医话数则

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欧阳卫权

怕热“是否真属热？


临床内伤杂病中常见患者出现怕热、汗多、口干渴引饮等症。是否即判为热证？而用寒凉之药？能否用附子？
目前比较多的情况是常将此类”怕热“辨为热证而用凉药，结果导致病情迁延不愈。现略举近日所遇几例如下：

陈xx，女性，43岁。初诊07.8.1。面、颈胸、上肢等暴露部位红斑疹、瘙痒20天来诊。外院诊断：过敏性皮炎。打针吃药后皮疹有所好转，但瘙痒仍甚，面、颈部尤为剧烈，夜间痒甚不寐。夏季怕热，但一吹空调即怕冷，口不干，舌偏淡暗，苔白厚，脉弦。

熟附子15g，磁石30g，牡蛎30g，荆芥10g，防风10g，羌活10g，独活10g，大腹皮20g，茯苓皮15g，白藓皮30g，地肤子30g，酒大黄5g，苦参10g，丹皮5g，甘草5g。3剂。外用参柏洗液、炉甘石洗剂。
药后皮疹瘙痒全部消失。

陆xx，男性，53岁。初诊07.8.8。3周前右腰部起红斑疹、丘疱疹，疼痛。外院诊断：带状疱疹。治疗后疼痛消失，但瘙痒甚，外院治疗未效。平素怕热甚，喜吹空调，汗多如水，背热，烦躁寐差。舌紫暗，苔薄腻，脉沉细滑，重按稍减。

熟附子30g，磁石30g，龙骨30g，牡蛎30g，酸枣仁20g，炒黄连12g，大腹皮15g，茯神20g，巴戟15g，白藓皮15g，茯苓15g，甘草5g。5剂。外用三黄洗剂、消炎止痒霜。

药后瘙痒明显减轻，其余诸症亦明显好转。前方加仙灵脾20g，继服6剂而愈。

潘xx，女性，51岁。初诊07.8.10。便秘7年。长期便秘，需服减肥茶、润肠茶等通便，服则通，不服则不通。排便困难。3-4天一行。怕热，喜吹空调，渴喜饮冷，饮不解渴，小便少。舌淡暗，边齿印，苔薄腻，脉沉细。
熟附子30g，茯苓15g，白术90g，郁李仁15g。4剂。

药后大便即畅通，日一行。余诸症均好转。加减继服7剂。停药，大便日一行。半月后以它病来诊，大便仍每日一行。

刘xx，女性，52岁。初诊07.8.9。1周来躯干四肢发红色风团样丘疹，瘙痒。诊断：丘疹性荨麻疹。平素口干特甚，口中冒火感，但不多饮，饮多则胃不适，小便少，烦躁，睡眠差，易汗出，吹空调怕冷，常膝痛、腰痛、足跟痛。舌暗红，苔白不干，脉沉细。余谓其皮肤乃小恙，外用药即可，余症可服药得解。

熟附子30g，龙骨15g，猪苓15g，茯苓30g，泽泻20g，白术15g，桂枝10g，肉桂3g，滑石20g，阿胶7g，防风10g，路路通10g。4剂。外用三黄洗剂、肤特灵。

药后效果很好，以上诸症均明显减轻。遂继服前方6剂，诸症均消。

以上看出，很多怕热、汗出、口渴、口中冒火等症并非即是热症而需用凉药。现阳虚之人颇多，肾阳亏虚，水气不化，水饮阻滞三焦气道，津液不行，自然口干；阳虚日久及阴亦多，虚火上炎，根本却在阳。所以均可以附子剂取效。

体会：症状千变，缭人眼目，但辨证要点，都在舌与脉！这几例，都是淡暗、体胖舌，沉细脉。所以舌脉非常关键。
奇寒多汗症一例治验


陈xx，女性，56岁。病起于2007年雪灾天气受寒。全身奇寒怕冷，身被多件厚棉袄，头裹多层毛巾被仍感冷飕飕，即使七、八月之夏季亦如此，伴全身大汗出，每天必须更换内衣6－7次。曾中山大学附五院住院，考虑植物神经功能紊乱，予黄芪针、参麦（生脉）针及西药等治疗未效，后求治多家中西医，中医多以黄芪、西洋参、龙骨、牡蛎、麻黄根、浮小麦等益气养阴或固表敛汗之品，甚则大剂附子温阳补肾，均未见效。11月份我院针灸科住院20余天，亦未得效。经他医介绍来诊。有高血压、高脂血症、腰椎间盘突出、严重静脉栓塞等病史。

现见：奇寒怕冷，汗多如水，棉衣棉被裹身。但扪及肌肤及四末均温，汗多时疲倦欲寐，口干喜温，但不敢多饮，饮多则大汗出，纳谷不馨，小便淡黄量不多，大便干结费力。舌体稍胖大，暗红，苔白根厚，脉数，左关弦滑大搏指，重按略减，右沉弦有力。此坎中真阳不守，浮越于外，故现脉弦劲搏指躁动而数之象。

