补发：白虎汤不治“渴欲饮水”

李小荣

白虎汤不治“渴欲饮水”

何文曲星

这是我们写的拙文，希望能得到大家指正，共同探讨经方方证！  
                                                                    
                                                  
白虎汤不治“渴欲饮水”
                                                    广州中医药大学 何文星 莫晓文 黎泽辉  指导老师：范春
摘要：根据现今教材及某些著作中关于白虎汤治疗四大证之一的“大渴”的论述，并结合张仲景《伤寒论》中关于白虎汤及白虎加人参汤的条文，笔者认为白虎汤不治“渴欲饮水”、更不治大渴。只有从张仲景原文中正本求源，遵从仲景原旨，才能正确认识白虎汤不治渴，才能在临床中恰当地运用白虎汤及白虎加人参汤。
关键词：《伤寒论》 口渴 白虎汤 白虎加人参汤
在很多大学教材中，都认为白虎汤证有四大证，其中包括“大渴”。比如全国中医药教材《方剂学》（第六版）中说：“本方适应症一般以四大典型症状（大热、大汗、大渴、脉洪大）为依据，但在实际使用中遇到有脉数有力，高热，大汗，烦渴即可应用。” 教材《温病学》中也列举出了白虎汤治疗阳明热炽的四大证。 之所以这样认为的缘由，主要是后世遵从了《温病条辨》中所言之白虎四大证。《伤寒论汤证治》也认为白虎汤可以生津止渴而治疗口渴一证。
但是，笔者查其白虎汤的出处著作《伤寒论》中的条文，以及其演化方白虎加人参汤的条文，通过正本求源、遵从仲景原旨，发现白虎汤不治渴，更不治四大证之“大渴”。下面特将列举《伤寒论》中有关白虎汤及白虎加人参汤的条文，并总结如下：
176条：“伤寒，脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之。”
219条：“三阳合病，腹满，身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足厥冷，若自汗出者，白虎汤主之。”
350条：“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。”

26条“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”
168条：“伤寒病，若吐、若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风、大渴、舌上干燥而烦、欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。”
169条：“伤寒无大热、口燥渴、心烦、背微恶寒者，白虎加人参汤主之。”
170条：“伤寒脉浮、发热、无汗，表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水者，白虎加人参汤主之。”
221条、222条：“阳明病，脉浮而紧、咽燥、口苦、腹满而喘、发热汗出、不恶寒反恶热、身重，若发汗则躁，心愦愦，反谵语，若加温针，必怵惕，烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之。”“若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。”

