禁忌：太阴病，中焦虚寒，寒饮内停，寒湿内盛，或湿热挟杂。脉迟浮弱。阳明病，胸下及腹满痛拒按，大便燥结。太阳病寒热如疟等。小柴胡汤禁忌证的代表条文为《伤寒论》第98条，有必要解析一下，以便引起重视，做到明确地认证：
《伤寒论》第98条说：“得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡不中与也，食谷者哕。”太阳病得病六七日，病没有好，又出现脉迟浮弱，恶风寒。脉迟为寒，浮弱为表虚，气血不足于外。
恶风寒，为表证未罢。手足温，为表邪入里，但因里有寒湿，入里之热与寒湿相结，热势不甚，仅表现为手足温，这是太阴病的特征。
这就是外有表证，内有太阴寒湿和阳明微热。而医者见到手足温，以为阳明里实，数次误用攻下之法治疗。下后一则更伤胃气，中虚更甚，故不能食；二则胃气虚，寒湿与热郁结于半表半里，出现胁下满痛。
颈项强，为太阳病未解。小便难，湿邪不化，热与寒湿相结，三焦不利，湿邪没有出路，瘀热在里而发黄疸，故出现面目及身黄。这时病证为寒热错杂，呈现一种太阳表证未罢，少阳之证已现，里有太阴寒湿，又挟杂阳明微热的格局，为太阳太阴少阳阳明合病。
此时，极易认为不能汗，不能下，只有和，再加之人所共知胁下满痛和呕为少阳病的辨证眼目，所以，辨为柴胡证而误用小柴胡汤。重要的是，没有看到除“面目及身黄”、“小便难者”外，还有“渴饮水而呕”的水逆证。水湿不化津液会渴，渴欲饮水自救又会加重水湿，上逆而呕。
这几个证候所隐含的关键病机为湿热，寒湿多而热少。这时，小柴胡汤就不适应了，小柴胡汤功能主要是疏利，偏于治疗半表半里热证。此病已经被反复攻下而伤及胃气了，就不能再用小柴胡汤继续疏泄了，否则会更伤太阴，一则加重里虚寒湿，出现后必下重。二则中焦阳气更受损伤，饮气更逆，吃东西时会出现恶心呕吐，或呃逆等症。
所以，胁下满痛兼挟湿热者，或中焦停饮的呕，虽然都有胁下满痛和呕，看着类似于柴胡汤证。但不能用小柴胡汤。四、少阳病的主证辨治法则
《伤寒论》第101条说：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。这一条是小柴胡汤的主证辨治法则，也是少阳病的主证辨治法则，就是抓主证的方法。这一条说的意思是，无论伤寒证还是中风证，只要见到柴胡证，有一证便可辨为应用小柴胡汤的依据，不必证候都具备。
对于这一条，不少医家或医者的认识和理解不同，观点各异，解释不一，但这一条非常重要，如果理解不清就难以明辨柴胡证、用好柴胡方。这段话从前提条件所谓“伤寒中风”来看，主要是针对太阳伤寒或中风传入少阳所说的，因为，太阳伤寒或中风传入少阳的最为多见。
太阳伤寒或中风传入少阳后，除表现为少阳病的证候，如口苦、咽干、目眩，往来寒热，胸胁满闷，心烦，呕或干呕外，还应表现有头痛，发热，身热恶风，或恶寒，颈项强，口渴，汗出等证候。这些都是少阳病与它经病合病或并病的状态，但因病情轻重，个体差异等因素，所有这些证候并不一定全部具备，辨治时就要学会抓主证而应用小柴胡汤。
我们辨证时，应当如何把握这一条所说的原则呢？经过多年的临床观察，我认为，这主要是指少阳病与其他经病合病或并病时抓主证的辨治法则，应当这么理解和应用：
柴胡证，应当为柴胡四大主症：往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。在少阳病与其它经病合病或并病中，“有柴胡证，但见一证便是”。也就是说，在辨证时见到柴胡四大主症之一，再加上提纲证“口苦、咽干、目眩”之一，便可以应用或合用小柴胡汤。
如《伤寒论》第37条所说：“太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也，设胸满胁痛者，与小柴胡汤。”这里说明病在太阳日久而见到一证“胸满胁痛者”，就可以辨知病邪已经由太阳传入了少阳，就可用小柴胡汤。再如《伤寒论》第99条所说：“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。”这是三阳合病，见到一证“胁下满”，就可以辨知病邪偏重于少阳，应以小柴胡汤治疗为主。
又如《伤寒论》第149条所说：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具”，《伤寒论》第379 条所说：“呕而发热者，小柴胡汤主之。”这些都是说病在太阳，经过五六日，邪气有内传之机，出现了“呕而发热”这一个小柴胡汤证的应用指征时，就可确定邪已传少阳，可以小柴胡汤来治疗等等。这些条文中的“胸满胁痛”，“胁下满”，“呕而发热”，便都是合病中的“但见一证便是”的具体例子。
而单纯的少阳病，不仅提纲证要具备，而且四大主症也须要符合三个以上的主证，才可以确定为使用小柴胡汤的指征。因为，少阳病位于表里之间，变化多端，邪易传变，病证多有兼挟，如果没有三个以上的主证出现，就不能贸然确定为少阳病而应用小柴胡汤，为什么呢？
譬如说“目眩”这一个症，常以内伤为主，单独出现时并不足以反映柴胡证的应用指征。嘿嘿不欲饮食可出现在不少疾病中，单一出现也不足以确定为小柴胡汤证。
因此，少阳病本经自病的，应当是见到口苦、咽干、目眩、寒热往来、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕中诸症中的三个以上主证时，才对应用小柴胡汤的指征有诊断意义。五、医案解析

