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以案说法治臌胀 王姓女孩，19岁。2013年8月初发现下阴肿胀，随即去医院检查，不知原因。越多日，肚腹胀大，胸膈饱胀，走路气喘，呛咳。B超显示腹水，胸水。隔壁邻舍多言孩子怀孕了。其父乃我一老友，家境贫寒，其妻多年前与其离异，带俩孩子艰难度日。8月29日引孩子来诊。脉之沉，与汤药三剂与服之。因经不起隔壁邻舍说教，随即借钱去医院，花钱三千多竟然没有查出病因，只是检查说低蛋白血症，血肌酐很高，有肾功能衰竭之虑。主治大夫说准备几万住院，因为消费不起，故于9月12日二诊。 9月12日来诊时，见肚子大如怀胎七八月，小腿也因之肿胀，脉之沉滑，舌红少苔，口渴欲饮水，大小便不利。其舌红少苔者，因水气阻碍津液上奉，故而也见口渴，不可以为“阴虚”之诊。此不明原因之鼓胀，发展如此迅速，病情堪虞。俗言有曰：风劳与臌嗝，阎王请就的客。当急急去水为要。师曰：“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈”；“腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之”。乃参考第一次处方，给予：绵黄芪30克，粉防己15克，葶苈子10克，杏仁泥10克，泽泻片15克，泽兰叶20克，川椒目10克，车前子15克，花大白15克，生姜一块约半两同煎，三剂以观效。 患女因其母早些年与父离婚，与父亲便有些矛盾，孩子嘛，毕竟还小，不知道大人之间的一些事情，加上其父现在与别的女子同居，故而生些怨恨。一再交待与父亲在一起居住，以便有人照顾，但是我这个医生做不了她家的主，父女二人各自居住，这样便管不住自己的嘴，胡吃乱吃，发生了呕吐拉肚子的问题，电话询问，告知吃些氟哌酸胶囊便也止住了拉肚子，因为与其父赌气，又觉得这三剂药吃后肿胀消了一些，便在二诊之后不再有消息。 9月30日，我接到女孩父亲的电话，说孩子有一段时间没治疗，现在很严重，已经躺在床上自己起不来了，上厕所也要人帮助才可，又无钱去住医院，孩子又跟自己打别扭，看来娃子的小命难保哦！我说，既然到这个程度了，只得死马当活马医了。你打个的，把孩子给我弄来。10月1日上午，父女三人一行来到了我的诊所。看孩子穿了一件睡衣，瘦小的身子托住个大肚子，如大瓮般，双腿肿胀如象腿，脚上的大拖鞋只是穿进去了半头。摸肚子到右下腹孩子喊疼，勉强掀开睡衣，发现肚子有一片水泡，原来是肿胀的狠了，皮肤竟然起来了水泡，很是惊愕。坐在比较低的椅子上，出气都艰难，起来需要人扶持。脉之沉而数，看舌红少苔，说口中干渴欲饮，小便艰涩，大便尚可，怕冷。量一下体温，低热37℃多，可能是因为肚子上起来的水泡有点轻微感染的缘故。说上次吃了那三剂药后，肿胀消了不少，只是这段时间没吃药，就越来越严重了。综合分析，觉得二诊处方无错，看现在情形，只得加大药量。处方：绵黄芪50克，粉防己15克，葶苈子15克，杏仁泥10克，泽泻片20克，泽兰叶30克，川椒目10克，车前子30克，花大白15克，生姜一块为引，三剂。 10月4日，第四诊。药后小便多，大解通畅，观肚子消肿不少，小腿与脚也变瘦了。在第三诊时，从后边看，因肚腹胀大而变的没有女孩子应有的曲线，现在已经能看出一点了。上方不变，剂量同等，再加赤小豆30克，三剂。嘱每日买一斤左右的鲤鱼一尾，赤小豆二两左右，生姜一两拍碎同煮烂，里边稍微放一点盐，有味道即可，不可多加盐。本该7号或8号复诊，但是不见来，心中忐忑。有道是，医不叩门，病人不主动告知病情，医生也难主动问询，只有疗效才可说话。 在忐忑、疑惑了几天后，10月11日，父女俩又来到了我的诊所。问为何吃药不及时，中断治疗，答，二女儿伺候姐姐发恼了，出门打工去了，我这几天又忙，所以没有及时来看。