各家论“桂枝去桂加茯苓白术汤”

读中医经典

伤寒论28条：服桂枝汤，或下之，仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。
芍药（三两）甘草（炙，二两）生姜（切）白术茯苓（各三两）大枣（擘，十二枚）
上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，小便利则愈。本云桂枝汤，今去桂枝，（医宗金鉴作，余根据桂枝汤法煎服），加茯苓白术。
后世对于此条有2点争论：1、有无表证；2、方药是桂枝去桂加茯苓白术，还是桂枝汤加茯苓白术，亦或桂枝去芍药加茯苓白术。
一、有表证，方桂枝汤加白术茯苓汤。
成无己：“头项强痛，翕翕发热，虽经汗下，为邪气仍在表也。心下满，微痛，小便利者，则欲成结胸。今外证未罢，无汗，小便不利，则心下满，微痛，为停饮也。与桂枝汤以解外，加茯苓白术利小便行留饮。”
二、有表证，方桂枝去芍药加茯苓白术汤。
《医宗金鉴》：余根据桂枝汤法煎服，谓根据桂枝汤法取汗也。小便利则愈，谓饮病必输水道始愈也。此方即苓桂术甘汤，而有生姜大枣，其意专在解肌，利水次之，故用生姜大枣佐桂枝以通津液取汗也。苓桂术甘汤，不用生姜、大枣，而加茯苓，其意专在利水，扶阳次之，故倍加茯苓，君桂枝，于利水中扶阳也，所以方后曰根据服桂枝汤法也。
三、有表证，方桂枝去桂加茯苓白术汤。
陈修园：仍头项强痛、翕翕发热，此表不解，所以去桂，无犯无汗之禁也。
四、无表证，方桂枝去桂加茯苓白术汤。
唐容川、刘渡舟、陈亦人、顾武军：阳郁于外，水停于内。“头项强痛、翕翕发热”非表证独有，阳郁亦可见；利小便而解阳郁。通阳而不在温，而在利小便。
学生学习体会：
1、  经典谓之经典，在于他的不完整，留有余地让后人发挥。后人借传抄、遗失等名，进行发挥发展。《温病条辨》依《伤寒》条文文法著书，然自注自解，不让后人错解作者本意。
2、  初读《伤寒》，赞成有表证，桂枝去芍药加茯苓白术汤；又读，则既赞成《医宗金鉴》又赞成刘渡舟唐容川等。总之，凡是“理论说得通，临床有疗效”即可。

仙珠

学习了，谢谢楼主

读中医经典

仙珠:学习了，谢谢楼主 (2012-06-06 10:41) 

[s:180]

bennyzhang

就是苓芍术甘汤加姜枣
郝万山说，既然有苓桂术甘就会有与之相对应的苓芍术甘

不戴帽子

桂枝去桂加茯苓白术汤：服桂枝汤，或下之，仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者。
似乎仍然有表征，为何要去桂枝呢？实际上，此时的“头项强痛、翕翕发热、无汗”已不是桂枝证，而是汗后或下后导致心下虚，客邪趁虚欺心下，所以心下满微痛，交通枢纽堵塞，阳路不同，小便不利。当利水。阳路一通，表邪自解。

读中医经典

bennyzhang:就是苓芍术甘汤加姜枣
郝万山说，既然有苓桂术甘就会有与之相对应的苓芍术甘 (2012-06-06 15:40) 

那芍药在里面什么功效呢？

读中医经典

不戴帽子:桂枝去桂加茯苓白术汤：服桂枝汤，或下之，仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者。
似乎仍然有表征，为何要去桂枝呢？实际上，此时的“头项强痛、翕翕发热、无汗”已不是 .. (2012-06-06 16:13) 

