西医的反思（健康报）

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分科过度 给医学带来哪些伤害

                                                                                 第四军医大学校长、中国工程院副院长 樊代明
      近10～20年的发展，很多三级学科再次细分，我不知道能否称其为“四级学科”。比如骨科再分为脊柱、关节、四肢等科，消化内科再分为胃肠、肝病、肛肠、胰病等科。过去的中华消化学会亦随之再分成中华消化学会、中华肝病学会、中华消化内镜学会……目前一个“四级学科”还在继续再分成各个协作组，最多达十几个。更有甚者似乎认为分得还不够，提出“精准”外科，不知要精到哪种地步。现代医学发展到现在，其特征是以不懈地一分为二为特征，似有不把人体搞个四分五裂，不达身首异处、撕心裂肺、肝肠寸断、脾胃分家之目的决不罢休的架势。
　　患者成器官 医生边做好事边做坏事
　　由于临床分科越来越细，医生的整体观念在逐渐消失。新进专科的青年医生得不到整合医学的培训，只知道四级学科的专门知识，只知道人体的一个局部。来了一位活生生的病人，在他们眼里是来了一个器官，或者不自觉地把病人看成了一个器官。
　　由于分科太细，医生们各自注重“自管”的器官，各自注重“自管”的病变，最后各自都把“自管”的器官或“自管”器官上“自管”的病变治好了。但由于缺乏整体观念，自己的知识面不足，每每顾此失彼，因而在治疗“自管”器官或病变的同时，影响、损伤甚至摧毁了别的器官，有些还是致命的器官。一边做“好事”一边做“坏事”，最后是各自都把“自管”的器官治好了，病人却死了。
　　疾病成症状 医生做了症状医生
　　症状是反映疾病表现、严重程度及进展转归的重要标志，但不同疾病可以表现为同一症状，同一疾病可以表现为不同症状，而且同一疾病出现症状的先后次序也不一样。有的疾病很重，但有时直至末期还是表现不出相应症状。有的医生对疾病认识千篇一律，将症状与教科书比对，成了典型的症状医生。诊断时按症断病，治疗时对症治疗，问症发药；头痛医头，脚痛治脚。
　　有的病人来时腹痛如绞、辗转难安。医生一针强止痛剂下去，疼痛消除了，病人安静了，可最后死亡了。也许病人有八个症状，有经验的医生抓住一个最重要的症状，其他症状迎刃而解；而经验不够的医生抓住这八个症状全部包治，药用了一大堆，把多数症状甚至把全部症状都治好了，都治没了，但最后病人肤色黄了，肝坏了，昏迷了，最后死亡了。
　　临床成检验 医生一切以检验为据
　　没有临床检查技术的高速发展，我们难以有现代化的医院。问题是，现在不少临床医生忽视视触叩听或望闻问切等临床基本功的养成和训练。来了一位外伤病人，连他自己都知道手折了、腿断了，但医生不是去检查病人，而是照一大堆片子，然后告诉患者，CT或磁共振报告你的四肢骨折了。有的医生更是无视病人存在，仅按照X线的影子、B超的诊断、血检的指标等资料拼成了一个病人，并按之作出诊断和治疗。
　　有的青年医生过于重视临床检验，离开检验就看不了病。只要有蛛丝马迹，甚至毫无线索，也要穷查到底。为了疏而不漏，布置天网恢恢，宁可错查三千，不愿漏查一项。一方面是“检不出什么指标升高，看不见什么异常阴影，查不到什么异常细胞”那就不是病；另一方面是“检出什么异常指标，看见什么异常阴影，查到什么异常细胞”那就一定是病。一切从检验出发，一切以检验为据，一切按检验断病，一切按指标下药，从临床医生彻头彻尾变成了检验技师的附庸。
　　医师成药师 越来越只会对症状下药
　　自古“医药不分家”，而今“医药是一家”。可是市场上药品的种类越来越多，搞得医生用药时一头雾水。多数医生采用对症下药，这个“症”指的不是疾病，而是症状。哪个症状最先出现就治哪个，哪个症状最严重就先治哪个。一个药治一个症状，不行就改用一个或加用一个甚至改加数个轮番进行，群起攻之。有时越治越重，有时压住这个症状又出现另一个症状，此起彼伏；有时把全部症状都治好了，病人却因药物不良反应死了。
　　医生遇到困难时不是反复思考“病呀病”，而是不停地琢磨“药呀药”。一位病人到来，不是医生指导药师发药，而是药师“教导”医师用药，由此引起很大混乱。一位病人因心脏放支架后出现肝功能障碍，我去会诊时他正在吃药。我一数他一共吃16种药片，还没加外用伤湿止痛膏。为什么吃那么多药呢？因为他是该校领导，为关心或重视起见，每个学科的主任、教授去看他，都从自己专业出发开了“好心”药。除了阿司匹林用于抗凝外，我停用了其他全部药物，最后病人好了。