孩子说，这几天好多了，肿消的不少，吃药苦，不想吃了，能不能弄点丸子药吃。我说，不是吓你，这病不好好治会死人的，你是怕苦还是怕死？孩子不言语。等了会儿，小声说，怕死。我说，怕死都听话，好好吃药，下次再这样，我不给你看了，叫你老爸弄钱去住医院，花钱多少还不晓得是奶奶是爷。仔细看小姑娘的肚子已经消下去不少了，还穿了条牛仔裤，心中暗想，这样估计死不了了。问肚子上的水泡咋样了，说已经没得了。掀开上衣，只见原来出水泡的地方遗留了一片乌疤，水泡已经消于乌有。拉起裤子，看小腿杆子上已见皱纹，像是想脱皮的样子。笑曰：得了大病，不死叫你脱层皮，你这腿杆子以后可能会退掉一层皮的。（可惜在最严重的时候忘记拍照，甚是遗憾，这不，及时拍了几张照片以为据。）脉之还见沉而微数，外热早已经退了，看舌虽还见红色，然舌上已经见苔。第四诊方不变：绵黄芪50克，粉防己15克，葶苈子15克，杏仁泥10克，泽泻片20克，泽兰叶30克，川椒目10克，车前子30克，花大白15克，赤小豆30克，生姜一块为引，再投三剂。交待勿论如何，一天一条鲤鱼不能少，几块钱，又补养身体，又帮助治病。写以上文字已经是14号，不知何时再诊。 臌胀，多气、血、水相关为病。喻嘉言《医门法律·胀病论》：“凡有 癥瘕、积块、痞块，即是胀病之根，日积月累，腹大如箕，腹大如瓮，是名单腹胀”。现代医学已经明确，腹水可由心脏病、肝脏病、肾脏病、结核病、恶性肿瘤等疾病引起，是一个常见的临床体征。然临床所见，不明原因者常有。我在几年前遇到一位六十多的老年妇女，患单腹胀多年，肚腹胀大，四肢清瘦，上海、北京、武汉名院竟然没有确诊为何病，多年只得行抽腹水、补蛋白等治疗方法，得以苟延生命，因此而家徒四壁，其情可怜。 若论治法，《金匮·水气病脉证并治》有详细论述，可以参阅。 《医门法律·胀病论》有律七条，言：凡治水肿病，不分风水、皮水、正水、石水、黄汗五证，及脾肺肾三藏所主，恣用驱水恶劣之药，及禹功、舟车、导水等定方者，杀人之事也。 凡治水肿病，有当发汗散邪者，不知兼实其卫，致水随汗越，浸淫皮腠，不复顺趋水道，医之罪也。 凡治水肿病，遇渴而下利之证，误利其水，致津液随竭，中土坐困，甚者脉代气促，濒于死亡，医之罪也。 凡治水肿病，遇少腹素有积块疝瘕，误行发表攻里，致其人浊气上冲胸胃，大呕大逆，痛引阴筋，卒死无救者，医杀之也。 凡治水肿黄汗证，乃胃热酿成瘅水，误用热药，转增其热，贻患痈脓，医之罪也。 凡治水肿病，不察寸口脉之浮沉迟数，弦紧微涩，以及趺阳脉之浮数微迟紧伏，则无从辨证用药，动罹凶祸，医之罪也。 凡治胀病，而用耗气散气，泻肺泻膀胱诸药者，杀人之事也。治病之药，贵得其宜，病有气结而不散者，当散其结；甚有除下荡涤，而其气之结仍未遽散者，渐积使然也。今胀病乃气散而不收，更散其气，岂欲直裂其腹乎？收之不能遽收，亦渐积使然，缓缓图成可也。若求快意一朝，如草头诸方，明明立见杀人，若辈全不悔祸，展转以售奸，吾不知其何等肺肠，千劫不能出地狱矣。 今医学检查先进，然世人多迷惑于医学检查，奉为神灵，不知医学检查是建立在现代科技手段之上的诊断疾病的手段，能给出诊断结果，然有很多因不明者，查出病无奈何以治，查不出病又无奈何以治的时候很多，奉劝世人勿迷信医学检查，治病，还是以疗效为准。 苦苦等了几天，10月18号早上正在埋头干事，进来人了。抬头一看，面前站着一位亭亭玉立的姑娘，身材苗条，只是面容清瘦，正是这个女娃。看面容虽清瘦，然精神还好，听言语中气尚足。脉之细而微数，此数则为虚。看舌淡苔薄，言左胁深呼吸或打喷嚏有些疼，再无其它异常。先给十全大补丸一瓶，每日十克分服；槟榔四消丸三小袋，每日分服一袋，若见大便下泄，减量服之。嘱近几天再拍胸片，B超肝、脾、大腹、子宫、附件，看机器能找到病源否。