刘渡舟、陈亦人、唐容川即如此认为。那你认为芍药功效什么呢？

lgdaz

古今医家对此条的注解，都忽视了“翕翕发热，无汗”的症状。《伤寒论》各法，如汗、吐、下、和、温、清、消、补等，都是依据阴阳气的或强或弱的状态而决定的。阴气阳气本是一体，只不过以内外而别。阴出外则为阳，阳入内则为阴。所以，阴气阳气统称为正气。正气一分为二，阳气以津液的状态表现在外，阴气以血液的状态表现在内。表部阳气重者，以麻黄汤攻之；表部阳气强而阴气弱者，以桂枝汤攻之。为什么可以攻表呢？是因为正气足或正气尚足，人体的正气能够禁得住用药物攻击邪气而带来的自身的伤耗。若正气已显不足，就不能再攻邪，而要以扶正为法。正气是祛邪的根本能量。这就是《伤寒论》时时处处都注意正气的强弱，反复强调亡血虚家不可汗、不可吐、不可下的基本道理或原理所在。
翕翕发热，是一种发热的感觉，是热气上浮于头面的一种状态。这种状态旁人也能看得见。如“翕翕如有热状”（《伤寒论》）；“翕翕发热，形如醉人”（《金匮要略》）；“其面翕热如醉状”（《金匮要略》）。热气已然上浮于头面了，若为正气强者，当有汗出。“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛、翕翕发热、无汗”，就是表部津液不足的反应，没有出汗的能力，故翕翕发热反而无汗。这与第12条：“阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热”的状态是不一样的，鉴别点就在于翕翕发热而有没有汗出。翕翕发热有汗出者，是“阳浮而阴弱”、或“荣弱卫强”的状态，“荣弱卫强，故使汗出”。那么第28条翕翕发热而无汗，只能说明卫阳不强。卫阳不强者不可再与桂枝攻表伤阳，这就是去桂留芍的基本道理。
以上是个人浅见，与大家商榷。

bennyzhang

读中医经典:那芍药在里面什么功效呢？ (2012-06-06 16:24) 

应该是把水拉回来代谢掉
典型的这样用芍药的手法在真武汤里面，当然真武汤也可以视作苓芍术甘去甘草加姜附

读中医经典

lgdaz:古今医家对此条的注解，都忽视了“翕翕发热，无汗”的症状。《伤寒论》各法，如汗、吐、下、和、温、清、消、补等，都是依据阴阳气的或强或弱的状态而决定的。阴气阳气本是一体，只不过 .. (2012-06-06 17:46) 

1、阳气以津液的状态表现在外，阴气以血液的状态表现在内。存质疑。何以解释卫气与营阴？难道卫气以津液的状态表现在外，营气以血液的状态表现在内？这是中医概念的不清。
2、依作者言，麻黄证和桂枝证孰轻孰重？
3、赞成作者“表部阳气重者，以麻黄汤攻之；表部阳气强而阴气弱者，以桂枝汤攻之。”之说。
4、若津液不足，何以家白术茯苓利小便？
5、作者可以帮我分析一下我的第一篇日志，关于厚朴七物汤的不解。
6、为何无汗还用桂枝汤，我也不解。厚朴七物汤也没有提出有汗啊？为何也用桂枝汤？

lgdaz

1、“荣气行于脉中”为阴，“卫气行于脉外”为阳，这个概念应该是清晰的。
2、麻黄汤证与桂枝汤证的不同点，主要是营气强与营气弱的不同。麻黄证和桂枝证都有证情较轻和证情较重者，都有啬啬恶寒者，都有头痛身痛者。麻黄汤证有体温不超过38℃的，有体温超过41℃的；桂枝证也有体温不超过38℃的，也有体温超过41℃的。临床上很难说孰轻孰重。理论上只能说麻黄汤证邪气强正气亦强，桂枝汤证邪气强正气相对不足。
4、正是因为表部津液不足，所以只能以渗利为法，不能攻表。
5、抱歉！我还没有看过您的日志，有机会一定拜读。
6、厚朴七物汤“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故”，此为表里同病。腹满、发热、脉数，为有里热；脉浮、饮食如故，为表邪未解而里热未深。若里热深入，津伤便燥，当不能食。以小承气加厚朴合桂枝去芍药汤，重用厚朴以燥湿去满，枳实、大黄清泻里热，也可以证明津液还存，若津伤血亏，必不能攻下，也不能攻表。
很高兴和您讨论，不对之处，还请斧正！

读中医经典

lgdaz:1、“荣气行于脉中”为阴，“卫气行于脉外”为阳，这个概念应该是清晰的。
2、麻黄汤证与桂枝汤证的不同点，主要是营气强与营气弱的不同。麻黄证和桂枝证都有证情较轻和证情较重者，都有 .. (2012-06-06 22:50) 

