论表证

黄力

温小文 2007-01-18 13:47
最近读了些赵洪均老师的文章，半懂不懂的，有些问题想向haiwei老师请教，先谢了！

1、“表证可以用几个症状限定”——我查了几本书，不能有满意答案。您认为有哪几个关键症状可以限定表证？

2、“表证状态是比较好的正邪斗争状态”——什么是表证状态？自中医、自西医应该如何来理解表证状态？


haiwei 2007-01-18 21:25
QUOTE:
引用第0楼温小文于2007-01-18 13:47发表的“请教haiwei老师”:
最近读了些赵洪均老师的文章，半懂不懂的，有些问题想向haiwei老师请教，先谢了！

1、“表证可以用几个症状限定”——我查了几本书，不能有满意答案。您认为有哪几个关键症状可以限定表证？

2、“表证状态是比较好的正邪斗争状态”——什么是表证状态？自中医、自西医应该如何来理解表证状态？


太客气了。

表是八纲之一，按说早就该有人说清楚了。

书上也有说法，但赵先生也不满意。他的《２０讲》交稿时第９讲有“表证实质初探”一文，没有印出来。下面是其中的２个标题。如果您觉得其中把“表证”说清楚了。“表证状态”也应该大体清楚了。


３、表证外延的演变
  古人所谓表证，原意即谓邪在人体表层。《内经》说：
  “寒气客于皮肤，阴气盛，阳气虚，故为振寒寒栗。《灵枢·口问》
  “风从外入，令人振寒，汗出头痛，身重恶寒”《素问·骨空论》
  “虚邪之中人也，洒淅动形，起毫毛而发腠理。”《灵枢·刺节真邪》
　   “热病先肤痛窒鼻充面”《灵枢·热病》
　 综合上述经文，已可得出《伤寒论》的表证概念。
　　仲景说：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”这就是我们常说的太阳病纲领。但伤寒学家又说太阳病也有里证。于是这个纲领似乎又不能算表证纲领。笔者不想把这个问题弄复杂，故先放下太阳是否有里证之说。因为我们至少可以说太阳病纲领重在表证。
　　读者多知道，仲景又提出了太阳伤寒和中风两个代表证，即后人说的表实证和表虚证。下面列出《伤寒论》中的代表经文：
　　太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。（１２条）
　　太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。（３５条）
　　太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体疼，呕逆，脉阴阳具紧者，名为伤寒。（３条）
　　上举三条经文中竟无项强。对此怎样解释呢？首先，笔者的临床经验和自身感受都可肯定，热病初起确有项强者，而且并非脑膜炎或破伤风等。不过，项强确实不如恶寒、头痛、身疼等常见。若说这是为行文顺口之故，虽非全无道理，仍有替仲景掩饰之嫌；若说古今疾病表现有别，同样不能完全服人。我们宁可存疑。不过有一点可以肯定，《内经》和《伤寒论》所讲的表的范围已包括头项、四肢和躯壳。在《伤寒论》中，膈上属太阳，因而表还隐含着肺。
　　到温病理论形成，表证的概念又发生变化。
　　叶天士说；“伤寒之邪流恋在表，然后化热入里，温邪则热变最速。未传心包，邪尚在肺，肺主气，其合皮毛，故云在表。”（2）
吴塘说；“凡病温者，始于上焦，在手太阴。”又说：
“太阴之为病，脉不缓不紧而动数，或两寸独大，尺肤热，头痛，微恶风寒，身热自汗，口渴，或不渴，而咳，午后热甚者，名曰温病。”（3）
　　总之，温病家径说温病起于肺，肺主气，属卫，合皮毛，故也有表证。这样一来，头项、四肢、躯壳不属于表。
　　于是，温病初起的头痛便不好用皮毛受邪来说通。至于微恶风寒，也不很通。既然是温邪致病，为什么还要恶风寒呢？莫非，温邪一犯人体先寒化吗？又说温邪化热最快，莫非温邪本属风寒吗？否则何必化而成热呢！
　　温病与伤寒之别，给后人限定表证带来了困难。我们不妨看看当代诊断学怎样说表证：