已经等了五天了，还不见人影儿，有道是，疮疤好了忘了痛。患者完全听话的不多。再等等，看啥时候能拿个检查报告来。 10月23日下午，小姑娘拿来几个检查报告，有X光胸片、肝胆脾胰B超、子宫附件B超。原以为能“水落石出”查出点儿问题，没想到很失望，一切正常。 本以为病好了就不会再犯，谁知天有不测风云，人有旦夕祸福。事隔数月，2014年3月4日上午，小姑娘和她爸爸一起再来。见面大吃一惊，面部浮肿，眼睛只剩下一条缝，肚子明显看到肿大如瓮。并且咳嗽不休。追问来龙去脉，言2月26日感冒发烧，打了几天吊瓶不见好转，近来三日，便肿到如此模样。听言惊骇不已。摸脉感觉手腕也有肿的感觉，自言胳膊也胀。脉之沉数，舌微红，少苔。咳嗽吐痰，体温37.5°。给人印象“风水”无疑！只是疑惑起病就有严重的腹水。原来腹水那么严重时，也不见面目浮肿，其中的道理还得深思。病来如山倒，看如此严重，建议立刻去住院治疗。其父面有难色，手中无钱，哪里敢去医院？与越婢加术汤、防己黄芪汤合方加味：麻黄15克，石膏15克（打细末），甘草6克，苍术10克，黄芪30克，防己10克，杏仁10克（打碎），茯苓皮30克，葶苈子10克，滑石30克，二剂。嘱放生姜一大块拍碎同煎，取药汁500ml，周时温分四服。服药后盖被出汗为好。再嘱下午服药后立刻去医药查小便常规，看有异常否。 3月6日复诊。看面相，已经成了原来的大眼睛，只是脸还有浮肿。因睡觉右侧卧咳嗽气急厉害，故而晚间睡觉左侧卧，左眼上睑肿如桃。肚子肿胀似乎也消了一些，只是如原来最早得病时肚皮上又见几个小水泡。咳嗽，吐黄痰，痰稀容易咳出，听呼吸有喘息之音。脉之觉得胳膊皮肤已经松了，不再有绷急的感觉，左脉沉数而小，右脉中取即得。舌红，上见白苔，口渴欲饮。查体温37.5°。述晚间睡觉有小汗出。师曰：“病溢饮者，当发其汗，大青龙主之，小青龙亦主之”，风水虽与“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重”之“溢饮” 症候不尽相同，但是有共同的病机就可异病同治。此水饮蓄肺，久之化热，是为“热饮”，饮非温不化，热非凉不除，肺为水之上源，治肺即为治水，治节行则水道通调，此也为提壶揭盖法。与小青龙加石膏法再加味治之：麻黄15克，桂枝6克，甘草6克，干姜6克，细辛6克，生半夏6克，五味子6克，石膏15克（打碎末），杏仁泥10克，桑白皮10克，葶苈子10克，茯苓皮30克，白茅根30克，二剂。 此次检查已经能看出问题，小便常规检查示尿蛋白二个加号。因家境贫寒，莫说去医院，就是吃这几付中药也还欠到钱在。与言，看病要紧，有无钱都不可耽误治疗。但是人都有自尊心，故而吃药老是延迟，这样或许就会贻误病机，延误治疗。3月10日，父女二人再来，第三诊。 看面相，左眼上眼睑已经消肿，问这几晚睡觉情况，说已经敢右侧卧了。脉之左手已不见沉小，数脉依然，体温37°。舌上白苔减少，咳嗽虽然减轻，痰依旧多，口渴已经不明显，只是咳嗽吐痰后咽干欲饮，二便通利。与3月6日方，调整剂量，去石膏，半夏，加滑石，紫菀。 麻黄12克，桂枝6克，甘草6克，干姜6克，细辛6克，五味子6克，杏仁泥6克，桑白皮10克，葶苈子10克，紫菀15克，滑石30克，茯苓皮30克，白茅根30克，二剂。至此而后，不见来第四诊。2014年约七八月份，女孩与其母亲一起来感谢，说病一直未犯，欲与母亲一同去了。
（摘自《医门微言·凤翅堂中医讲稿》第一辑 154页）
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发表于 2016-11-6 15:20:57
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