如何看待辨证论治和中药药理对临床的指导作用

小土豆

沈丕安
上海市中医医院


1　辨证论治、辨病论治与对症治疗
        辨证论治是中医的精华,是中医的优势。遵照了辨证论治规律用药,疗效就能提高,不遵照辨证论治规律来用药,疗效就会下降、无效,甚至出现不良反应。药不对证,首先胃拒药而引起恶心呕吐,继而原有病情就会加重。例如关节痛,有寒痛者,该用温法,乌头、桂枝之类;有热痛者,该用清法,生地、忍冬藤之类。这些药都能治疗关节炎。用对了则有效;用错了不但无效,而且会加重病情。又如激素减量,用中药来加强肾上腺皮质功能,有阴虚者该用生地、龟板;有阳虚者该用附子、肉桂。这四药都能增强皮质功能,用对了则有效;用错了不但减不了激素,还会加重病情。
        但辨证论治理论是不完善的,在当前中西两门医学并存的情况下,中医西医各有所长,各有所短。有些病人如狼疮性肾炎蛋白尿,不浮肿,不腰酸,无证可辨;有些病人有化验指标不正常,如IgG升高,临床没有症状,也不好辨。辨证论治理论还需深入、细化和完善。目前临床上对辨证论治有一种简单化和公式化的趋向:气虚用黄芪,阴虚用生地,血虚用当归,阳虚用附子等。这虽然是在部分中青年中医中存在的问题,也反映了辨证论治理论的两面性,宏观方面是正确的,但缺少针对性。
        辨病论治也是中医的传统,不要强调了辨证论治,而丢弃了辨病论治。对大量疾病西医都有了世界公认或国内公认的诊断标准。中医应当学习应用,来提高诊断水平。防止和减少误诊。这与中医辨证论治、辨病论治理论是不矛盾的。对症治疗也是中医的传统,中医有许多止痛药、止血药、止泻药、止咳药、退热药等,这些都是对症治疗。在包括免疫病在内的各种疾病的中医治疗中,对症治疗是普遍存在的。如川贝治咳嗽,白及治出血,阿胶补血,泽泻利尿,夜交藤治失眠等。有许多中药是中性平性的,不需要辨证论治,可直接用来对病治疗或对症治疗,如枸杞子保肝,女贞子升白细胞、山药降血糖,泽泻利尿,大腹皮治腹胀,佛手治胃痛,制首乌补血,半夏治恶心,黄连治肠炎,茵陈治黄疸,金钱草排结石,白头翁治痢疾,补骨脂治白癜风,地肤子抗过敏,治疗荨麻疹,土茯苓治疗口腔溃疡,白芥子治疗积液,丹皮抗血管炎,生石膏退热降温,野菊花抗流感病毒,荆芥、防风发汗治普通感冒,碧桃干、浮小麦治疗盗汗虚汗等,这些都不需要辨证论治的。
        因此,在我长期的临床实践中,治疗一个疑难的慢性的免疫病,一个治疗方案必须包括几个方面的环节,①辨证论治部分:是针对阴虚、阳虚、气虚、血虚等体质而分证的;如辩证是阴虚内热型,要用养阴药,②辨病论治部分:是针对疾病本身的;如临床发现病人有胸腔积液,诊断是狼疮性胸膜炎而不是结核性胸膜炎,治疗上是调节免疫和抗血管炎,而不是抗痨。③对症治疗部分:如有胸水,加用利水化饮药,以及针对理化指标,如血沉、球蛋白等,分轻重缓急,逐步进行治疗。④保护脾胃部分:由于许多中药有消化道反应,如甘寒药、苦寒药,部分祛风湿药、化瘀药等,又由于许多中药太苦,长期服用后,会影响脾胃功能。因此,在整个处方中,还必须加入保护脾胃的和调味的中药或者是解毒的中药。以保障病人能长期服药而又不产生不良反应。
2　辨证论治与中药药理
