宣以决壅开表里，麻黄连翘赤豆汤

侣山之堂

        麻黄连轺赤小豆汤为《伤寒论》阳明发黄之方，原文为：“伤寒，瘀热在里身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。”我在临床上观察到本方有极大的应用空间，先举数案如下。

        一、梗阻性黄疸合并肺炎案
        黎某，男，61岁。2011年6月21日初诊。因“腹胀4天”入院。
患者4天前无明显诱因出现腹胀，伴发热恶寒，体温39度，便秘，咳嗽无痰。入院后发现身目黄染，前医予银翘散加枳、厚等及左氧氟沙星，并两次灌肠。前日灌肠后结出干硬大便，昨日灌肠后解稀水样便两次。今日无发热恶寒，仍咳嗽无痰，身目轻度黄染。舌红苔厚腻微黄，脉弦滑数。辅查：总胆红素81.6umol/L，直胆54.581.6umol/L，间胆27.181.6umol/L；ALT 142IU/L，AST 65IU/L
        太阳表证入里，少阳阳明并病。
        处方：麻黄10，连翘10，赤小豆30，杏仁10，桑白皮12，炙甘草5，虎杖20，当归7，田基黄15，法半夏10，柴胡15，黄芩6 2剂
        6月23日 二诊：黄疸消退，咳嗽、腹胀消失，大便正常，自诉无特殊不适。CT示肝内胆管及胆囊结石。舌红苔腻微黄，较初诊时薄，脉滑数。
阳明郁热已除，少阳湿热仍显，改以柴胡法。
        处方：柴胡16，黄芩9，竹茹10，姜半夏12，郁金15，内金15，茵陈25，栀子10，枳壳7，香附7，白芍15 2剂
        6月25日三诊：复查肝功能已基本恢复，但ALT及胆红素仍有轻微升高。舌淡红，苔薄腻，较前又薄，脉滑数。
        守上方，三剂病愈出院

        二、鼻渊案
        陆某，男，30岁。2012年10月28日初诊。鼻渊、口疮反复发作数年。1周前再发，鼻塞极甚，夜难入寐，清涕，今晨起变黄稠。咽干，音哑，扁桃体充血略肿，咳嗽剧烈。纳呆，便溏，耳鸣声大如蝉，偶有轻微头晕头痛。畏寒肢冷，下肢尤甚。舌尖红，苔薄白，略少津。脉细略沉滑，左关、尺铉，寸短；右紧，关、尺铉，寸短。
        少阴元阳素虚，风寒外袭太阳，引动寒饮上泛，久则阳明经气郁热。
        处方：麻黄6，连翘15，赤小豆25，桑白皮12，干姜6，细辛6，五味子15，制附片（先煎）15，蜀椒6，法夏12，炙甘草5 7剂
        二诊：2剂后咳嗽大减，鼻窍大通。7剂后鼻塞、咳嗽、音哑、畏寒均除。仍手足冷冰，下肢为甚；纳呆，饥不欲食；便溏，色偏黑绿，小便略黄；耳鸣如蝉。舌淡，边尖略红，苔薄白，微泛黄。脉细，左尺弦，关弱，寸浮；右寸关短。以温补太阴、少阴之法善后，处茯苓四逆汤加味。

        三、感冒咳嗽反复伴荨麻疹案
        林某，女，25岁。2012年11月4日初诊
        一周前外感，服用清热解毒诸药，现咳嗽，痰多色黄，微有口干，鼻音重。
        太阳表气未开，阳明燥热未除。
        麻黄6，连翘15，赤小豆25，杏仁9，桑白皮12，化橘红12，姜半夏9，紫菀12，甘草5 4剂
        上药2天内服完，咳减痰少，痰仍黄、较前易咳出，鼻音消。成药桑菊片善后。
        二诊：痰嗽少减，停药后又作。痰多色黄，予复方鲜竹沥液。后咳嗽仍在，痰少难出，无咽痛咽痒，口略干。舌淡红，苔薄白，脉弱。
        桑叶10，苏叶10，杷叶10，杏仁（打）8，桔梗8，枳壳7，百合20，芦根15，紫菀12，丝瓜络8，甘草5 5剂
        三诊：上药2剂后咳嗽已去八九，然吃零食姜片，第二日上身及四肢头面遍发红疹风团，微有搔痒，面部为甚，苔腻微滑。处以麻黄连翘赤小豆汤加味。
        麻黄9，连翘15，赤小豆30，杏仁12，桑白皮18，茯苓30，生苡仁30，浮萍12，赤芍30，丹皮9，炒苍术30，姜半夏9 3剂而痊愈
      
         讨论
        吴鞠通说：“太阳不开，则阳明不阖。开太阳，正所以守阳明也。“
        太阳为开与阳明为阖相反相成，太阳得开，则阳明之气通达；太阳郁闭，则阳明之气随之闭结，此太阳之寒传属阳明燥热之机。而太阳表未开，阳明燥热已成之阶段，则为太阳病传阳明之关键。或表邪已入八九，而三阳之气仍未畅达；或表邪仍在，阳明之燥热初成，均宜少宣太阳，清肃燥金，以决内外表里之壅滞，故我称之为“宣以决壅”之法。
        麻黄连轺赤小豆汤，为宣肺清里、疏利三焦，苦泻佐辛温之法。其正以太阳之开，守阳明之阖。文中冠以“伤寒”，正是示人此方即以麻黄以开伤人之寒，助阳明之阖，而里之瘀热可解。历代家医于本证是否兼表证之争，若从这个角度去看待，似乎可以停止了。
        方中麻黄开太阳之寒，连翘清阳明之热，赤豆利三焦之湿。太阳表寒得开，则阳明里气得降，三焦水道得以通调。梓皮清肺以降阳明，杏仁开肺以助太阳。生姜宣表助麻黄之开，合大枣、甘草调中以和营卫。