（14）.眩晕，头痛

李某某，女，47岁，2012年5月2日初诊。主诉：阵发性眩晕头痛10余天。
病史：患者10天前没有任何诱因突发头晕目眩，动辄加重，伴头痛，恶心呕吐，去医院诊为后循环缺血，经输液7天并服中西药治疗，呕吐消失，眩晕有所减轻，但每天仍发作4～5次。头痛持续，时轻时重。求服中药治疗。患者为银行职员，经常伏案工作，既往有颈椎病史10余年。刻诊：阵发性头晕目眩伴恶心干呕，发作时起卧转侧时加重。头痛，主要在双侧颞部。颈部强硬不适，出虚汗，无耳鸣耳聋，无眼震，无寒热，无口苦咽干，口不渴。纳可，眠差，多梦，双踝部轻度水肿。大小便正常，舌暗舌体胖大边有齿痕苔白滑，脉沉弦稍数。
Bp：160/100mmHg。HR：87次/分。MRI示：1.颈椎退行性变。2.C3/C4椎间盘突出，C5/C6椎间盘突出显著，对应水平脊髓受压。TCD示：脑动脉硬化伴右颈内和左椎动脉供血不足。六经脉证解析：眩晕，以双侧颞部为主的头痛，颈部强硬不适，出虚汗，脉弦稍数。为少阳中风证。
眩晕伴恶心干呕，头痛，双踝部轻度水肿，舌体胖大边有齿痕苔白滑，脉沉弦。为太阴病，水饮内停上逆。六经辨证：少阳太阴合病。
病机：枢机不利，经气郁滞，水饮上逆，清窍失养。治疗：小柴胡汤合苓桂术甘汤、吴茱萸汤加葛根：柴胡40g，黄芩15g，党参20g，旱半夏30g，炙甘草15g，茯苓40g，桂枝30g，生白术20g，葛根40g，吴茱萸30g，生姜30g（切片），大枣8枚（掰开）。4剂。每日1剂，水煎分3次服。
二诊：患者来复诊时说，服1副药后眩晕就明显减轻了，每天犯病次数减少为2次。仍然头痛，但没有那么重了，舌暗舌体胖大边有齿痕苔白滑，脉沉弦。上方减小柴胡汤药量，并加川芎15g：柴胡24g，黄芩9g，党参9g，旱半夏20g，炙甘草15g，茯苓30g，桂枝20g，生白术15g，葛根40g，吴茱萸30g，川芎15g，生姜30g（切片），大枣8枚（掰开）。4剂。每日1剂，水煎分3次服。
三诊：药后基本不发作眩晕了，头痛也明显减轻了，踝部水肿消失，睡眠出汗等症均明显好转，颈部强硬不适好转，舌脉同上。上方又开4剂。四诊：患者说，诸症基本消失，已经正常上班了。
停药观察，嘱其不要熬夜，在电脑旁操作时要定期轻度舒缓地活动颈部，预防再发。