由上面的白虎汤的条文和白虎加人参汤的条文，白虎汤证可总结为：阳明病，自汗出，脉滑数（浮滑），或厥者；白虎加人参汤证可总结为大烦渴不解，脉洪大者，身热汗出，或时时恶风、背微寒。同时，上述《伤寒论》条文中，我们可以很明显可以知道白虎汤各条，只见口不仁，无一渴证；而白虎加人参汤各条，无一不渴者。
再深入一点去思考，分析170条。文中说“伤寒脉浮、发热、无汗，表不解，不可与白虎汤”，那什么时候用呢？当是在阳明外热证而且表已经解的时候用白虎汤。如果白虎汤证包含口渴，那接下去仲景会直接这样说：“渴欲饮水者，白虎汤主之。”但是仲景却说“渴欲饮水者，白虎加人参汤主之。”这种思路、这种原文就是强调白虎汤不治口渴。同理，分析219条、222条，亦可证明。
由此可见，白虎汤证中不具有口渴一证，口渴一证是白虎加人参汤证。
既然在《伤寒论》中白虎汤证中无“口渴”一证，如有“口渴”或“渴欲饮水”，则加人参，即为白虎加人参汤证，为何后世还会认为白虎汤能治疗“口渴”呢？
笔者认为，后世混淆白虎汤及白虎加人参汤方证的原因，可能是在古代的文字保存与传承中遇到自然或人为的因素，使文字出现错简或衍文。比如，在《伤寒论》中属于有关白虎加人参汤的条文，到了唐代《外台秘要》中有两条却是变成了白虎汤的条文。
而如下几点是笔者认为白虎汤不治渴，若有口渴一证，则加人参的原因所在。
1、  二方病机不同，病证亦不同。
1·1白虎汤病机
白虎汤是邪热传里而未至里实的主方，能清内外之热。其辨证要点为身热、多汗、口干舌燥，即后世谓热在气分，脉大或浮滑者。如《伤寒论译释》说：“白虎汤证应是里热为主，热势蒸腾于外，可至表里俱热，有热而无结，脉象可见到浮滑。”同时在《伤寒杂病论字词句大辞典》也说“其证机是阳明邪热太盛，既充斥于内，又肆虐于外。”
白虎汤主治阳明外热证，即使是三阳合病，如果太阳少阳病证欲罢，而身热汗出明显者，亦应用白虎汤。
1·2白虎加人参汤病机
在白虎汤病机的基础上，由于热甚津液耗伤较甚，以致口渴、渴欲饮水，故加人参安中养胃以滋液。
2、  药物组成及方解说明白虎汤不治渴。
2·1白虎汤药物组成与方解：
白虎汤中在《伤寒论》条文中的药物组成是：“知母六两，石膏（碎）一斤，甘草（炙）二两，粳米六合。”
石膏“味辛，微寒。主中风，寒热，心下逆气，惊喘，口干舌焦，不能息，腹中坚痛，除邪鬼，产乳，金疮。”（《神农本草经》），故石膏有清热泻火之功，主治身热汗出、口干舌燥，清阳明大热功效卓著。
用石膏配伍知母能除热止烦；甘草与粳米安中养正，起一定的护胃作用，并与石膏、知母这两味如白虎般凶猛的大寒药配伍，使伤胃的程度不那么严重。
2·2白虎加人参汤药物组成与方解：
《伤寒论》条文中“知母六两，石膏（碎，绵裹）一斤，甘草（炙）三两，粳米六合，人参三两。”
人参不仅可以补气，也擅于生津。如《药性赋》认为“人参止渴生津液”；冉先德《中华药诲》也说“人参生津止渴”。
清·《伤寒直指》关于人参在方中的作用时言：“人参救将竭之津，治渴而生液。”并强调：“细检仲景诸方，凡渴无不加人参者，此益水救金，泻热之妙法。”
由此，白虎汤证见大汗、烦躁、脉洪大等症，至其津液丧失严重，方可见口渴一证，这时需加人参健胃生津。
3、  从仲景“保胃气”的精神出发思考
在白虎汤中，石膏知母两味大寒之性如白虎般凶猛，仲景考虑到折用寒药而伤胃，于是再加甘草、粳米以安中养正，以“保胃气”。
而在白虎汤证的基础上再加口渴一证，甚至出现大渴、烦渴不解时，说明热甚伤津，胃虚现渴，不仅需要石膏知母解热，还需要加人参健胃生津，补益中气；虽然在白虎汤中亦有甘草、粳米可以安中养正，但已经难以达到人参健胃生津之功效发挥的强度，这又何尝不是仲景“保胃气，存津液”精神的鲜活体现呢？保一份胃气，即存一份津液也。
后世亦有医家认为白虎汤不治疗“渴欲饮水”， 清代伤寒家吕震名在其书中《伤寒求源》写道：“经文于白虎汤证，并无一言及渴，而加入人参方中，或曰燥渴，或曰大烦渴，或曰渴欲饮水数升，此多得之汗吐下后，内热未除，胃液垂涸，故加人参于白虎汤中。是移清金涤热之功，转而为益胃滋干之用，庶几泻子实而补母虚，两收其利。”并说口渴不是白虎汤证，“白虎汤证是散邪涤热”，当在白虎汤药物的基础上加上人参，“白虎乃得协成其清热止渴之用”。
近代经方大师胡希恕特别强调白虎汤不治口渴，凡口渴则必加人参。其弟子冯世伦等主编的《经方传真：胡希恕经方理论与实践（修订版）》中关于白虎加人参汤的临床应用中说道：“许多人每以本方治渴，其功效多归于石膏，后世本草亦多谓石膏治渴，这种看法不十分确切，不符合《伤寒论》的本意、、、、、、胃为水谷之海、营卫之源，人参补中益气，为治津枯而渴的要药。至于石膏，攻在除热，口舌干燥为其应用的主要特征。”胡希恕及其弟子注重辨方证，认为“方证是辨证的尖端”。因此对于经方，必须掌握其方证。白虎汤证无“渴欲饮水”，白虎加人参汤证才有。
结语：通过正本求源、遵从仲景原旨，可知白虎汤不治“渴欲饮水”，更不治大渴，不具有生津之功效；如有口渴一证，需加人参，即用白虎加人参汤。在临床上，如果本是白虎汤证加口渴一证而只用白虎汤，却没有用白虎加人参汤，那么其胃虚不得健，即使其热已清，口渴这一症状仍不能得到解决，而且本来就已胃虚而加白虎汤之寒，却没有加人参之健胃补中益气，则犯“虚虚”之诫，贻误病机。
【参考文献】
[1].汉·张仲景述 晋·王叔和撰次 钱超尘、郝万山整理   《伤寒论》  【M】人民卫生出版社  2005.8
[2].唐·王焘  新安程敬通订校  《外台秘要》  【M】人民卫生出版社  
[3].陈亦人 《伤寒论译释》【M】上海：上海科学技术出版社 2010.1
[4].王付 《伤寒杂病论字词句大辞典》 【M】北京：学院出版社 2005
[5].清·强健著 《伤寒直指》【M】上海：上海科学技术出版社 2005.6
[6].关庆增 陆云平 《伤寒论古今研究》 【M】沈阳：辽宁科学技术出版社 1994.12
[7].冯世伦等  《经方传真：胡希恕经方理论与实践（修订版）》 【M】 中国中医药出版社  2008.6

