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桂枝去桂加茯苓白术汤证解

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发表于 2011-6-30 19:06:08 | 显示全部楼层 |阅读模式

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   《伤寒论》第28条:“服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”

服桂枝汤,可知服汤之前当有“汗出”,否则不得用桂枝汤。服桂枝汤之后,“汗出”变为“无汗”,但仍“头项强痛,翕翕发热”,且出现了“心下满微痛,小便不利”的变证。医者因其“心下满微痛”而“或下之”,诸证未解,仍“头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利”。
本是桂枝汤证,但依法治之不效反生变化,其中原因何在?后世注家多有怀疑“去桂”为“去芍”之误,果如其言?
要想弄清这些问题,我们得找到恰当的切入方法。在此,我们将“桂枝去桂加茯苓白术汤”与“真武汤”对举。
桂枝去桂加茯苓白术汤由芍药三两、生姜三两、茯苓三两、白术三两、炙甘草二两、大枣十二枚组成;真武汤由芍药三两、生姜三两、茯苓三两、白术二两、炮附子一枚组成。其对比如下:

芍药三两(芍药三两)
生姜三两(生姜三两)
茯苓三两(茯苓三两)
白术三两(白术二两)                              
炙草二两
枣十二枚(附子一枚)
由以上的对比,可以看到两个方子是何其相似!芍姜苓术,两方皆有,所不同的,仅草枣与附子之别。
组方相类,其主治必相近。我们来看《伤寒论》第82条:太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之。这条与第28条一样,也是发汗不解,仍发热;第28条只是水饮内停,从“心下满微痛,小便不利”可知,心下虽有停饮但是不严重,而第82条不仅有水饮内停,而且水气冲逆得很厉害,所以出现“心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地”等较重症状。芍姜苓术,为水饮内停而设,炙草大枣,以滋脾胃化源,水气冲逆,则急当温阳化水,故去甘缓之草枣,加雄烈之附子。
我们现在试对第28条进行解读。服桂枝汤后,其气血趋向于表。如果患者阳气较为充足,便当一汗而愈;如果患者阳气素弱,汗后其表虽解,但卫气因汗而更虚,失去“推行津液”之能,卫气遂与津液一起下陷。卫气下陷内郁,故“仍发热”;卫气不能输布津液向上,故“仍头项强痛”;卫气不能输布津液向表,故“无汗”;津液不行,化水停于心下,故“心下满微痛、小便不利”。
水饮内停,当利小便,非“下”能解——桂枝去桂加茯苓白术汤方后说“小便利则愈”,就是明证。为什么去掉的是“桂枝”而非“芍药”呢?我们知道,桂枝的力量是外散的,汗后其表已解,故无须再用桂枝解外;桂枝推行血液向外,由营出卫,此证病在卫气津液障碍,再用桂枝则加重水饮停留;芍药收敛津液,由卫入营,有利于水饮的吸收和输布,故无须去芍药。




上一篇:我对《金贵》水气篇中桂枝去芍加麻附细方的理解和运用
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拈花博客:http://blog.sina.com.cn/yuxuelulu

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发表于 2011-6-30 19:46:18 | 显示全部楼层
受教,学习。
徐苏
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发表于 2011-6-30 20:03:01 | 显示全部楼层
解得很好,跟黄仕沛教授的说法差不多!
仲景门墙,平脉辨证!
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饮上池水,集长沙方。

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发表于 2011-6-30 20:45:40 | 显示全部楼层
解释的很到位。我的看法是:这是个素有痰饮又兼外感的方证,桂枝汤攻表,不能治其“心下满微痛,小便不利”故加苓术以治水饮。去桂是减去桂枝的剂量,和加桂正好相反。非去桂。大论,治蓄水的五苓散用小剂量桂枝也是此意。实际是后世的--通阳法,淡以通阳法,叶天士引申为:“通阳不在温而在利小便”。这是我的《癫狂梦醒话伤寒》未公开的内容。
医之病病在少思
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发表于 2011-6-30 21:08:30 | 显示全部楼层
分析的很好啊.天做岸兄在大会上也作了近似的分析.
真羡慕大家,竟然把伤寒条文解析的越来越透彻了^_^
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活法圆通医家诀,不离