  “表证是指外邪从皮毛、口鼻侵入人体，正邪相争于表的外感病初发阶段。 病程短，起病急。临床表现有发热与恶风寒齐作、头痛、鼻塞、咳嗽、脉浮、舌苔薄白等。凡是具有上述症状的即可称为表证。”(4)
  这一限定同时照顾到伤寒、温病两家之说，虽然有待推敲，总算没有大错。同书中关于表里的发挥却容易造成混乱。如说：
　　“表里之区分并非绝对。如躯壳为表，脏腑为里。以躯壳而言，则皮肤为表，骨肉为里……又如经脉，太阳阳明为表，少阳为半表半里，三阴为里。其中又分表里，如太阳为表中之表，阳明为表中之里。里亦分表里，太阴为里之表，厥阴为里之里等。”（5）
　　此种发挥确有古今人提过，但表里之区分与表证里证完全是两回事。表里辨证的核心问题是辨清表证。因为除非紧急情况（急则治标时），外感病必须先治表。急则治标之后，仍然要再治表，凡是表不解，热病必不愈，不唯不愈，还会变证百端。上述关于表里的相对区分无助于认识表证，倒可能引起概念的混乱。
4．表证的诊断标准
大多数人不必学医就有过多次外感表证的切身体会，按说，认识表证是个很简单的问题。然而，生活经验并不直接导致理性认识。只有在理论上弄清的东西才能更好地总结经验体会。学过中医的人常常忽视表证，可见理论不是很容易掌握好。为深入说明表证。我们试看一下怎样规定表证的诊断标准。
拙见以为，今诊断学教材综合伤寒、温病两家之说并非就算得出了表证诊断标准。
  教材所列表证的临床表现有：①发热②恶风寒③头痛④鼻塞⑤咳嗽⑥脉浮⑦舌苔薄白（即舌苔正常）。我们不能说必需七者全备才能断为表证，也不能说它们的诊断价值一样大。此外，本文认为教材所列的表证临床表现不够全面。
  据笔者的读书和临床体会，表证临床表现的诊断价值以次为：
  ①恶寒②头痛③身疼④发热⑤脉浮⑥舌苔薄白⑦病初起
  以上七个表现没有列出教材所说的鼻塞和咳嗽，却多了身疼和病初起。为什么不取鼻塞呢？很多人都会说鼻塞和喷嚏是感冒（最常见的外感病）的最早信号。拙见以为，在鼻塞和喷嚏时还不能说已发生外感，况且鼻塞和喷嚏也不是外感特有。咳嗽没有列入的道理略同。
  “病初起”是外感表证暗含的诊断标准，这一点似乎无人提出过，故把它明确列出。
  为什么加上身疼？读者大概会同意这样做。外感初起出现头痛或身疼的机会大约差不多。有的人具其一，有的二者全备。不学医的人也有这种经验。
  那么，是否一定排除鼻塞和咳嗽呢？也不是。它们应视作或见症。
  是否笔者所列七个临床表现都是必见症呢？也不是。浅见以为，发热、脉浮和舌苔薄白也不是表证的必见症。如果再略去暗含的病初起，表证的必见症就是：
  ①恶寒②头痛和/或身疼
  此外都是或见症。它们出现的愈多，愈有助于诊断表证。但必见症则缺一不可。而且但有必见症，没有任何或见症，也足以诊断表证。
读者很可能批评这个标准不重视脉象和舌象。回答是：脉象和舌象可能比鼻塞、咳嗽重要，却不如发热重要，不过，本文也不把发热看作表证的必见症。表证患者见典型脉浮、舌苔薄白者也许不到百分之六十。有些正常人（没有自觉症状）脉总见沉象，舌苔不正常（即不薄白）。这些人患外感初起脉不浮，舌苔不薄白。这时可以怀疑有旧病，做进一步诊断，却不能否定表证。总之，古人说有一分恶寒就有一分表证。有一分头痛和或身痛便有一分表证是正确的。更准确的说法应该是：外感病有一分恶寒、头痛和/或身疼，便有一分表证。
为什么不把发热作为表证的必备条件呢？因为，西医所说的发热就指体温高于正常，而中医所谓发热主要指患者自我感觉。自然，在外感病，这时必已体温升高。其实，恶寒时体温已在上升，即恶寒暗含了西医的发热。所以不一定把发热作为必备条件。
  那么，若表证失治或误治可以持续多久呢？仲景所论有十日以上者。笔者经验所及，有持续（有其他兼变证）近一月者。所以，表证虽然多见于外感初起，但初起并非诊断表证的必备诊断条件。或者说，病程较久不能排除表证。


温小文 2007-01-20 11:01
看了两天，还是不太理解表证状态。请教haiwei老师表证的实质？特别是自西医看表证的实质？


billywang 2007-01-20 20:04
呵，西医看表证？第一次听说，不过还是先听听中西医结合的老者如何说.


