MUS(1)——医学难以解释症状的诊治

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                              医学难以解释症状的诊治

作者：季建林

　　在综合医院，几乎每天都会遇到这样的患者，他们有明显的躯体症状，但各种检查均不能发现与之相符的器质性疾病，或虽有器质性疾病，但不足以解释其症状。国外学者将此种情况称为医学难以解释的症状（MUS）。这些患者长期就诊于综合医院，接受各种各样的检查，既增加了患者及家庭的精神和经济负担，又造成了医疗资源的浪费。
　　MUS在临床上并不少见，相当一部分患者因腹胀、心悸、胸闷等多种身体不适（症状常为非特异性的、模糊多变，难以具体化）就诊，经常规体检和必要的辅助检查（如血液生化与免疫、影像学和电生理等）难以发现任何器质性病因，或虽存在器质性变化或病理改变，但不能对其症状作出解释。若病程迁延，患者反复求医，则会演变为某些特殊的主诉症状，如疼痛、功能丧失或障碍及感知觉体验改变等。
　　在普通人群及就诊于基层医疗机构的患者中，至少有1/3的躯体症状在医学上无法解释，以疼痛、疲劳和眩晕较为常见。目前，已获公认的MUS包括肠易激综合征（IBS）、纤维肌痛、慢性疲劳综合征（CFS）、慢性盆腔疼痛、颞颌关节紊乱综合征及生殖器官分泌物等。
　　MUS与一些常见精神障碍（如抑郁、焦虑障碍和躯体化障碍等）密切相关，有报道显示，在MUS患者中，约15%存在心理困扰并伴有求助行为。
　　MUS既增加患者的经济和精神负担，又造成医疗卫生资源的极大浪费。在美国，据估计每年因MUS消耗的卫生保健费用约为2560亿美元。
　　有研究显示，通过有针对性的干预策略（如规范化治疗流程、服用抗抑郁药物及进行认知行为治疗等）可减少患者的症状，提高卫生保健机构的效率，并使医疗费用减少1/3。
　　一项在斯里兰卡初级医疗中心进行的MUS研究（迄今惟一由发展中国家发表的研究）显示，认知行为疗法可显著减少MUS患者就诊次数和受到的困扰。
　　病因
　　MUS的病因和发病机制不清，可能与患者的心理因素、健康观、情感状态、潜在人格特征、自主神经兴奋程度、肌肉紧张、过度换气、失眠、长期缺乏运动及对外界刺激感受能力受损等有关。
　　临床表现
　　在精神医学文献中，MUS亦被称为躯体化，即，有明显的躯体症状表现，但无肯定或足够的病理证据，症状可能更多地与心理因素密切相关。
　　躯体化是一种症状，可见于多种疾病和障碍，可能是抑郁或焦虑障碍的常见表现之一，是躯体疾病表现的一部分，是某些疾病（功能性躯体综合征）的核心症状，或是长期存在的一种行为方式（躯体化障碍）。
　　下面，将分别就上述几种情况进行具体介绍。
　　作为抑郁、焦虑障碍的常见主诉症状之一
　　抑郁症患者常主诉多种躯体不适（如疼痛、消化道症状、乏力、心悸、胸闷、呼吸困难和食欲减退等），且在部分特殊人群（如老人、儿童、女性及部分移民）中，这种主诉的发生率更高。对于惊恐发作（一种焦虑障碍亚型）患者，难以解释的胸痛和呼吸短促主诉十分常见。
　　然而，不能忽视的是，抑郁与焦虑亦是躯体疾病和具有躯体化症状患者的常见主诉。
　　首次诊断心脏病的患者，包括不明原因胸痛患者均存在严重的焦虑，急性冠状动脉综合征或冠状动脉旁路移植术后患者常伴焦虑，主动脉内置球囊反搏泵患者也会出现明显的焦虑，而采用心脏自动转复除颤技术则更添焦虑。多项荟萃分析显示，抑郁患者心肌梗死发生率较其他人群高1.5~3.5倍，重度抑郁患者发病率更高（4.5倍），且心肌梗死后出现抑郁的患者，其抑郁症状与死亡率相关。
