我对《金贵》水气篇中桂枝去芍加麻附细方的理解和运用

徐苏蓝天

原文：气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍加麻附细，
气分是什么？我引用朱良春老讲的，阳虚后寒水乘之，停留在体内，引起气化失职，水停心下。心下坚，上脘部硬，有时坚硬如盘边状，有时旋散如杯，考诸家之注，唐容川曰，此证心肾交病，上不能上，下不能下，日积月累，如铁石之难破。
此虚寒水气不可直攻而是采用麻桂生姜攻其上，附子细辛攻其下，草枣补中，更使心肾会于中，上下一通，大气一转，其气乃散。考近代医家运用本方治疗风心，肺心在病情发作期，见心下硬满的恒用此方，效果非常理想，我取其意治疗阳虚后寒饮内停一例冠心病，现介绍如下：
1冠心病，姜，男46岁，有冠心病病2年余，常在休息时间发作胸闷，胸痛，心慌曾经住院2次，给予西医扩冠，抗凝，治疗好转，出院后又作，颏下，仍然每天发作1-2次，胸闷，胸痛，心慌，时有头晕，二便如常，舌淡，苔白，边有齿印，脉寸关浮弦，沉取无力，尺弦细弦紧，诊断：阳虚，寒饮内停，先以苓桂朮甘汤加附子治疗，方药，茯苓30桂枝15白朮10甘草5附子6，紫石英30,10副，二诊，患者头晕，心慌好转，但每天胸闷，胸痛仍作，改桂甘麻附细治疗。
方药：桂枝15，麻黄6甘草6附子15细辛5蒲黄10五灵子10蜈蚣5全虫5，生姜7红枣7。10副
三诊，患者症状明显好转。共用本方治疗3个多月，治愈。
讨论，冠心病的治疗我们常用瓜蒌薤白剂来治疗，对于痰瘀型效果很佳，但阳虚寒凝型《伤寒论》中只提到苡米附子散，重的用乌头赤石子丸治疗。我采用桂甘麻附细来宣通气机，通心阳来治疗效果也好，但治疗病例尚少，特写出供同道参考。

jtlzl18

佳案,  学习了, 谢谢.

lwylwy51

学习！

仆本恨人

请教楼主，既然加了蒲黄，五灵脂，那干嘛去芍？不用白芍用赤芍也不行吗？大论这一条为什么要去芍呢？

邃蓝

其实未怎么明白

xiaozheng

《金贵》《金匮》

徐苏蓝天

回夏兄，白芍味甘，酸，苦，性微寒，上焦阳虚寒水，芍药，酸主收敛，性偏寒，用了芍药可制桂姜之辛，影响桂枝发挥作用，故去之，赤芍偏于行血散瘀，白芍偏养血益阴，赤芍泻肝火，白芍养肝阴，赤芍散而不补，白芍补而不散，本证为何加失笑散，因为病机寒凝容易血瘀。

仆本恨人

谢徐兄作答。依兄之见，小青龙汤中何以不去芍药？

紫轩

学习了，此方对于肝硬化腹水效果也好

李国栋

答仆本先生：
小青龙汤证：“伤寒，表不解，心下有水气，干呕、……”该证候为表里并病，其里病为心下有水气。其水气的表现是“干呕”。干呕者，为水邪不重，且系气上冲的表现。气上冲而干呕者，必有桂枝汤证阳浮阴弱的病机，故小青龙汤证桂枝与芍药并用。桂枝汤证亦有干呕，乃与生姜散水气。若心下水邪重者，就是停饮了。停饮的表现，应是呕吐，而不是干呕。心下停饮若不呕者，必心下悸。
桂枝去芍加麻辛附子汤证：“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，”明示该证心下坚，是气分，水饮所作。水饮者，当去芍药敛阴，可鉴凡散利水饮之苓桂剂均无芍药。气分者，病位偏于外，当从汗解。故以桂枝去芍加麻辛附主之。
个人浅见，错谬难免，敬请批评。

pingguo101

谢谢，学习了。请教，舌苔黄腻，余症象似，该如何处理。

耿伟

学习了，谢谢

qishixiongxiong

兄台

白芍也可以散的，主要看剂量，大剂量用白芍时，其作用就是散瘀血

老卢

请教徐苏兄，此患者的心下坚，大如盘的心下硬满证的根据什么，应该不会只是胸痛吧，是否有腹诊？

仆本恨人

多谢先生慷慨。先生既云水饮者，当去芍药敛阴，然则真武汤中何以有芍药？还望先生赐教。

李国栋

真武汤证的表现是阴阳气俱不足，其阴气不足的表现是“身瞤动”和“腹痛”。身瞤动一症，为营阴不足，是芍药的特有证。腹痛一证可以有寒热虚实的不同。真武汤证的腹痛，虽然腹痛但是没有下利，这也是营阴不足的芍药证。水气病凡有芍药证者，应当随证用之，否则不能解决腹痛的问题。桂枝加芍药汤证与小柴胡汤证中的腹痛，也是营阴不足。话说回来，若水气病没有腹痛，就是没有芍药证。小青龙汤方中有芍药，因为是表里同病，也是营阴不足，因须发汗，故有芍药。

仆本恨人

多谢先生答疑。再问先生，小青龙汤证表里同病可解，营阴不足何以知之？望先生赐教为盼。

李国栋

问题到此，似乎只能私底下交流意见了。因为以下的看法，纯属臆想，无法论证，博您一笑了。
1、小青龙汤证是“伤寒，表不解”，说明是经过了解表，而表不解。解表发汗后，表不解，营气自然受损。
2、心下有水气者，当有营阴不足。若营阴充足，自不会心下空虚，致使水气客居心下。苓桂剂利水健脾，利水剂是从小便排泄水邪，对正气伤损不大，水邪去则正气复，阴阳乃和。麻桂剂发汗，是从非常规通道排泄水邪，对正气伤损较大，若营气不足者需要发汗时，理当伍以芍药。
五苓散证，多饮暖水，汗出愈。因其证多为烦渴，烦渴者必有上焦虚热，不宜麻黄发汗，恐过伤正气，也不宜芍药益营，影响祛邪。故以白饮和服，多饮暖水，既能发汗，又把对正气的伤害减少到最小程度。

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日本汉方的水毒、气毒学说也是对五苓散证的补充。
轻度水饮：

仆本恨人

末学肤受，至为惭愧。谢先生知无不言，言无不尽也。

李国栋

“知无不言，言无不尽，言者无罪，闻者足戒，有则改之，无则加勉。”这是难以达到的境界。学术界若能迈向这个境界，就是一个和谐的氛围。
我很敬重仆本先生在学术讨论上认真、谦和的态度。我们应该可以做到善待他人，也善待自己。

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受启受益谢谢

秋缠

恕我直言
1、医案中并没有用到桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤

2、所引经文有误，没有联系上下2条来读