ydh 2007-01-20 20:17
我也搭个顺便车，借此机会请教haiwei先生，＂内证＂和＂外证＂是什么？他们和表证里证有什么关系和区别？
关于表证，是否可以理解为外感病的特有表现？是许多感染性疾病，包括细菌性病毒性以及其他病原体导致的感染性疾病的前驱期机体初步的反应？
内伤病原本不该出现表证，除非继发．在外感病中，表证是相对容易诊断的，当内伤病夹杂外感时，往往容易被忽视．故友陆压散人曾多次教我，慢性病久治不效，应该想到解表．他称之为＂先清外围＂．湖南的胡天雄老先生也十分重视解表，并谓为中医之特色．
内伤夹杂的表证之所以容易被忽视，是因为此时的表证常常居于次要地位而不显眼．可能仅仅表现为胃口减弱，或表现为精神差，或表现为原本症状加重，或表现为乏力困倦而让人怀疑是气虚，或仅表现为轻微头痛......因为出现在慢性内伤病，所以舌苔也常常只表现为原本疾病的舌苔，脉象也可能没有浮的表现，慢性病也常常会有阳气不足，因此，即使出现恶寒，也会让医者不以为然．而且，慢性内伤病的见病人群尤以老年人为主，老年人对疾病的反应要相对迟钝和不典型．总之，表证对于中医来说，是一个值得深入研究的课题．


温小文 2007-01-20 21:22
谢谢ydh给出自己的见解，学习中。


graydragon 2007-01-22 13:10
我也来插两句。

从人体和外环境的关系来说，表证所针对的是外环境对人体影响而出现的证，即表证的起因一定是外因。但当人体这个系统的内部机制失调，如果出现和表证临床表现一样的证，那也是表证的范畴，俗称“里邪出表”，这样来说，表证的起因有不一定全是外因，也可为内因。

伤寒论时期对风的认识是外风，非内风，为风邪所伤所感，包括一些外感疾病。寒邪、温邪是其中范围相对狭窄的证，专言寒、温。所以，六经中风是否皆在表证范畴？


haiwei 2007-01-26 23:59
QUOTE:
引用第2楼温小文于2007-01-20 11:01发表的“”:
看了两天，还是不太理解表证状态。请教haiwei老师表证的实质？特别是自西医看表证的实质？


其实，有生活常识的人，都体会过表证——就是你感冒时的开始症状——常人每年总要感冒２、３次。
绝大多数热病初起，也类似感冒。
但说清为什么——不是纯传统的，传统说法没有比赵文说得更清楚的了——则不是很容易。
以下是赵文的继续。