　　心理与躯体分离 医生只见病不看人
　　“病人”这个词，应理解为得了病的人。因此，不仅要治疗他的病，而且要关心他这个人。
　　很多疾病表现有症状，甚至是严重的症状，但实际上身体查不出来病变，这是心理紊乱造成的。调整心理状态可以消除这些症状，甚或治好这些疾病，在日常的消化门诊中可能有30%～40%的病人是这种情况。另一方面，有些器质性疾病导致的心理障碍可能比疾病本身对病人的危害还大，但随着器质性疾病治疗成功，心理表现就迎刃而解。总之，心理障碍与躯体疾病有时单独存在，但多数共同发生，且互为因果。医生要同时具备两方面的知识，才能看好这些疑难杂症。
　　医护配合不佳 医生只动嘴不动腿
　　随着医学模式的转变和整体护理的开展，医护关系不再是主辅关系，而是共同为恢复病人健康的平等合作关系。
　　在国外，护理专业及护理人员受到医生和管理人员的极大重视和病人的高度尊重。但在国内，这种新型的医护合作关系还没有得到充分认识。本来，护士是临床用药或病情观察等一线工作的主要实施或参与者，但由于受传统分工概念的影响，医疗与护理间的不协调情况时有发生。例如，临床治疗过程中，没有将护理工作整体纳入，病例讨论、术前讨论或死亡讨论没让护士参加，有时参加也是陪衬。再如对危重病人抢救，护士不知道护理重点，有时出现医护之间的严重分离，甚至造成医疗纠纷或医疗事故。《本草纲目》的作者李时珍能医善护，亲自为病人煎药、喂药，被传为佳话。我们所需要的是医生要用护理的理念去完成医疗工作，护士则应用医疗的理念去完成护理工作。
　　西医中医抵触 兼容并蓄不够
　　西医和中医在理论和实践中均有各自的特点，并强调自己的侧面和优势。两种医学体系都是为诊断和治疗疾病服务的，如果能相互学习，取其之长，补己之短，形成中西整合医学体系，定能事半功倍。但两个医学领域历来协作不好，相互藐视，互相抵触。在历史上更多的是西医看不起中医。有人公然提出中医不科学，其实单一地强调西医或中医的正确性和贡献都是片面的。
　　比如溃疡病人目前最好的药物是质子泵抑制剂，一吃就好，治愈率相当高；但对于功能性消化不良，可能服保和丸或藿香正气丸更好，服质子泵抑制剂长期效果不佳。如果将二者结合起来形成整合消化病学，在溃疡急性期服质子泵抑制剂，在恢复期（或称愈合后期）最好服藿香正气丸，那样就会取得理想的效果。
　　重治轻防 医生难改线性思维方式
　　现代医学的分化及微观化，使得“一个疾病、一种基因，一种病原、一种治疗”的线性思维模式成了医学发展的主流。SARS、甲流等公共卫生事件已充分证明，不能仅靠这种线性纵向治疗，更需要“病原、疾病、人群、社会”这种点线面体结合、经纬纵横交织的综合防治。
　　预防医学有赖基础医学和临床医学各学科的全面整合，才能提出行之有效的防病方案或策略。可是目前由于医学向细枝末节分解，对全方位、多角度、全局性、大范围预防医学的发展造成了极大影响。如不改变这种状态，继续重治轻防，不能关口前移，1位预防医学工作者就可以完成的事情（防病）结果要100位临床医生才能完成（治病）。继续这样发展下去，到最后1000位或1万位临床医生也解决不了1位预防医学工作者所能解决的难题。
　　这就好比两支足球队在场上比赛。“医学队”这边的球员是临床医学者，冲锋陷阵、治疗疾病；基础医学者权当教练组，研究制定战术；而预防医学好比守门员。如果有一个顶级守门员能确保一球不失，那么医学队才不会落败。
　　城乡差距拉大 全科医生稀缺
　　在中国，目前城乡医疗技术水平存在极大差距。这确实是一个严重的社会现象。尽管它与前八个问题不在一个层面上，不是医学过细分化直接造成的结果，但最终要解决这个问题，也需要整合医学的帮助。目前的现状是，分布在乡镇的医生是一些形似全科但达不到全科医生水平的医生，而城市分布的是只懂某一专科但不具全科本领的专科医生。这是由城乡经济状况、医院布局特别是近十几年来城市医院向专科化发展造成的。
　　分科不是不好，但只能分到一定程度。分得太细、太散，最终不仅说明不了生命的真谛或人体的本质，而且容易出现盲人摸象的现象，只见树木，不见森林。医学需要整合，整合的结果就是还器官为病人，还症状为疾病，从检验到临床，从药师到医师，身心并重、医护并重、中西医并重、防治并重。整合医学，不是一个学科把医院的医疗全部完成，不是一位医生把所有医生的工作全部胜任；而是要让医生用整合医学的概念和实践治疗自己的病人。

