论补中益气汤

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论补中益气汤
我素来脾胃较差，大一一次初觉食欲不振，不愿饮食，最后竟觉四肢无力，连抬个胳膊都困难，走几步便觉汗出气喘。脉沉迟无力，右脉尤甚，舌体胖大有齿痕。目前看应为补中益气的状态，印象中医师所开亦为补脾益气之类，但药物较杂，也无柴胡，非补中益气之意。当时吃了半个月才渐渐好转，若是服用补中益气汤应当更快一些。但自此以后，脾胃总是或多或少出现些问题。有一段常觉腹胀欲呕，时好时坏，服柴胡舒肝丸好转。又有烧心呕吐，肠鸣腹泻，心下痞硬，暖气不断，服生姜泻心汤加茯苓而愈。后又有食欲不振，食后倦怠乏力，昏昏欲睡（想来亦应予补中益气汤），服用六君子一周，跑步运动而改善。为治疗腰肌劳损（近两年，腰痛而不能久坐），曾用肾气丸合桂枝茯苓丸，但服用汤剂后腹泻腹胀，改为丸剂，服用近两月，腰痛消失。期间腹胀头晕恶心，腰中冷，服肾着汤合苓桂术甘汤加陈皮痊愈。最近一次又觉腹胀，食后尤甚，腹部即使平躺亦会隆起，头晕恶心，胃中有振水音，脉沉而弱，舌体胖大而滑，有齿痕，伴胸胁苦满，初服厚朴生姜半夏甘草人参汤加柴、苓、术。三剂有些许效果，但不明显。投以茯苓饮三剂，初起稍觉好转，又服三副，无改善。后头晕恶心严重，午后三点后尤甚，头胀耳鸣，平躺加重，血压升高，项背拘急，投以苓桂术甘汤加葛根五剂，血压正常，头胀耳鸣消失，但午后仍觉腹胀，胃中有振水音，恶心。服苓桂术甘汤三剂，减轻，但时有发生，却不严重，未再服用。忽有一天夜晚十一点，突觉腹胀难忍，有气上冲至咽喉，恶心严重，咽喉如有物堵塞，胸膈满闷，呼吸加速，稍有不畅，难以入睡。第二天醒后反觉无事，但仍服柴朴汤（小柴胡合半夏厚朴汤）三剂，后诸症消失。但几天后又觉腹胀，有振水音，胸胁苦满，心下按之疼痛，略有抵抗，脉沉弱无力，右部尤甚，舌体胖大而滑，有齿痕。服补中益气丸三日，腹胀减轻。后我母亲服用柴朴汤，常为一剂药两人分饮，近五天，诸症消失。又过两周，因面部痤疮（已有半年之久，有减轻，但未退。）服小柴胡合桂枝丸加荆芥连翘防风五天，荆芥连翘汤合肾着汤六天，痤疮基本消失，但腹胀又起。再服柴朴汤三剂不效（考虑自身麻黄体质，且运动后腹胀减轻，欲加炙麻黄，但药房不允，未加）。考虑症状如前，服用补中益气丸。三日后好转，继续服用两周，期间偶而发作，又服两周而愈。
首先可以得出，在此突出的补中益气汤方证为，食欲差，浑身无力，食后欲睡，脉沉弱无力，且右脉尤甚，胃中可有振水音，伴胸胁苦满，心下及两胁痞塞。除此之外，还可见右脉浮大而空者，或发热不退，喜食甜食，脏器的重坠感及其它脾虚指证。
那么首先要与厚朴生姜半夏甘草人参汤加苓术做鉴别。正如上文所述，腹胀甚而伴振水音。但补中益气有柴胡证而此方无。补中益气更为虚弱，以虚证为主，厚朴生姜半夏甘草人参汤却不然，虽然加苓术补充了胃内振水音之类，但其本质为七分实三分虚，基本的病理状态为副交感低下，肠动力不足，导致胃排空障碍等使消化道中食物发酵从而气体增多，腹腔压力升高又使其产生恶心感。此方旨在厚朴、半夏以兴奋副交，生姜以止发酵（散水气），姜夏又抑制呕吐中枢，少量参草以促进吸收（行气即促进胃肠动力的药常伴有参草类补益之品）。若已出现振水音，即证明胃肠已较虚弱不应仅为加苓术，或修改厚朴与参草比值，或改为茯苓饮类。仅以此方原量加苓术已失其本意。如此看来，茯苓饮应用于胃肠更虚弱之人，且胃中振水音更明显。此方“消痰气，令能食”显然对于食欲不振者有明显效果，且陈枳又可行气消胀，是一张增强胃动力之好方。并且此方以四君子去甘草又加生姜，可见意在排水，可除胃内振水音，平水气上冲。以此观之理应有明显效果，为何仍旧无效？因为此方虽然在胃肠虚弱功能上较为相似，但无柴胡证，此处不比补中益气汤。且茯苓饮用枳实，可见其虚弱程度不如补中益气汤。那么柴朴汤又如何呢？有柴胡证，去水消胀亦可，但厚朴偏于实证，黄芩又太凉，仅靠人参却是不够。茯苓饮、柴朴汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤虚弱程度均不及补中益气汤，脉象不如补中益气汤沉弱无力（主要为右脉），也无全身力，动则汗出欲喘等气虚之象。
接下来分析补中益气汤内在病理状态。平时有胃中振水音，腹胀，食后尤甚可知其胃排空障碍且消化吸收能力下降。有严重的食欲不振，有时可毫无食欲，无饥饿感（曾有一段可忘记吃饭，只待头晕眼花欲吐等低血糖表现才知道该吃饭）。人体的饥饿感是由于胃的收缩，而饥饿性收缩是由于低血糖通过迷走神经影响而引起的。无饥饿感可为迷走神经功能下降。如此说来，此状态茯苓饮应极为符合，实则不然。补中益气一对极为重要的地方便为芪升柴的配伍。仅看柴胡，其胸胁苦满的柴胡证不仅指膈肌上下的炎症情况，需要结合其“疏肝”之性，更多的情况似乎更偏于肝胆附近的诸多自律神经，其两侧胁肋部的胀痛感或许是因其神经兴奋使肌肉紧张度高所致。即补中益气的虚弱不仅是胃肠的自主吸收动力问题，更有自律神经失调之情况。各种脏器的下垂常常可由此方治疗，芪升柴三者配伍起重要作用，可起同附子类振兴松弛组织肌肉的能力。此方调控自律神经不单只是类枳朴等兴奋副交，对交感类作用亦有。
此方黄芪量大，可见黄芪体质之人更为适合，多为体肥肉软，对外界刺激敏感的交感偏于亢奋之人（此类腹胀应为交感过于亢奋而抑制副交）。然我本人却是偏于交感低下的麻黄类体质，此段时间的症状推测为过低的交感兴奋性反使得迷走减弱（一定的交感兴奋基础为迷走兴奋的基本条件），从而有此类情况。此时的腹胀应与交感兴奋性过低有密切联系，因为跑步后反而会减轻，久坐等方式往往腹胀加重，且常伴颈背部不敏感，肌肉酸胀等情况。用柴朴汤加减，去芩朴而代以术陈，再加炙麻黄3克应该更为合拍。（有报道麻黄配以苍术或菖蒲常有速效，药后打嗝，矢气，痞塞满闷感顿除，常用量3- 15克）补中益气对此有效或其芪升柴之配伍起麻黄之兴奋作用。补中益气汤亦弥补了非麻黄体制的虚型体质的交感低下的空缺（此句仍有不妥之处，但未能将其去除，暂留于此，表明此时想法）。补中益气汤之调控自律神经与桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤之调控有异曲同功之妙，所谓大气一转，其气乃散。但后者则更偏于阳虚情况，代谢更为低下。单以此处看，视为补中益气汤之阴证应也不无道理。