六经方证病机辨析思路

该案是颈椎病压迫脊髓所造成的眩晕头痛等症状，用六经经方辨治还是有优势的，根据脉证首先考虑有少阳中风证。该案患者眩晕、头痛的主证，少阳枢机不利，阴阳气机不得流通，病邪郁聚上逆于头目清窍，可以出现，太阴寒饮上逆清窍也可以出现。所以为了保证治疗效果，就有必要既调和少阳枢机，疏导气机，也要温降寒饮，以求万全之策。
《伤寒论》第99条说：“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。”《伤寒论》第265条说：“伤寒脉弦细，头痛发热者，属少阳。”小柴胡汤不仅治疗少阳本证，而且可治疗这种外接近表，内接近里的半表半里一系列比较复杂的证候。《伤寒论》第67条说：“伤寒，若吐、若下后，心下逆满。气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经、身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”苓桂术甘汤方证病机为水饮上逆而虚寒不重，因为该案眩晕较重，苓桂术甘汤就主治因太阴中焦虚寒水饮上逆于上焦而出现的头晕目眩等证。所以，合苓桂术甘汤利水化饮降逆。
《伤寒论》第378条说：“干呕吐涎沫、头痛者，吴茱萸汤主之。”吴茱萸汤方证病机为寒饮上逆于上焦。该案太阴水饮上逆上焦清阳眩晕头痛皆较重并伴恶心干呕等证候。所以，合吴茱萸汤以加强降逆温化逐饮之力。一诊加葛根，是因为《本经》说葛根：“味甘，平。主消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒。”这味药主诸痹，就是能通各种痹阻滞不通的病证，特别是能够缓解颈背部痹阻滞不通而疼痛不适。加之正对该案药症。
二诊加川芎，是因为《本经》说川芎：“味辛，温。主中风入脑，头痛，寒痹，筋挛缓急，金创，妇人血闭无子。”这味药治疗中风入脑头痛是专药，可温通筋脉血络。我临床上体会，这两味药用于椎动脉型颈椎病引起的眩晕头痛疗效很好。
所谓椎动脉型颈椎病，就是因为椎动脉受压迫或刺激而引起的供血不足所产生的一系列症状，有三大主症：眩晕，头痛和猝倒。如本案就与这个病有一定的相关。二诊减小柴胡汤的用量是因为少阳病症状明显减轻，所以减量。
我在临床上用经方一般是据证，当加则加，当减则减，一切以证候病机为准，一切考虑机体的自我修复能力。

（15）.不寐

秦某某，男，50岁，2013年9月23日初诊。主诉：失眠50余天。
病史：患者因为经营生意不好，忧虑过度而失眠，持续50多天，靠口服佐匹克隆片（7.5mg/片）助眠，开始时服半片可以睡2个小时，增加成1片可睡4小时，后来逐渐加量，口服至4片也只能睡2个多小时。也服用过中药，无效。因长期夜间睡不着，白天头脑昏晕，因而心烦焦虑异常，痛不欲生。求治。刻诊：痛苦面容，失眠，心烦焦虑，胸脘烦闷，头昏沉，口苦咽干，口渴，纳可，无恶寒发热，无头痛，无干呕，二便可。舌暗红胖大，边有齿痕，舌尖红，苔薄黄滑腻，脉稍数，寸关弦滑尺沉。HR 86次/分。Bp125/65mmHg。
六经脉证解析：头昏晕，口苦咽干，脉弦。为少阳病，邪郁少阳，上扰清窍。失眠，心烦焦虑，胸脘烦闷，口渴，舌质暗红，舌尖红，苔黄，脉滑数。为阳明病，热扰上焦。
舌边有齿痕，苔滑腻，脉寸关弦尺沉。为太阴水饮。六经辨证：少阳阳明合病。兼挟微饮。
病机：邪郁少阳，水热夹杂，上犯上焦胸中，上扰神明。治疗：小柴胡汤合栀子豉汤加味：柴胡40g，黄芩15g，党参15g，旱半夏30g，炙甘草15g，栀子20g，淡豆豉30g，茯苓30g，生姜30g（切片），大枣8枚（切开）。5剂。每日1剂，水煎，分中午饭后和晚上睡前服。
二诊：患者说，这几副药很有效，比他此前吃的中药强多了，服后心里觉得舒坦，心烦焦虑明显减轻了。服药后减少了1片佐匹克隆，也就是每晚服3片也可以睡4个小时左右了。还有胸脘烦闷，原方加淡豆豉量至50g继服5剂。三诊：患者说，现在只服用1片佐匹克隆就能睡5个多小时了，心烦焦虑，胸脘烦闷等症状明显减轻了，头脑也不昏晕了。继服二诊方5剂。
四诊：说失眠等症状持续好转，效不更方，上方又开方5剂。后来患者来电话说，不再吃佐匹克隆也能睡5、6个小时了。嘱其调适精神，按时作息，每天睡眠时间不能超过夜晚11点，因为11点已经进入了中国传统文化所说的子时时辰，子时一阳生，过了子时还不睡觉，就会扰动阳气，使其不能很好地入阴潜藏，睡眠质量就差了。