何文曲星

其实在之后学习的过程中，发现张锡纯也是认为白虎汤不治疗口渴，在其书中说到： “夫用白虎汤之定例，渴者加人参，其不渴者即服白虎汤原方，无事加参。”这也是论据之一。

十世遗风

无论何大家，都要理论联系实际，读伤寒不是唯心主义，想当然。。
白虎汤不治口渴，非常荒唐！
口渴病机有阴血不足的肾气丸、有下焦湿热而伤阴的猪苓汤等。但白虎汤是个什么症呢？发热汗出，岂有发热汗出而不口渴的？白虎汤口渴不重，不是烦渴、躁渴，加人参是非常渴，喝水后还渴，水不能解渴才加人参。
故白虎汤有口渴但不是烦渴。思过半矣。

顾志君

遗风兄说的很有道理，临床实践绝对不能臆测，不能做纯粹的“秀才郎中”，更进一步地说白虎汤照样能治疗烦渴，是否加人参主要看邪正进退。

石膏 知母 甘草 单从各个药物而言就不仅能治疗渴也能除烦。

何文曲星

回 3楼(十世遗风) 的帖子

：嗯，所言甚是。确实临床实践很重要，我们只是还没有这个机会。这篇文章也只是在自己学习伤寒的过程中的一点体会，一点思考。也不知大家是否在看吕震亨、特别是经方大家胡希恕的书以及近代医学家张锡纯的书的过程中，看到他们认为白虎汤不治渴的时候，也会同样觉得他们很唯心主义，太荒唐。后学者的我，只是查找资料学习了一番而已，临证之时必将带着这个疑问仔细体会。

顾志君

此种口渴加人参问题由来已久见过很多类似的探讨文章。
在下愚见读书要反复思考要全面分析。
第一，前辈医家所说的不治渴是什么意思？其实就是说白虎汤治疗疾病的时候不可以拘于口渴一证，至于某些医家说不治口渴是说只要是出现阳明气分热证都可以考虑而不要拘于患者是否口渴，如果仅仅是不治口渴这个意思说之何益！通读张公的白虎汤解和全书就应该知道张公对于白虎汤的应用正是不拘于汗出口渴，而活用大用本方。
第二，伤寒论的解读要读到无字处，仅仅按照楼主的思路和你所提供的三条白虎汤证来应用的话白虎汤还能治疗什么症候？什么疾病？汗出能用吗？脉数能用吗？脉沉能用吗？通读胡老著作可知胡老善于在脉数的时候加入石膏一药，可是伤寒论中没有讲过脉数用石膏嘛，脉数属于阳明再用石膏这是胡老自己的理解，当然这里白虎汤只谈到脉滑，如何理解呢，除了脉滑其他脉象能否应用石膏？能否应用白虎汤？我们要善于总结白虎汤证后面的病机而不要仅仅拘于一两个外在的症状，须知现象和本质有时会同一有时根本就是相左的，如果仅仅拘于外在表现那么伤寒论就变成一本死书了。（这也是我本人比较提倡多读一些马恩列斯辩证论的好处。）
第三，我个人认为白虎汤等方证针对的是症状后面的证所以只要是符合那个阳明气热证有无口渴都能应用，而且就单说白虎汤不治渴不生津我更不信，请问石膏、知母、甘草、粳米，那个不治渴？
《神农本草经》：
石膏主中风寒热，心下逆气惊喘，口干，苦焦，不能息，腹中坚痛，除邪鬼，产乳，金创。生山谷。
知母主消渴热中，除邪气肢体浮肿，下水，补不足，益气。
甘草，粳米就不用说了，各药皆具生津止渴之效而且配伍在一起好像没有抵消的作用，怎么会单用有效放在一起就没有生津止渴的作用了呢？
第四，至于楼主讨论问题的中心点我想在于烦渴加人参的眼目，我在这里不作探讨，为啥呢，是想请楼主自己看一下你在文章中提供的条文分析下这种白虎加人参汤的烦渴都是发生在什么情况下的呢？加人参的目的是啥？

