凤翅医话——没听说的间皮瘤

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没听说的间皮瘤

    大约2015年5月4日，有朋友来短信咨询说：1，腹膜恶性间皮瘤，无腹水，发病6--7个月了，男性，65岁；2，最主要是肝的边缘有一条黑影，导致产生了间皮瘤；现在患者右腹下面及肝这一块直到背后都痛，疼痛难受。现在想咨询：1.可不可以动手术；2.不化疗可以治好不疼痛否。可以活多少年。中医可以否治疗？回复：若不想手术，能来的话，看了病再说。

   5月6日，从湖南株洲来了老俩人看病。

   谢某，男，65岁，湖南株洲人。因反复右上腹疼痛5月余，疼痛加重难忍20余日入湖南省直中医院治疗。在此之前一直作为胆囊炎治疗，用药不详，无效。先节录部分入院CT检查报告以及诊断报告：

1，右膈下异常密度影，呈分隔样强化，范围较广，考虑恶性占位病变可能，胸膜来源？转移？建议穿刺活检。
2，右膈下增大淋巴影。
3，胆囊泥沙样结石。病检见组织细胞部分异常性。结合免疫组化考虑恶性间皮瘤可能。建议就诊上级医院会诊。湘雅医院病理科报告示：极少量肿瘤组织，结合HE形态及原单位部分免疫组化结果，考虑恶性间皮瘤，请肿瘤科会诊后建议化疗。家属暂不要求化疗，予出院。
出院诊断：
1，恶性间皮瘤（腹膜来源）；
2，胆囊息肉；
3，胆囊结石；
4，左肾结石。
出院医嘱：
1，休息，加强营养，口服中药治疗；
2，建议前往肿瘤科随诊，建议化疗。
3，疼痛时，予止痛对症治疗；
4,定期复查肝功能。

湖南省直中医院2015年4月19日CT影像报告结论：
1，右隔下紧贴肝沿占位病变，考虑腹膜来源，恶性病变可能性大，鉴别于感染性病变。病变内下缘与胆囊、肠管分界不清，前沿与前腹壁软组织界限模糊；右侧前肋膈角区及肝胃间隙淋巴结显示。
2，胆囊泥沙样结石。
3，左肾结石。
4，肝脏小囊肿。
5，脾稍大。
4月23日，病理检查图像分析报告：
病理诊断：
（肝表面肿块穿刺）送检组织三条：镜下瘤细胞呈双相分化（部分呈上皮样，部分细胞呈梭形），细胞有异型性，间质粘液样变性，局部呈坏死样改变，结合影像学及免疫组化考虑恶性间皮瘤可能，建议到上级医院会诊。

中南大学湘雅医学院病理诊断图文分析会诊报告（2015年4月28日）：
（肝表面肿块穿刺）极少量肿瘤组织，结合HE形态及原单位部分免疫组化结果：……考虑恶性间皮瘤。

    5月6日第一诊。中等身材，痛苦面容，右手按抚右上腹，疼痛难忍，每日需从肝门上止痛栓一二粒，甚至一次二粒。脉滑数，无发热恶寒，食欲、二便尚可，舌红苔白，后半部微黄腻，口微干苦。右上腹比对左上腹，明显看出包块突出，按之疼加重，按柴胡证胁下痞硬治法，加消坚磨积药，先试试水深浅，与方：柴胡15g  黄芩10g  白芍20g  川楝子10g  元胡20g  炒枳壳12g  甘草10g  牡蛎（碎）20g  威灵仙30g  血灵脂10g  三棱、莪术（各）15g  水煎服。

    5月7日，前方一剂下肚，诸证缓解，看舌苔有增厚，甚至有铺满整个舌面之趋势，不予理睬，继续与前方一剂。5月8日，疼痛又加重。右上腹饱胀、疼痛难忍，自塞止痛栓二粒痛少减，腹诊：包块似乎有增大趋势，拒按。舌苔增厚，口苦有加，与大柴胡化裁方：柴胡20g  黄芩12g  甘草10g  赤白芍（各）20g  枳壳30g  川楝子10g  元胡30g  牡蛎（碎）30g  三棱、莪术（各）15g  同时，与服鳖甲煎丸。