六经方证病机辨析思路

该案患者不寐为忧虑过度所致。长期忧郁过度，气机郁滞化热入于少阳，阻于上焦和中焦之间的半表半里病位，枢机不利，气机不畅，郁热与水饮夹杂而为湿热，上犯神明，则失眠头昏晕；上扰上焦胸中则心烦焦虑，胸脘烦闷。病机关键在于气机不畅，郁热水饮夹杂上扰，心神不安。
《伤寒论》第96条说：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”小柴胡汤方证病机为枢机不利。邪郁少阳，枢机不利，气机不畅。《伤寒论》第76条说：“发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反覆颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。”栀子豉汤方证病机为阳明湿热郁扰胸隔和心神。
《本经》说栀子：“味苦寒。主五内邪气，胃中热气，面赤，酒疱，皶鼻，白赖，赤癞，创疡。”由此可知，栀子可以清利湿热。淡豆豉，辛，甘，微苦，寒。《本草纲目》引《别录》谓淡豆豉：“主伤寒头痛寒热，瘴气恶毒，烦躁满闷，虚劳喘吸，两脚疼冷。”《珍珠囊》谓淡豆豉：“去心中懊憹，伤寒头痛，烦躁。”由此可知，淡豆豉可降逆气，祛寒热，除烦满。
该案失眠主要就是郁热水饮夹杂之邪所致，以小柴胡汤调达枢机，通畅气机，祛除少阳郁热之邪；以栀子豉汤清宣中上焦胸中郁热，化湿热，除烦满。二方相合，邪去而心神自安，神明自清。正如明代医家张介宾在《景岳全书·不寐》中所说:“不寐证虽病有不一，然惟知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气不足耳。有邪者多实，无邪者皆虚。”在治疗上则提出:“有邪而不寐者去其邪而神自安也。”
由此案可知，依据六经辨证，经方治疗失眠是疗效很好的，关键在于方证病机都相应。