其实类似的这些问题有很多，比如桂枝汤能不能治疗无汗等等，柯琴说过桂枝汤外证得之解肌和营卫，内证得之化气调阴阳。如果拘于汗出一证桂枝汤还调什么阴阳还和什么营卫呢？

注：在下以上论述纯粹针对学术讨论，绝无任何私人偏见，请楼主见谅！

何文曲星

回 15楼(顾志君) 的帖子

首先，感谢您对我学习伤寒有了很大的启发，也确实需要改变自己的学习方法。本人多看胡老的书，觉得胡老在辨证中大部分是对伤寒论中本身所言的方证药证的辨证，其实胡老并没有对伤寒原方证有过多的发挥或过多得引众人之说，但却能于临床炉火纯青。所以我觉得学习的第一阶段，必须对其原文原本的方证有个足够的探究，才知道为何桂枝汤治疗自汗出，为何胡老说：“大凡津液有所损伤之后仍有表证者，无论有汗无汗，须用桂枝汤”。而我就是处在这么一个阶段。接下来才是对各家对伤寒的论说进行学习，来完善自己的这个方证药证的框架、体系，从而坚持认识的重复性和无限性。
您说要总结方证后面的病机而不要仅仅拘于一两个外在的症状？如果一刚开始就认为真武汤的病机就是肾阳虚水停，以教科书（比较主流的认同）的症状表现去运用，那把真武汤原文中的症状摆在面前（发热/心下悸/头眩/身润动/振振欲僻地者），可能想不到用真武汤（哪个症状是肾阳虚）；如果认为调胃承气汤是缓下，可能就失去在面对吐后胃不和的患者运用调胃承气汤的机会。不是说用一张桂枝汤方就能治疗很多很多病，出现了桂枝汤证时才用之，营卫不和出现失眠，阳不入阴而失眠，能直接用桂枝汤调和营卫调和阴阳吗？没有桂枝汤证而用桂枝汤能用吗？王洪图还说调和营卫即调脾胃，用半夏秫米汤治疗呢。肾阳虚水饮的病人只是真武汤证吗？不能是苓桂术甘汤证吗？为何有医家根据“发热而呕”就直接用小柴胡汤而获效为何不辨病机呢？我们不能太拘泥，但有时就是需要这样“拘泥”一下原文的字句。当然这“拘泥”不是一成不变，是随着学习阶段的不同不断总结，是带着学习的疑问在临证体会。

回 16楼(顾志君) 的帖子

其实我对白虎汤治不治渴的学习有三个“强度”的理解：
一是：有大家认为白虎汤不治渴，这是他们的体会他们的临证经验，我若是没有调查则不能直接否定他们的发言权；
二是：不是说白虎汤的病机中没有伤津，而是伤津不甚，此时可出现口干舌燥这些客观体征，而是白虎加人参汤是治疗热甚伤津严重，出现口渴的自觉症状；从“存津液”的思想上出发，口渴是伤津严重，急需加用人参补津液，还可防津伤严重时却直用白虎汤大寒伤胃（远没粳米甘草的强度）。
三是：关于白虎汤与白虎加人参汤的区别是伤津的严重与否，或者口干舌燥与口渴是鉴别之一，或者体倦乏力等气虚表现与否是鉴别之一，或者从脉象是鉴别之一，这也是您说的不能太拘泥，既然有医家提出白虎汤不治渴，说明口渴与否有可能是临床体现为鉴别之处，临床中口渴加人参效果比不加好的可能性也是有的，对于没有很好体会白虎汤临床的我，不能完全否定也不能完全肯定，希望以后能用实践检验真理与否。
在后期答辩的时候我们说：“究竟白虎汤治不治渴，还需要我们继续学习，在临床中细心体会。”而此篇论文最大的弊端是没有此种学习态度的体现！！