5．表证与表邪
  中医原意，表证就是邪在表所致（有兼变证亦不否定尚有表邪）。伤寒表证，就是邪在表毫无疑问。温病上受，首先犯肺，逆传心包。似乎温病初起，邪就在肺。若问，既然在肺，何以先见卫分证？创此说的叶天士也只好说肺主气，其合皮毛，故有表证。
  我们最好理解为温邪犯肺时，也犯皮毛。否则，温病不应有卫分证，叶氏不必用汗法，吴氏不必用桂枝汤。至于陈平伯论风温，直说“邪在表也”（6），则温病初起邪在表，毫无疑义。
  然而有人据杨栗山之说，撰文论“虽有表证，实无表邪”（7），使表证病机难明。拙见认为，栗山之见，不过是一偏之说。试问，即便温邪由里透表，则邪至表时何无表邪。
本文并非着重说表证之邪在何处，读者认为温病无表邪亦无不可。鄙见以为，温病家对传染病受病途经的认识，接近西医。西医虽然也承认皮肤是人体免疫的第一屏障，却不认为微生物一犯体表就得病。问题是不可因而忽视表证。因为，果然无表邪，即便有表证，解表便无助于驱邪，何必解表！表证之说即为多事。本文岂非无病呻吟。
6．西医对表证的描述
  半个世纪以前，西医对许多外感病疗效不好。那时医家常见外感病的自然病程。对外感病的临床表现观察很细，有关描述颇近于中医。目前，很难看到旧时的西医书。不过，仔细读一下当代西医书，仍然能发现有关表证的描述，只是没有表证概念。下面抄几段有关描述。
  流感：“临床上可有急起高热，全身症状较重而呼吸道症状并不严重，表现为畏寒、发热、头痛、乏力、全身酸痛等。”
  其它呼吸道病毒性疾病：“鼻病毒是人类普通感冒的主要病因…………对发热、畏寒、头痛、咳嗽、全身酸痛者，可予以退热镇痛药物对证治疗……”
  流行性出血热：“起病急骤，有畏寒、发热、头痛、腰痛、眼眶痛、羞明、视力模糊、口渴、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等”
肝炎：“多数起病缓慢，可有畏寒发热，主要症状为乏力、食欲减退、恶心呕吐、肝区胀痛、腹胀、便秘或腹泻等。有些病例有明显的上呼吸道症状，类似感冒。”
伤寒和副伤寒：“病程第一周，起病大多缓慢，发热是最早出现的症状，常伴有全身不适，乏力食欲减退，咽痛与咳嗽等。病情逐渐加重，体温呈阶梯上升，于五至七天内达39—40℃，发热前可有畏寒而少寒战，退热时出汗不明显。”
  流脑：“上呼吸道感染期，约为一至二日，大多数病人无症状………败血症期，患者突然高热、畏寒、寒战，伴头痛、食欲减退及神志淡漠等毒性症状。”
  以上所抄均见陈灏珠主编《实用内科学》。（人民卫生出版社 1999 第十版）
据以上描述，得出西医所谓传染或感染性疾病初期，十之八九有中医所谓表证是无疑的。此时诸病最常见的症状就是畏寒（往往同时提发热）、头痛、身疼等，即上文所说的表证必备症状。也就是说，西医完全承认表证事实，而且很多疾病的病因此时就在人体表层，可是西医没有表证概念。
7．自西医看表证实质
如何自西医角度解释表证呢？大体上说清这个问题并不困难。它主要涉及免疫与免疫相关的体温调节以及相关的代谢病理。
今中医院校所用的病理教材中，有关于头痛、身疼和周身不适等症状的粗略解释。笔者以为其说法大多错误。故不引用。
西医认为，在外感病免疫过程中，抗原就是微生物。表证阶段，尤其如此。这时以非特异免疫反应为主（有典型特异免疫反应者，即对该病有了特异免疫力，不会病）。即各种吞噬细胞吞噬微生物后，产生的致热原作用于体温调节中枢，引起体温波动，出现恶寒和发热。所以，恶寒及其暗含的发热很容易解释。
然而，免疫及相关的体温波动存在于外感病始终，为什么恶寒、头痛和/或身疼是表证的特有症状呢？上述解释未能说清。
  西医也知道，除个别病种外，自外感病中期开始，患者一般即不再有恶寒与头痛、身疼并存的表现。这里不再抄西医书。看来，尽管西医的免疫及有关病生理如此复杂，它在总体把握认识热病现象时却有明显的不足。以下试提出笔者关于表证实质的西医解释。
  ⑴任何微生物，包括鼠疫杆菌、霍乱弧菌都不能必然使感染者发病。带菌而不发病者，必然因为其正气足以抗邪。西医明确肯定这一点。以乙脑为例，西医就说“大多数患者症状较轻或呈无症状的隐性感染”（8），有典型脑炎表现者仅少数人。接触且感染微生物而不病，可看作外感的第一种表现。在中医，这时无证可辨。
  ⑵另有较多的人，感染后症状较轻，即不表现为典型病例。所谓症状较轻，在此类病即出现中医所谓表证后便痊愈。若非有较大规模流行，这些病人往往被认为患了感冒。读者应知道，几乎所有传染病轻证都类似感冒。典型病例的前驱期也类似感冒。读者可查一下感冒症状群是否中医所说表证。
  ⑶无症状感染状态自然最好，但他们不被视为病人，一般也不会就医。所以，表证状态是比较好的机体抗病状态，也是最先表现的状态。医家应该力促在表证阶段结束病程。
  ⑷为什么表证状态最足以抗病呢？因为外感初起机体尚无消耗，人体抗病的能力最强。
  ⑸为什么表证必见恶寒、头痛和/或身疼呢？这是由于免疫及其必然伴随的体温变化导致血流重新分配所致。为升高体温，血流优先供应内脏（心、肺为主）和躯干肌肉，以快速产热。皮肤血流锐减。为减少散热，皮肤血流减少的同时又紧闭汗腺。患者自觉恶寒，恶寒的极端是寒战。这时肌肉供血也相对不足，肌肉快速耗氧，酸性代谢产物堆积，便有全身严重酸痛。血流重新分配的基本原则是，凡肾上腺能神经支配的末稍血管灌注区都增加。笔者猜测，大脑供血也减少而非增加，故头痛、头昏。关节、筋膜等本来血供不佳的部位尤其缺血，故骨节烦疼。
  ⑹以上是典型的表实证状态。表虚者，反应不如此严重，但原理一致。
  ⑺典型表证，特别是表实证，同时又是机体的一种应激状态。肾上腺髓质以及所有相关内分泌器官，参与反应。机体血流重新分配，免疫反应加强，代谢的异化过程加强，都不单单是微生物毒素或吞噬细胞碎破产物作用于机体的直接结果。
  ⑻恶寒和发热是体温升高过程不同阶段的自我感觉。恶寒时体温必然在上升。一旦不再恶寒，体温就升至顶点。一旦自觉发热，便将出汗，随之体温下降。从恶寒、寒战，到发热出汗，是正邪斗争的一个回合。胜负如何，当再辨证。
  ⑼寒热是外感病的第一症状，也是最重要的宏观或整体病理反应。中医称外感病为热病或寒温，就是抓住疾病最主要的表现而言。西医症状学以发热为第一症状，尽管发热也见于内生疾病，却说明发热是中西医都最重视的外感病症状。发热既是自觉症状，也容易为他人感知。在微观诊断手段发明之前，宏观地掌握发热的病理意义是非常重要的。对热病或外感来说，尤其重要。总之，体温升高为抗病过程必不可少。除非过高热而且过久，高体温必然促进免疫过程、增强免疫能力。这已为西医病生理证实，只不过强调不够。故治表证不可以退热为首务。
  ⑽麻黄汤治表实，是为强化表证反应。（主要通过麻黄素的类肾上腺素作用）代价是快速消耗机体能量。桂枝汤治表虚，是补充能量供消耗。可能也轻微加速消耗。故伤寒家治表证，全在调动机体抗病能力。
  ⑾温病家治表证，用桂枝汤时，与伤寒治表虚意略同。用辛凉法解表时，近乎西医用抗菌素加退热药。
  ⑿凡苦寒药，包括西药抗菌素，用量过大，都会减缓代谢，同时削弱免疫过程。故用清热药剂当适可而止。伤寒家治表证用之颇慎重。温病初起即大用清热方，亦为传统所忌。
⒀那末，为什么表证之后不再见恶寒与头痛和/或身疼并存呢？至今尚难用现成的西医理论解释。显然我们不能认为这是体温不再剧烈波动的缘故。中医的少阳证有寒热往来，却不见头痛、身疼，就很难说清为什么。此外，表证后还可出现寒战、战汗（战后不厥逆必见大汗，中医称战汗）、高热而厥逆（即中医的热厥），均不一定伴随头痛、身疼。本文暂不解释。