第三节 少阳中风辨 太少须明鉴

一、少阳中风证条文解析《伤寒论》第264条说：“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。”这一条说的是少阳中风证的证候。
病邪偏于表就是少阳中风，偏于里就是少阳本证。少阳中风应当理解为少阳病的表证。关于少阳中风，胡希恕先生的解释是：“太阳中风不解而转属少阳者，名少阳中风”（《胡希恕讲伤寒杂病论》）。
实际上，少阳中风证的发生，有两种途径：一种途径是体质素虚，气血虚弱，腠理不固，外邪直中少阳，这也就是所谓的虚人感冒。
另一种途径就是，患太阳病时间长了，伤损了气血，但机体里营卫气血并不是太虚弱，邪气传入了少阳，正气还可做一定程度的抵抗，病邪并没有进一步入里。“两耳无所闻，目赤，胸中满而烦”，耳鸣、耳聋，耳闷胀，眼睛红赤，胸胁满，心烦，是因为病邪阻于孔窍和胸腹腔间，也就是少阳半表半里的病位，中、上焦枢机不利，气机不畅，少阳郁热较重而致的。
少阳中风证不能用吐法和攻下法治疗，如果误用吐下，是为治逆，后果多端：一则伤耗津液，病入阳明，邪热扰动神明而出现惊悸烦躁；二则伤其胃气和津血，胃气被伤则下焦寒饮上逆，会出现心中悸动而惊；津血损耗则心失所养会出现惊悸不安。
少阳中风证，是由“少阳”和“中风”组成，说明这个证有“少阳病”，又有“中风证”。少阳中风证主要症状为“两耳无所闻，目赤，胸中满而烦”，而既然冠以少阳病，就要具备少阳病提纲三证“口苦，咽干，目眩”。
二、少阳中风证与太阳中风证鉴别要点少阳中风证所伴随的“中风”证，其证候应当与太阳中风证所表现的证候相似，如：
《伤寒论》第99条所说：“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。”《伤寒论》第144条所说：“妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。”
《伤寒论》第265条所说：“伤寒脉弦细，头痛发热者，属少阳。”《伤寒论》第379条所说：“呕而发热者，小柴胡汤主之。”
以及中风证的特有症状：汗出。由这些论述可知，少阳病外接近表，内接近里，是位于为太阳病和阳明病之间的半表半里证，即二者的中间证，其证候一定会“必有表，复有里”，表现为太阳病和阳明病的一些症状特征。
正如《伤寒论》第148条所说：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也，汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。”这里的一系列症状表现就是三阳合病，也就是“半在里半在外”，“必有表，复有里。”
“半在里半在外”一语，自从金代医家成无己理解为“半表半里”，并在《注解伤寒论》注解中多次使用之后，便一直沿用至今。而少阳中风证又比少阳病本证更加接近表一些，位于少阳病本证之前。所以少阳中风证的表证有太阳中风证的一系列证候如身热恶风，颈项强，头痛，身痛，出汗等。
半表半里证有少阳病本证，包括少阳病提纲证的一系列证候如口苦，咽干，目眩，耳鸣或耳聋，两目充血红赤，胸中满而烦，胁下满，往来寒热，默默不欲饮食，呕而发热等。里证有阳明外证如手足温而渴，头汗出等。
所以，这也是临床上为什么不少出现头痛，发热，身热恶风，或恶寒，颈项强，口渴，汗出等症状的感冒病人用小柴胡汤能够很快治愈的原因。这也是小柴胡汤为什么在临床上应用的这么广泛的原因。三、少阳中风证主方的脉证、病机、治则和方药
辨证要点：口苦，咽干，目眩。耳鸣或耳聋，两目充血红赤，胸中满闷，心烦。头痛，或头颞部痛，身热恶风或恶寒，颈项强，胁下满，手足温，口渴，汗出。往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕。舌质红苔薄白。脉弦，或浮弦，或弦细。证候特征：口苦，咽干，目眩。两耳无所闻。身热恶风，汗出，头颞部痛，颈项强或强痛，胸胁苦满。
病机：枢机不利，三焦气机失畅，表里不通，郁热伤津。治则：调和枢机，和解表里，通达内外，疏理三焦（和法）。
方药：小柴胡汤方（《伤寒论》第96条等）。柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，半夏半升（洗），甘草（炙），生姜各三两（切），大枣十二枚（擘）。
煎服要点：上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝蒌实一枚；若渴，去半夏，加人参合前成四两半、栝蒌根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞鞕，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴、外有微热者，去人参，加桂枝三两，温服微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。
服药禁忌：太阴病，中焦虚寒，寒饮内停，寒湿内盛，或湿热挟杂。脉迟浮弱。阳明病，胸下及腹满痛拒按，大便燥结。太阳病寒热如疟等。四、医案解析