1、“阳气以津液的状态表现在外，阴气以血液的状态表现在内。”此语意正气就是津液和血液。“荣气行于脉中”为阴，“卫气行于脉外”为阳，那您的意思是卫气是津液，营气是血液吗？
2、刘渡舟说桂枝汤是风伤卫，麻黄汤是卫营两伤，故麻黄汤较桂枝汤临床症状较重。看伤寒条文可知。麻黄八证是比较重的。又言：体质弱的人一般容易得中风，体质强的人一般容易得伤寒。也就是您说的营气的弱与强。
3、的确有表证，但为何用桂枝汤呢？如果以方测证，当有汗出等中风证？那为何去芍药呢？这是我那篇日志争论的焦点。
4、是否有麻黄证在临床上不现实呢？因为邪气传里，表邪已轻，不宜大发汗。也就是说太阳病与其他的合病并病，解表都不宜用麻黄汤。
学生初学伤寒，还请您多多指教。

tony

莫名其妙,糊里糊涂.

读中医经典

tony:莫名其妙,糊里糊涂. (2012-06-07 07:17) 

何意?未解。

梁月红

其实，让我解释自己的医案，我觉得机关就在里湿，究竟是加桂还是去桂，我也搞不清楚，临床有效就行！对于初学者来说，临证在于灵光一现，而灵光一现来源于熟读伤寒，金匮，经典！

读中医经典

梁月红:其实，让我解释自己的医案，我觉得机关就在里湿，究竟是加桂还是去桂，我也搞不清楚，临床有效就行！对于初学者来说，临证在于灵光一现，而灵光一现来源于熟读伤寒，金匮，经典！ (2012-06-08 22:30) 

确实。熟读才会使用！

大雪

芍药是不是和无汗与微痛有关。

槐杏

（一）桂枝去桂加茯苓白术汤（原文见上）

从仍头项强痛，翕翕发热，无汗等，可知这些症状在误治前已存在。而且其证有类桂枝，但无汗。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。言明此似桂枝而非桂枝证用桂枝为误治，则其脉当为浮紧，结合此处实际情况，发热类型为翕翕发热，所以虽无汗脉浮紧，不属麻黄类。心下满微痛，小便不利者，乃水饮结聚，不通则痛，以其既不得上冲，又因小便不利而不得下趋。此水饮结停于心下，满且微痛，说明尚不算最重，若再加重不可能不上冲于心。因不上冲而与心本脏无涉，无涉者，桂枝不用，芍药不禁。所以去桂。又如前述，病因汗或下后里阳虚而不治阳虚，治所致病理产物或结果。外证仍在，且无汗，翕翕发热为热不甚，抑或为阳虚发热，此与前述烦躁惊狂之热有类似。故不可肯定为表证发热。此亦当初误以为桂枝证之原因所在。所以保留生姜大枣甘草者，因无汗之热，又和中健脾，以为苓术之助。又芍药之用，留之为何？言明此类病症所治，关键在于驱邪去实，暂可不必理会阳虚。水饮所结为实，水饮来处亦因脾阳受损而损其健运化湿之能，此茯苓白术之用，解读如前。考芍药之性，其性虽阴，却有散结而利小便之能。并茯苓之利白术之助而解小便之不利。下注明小便利则愈，可知芍药之用散结而利小便当为关键。亦推知发汗无汗之症状不因表证而起。本乃阳虚水停，郁而发热，此用芍药，不为寒热治则之规矩。此处生姜尚有外散水气之用，但非一定为汗解无汗症状，恐与芍药一散一收，以使水液归于正化。真武汤附子汤用姜芍之配，或为同理。

此方功效主为健脾散结利水，以水去正自安，诸症得除。去桂去芍药之争论因以原文为妥。去桂留芍之理自当分辨。

聆听踏雪

芍药，本经中有主邪气腹痛,且除血痹寒热,破坚积疝瘕。芍药腹诊主腹部拘孪疼痛，心下满微痛，故留芍药。

zjgjzm

仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者

这人病因是脾胃阳虚，食不化津。是津液少了。桂枝辛散耗损津液，当然要去之。加茯苓白术，合芍药、生姜、甘草、大枣，强脾胃阳气化食化津，一切自解。

汤枝桂

我认同17楼槐杏的观点，第28条的核心秘密就是翕翕发热和小便不利。原文没有错。