请教守方与转方的的时机

以医悟道

　　　65岁的男性，心悸气促4天伴腹胀入院，住院号：121632。既往有支气管炎6年。其人瘦高，面色黄黑隐红，口干，胸高气促，口唇紫绀，桶状胸，肺部呼吸音粗，可及少量湿罗音，心界左下扩大，肺动脉瓣可及收缩期杂音，心下痞坚板状腹，每次只能喝两口汤，小便量及次数正常，双下肢浮肿，舌红苔腻，脉沉弱。B超示：胸腔积液；胆囊结石。心电图示：室性期前收缩，左心房负荷过重，心电轴右偏。入院后给与吸氧，口服双克、西地兰、博利康尼、消炎利胆片，静推氨溴索、地米，氯化钾，静滴头孢哌酮钠、参麦。中药给予木防己汤加大陷胸丸、小陷胸汤。一副之后，间断吸氧，三付之后，诸症好转，已无胸高气促，未闻及湿罗音，腹软，每餐进食一碗饭，下肢浮肿较前好转，舌红少苔，脉缓弱，其家贫，要求出院，一再劝说，答应在住几天。我以为即以见效，效不更方，原方五付。再一次到了第三天的时候气促，下肢水肿又出现了，知道是自己守方出了错，用木防己汤没错，根据症状是不是在二诊的时候应该转方用瓜蒌薤白桂枝汤？请教大家究竟在什么样的条件下守方，在什么样的条件下转方?

bennyzhang

请教木防己汤使用的是什么防己？石膏用多少，能否贴出来具体剂量
另，脉沉弱，当时没有摸到脉促吗？
当时是否有肢体上的震颤？

以医悟道

bennyzhang:请教木防己汤使用的是什么防己？石膏用多少，能否贴出来具体剂量
另，脉沉弱，当时没有摸到脉促吗？
当时是否有肢体上的震颤？ (2012-11-29 22:39) 

木防己15    石膏30   没有上肢的震颤

chenxinjie001

我刚已发了一个“谈守方与转方”的帖子，希望能对你有所帮助。

以医悟道

守方：首先，效当守方。复诊发现患者治疗有效，且病机无明显变化，应守方继进，不可随意转方,可随证加减。
其次，不效也守方。复诊发现患者服药后无明显效果，但确认辩证无误，因重症、难症或病重药轻，仍应守方，可适当调整剂量。
            转方：首先，不效转方。复诊发现原方不效或病情恶化，应辨清原因。有辩证不正确或病情变化迅速者，分清原因，及时转方。
其次，效也转方。复诊发现虽然治疗有效，但病机标本已有变化，或出现新的病邪，则不可固执，及时转方。

bennyzhang

也未必，有的时候开的方子未必全中，比如打中5环，也会有效果，但是在慢慢观察其他症状，可能会有新的辩证点出来，这时候也可以换方
比如上面这个木防己汤，做支饮处理，那么当时是否可以用防己茯苓汤？是否可以用真武汤，是否可以用小青龙，是否可以用苓桂术甘汤？从二诊的情况看，至少在二诊的时候，我觉得用真武汤可以试一下

以医悟道

“其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，可见舌黯红苔黄，甚者有心悸、肢肿、小便短少。”首诊之时，出现了木防己汤条文的症状，二诊的时候应该转方。                        “太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身润动，振振欲擗地者，真武汤主之。少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”                                          根据症状我不觉得可以使用真武汤，不知楼上怎么看？

yanyuankun

膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己去石膏加茯苓芒硝汤主之。

以医悟道

yanyuankun:膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己去石膏加茯苓芒硝汤主之。 (2012-11-30 13:46) 

谢谢楼主，学习了。

bennyzhang

用真武，主要是考虑双下肢浮肿，脉又弱，这是明显的水饮不能代谢