（16）.眩晕，耳鸣

张某某，男，56岁。2011年9月22日初诊。主诉：头晕懵重伴耳鸣2个月余。
病史：2个月前，因天热时全身出湿疹，输液治疗时应用电扇吹风，开始出现头晕懵重如裹伴耳鸣，头晕懵重时轻时重，耳鸣不停，夜间尤重，严重时影响睡眠，因耳鸣而心烦焦虑。曾多方治疗无明显疗效。求治。刻诊：头晕懵重，耳鸣，颈项僵硬不适，无头痛，无干呕，无寒热，时出虚汗，口不苦，咽干口燥，但只用水漱口而不欲饮，纳可，二便调，舌质暗嫩，边有齿痕，舌下瘀斑，舌苔薄黄腻水滑，脉沉弦微数。
六经脉证解析：头晕，耳鸣，颈项僵硬不适，出虚汗，咽干，舌苔薄黄，脉弦微数。为少阳中风证。口燥，只欲漱水而不欲饮，舌质暗，舌下瘀斑，脉弦。为瘀血。
头懵重，舌质嫩，舌苔腻水滑，脉沉弦。太阴水饮上蒙清窍。六经辨证：少阳中风证。兼挟饮，瘀。
病机：内外表里气机失畅，瘀热伤津。治疗：小柴胡汤合桂枝茯苓丸加味：柴胡24g，黄芩9g，党参9g，旱半夏20g，炙甘草9g，桂枝15g，茯苓30g，丹皮15g，桃仁15g，赤芍30g，石菖蒲30g，生姜30g（切片），红枣8枚（掰开）。4剂，每日1剂，水煎分3次服。
二诊：患者说，药后诸症减轻，头晕懵重好转，耳鸣减轻，耳内还时有一阵阵儿的闷塞感，睡眠仍然不安。上方加炒枣仁30g，继服4剂。三诊：患者很高兴，诉白天耳鸣和闷塞感明显好转，只是夜静时还有耳鸣，仍然有阵发性头晕懵。颈项僵硬不适还有但减轻，时出虚汗，咽干，舌质暗嫩，边有齿痕，舌下瘀斑，舌苔白腻水滑，脉沉弦。
六经辨证：少阳太阴合病。病机：内外表里气机失畅，水饮上犯。
治疗：小柴胡汤合苓桂术甘汤加味：柴胡40g，黄芩15g，党参15g，法半夏30g，炙甘草15g，桂枝20g，茯苓30g，生白术15g，石菖蒲30g，炒枣仁30g，生姜30g（切片），红枣8枚（掰开）。此方共服8剂，痊愈。

六经方证病机辨析思路

该案患者是因为外感风邪，由太阳传入少阳半表半里，少阳之邪阻于孔窍及中、上焦之间的气机出入通道，致使孔窍内外及上下通道的气机不利，气化不能上达，津液不能得下，又夹杂瘀饮而致头晕懵重，耳鸣，颈项强，咽干口燥诸症。该案主证就是少阳中风证，至于饮和瘀都是兼挟证。
证候病机关键在于内外表里气机不畅，瘀热伤津。治疗重点就主要着眼于疏导通利，兼祛瘀饮。病人口燥咽干，可为少阳病气化不能上达之证，而口燥咽干，但漱水不欲咽，病机就是瘀血内阻了。
漱水不欲咽，也就是常说的口干不欲饮，指病人口燥咽干，只想用水漱口，而不欲咽下。常见于瘀血内阻或热性病热入营血分的病证，其病机一是气不化津；二是瘀血阻滞。《伤寒论·辨阳明病脉证并治》第202条说：“阳明病，口燥，但欲漱水，不欲咽者，此必衄。”这就是说的气不化津。阳明热伤了气，气不能化水为津液。胃中有停水，所以口干不欲饮。
《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》中说：“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。”这一条中“口燥，但欲漱水不欲咽”所说的就是瘀血内阻的病状。体内有血瘀，经络血脉阻滞，影响了津液的疏布上达。故一诊方用小柴胡汤和解表里，通利孔窍，疏导少阳之邪。
合桂枝茯苓丸兼祛瘀饮互阻。加石菖蒲以其芳香为用，其性走窜，善能化湿浊之邪，而有豁痰宣壅，开窍通闭之功。《本经》说菖蒲：“味辛温。主风寒湿痹，咳逆上气，开心孔，补五脏，通九窍，明耳目，出音声。久服轻身，不忘不迷，或延年。”加之以振清阳之气而助治疗头懵耳鸣。
二诊加枣仁宁心安神以疗心烦而眠不安。《本经》说酸枣仁：“味酸平。主心腹寒热，邪结气聚，四肢酸痛，湿痹，久服安五脏，轻身延年。”主邪结气聚，安五脏的功能有助于治疗头晕耳鸣失眠。三诊仍有阵阵头晕懵，考虑除了少阳未罢外，多与水饮上犯有关，故加重小柴胡汤的量，又合苓桂术甘汤加强化饮降逆之力。
有是证用是方，明确辨证，方证相应，疗效彰明。