予潜阳丹加味：熟附子30g，生龟板20g，砂仁20g，炮姜15g，生苡仁30g，茯苓30g，炙甘草10g。

服潜阳丹7剂后，怕冷减轻大半，汗出减少三分之一。纳食好转，大便通畅，血压正常（已停降压药及降脂药）。脉象已明显沉下去，沉细略弦，重按无力而弱，左关略浮弦。

改以桂枝汤加味，服9剂后，以理中汤加味收工。汗出怕冷基本消失。现仍在我处治其静脉栓塞。



银屑病红皮病急性期一定就是血热？


几乎所有的中医皮肤科教材、老中医经验集的记载，在银屑病红皮病急性期，表现高热，全身弥漫性红斑、肿胀，大量脱屑瘙痒，大都辩证为血热炽盛，都采用犀角地黄汤、清营汤之类加减治疗。但临床所见果真如此吗？作者自今年3月份至今在病房值班期间，所遇4例银屑病红皮病高热患者，各种退热方法无效，作者以纯中药治疗，均在一天之内使患者退烧。一天之内，其中2例服药1剂，1例服药2剂，1例服药3剂，但治法并非清热凉血解毒之类。4例患者所用之方也基本相同，都是以两经方合方加减而治。现举其中一例如下：

彭xx，男性，57岁。以反复全身红斑脱屑十年余，加重并发热2周入院。患者10年前，于头部生疮，破溃后流脓，随后皮肤生红斑，上被银白色鳞屑，无痒痛，病情反复发作，并逐渐扩展到头部、小腿、大腿及胸背。一直外院治疗（具体不详），9月20日在外院住院治疗颈椎病期间，皮疹发展至全身，出现弥漫性潮红、浸润、渗液，大量脱屑，同时伴发热、时恶寒，转入皮肤科，予能量支持，静滴清开灵、丹参，及骁悉、悉舒美抗感染，抑制免疫等，中药克比奇及汤剂泄火解毒、滋阴凉血等治疗。全身皮损未见好转，持续发热，最高体温38.9℃。于10月10日收入我院皮肤科病房治疗。

入院后，西医检查血象高，血小板高。中医症候描述为：神清，精神可，仍有发热，最高体温39.5℃，头面全身弥漫性红斑、肿胀，大量叶片状脱屑，足背足踝轻微水肿，无恶寒，无汗，口干，胃纳差，眠一般，大便干，小便色黄，舌淡暗，苔白腻，脉滑数。辩证为火毒夹湿夹瘀型，处方以犀角地黄汤加减：水牛角30g，生地20g，丹皮15g，玄参20g，鱼腥草20g，银花15g，麦冬15g，土茯苓25g，紫草10g，竹叶10g，连翘15g，赤芍15g,公英20g，甘草5g。同时以葡萄糖酸钙针、维生素C针静滴减轻外周血管通透性，益宝世灵抗炎，骁悉抑制免疫，奥美拉唑抑酸，阿维A胶囊调节皮肤角化功能，丹参针凉血活血，益智健脾胶囊健脾益阴。但患者仍高热，T38.4℃～39.5℃。至作者11日夜班值班时，体温又上升，最高达39.0℃。

作者诊查病人，所见与前之描述并不尽相同：皮疹描述同前，高热，T39.02℃，但时有恶寒，需盖被御寒，但不久又怕热而掀被，一直无汗，口稍干，不多饮，小便稍黄，前两周外院天天用灌肠法退热致大便稀，现两日未行，精神可，高热时稍感体倦，纳尚可，肤温高，扪之灼热，但扪久并不甚热。舌淡红略暗，苔中白厚，脉弦数，但重按稍减。

作者处方1剂，以免煎颗粒冲服以求节约时间。晚8时40分服药，至11时，体温即降至37.5℃，次晨T36.7℃，体温正常。且全身红斑迅速而明显地减退变淡，面部红斑基本消退，肿胀明显减轻，象换了一个人似的。连续两周的高热皮疹不退，以中药一剂而热退疹消，中药疗效慢乎？快乎？