    大凡腹中生块，多老痰、瘀血相互勾结成毒为患，其能生此等肿块者，乃平素脏腑之气不平调，寒热内生，何也？热责之阳明，寒责之太阴，太阴有寒，津液不归正化，受阳明之热煎熬日久乃化为老痰。痰为病理产物，更加阻碍气机运行，瘀血乃生，日久老痰、瘀血互相勾结乃成块，成毒。

    患者还有一个表现，疼痛难忍时，上半身汗出不止，然无虚寒见证，其实是阳明有热。5月9日，与8日方再进一剂。同时，摊了一张直径约20公分的大膏药，用白降丹底，加入蟾酥、冰片共研细末，撒布膏药之上贴之。白降丹由朱砂、雄黄、水银、硼砂、火硝、白矾、皂矾、青盐八味为方，以降法炼制而成，其下脚料称为丹底。

    5月10日，看舌苔续生厚，似乎黄苔隐隐，然刮之易去，并非老苔。5月9日，疼痛仍在，述这几日来，大便也难解，虽然不干燥，然心下胀满，其包块愈硬，疼痛惧按。与大柴胡小陷胸合法：柴胡18g  黄芩10g  甘草10g  赤白芍（各）15g  枳实30g  全瓜蒌50g  牡蛎（碎）30g  元胡15g   

    11日，药后得软便几次，疼痛大减，胀满也去，然觉体力不支，看舌苔渐退，防伤脾阳，乃与方：柴胡12g  桂枝10g  干姜10g  黄芩8g  赤白芍（各）10g  牡蛎（碎）20g  甘草10g  党参10g  枳实15g  全瓜蒌20g  此变大柴胡治少阳阳明法而为柴胡桂枝干姜治少阳太阴法，仍合陷胸。

在每次发作剧痛时，其包块便增大，变硬，明显看出右上腹比左上腹要高突许多，牵扯对应的后背以及右肩胛疼痛不已。自从合陷胸法后，包块在二日之内迅速消退，疼痛去之七八，到12日揭开膏药换药时，按压病患部位竟然软和不痛了！老汉莺歌小唱，好不惬意，露出了久违的笑容。因患者家中上有九十多岁老娘亲，便急于回家。12日上午，经过深思熟虑，定方如下：

柴胡18g  桂枝12g  黄芩6g  干姜10g  甘草10g  花粉10g  赤白芍（各）15g  枳实15g  全瓜蒌20g  牡蛎（碎）20g  元胡15g  15剂，另外带大膏药10张。

    患者回家后数日无消息，2015年5月15日，与患者儿子对话，大致意思是说：贴膏药即不痛，无奈膏药刺激皮肤而痒，怕皮肤溃烂了所以不敢再贴，药也不好好吃，饮食、精神还不错。因为患者老母亲在乡下，只能回乡下居住。村子里有很多聪明的好心人出主意这般那般治疗，还有闲言碎语说这么大的病，咋不去大医院治疗，一个江湖郎中如何能治好等等，甚至有人说活不过今年，虽然疗效就在眼前，仍然不是太放心，病家心思动摇了，故而有再去医院寻求治疗的想法，此后便没了消息。7月23号，患者儿子来消息说，之后去做了化疗，住院一个多月后，患者于20日病逝，听闻嗟叹不已！

（摘自《医门微言·凤翅堂中医讲稿》第二辑）

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这样的患者，实在让人觉得可悲又可叹，刚有转好的势头就不用药了，明明有这么好的效果，竟然对中药信心不足而不继续治疗，命也。

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看到这个医案，前面几方用 三棱、莪术同时与服鳖甲煎丸，包块和疼痛基本上没多大变化，可是三方换成了全瓜蒌，病情大减。是否可以初步得出：
（1）病因辩证不精细，套方（活血化瘀）的疗效基本没有。
（2）是否可以说这个病也是从感冒然后到小陷胸汤失治而来？！

无量山人

医生能治得了病，治不了命，此言不虚。

无量山人

先生此例辩证治疗合情合理，但是事情发展的确令人嗟叹不已。可见中医当前处境病人心态之一斑。

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类似情况常有，可叹

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对于患者而言，不管什么病，你不能很快把他治好，他就会另找出路，其总是在盼望奇迹。命是自己的，医生只能起到参与治疗的作用。

何氏中医诊所

楼主敲字好辛苦。长叹将死之人，必然去寻死，只是他自己坚决不认为自己走的是寻死之路。

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此病何等棘手 先生辨证处方 体现水平之高  无奈现在信中医疗效者少  中医复兴尚需努力啊