（17）.头痛，胁痛

李某某，男，78岁。2012年11月9日初诊。主诉：头痛、颈项强痛伴胁痛半月余。
病史：半月前，患者感冒，头懵痛，颈项强痛，身痛，关节痛，胁痛，说全身哪儿都是痛的，输液治疗5天，身痛、关节痛基本消失，但仍然头项强痛不适，特别是右侧胁部胀痛较重。去医院诊为高血压病，胆囊炎，继续口服不少药物治疗，效不明显，求服中药治疗。既往有高血压病史15年。慢性胆囊炎病史6年。
刻诊：头懵痛，时轻时重，颈项强痛不适，右胁部胀痛，膈气较多，口苦咽干，心烦，无干呕，无发热恶寒，时出虚汗，大便稍干，小便黄，舌淡暗，苔黄滑腻，脉寸浮弦，关尺沉弦有力。Bp150/90mmHg。六经脉证解析：头懵痛，颈项强痛，虚汗，胁部胀痛，膈气，口苦咽干，心烦，脉弦。为少阳中风证。
心烦，大便干，小便黄，关尺沉而有力。为阳明病。舌淡，苔滑腻。为饮。
六经辨证：少阳阳明合病。兼挟微饮。病机：枢机不利，气机郁滞，饮阻气逆。
治疗：小柴胡汤合四逆散：柴胡40g，黄芩15g，党参15g，旱半夏30g，炙甘草15g，白芍30g，枳壳30g，生姜30g（切片），大枣8枚（掰开）。3剂，每日1剂，水煎分3次服。二诊：患者说，服1副药后头项强痛和胁痛就减轻了，3副药后诸症明显好转。昨夜又痛，但痛不如前重，仍然膈气较多。舌淡苔黄腻，脉弦大有力。上方加陈皮40g，继服5剂痊愈。

六经方证病机辨析思路

该案患者一系列脉证：头懵痛，颈项强痛，虚汗，胁部胀痛，膈气，口苦咽干，心烦，脉弦，可辨为少阳中风证。少阳中风证，既包括了太阳中风证的证候，又有少阳中风证的证候。所以遇见这些脉证，类似于太阳中风证，但不能辨为太阳中风证而用桂枝汤治疗，这是我们需要注意的一个辨证要点。
因为，《伤寒论》第99条说：“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。”《伤寒论》第265条说：“伤寒，脉弦细，头痛发热者属少阳。”
《伤寒论》第231条说：“阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。”胡希恕先生说：“伤寒四五日，多传少阳，身热恶风，表还未罢，颈项强为太阳、少阳证俱在，胁下满为柴胡证，手足温而渴，为里有热，但热势不甚。三阳并病，太阳禁吐、下，阳明禁汗，少阳禁汗、吐、下，治取少阳为定法。”（《胡希恕讲伤寒杂病论》）。
从这些论述可知，少阳病是位于太阳病和阳明病之间的半表半里证，也就是二者的中间证，所以，少阳病的证候中常表现有太阳病和阳明病的一些证候特征，不能汗，不能下，只能用小柴胡汤治疗。这也是临床上不少出现头痛，发热，身热恶风或恶寒，颈项强，口渴，汗出等上述症状的感冒病人用小柴胡汤能够获得显著疗效的原因。
《伤寒论》第318条说：“少阴病，四逆，其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”四逆散方证病机为枢机不利，气机郁滞。这个医案有阳明病的轻证，偏于阳明气滞，为少阳阳明合病，小柴胡汤治疗阳明气机不畅的力度尚不够，所以合四逆散治疗和解少阳枢机，通畅阳明气机。所以疗效明显。
二诊加陈皮，暗合橘枳姜汤，一是加强四逆散治疗气机郁滞的功效，而是可祛除饮阻气逆。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》中说：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之。橘枳姜汤亦主之”。橘枳姜汤方药组成为枳壳，陈皮，生姜，可温中去饮，通气降逆。