值得思考的是，为何前医都以清热凉血解毒之法治疗？依据何在？为何都未见效？原因何在？银屑病红皮病急性期一定就是血热？请大家思考！



银屑病红皮病高热不退


彭xx，男性，57岁。以反复全身红斑脱屑10年，加重并发热2周入院。患者10年前，于头部生疮，破溃后流脓，随后皮肤生红斑，上被银白色鳞屑，无痒痛，病情反复发作，并逐渐扩展到头部、小腿、大腿及胸背。一直外院治疗（具体不详），9月20日在外院住院治疗颈椎病期间，皮疹发展至全身，出现弥漫性潮红、浸润、渗液，大量脱屑，同时伴发热、时恶寒，转入皮肤科，予能量支持，静滴清开灵、丹参，及骁悉、悉舒美抗感染，抑制免疫等，中药克比奇及汤剂泄火解毒、滋阴凉血等治疗。全身皮损未见好转，持续发热，最高体温38.9℃。于10月10日收入我院皮肤科病房治疗。仍发热，最高体温39.5℃，西医检查血象高，血小板高。辩证为火毒夹湿夹瘀，处方以犀角地黄汤加减：水牛角30g，生地20g，丹皮15g，玄参20g，鱼腥草20g，银花15g，麦冬15g，土茯苓25g，紫草10g，竹叶10g，连翘15g，赤芍15g,公英20g，甘草5g。同时以葡萄糖酸钙针、维生素C针静滴减轻外周血管通透性，益宝世灵抗炎，骁悉抑制免疫，奥美拉唑抑酸，阿维A胶囊调节皮肤角化功能，丹参针凉血活血，益智健脾胶囊健脾益阴。但患者仍高热，体温38.4℃～39.5℃间波动。

至作者11日值夜班时，体温又升至39.0℃，时有恶寒，需盖被御寒，但不久又怕热而掀被，一直无汗，口稍干，不多饮，小便稍黄。前两周外院天天用灌肠法退热致大便稀，现两日未行，精神可，高热时稍感体倦，纳尚可.体查：头面全身弥漫性红斑、肿胀，伴大量叶片状脱屑，肤温高，扪之灼热。足背、足踝轻微水肿。舌淡红略暗，苔中白厚，脉弦数。

此三阳合病，高热而恶寒、无汗，邪在太阳之表实也；口干、脉数，渐入阳明也；体倦、脉弦，邪在少阳也。故予小柴胡汤合葛根汤加减（以免煎颗粒冲服以省却煎煮时间，现换算成饮片剂量）：柴胡30g，黄芩10g，党参10g，法夏12g，麻黄9g，桂枝12g，赤芍10g，葛根30g，石膏60g，紫草10g，蜂房30g，土茯苓30g，大枣10g，炙甘草6g，生姜9g。1剂。晚8时40分服药，至11时，体温即降至37.5℃，次晨T36.7℃，体温正常。且全身红斑迅速而明显地减退，面部红斑基本消退，肿胀亦明显减轻，象换了一个人似的。连续两周的高热、皮疹不退，仅以中药1剂而热退疹消，方证对应之神奇有至于斯！后未再发热，从此步入坦途。

后病人再发红皮病，于09/1/2再次住院，5日至15日高热不退。诊查：头面全身弥漫性红斑、肿胀、脱屑，足肿，每日晚7－9点开始发热，伴恶寒重，需加厚被覆盖，至夜间11－12点发热达到39 ℃以上，恶寒渐减，医生给予布洛芬后汗出热退，每日均如此。稍感体倦，纳可，舌略暗红，苔中白厚，脉弦细数无力。病人强烈要求请余会诊开方。余诊察后仍处方以小柴胡汤合葛根汤加味。嘱在病人出现恶寒发热时服药。但病人未遵嘱，当晚仍发高热。次晚病人再次恶寒高热，立即予小柴胡汤合葛根汤加味：柴胡30g，黄芩10g，党参10g，葛根20g，麻黄12g，桂枝12g，白芍10g，法夏12g，苍术10g，白术10g，淮山20g，砂仁6g，土茯苓30g，蜂房15g，生姜9g，大枣10g，炙甘草9g。服后热退疹减，后未再发热。

按：曾治数例银屑病红皮病高热不退患者，均以小柴胡汤合葛根汤加味，一诊而热退疹减。据临床观察，很多红皮病型银屑病急性期，高热、红斑、肿胀、脱屑，多认为是血热毒盛，宜犀角地黄汤、清营汤之类，但往往无效。细观症舌脉：高热仍伴有恶寒，口干而不甚，渴饮并不喜冷，舌不鲜红或红绛而反见淡红或暗红，苔不黄燥而反见白或白厚有津，脉不洪数有力而反见细或弦，若见有此种种症候，万不可认为血热毒盛而用一派凉血清热之品。此三阳合病，法宜治少阳为主。

秋缠

病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也。11条。我意这就是阳虚(此处用此也恐不妥，但一时半会儿想不到好词)。

奇寒怕冷，汗多如水，棉衣棉被裹身。但扪及肌肤及四末均温。若仅以大剂附子补阳也不得治，欧阳卫权老师用潜阳丹，我觉得用炮附子加龙牡估计也成。

秋缠

以小柴胡汤合葛根汤加味治银屑病红皮病高热不退。

---这算是很好的经验了。

一个宅人

症状千变，缭人眼目，但辨证要点，都在舌与脉！这几例，都是淡暗、体胖舌，沉细脉。所以舌脉非常关键。