q379555563

写了这么长也是难为你了
性别
年龄18～19
常觉脾胃不和，第一次脉诊沉为在里，迟为有寒，舌体胖大有齿痕（没有舌苔颜色呢？），身无力，稍动而汗出此为阳气虚，里寒实不化症。
大体上以温阳行气为主。
黄芪建中汤。吃完药，想吃饭，手脚热为，四肢有力为中病。
后面是因为这个病根没治好才发生了各种变症！

q379555563

黄芪建中汤长于温中补虚，以温中疗中阳虚寒为主；补中益气汤长于补气升阳，以提升下陷之阳气为主。

15139381977

q379555563 发表于 2022-4-18 00:02
写了这么长也是难为你了
性别
年龄18～19

多谢，当时积累还很少，也是想什么来什么，没觉着自己有什么病，也就这几天才回过神来。

15139381977

15139381977 发表于 2022-4-18 14:59
多谢，当时积累还很少，也是想什么来什么，没觉着自己有什么病，也就这几天才回过神来。 ...

舌苔白腻
凑字数。。。。。。。。。。。。。。。。。

q379555563

写医案越要简单明了
关键的四诊信息要写下来，差不多四行字要写得清清楚楚明明白白的。临床的时候写那么多，一天看那么多病号，会忙不过来的。