　　因此，在作出因抑郁或焦虑引起MUS诊断前，须除外躯体疾病可能。
　　作为躯体疾病表现的一部分
　　叙述症状和求医行为是适当的应对疾病方式，各种疾病患者都会有一定的情绪反应，但不一定会引起关注。同样，医师也会针对患者的心理反应有一些简单的应对策略。如，冠状动脉支架术后患者仍经常出现胸痛，自然希望从医师那里得到这不是心绞痛或心肌缺血的保证，但医师必须在重新进行查体和辅助检查等基础上才能给予适当的安慰与保证；如果某些医师不愿意处理或忽视患者的相关情绪问题，则可能加重患者的担忧与恐惧，从而使患者将其情绪症状压抑，并转换为躯体症状来表达。这种情况一般可看成患者对躯体疾病情绪反应的一部分，不能误认为是“功能性问题”。
　　恰当、合适的治疗措施是请相关科室临床医师会诊，让患者认识到心理因素可通过其求医方式、治疗依从性及生活态度与质量等方面（正面或负面）影响其躯体疾病治疗的后果与结局。
　　作为功能性躯体综合征的核心症状
　　有时，这些表现常作为个体临床综合征来报告，即具备躯体疾病的一些基本特点，但又缺乏相应、肯定的病理学证据；虽然患者的主诉症状提示存在潜在的器质性疾病，且表现痛苦，但是所有检查结果难以解释患者的躯体症状与痛苦。不过，仔细深入了解患者的病史与生活经历，往往可以发现或归因为一定的心理社会因素，即心理或情绪的痛苦被压抑，代之以躯体的症状与不适。例如：心血管内科中常见的非典型胸痛、呼吸科的过度换气综合征、消化科的IBS及风湿科的纤维性肌痛等。
　　作为长期存在的一种行为方式
　　即符合精神科中某些疾病诊断标准，如躯体形式障碍（包括躯体化障碍和疑病症）、转换性与分离性障碍及做作性障碍（即诈病）等。
　　诊断
　　目前，国际疾病诊断分类第10版（ICD-10）、美国精神障碍统计与诊断手册第4版（DSM-Ⅳ）和中国精神障碍分类与诊断标准第3版（CCMD-3）对此类问题的相关诊断分类并不一致，在临床上，如“官能症”、“神经症”、“疑病症”、“癔症”等诊断使用混乱，因此，近年来更提倡用MUS这个相对中性、客观但非疾病的名称来取代疾病诊断。
　　治疗策略
　　治疗MUS，尤其是反复求医、存在多种身体不适主诉的患者，最佳策略是建立长期信任、理解的医患关系，其总体目标为：① 给予治疗，但不需要“治愈”躯体化症状；② 须排除可能并存的躯体疾病；③ 缓解转换性症状或假性神经系统症状；④ 保持或恢复患者的总体功能水平。
　　随机对照研究证据显示，目前仍缺乏处理MUS肯定有效的治疗方法，这是因为，患者的临床表现、“对心理的认识”及症状严重程度等均是多种多样的，但下述几项治疗原则在临床实践中十分有用：① 仔细检查；② 明确诊断；③ 清楚地解释；④ 医源性伤害最小化；⑤ 经验性使用可能有效的治疗方法（如恰当使用抗抑郁、抗焦虑等精神药物、应用认知行为等心理治疗方法）；⑥ 其他尝试性治疗（如中西医结合治疗、适当运动锻炼等）。

独行

这方面正是中医的强项，中医应该大有作为

山间野人

百病起于郁也。岂 全能测出？若机器人则可。

察哈尔

人类的感觉系统是一个管理和协调机体运行的精密系统，试想人类没有如此精准的感觉系统，其生存能力是不可想象的。
对于这一系统检查仪器的缺失不能否定其客观存在性。这是除体征之外，甚至比体征更早出现更具有医学意义的东西。
《伤寒杂病论》中不仅有诸如按之痛，项背强几几，脉浮紧，尺中迟等体征，更重要的是具有恶寒，眩晕，口苦，胸胁苦满，腹重如带五千钱等感觉的症状，这是一种客观而正确的治学方法。

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