杏林雅叙

《神农本草经》中說了石膏治:口干舌燥,这不是口渴的另一个表現嗎??而且白虎加人參湯全是"大渴"的表現,還望指教

顾志君

回 19楼(何文曲星) 的帖子

首先你没有仔细看白虎加参汤的条文，要回答一下白虎加参汤为什么加人参，怎么会出现津液大伤的，是什么原因？人参是直接补充津液吗？这个问题还要继续讨论。
其次在讨论伤寒论方证时必须讨论病机，因为只有产生在病机基础上出现的现象才是有意义的，停留在表象阶段的讨论是没有多少意义的。
比如肾阳虚水饮的病人只是真武汤证吗？不能是苓桂术甘汤证吗？回答当然两者都可以见，但是必须以肾阳虚水饮之病机为前提，然后再分具体方证，不然就是只见现象不知本质。
为何有医家根据“发热而呕”就直接用小柴胡汤而获效为何不辨病机呢？发热而呕有太多的方证，桂枝汤有，麻黄汤有，五苓散有甚至阴证都有。临床需要细细甄别慎几恐有错，说这种话要么就是玩笑要么就是听的人断章取义，因为这样说是完全不负责任的。

lgdaz

支持楼主，“拘泥”在法则上是必须的。
17楼说的对，“用白虎汤的依据：自汗出”。
无汗者不可与白虎汤。白虎汤证主症是自汗出、脉浮滑；而不是大汗出，脉洪大。自汗出者，可能会口渴，也可能会不口渴。但若是素体津液不足者，不出汗也可能会口渴。而津液未伤者，自汗出时不一定口渴。只有在汗出过多时才会口干舌燥。而汗出过多口干舌燥者，其脉必不滑，理当与白虎加人参汤。脉滑主水，津液未伤。脉洪大或弦细芤迟，主津液亏虚。津液亏虚与否，决定加参与否。
论坛上发文，得到的意见常常是两种：不是否定，就是肯定。讨论交流并不多见，也不可能多见。大概是因为“道不同不相为谋”吧。答案多是自己在勤读书、勤临证中找到的。

本色

同意楼上--------“拘泥”在法则上是必须的。脉证反应的就是病机，言脉证就是言病机，语言所表达的病机是模糊的，而脉证所表达的病机是具体的直观的。如真武汤证出现的头眩心悸下寒身战腹肌拘挛等外证就是应用真武汤的最好体现，而用肾阳不足，阳虚水犯等病机词汇却难以表明真武汤的使用标的，因为“肾阳不足，阳虚水犯”这个病机至少没有表达出芍药证。因此，古人说：守一法不如守一方。
另外，小柴胡汤的使用指证之一是“呕而发热”，而并非是“发热而呕”，顺序颠倒则标本轻重就乱了。若先出现呕证，再出现发热，并且呕的症状严重（严重的呕吐离得很远即能听到呕声，且急迫频繁），即应首先考虑小柴胡；但如果先出现发热，后出现呕证，且呕证不重，则尚不能定出方证。

lgdaz

楼上说到的顺序问题，很重要。
小柴胡汤的使用指征之一是呕而发热。这个顺序或者说是次序很重要。顺序或者次序，在很多情况下是病机的写照，也是鉴别的要点，不可颠倒。
“呕而发热者，小柴胡汤主之。”这个次序在伤寒和金匮中是一致的，这是临床观察的记录，其先后次序不是随意而写。我把这个次序看作是“但见一证便是”。如大汗出后，脉洪大者，有没有烦渴，是鉴别白虎加人参汤证的要点。这个次序是，大汗出、脉洪大、烦渴；而不是烦渴、脉洪大、大汗出。大汗出、脉洪大，若无烦渴者，是桂枝汤证；大汗出、脉洪大，烦渴者，是白虎加人参汤证。
其实白虎加人参汤证的四大症：“大热，大汗出，脉洪大，大渴。”其中“大渴”一症才是白虎加人参汤证的决定症。也就是说，具备了大热、大汗出、脉洪大三症，若没有烦渴，就不是白虎加人参汤证。脉洪大者，也不是白虎汤证。因为脉大主虚，白虎汤证是实证。

何文曲星

回 21楼(顾志君) 的帖子

恩，我一直赞同辨病机与辨方证必须结合。不过我觉得形式是多种，或者是脏腑八纲辨证作为辨病机的方式；或者象胡老一样将辨病机（八纲辨证非脏腑辨证）蕴含在辨六经中。
谢谢与你们的交流，注册经方沙龙网，让我感到相见恨晚。

回 24楼(lgdaz) 的帖子

很有道理，以后学习需要在“次序”上花花功夫去理解伤寒。

wentens

多一层讨论，深一层认识。谢谢楼上各位先生。