        临床上有这样的情况,辨证论治基本上是正确的,可疾病并无改善;或症状好转,检查指标没有进步,如果加用了有特定疗效的,中药药理研究明确的单味中药,指标就会有明显好转。如女贞子药理有降酶作用,加用了就有利于转氨酶下降。泽泻能降脂,玉竹含强心甙能强心。黄芩能抗过敏,用于过敏性疾病能增效丹皮能抗血管炎,落得打能抗纤维化,白芥子能消除积液等。在辨证论治基础上加用了就能明显增加疗效。
        所谓老中医经验,实际上就是长期实践中积累起来的解决某些临床具体问题的用药经验。这种经验是非常宝贵的,有些甚至是数代人的积累。掌握中药药理知识是一个新的方法,既掌握辨证论治理论,又掌握理代药理研究知识,可使临床用药更加理性、目的明确、运用如意,达到用药到位、剂量到位,提高疗效的目的。还可避免用药的不利因素,避免和克服毒副反应和不舒反应。
        中药药理报道也有另一个方面,药理研究发现某药有某种作用,但该药辨证论治不宜使用,那就应服从辨证论治。如用西医的观点来使用中药,有时会适得其反。如乌头能消炎止痛,但阴虚型关节炎用乌头会加重症状。还有辨证论治理论认为正确时,药理却提示该药对病有不利之处,就应谨慎的对待该药。如人参能激活抗体,不利于自身免疫病,即使是对气虚型,最好也不要去使用。又如紫草有清热凉血、透疹消斑功效,古人是用于治疗麻疹和皮肤病,药理报道紫草能引起血管内栓塞和蛋白血尿,今人就不宜扩大应用于治疗心血管疾病、红斑狼疮和肾病蛋白血尿。即使临床辨证是血热瘀滞型,也不宜去使用。
        医学是在不断发展的。有些毒副反应古人没有认识到,现代药理研究报道了,中医就应作为参考。如川楝子含生物碱川楝素,能引起肝细胞坏死,而能升高转氨酶,是一味肝毒性药。用川楝子治肝病的观点就应转变。川楝子还能刺激胃肠粘膜,促使痉挛性收缩,粘膜水肿、炎症和溃疡形成。因此,川楝子不应该用于治疗胃肠道慢性炎症、溃疡。魏玉璜之一贯煎,用五六味养阴药与一二味不香燥不伤阴的理气药同用,有川楝子、白芍、枳壳、延胡索等。在他的医案中一以贯之,后人学习后将该方定名为一贯煎,并将理气药定为川楝子。《本草纲目》载川楝子苦寒,有小毒,脾胃虚寒者忌之。用于热厥腹痛,也用于肝热之症、疝痛,以及驱蛔。据现代研究和临床体会,对川楝子应有正确认识,由于它的毒性,许多病症不宜应用。不太香燥的理气药还有青皮、枳壳、枳实、白芍、八月札、佛手、陈皮、香橼皮、大腹皮等,均可参考使用。对阴虚津少的干燥综合征、红斑狼疮应谨慎使用的香燥药只有砂仁、木香、厚朴、白豆蔻、桂枝、肉桂等,其中有的能抑制唾液分泌,有的太热,扩张血管,易引起出血。
        关木通传统用于利尿,但药理报道有肾毒性。苍耳子有肝肾毒性、茺蔚子报道也有肾毒性,肾病患者都不宜使用。黄药子治疗瘿瘤,有肝毒性,可引起黄疸。甘遂有大毒,能治疗水臌胀,但有肾毒性,能加重肾功能损害,不能用于肾性腹水。这些药的误用,临床上还是屡有发生的。游离蒽醌甙有生殖毒性,大黄、番泻叶就含此成分。这些药放在煎剂中,短期服用,临床上尚未发现有这方面的毒副反应,但不应长期服用。已有病人长期服了某种主要是大黄或番泻叶制成的保健品、减肥品,出现了性功能减退的情况。

沈丕安，如何看待辨证论治和中药药理对临床的指导作用，中国临床医生，2001，29（9）：51

马文辉

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