参 考 文 献：

［1］赵洪钧.八纲辨证研究中的逻辑问题.医学与哲学，1994(10):25.
［2］南京中医学院编.温病学.上海:上海科学技术出版社， 1978.314.
［3］吴瑭.温病条辨.第一版，北京，人民卫生出版社，1963.13—14.
［4］北京中医药大学主编. 英汉对照中医本科系列教材，中医诊断学. 第一版 北京:学苑出版社，1998.465.
［5］南京中医学院编.温病学. 第一版，上海:上海科学技术出版社，1978.375.
［6］匡萃璋.论“虽有表证实无表邪”.中医杂志，1990(1):11—13.(2):10—12.
［7］陈灏珠主编.实用内科学.第十版， 北京:人民卫生出版社，1999.281.
　　


温小文 2007-01-29 14:59
对表证的理解加深了很多，学习中，谢谢haiwei老师！感概主流中医通用以经解经式教学，使人难懂。


haiwei 2007-01-31 01:34
补充几句：
表证时：无论自中医看还是自西医看，病原体都还在体表，即还没有侵入并损害重要脏器，故机体受损不大。这时抗病能力最强。故比较好治，医家应该努力在这时结束病程。不过，这不等于提倡过早的使用“特效药”。感冒尤其如此，因为一般只有合并较严重的感染时，才需要使用对付合并感染的方药。西药一般是抗菌素。中药大都是清热药。过用这些方法，会出现什么问题，赵先生多次讲过了。


温小文 2007-04-30 21:11
今天卖到了《中西医结合二十讲》，很可惜真的没有“表证实质初探”这一节。想想要感谢haiwei老师，将部分内容无私地贴了出来。常见身边的人感冒，所以常来看看这个贴子。




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再次学习。

医海一粟

好贴！收藏。谢谢！

冯雷

真在临床处理发热病人，才知道赵先生确实得到了其中三昧。道理一通，不管是用中医的办法还是西医的办法，都不会有原则上的错误。古人云“治外感如将”，真是这样的。发热即是战事起，战事一起，医生要判断战局、态势。治疗不以退热为目的，而是“以平为期”。素体亏虚者，以粮草军械资助之，如桂枝汤、补中益气汤、葡萄糖氯化钠、维生素是也；体温过高者，恐亢兵危国，稍克夺之，非甾体类抗炎药、激素、辛凉苦寒药物是也；双方相持，我方力足者，则须击鼓传令以激化战局，麻黄汤、葛根汤是也。