（18）.眩晕，头痛，汗证（半身出汗）

范某某，女，49岁。2013年9月16日初诊。主诉：头晕头痛伴左侧半身出汗1月余，加重伴发热5天。
病史：1个月前，患者没有明显诱因而出现头晕，为非旋转性且与体位无关，是一种晕晕乎乎感。头胀头痛，头痛以枕部、顶部为主呈钝痛，时轻时重，伴左侧颜面部、躯干及肢体出汗，时轻时重，汗后怕冷。不伴有语言障碍及肢体功能障碍。曾去医院诊为后循环缺血，植物神经功能失调，服药无效。5天前，出现发热，下午2点以后较重，最高达39.2℃，头晕头痛和半身出汗加重，不伴咳嗽流涕咽痛等症状。在附近诊所输液3天无效，且半身出汗加重，汗不时往下流淌，求治。刻诊：精神差，头晕，头痛，发热，左半身出汗，汗后怕冷，时恶心，无呕吐，口苦，咽干不痛，无口干口渴，四肢关节困痛，无心烦。二便可。舌淡暗，舌体胖大，舌尖红，苔薄白水滑，脉弦细数，寸浮关尺略沉。T 38.9℃。
六经脉证解析：头晕，半身出汗，时恶心，口苦，咽干，舌尖红，脉弦数，为少阳病，少阳中风证。头痛，关节痛，发热，出汗，汗后怕冷，舌苔薄白，脉寸浮数。为太阳中风证。
头晕，舌体胖大，苔白水滑，关尺沉。为太阴水饮。六经辨证：少阳太阳合病。兼挟水饮。
病机：枢机不利，营卫不和。治疗：柴胡桂枝汤：柴胡40g，黄芩15g，白人参15g，旱半夏30g，炙甘草15g，桂枝20g，白芍20g，生姜20g（切片），大枣6枚（切开）。3剂。每日1剂，水煎分3次服。
二诊：患者说，药后发热已退，头痛头晕减轻，仍然出汗，但比前稍减轻，口稍渴但不欲饮，舌淡暗，舌体胖大，苔薄白水滑，脉弦细，寸浮关尺沉。柴胡桂枝汤加味：柴胡40g，黄芩15g，白人参15g，旱半夏30g，炙甘草15g，桂枝20g，白芍20g，炮附子15g，茯苓30g，生姜20g（切片），大枣6枚（切开）。5剂。每日1剂，水煎分3次服。第1汁文火煎1小时。
三诊：患者说，疗效明显，未再发热，头痛消失，头晕和半身出汗明显减轻，上方又服5剂痊愈。

六经方证病机辨析思路

这个医案就不是单纯的少阳中风证了。举这个医案的目的是将柴胡桂枝汤证与少阳中风证用小柴胡汤做一个基本鉴别。单纯的少阳中风证应当具备少阳病提纲证，小柴胡汤证中的部分证候，少阳中风证部分证候，如“两耳无所闻，目赤，胸中满而烦”，以及中风证的部分证候，如：身热恶风，颈项强，头痛，汗出等。单纯的少阳中风证用小柴胡汤就可以治疗。
而柴胡桂枝汤证则除有上述少阳中风证系列证候表现外，还有太阳中风证的证候表现，如脉浮，头痛，发热，汗出，恶风或恶寒，身痛，关节痛等症。该案既有少阳中风证的系列证候表现，特别是半边身子出汗，应视为少阳邪郁半表半里，枢机不利。又有太阳中风证的头痛，关节痛，发热，出汗，怕冷，脉浮等证候表现。所以辨为少阳太阳合病。证候病机为外有表证未解，邪又犯少阳半表半里，枢机不利，营卫不和。
《伤寒论》第146条说：“伤寒六七日，发热微恶寒，肢节烦痛，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”柴胡桂枝汤就是小柴胡汤和桂枝汤的合方，方证病机为表邪未解，邪入少阳，枢机不利，营卫不和。正与该案证候病机相合。所以，方用柴胡桂枝汤，以小柴胡汤和解内外，调达枢机；以桂枝汤解表散风寒，调和营卫，滋阴和阳。这个方子用途很广，少阳太阳合病，少阳太阴合病，也就是太阴中风合少阳中风都可以用。
二诊虽然见效，但出汗仍然不少，说明一诊低估了太阴水饮的问题。所以，又加附子以扶阳祛风，温化水饮，暗含桂枝加附子汤方义，以加强解表止汗之功。加茯苓以助通畅气机而化水饮之力。六经辨证，方证相应证机相合，疗效明显。
我治病开方时，方中所开的“炮附子”，药房都是取的“黑附片”（下同）。炮附子现在一般是指炮制过的附子，别名：制附子，黑附块，黑附子，熟附子，白附片，淡附片，盐附子、黑顺片，川附子等。