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反思的够分量。佩服之至。盼望继续深入。

槐杏

我小时候就听父亲讲过一个中医的笑话：一人勉为其难在战场上当医生用，见有士兵身上插着箭来，一律把皮外部分剪掉包扎了事。伤兵们大叫训斥，你什么医生！他振振有词：我是外科医生，所以外面的归我管，里面的归内科医生管！

小面123

还有专科医生诊病的程序化，我所学习的医院个别医师接收住院患者，病人还没见到，医嘱就已下完 ，口服药也在7、8种以上，一系列检查重来一遍，这就是现在体制培养成的医生！

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西医宏观上的误区。

扶正

一针见血,反映医院现在的缺陷很到位.

honghuawind

小面123:还有专科医生诊病的程序化，我所学习的医院个别医师接收住院患者，病人还没见到，医嘱就已下完 ，口服药也在7、8种以上，一系列检查重来一遍，这就是现在体制培养成的医生！
 (2012-09-02 16:18) 

以前看病，总是一心想看专科。总以为他们是最专业，原来只是名字上的专。实践情况，他们太业余了。

云闲山人

好文！切中时弊。身有同感啊。
    例一、家人有病，心、肾、肝指标异常，现在回头看知道就是心衰，但当时送到省级医院，却各个科都不收，不是他们不愿收，亲人中也有在这家医院主任级的，而是都说不归自己的科，最后只能放急诊上观察。
    例二、一病人腿痛，县医院外科看了一下说是腰间盘突出还有骨刺，就开了一种通痹的中成药，吃了几天不见效，病人家属让我看一下，我说我这水平不可能超过专家，但病人家属开车来接我，坚持让我去看一眼，到那一看，那种中成药是42种中药组成，我看不懂组方原理。望诊，病人面浮肿，痛侧下肢浮肿明显，但没有腰间盘突出引起疼痛的指证，主诉心悸、疲劳、失眠、不能平躺、咳喘、纳差，脉沉弱，这都是心衰的症状，我告诉病人：腿痛是小事，没这条腿也没什么，心衰是大问题，中成药不要吃了，可能会加重心衰，去医院查心脏，水肿消了可能腿就不痛了。检查结果就是心衰。几天后水肿消了，心衰缓解了，腿也不痛了。
    例三、在县医院见一省级医院的骨科医生，来看心脏病住院的父亲，我问他：你父亲的病你能治吗？答：不能，我只会看上肢，就管到肩头，其它都不懂。
    分科太细，害人不浅。