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发表于 2011-6-30 22:57:53 | 显示全部楼层
引用第3楼经方中于2011-06-30 20:45发表的  :
解释的很到位。我的看法是:这是个素有痰饮又兼外感的方证,桂枝汤攻表,不能治其“心下满微痛,小便不利”故加苓术以治水饮。去桂是减去桂枝的剂量,和加桂正好相反。非去桂。大论,治蓄水的五苓散用小剂量桂枝也是此意。实际是后世的--通阳法,淡以通阳法,叶天士引申为:“通阳不在温而在利小便”。这是我的《癫狂梦醒话伤寒》未公开的内容。
我也与经方中兄有相同的认识。这里的去桂当是减桂之量,如大论中有桂枝加桂汤即可为证,水饮内停也好,利小便也罢,桂枝均不可弃,正如拈花兄所说去桂是恐其太过走表,而妨碍苓术走里化饮利水之能,而减桂之量则可达此目的,既不至于喧宾夺主且有助于通阳化饮之功,如苓桂术甘‘茯苓甘草汤’五苓散等方可证。
学经方,用经方,学致以用,用经方,学经方,学用结合。我的新浪博客http://blog.sina.com.cn/jingfangrensheng
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刘志良

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发表于 2011-7-1 05:36:10 | 显示全部楼层
引用第5楼王晓军于2011-06-30 22:57发表的  :

我也与经方中兄有相同的认识。这里的去桂当是减桂之量,如大论中有桂枝加桂汤即可为证,水饮内停也好,利小便也罢,桂枝均不可弃,正如拈花兄所说去桂是恐其太过走表,而妨碍苓术走里化饮利水之能,而减桂之量则可达此目的,既不至于喧宾夺主且有助于通阳化饮之功,如苓桂术甘‘茯苓甘草汤’五苓散等方可证。
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发表于 2011-7-1 05:42:57 | 显示全部楼层
同意楼上的,服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,似表证还在,但无汗,心下满微痛,又不像桂枝证。我觉的这个症状用五苓散估计也能解决。刘渡舟有一案例,是用去桂治疗的,如果那样,用真武汤应该也可以。
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发表于 2011-7-1 06:34:42 | 显示全部楼层
楼主以去桂加茯苓白术汤与真武汤作比较,很好的思路。真武汤证之水气凌心,是里阳虚弱,水气泛滥,故其心悸不得与桂,这与四逆汤证“先温其里,乃攻其表;温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤”是相同的治则,即里阳虚弱者,不得与桂枝攻表,而应先与附子温里。
以下有4点看法,与同道商榷。
1、去桂之“去”,应是“除去”的意思。大论之“去”字,皆为“除去”的意思。如“桂枝去芍药加附子汤”、“桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤”、“去桂加白术汤”等。
2、若为减少的意思,当用减字,如:“设当行大黄、芍药者,宜减之”、“强人半钱匕,羸者减之”、“附子三枚恐多也,虚弱家及产妇,宜减服之”。
3、桂枝禁忌有二:一是气不上冲者,不得与之;二是汗不出者,不可与之。
五苓散、茯苓甘草汤证皆有汗出;苓桂剂皆有气上冲。而桂枝去桂加茯苓白术汤证无汗,说明里阳虚弱,故去桂枝。假如里阳不虚,那么“翕翕发热”者,当有汗出。
4、桂枝加桂汤,原文明示:“桂枝加桂汤,更加桂二两”。因为是在桂枝汤方上加桂,故明示“更加桂二两”。有如“桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤”一样,是在桂枝汤方上加芍药、生姜,故明示“加芍药生姜各一两”。
所以,如若“桂枝去桂加茯苓白术汤”,是减少桂枝的用量,那么原文应该明示减少几两,而更明确的写法,应该是“桂枝减桂加茯苓白术汤”。
以上看法错误之处,敬请批评指正。
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发表于 2011-7-1 13:20:01 | 显示全部楼层
《伤寒论》第28条:“服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”
      医圣仲景是很喜欢用倒装句的,此条意思:患者一开始就有“头项翕翕发热,无汗,心下满微痛小便不利”而医者因有 “头项强痛,翕翕发热,”而误认为桂枝汤证;因有心下满微痛而 误认为承气汤证,并且执行了服桂枝汤或下法,但结果原有症状“仍”在,这种情况下,给予桂枝去桂加茯苓白术汤。
   而楼主认为  服桂枝汤,可知服汤之前当有“汗出”,否则不得用桂枝汤。服桂枝汤之后,“汗出”变为“无汗”,但仍“头项强痛,翕翕发热”,且出现了“心下满微痛,小便不利”的变证。医者因其“心下满微痛”而“或下之”,诸证未解,仍“头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利”。此患者哪有汗出呢?此为没有注意条文之文法,认识了文法,再重新考仲景之意,就不会出现把去桂当减桂理解的错误了!
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