        其实，“开太阳以守阳明”有上中下三法之分，本方只是上焦之法。还有中焦之法的厚朴七物汤，及下焦之法的桃核承气汤。故我称之为“宣以决壅”三法。思考还不成熟，以后有机会再与大家分享。

李小荣

好案例、好处方、好医论！
感谢奉献~
案一中何以言“肺炎”？

侣山之堂

李小荣:好案例、好处方、好医论！
感谢奉献~
案一中何以言“肺炎”？ (2012-11-18 22:36) 

严格来说应该叫“肺部感染”~这是西医诊断中明确的。
其实我观察到一个现象，就是胆道炎症发作时，很多时候都伴有肺部感染，一方面有黄疸、发热，一方面又有恶寒、咳嗽等表现。已经很多例了。查了很多文献，都没有说肺和胆的感染有相关性的报道。但从中医来看，就是一个“麻黄连轺赤小豆汤证”。
所以，我在想，是不是可以把他叫“胆肺综合征”。。。

李小荣

1、从病历书写的要求看，主诉与诊断通常是要对应性的，而且从先生的病历描述来看，没有肺炎的详细信息，所以有此一问；
2、从我个人有限的临床经验来看，这种胆源性特别是有梗阻时机体处于感染状态，上逆波及肝脏和胰腺、菌血症及其毒素可引发肺系病症及中毒性肠麻痹以及胆心综合征等表现。

李小荣

机体感染时通常会有恶寒、发热等表现。

wqpzm

瘀热在里身必黄，阳明发黄方。应用较多的经方！

侣山之堂

李小荣:1、从病历书写的要求看，主诉与诊断通常是要对应性的，而且从先生的病历描述来看，没有肺炎的详细信息，所以有此一问；
2、从我个人有限的临床经验来看，这种胆源性特别是有梗阻时机体处 .. (2012-11-18 22:56) 

主诉是按西医的病程写下来的，接诊医生写的，不是我写的~后面是我自己从中医的角度记录的。时间有点久，我也不记得当时什么情况了……

不过从您说的这一系列感染的病理生理来看，这是阳明病的一种不同的角度和视野。不同脏器、不同程度的感染，但可能都是阳明为核心的病理变化，又涉及了太阳和少阳。这就要求我们多角度去研究了……

中医田应旭

好案，难得一见的麻黄剂和柴胡剂的组合。看到了临床可能性

侣山之堂

Scorpio:好案，难得一见的麻黄剂和柴胡剂的组合。看到了临床可能性 (2012-11-18 23:12) 

呀，不是你说我还没注意到，无意间用出了一个不常用的组合……当时觉得这黄疸消得真快，自己都没想到有这么好的效果~
所以经方的合方之法，看上去好简单好明白，但个中玄机奥妙，都在临床之中啊。。。

侣山之堂

Scorpio:好案，难得一见的麻黄剂和柴胡剂的组合。看到了临床可能性 (2012-11-18 23:12) 

其实这是有点三阳同治了。但仲景之法，三阳并病，应从少阳枢机治之。如果单用柴胡法，是不是可能也能取效。。。

一个宅人

案2有小青龙加附子的影子。

琴音依旧

好医案，顶！！！！！

liuxvxian

请教楼主寸短代表什么

奕涛

侣山之堂:其实这是有点三阳同治了。但仲景之法，三阳并病，应从少阳枢机治之。如果单用柴胡法，是不是可能也能取效。。。 (2012-11-18 23:16) 

好案！楼主善于思考，案一把方中的麻黄拿掉，同样能取效。

侣山之堂

liuxvxian:请教楼主寸短代表什么 (2012-11-19 12:04) 

就本案来看，我觉得应该是太阳表气的郁闭和上焦阳明肺气的壅滞。

侣山之堂

李小荣:1、从病历书写的要求看，主诉与诊断通常是要对应性的，而且从先生的病历描述来看，没有肺炎的详细信息，所以有此一问；
2、从我个人有限的临床经验来看，这种胆源性特别是有梗阻时机体处 .. (2012-11-18 22:56) 

其实我经常就在想，阳明就是伤寒和温病的结合点。阳明之前，寒、温的表现和证治不太一样，到了阳明气分，之后就都一样了。。。

侣山之堂

一个宅人:案2有小青龙加附子的影子。 (2012-11-19 08:02) 

当时想的是苓甘五味姜辛汤的加减法~鼻渊流涕，很多时候就是水饮上泛，要从温化水饮去论治的。桂苓五味甘草汤后有几个变法，我加附子也是根据他的法则.
原文中，浮肿有水气的病人，应该用麻黄，但是“以其人血虚，麻黄发其阳故也”，所以仲景就用了杏仁。
但是我这个病人太阳表寒还有，麻黄必须要用，但同时少阳元阳又比较虚，单用麻黄会发越阳气，只能加附子固守少阴了。