伤寒论148条“阴不得有汗”的思考

xuxiang0521

脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。请问“阴不得有汗”的汗是指条文中头汗，还是指全身各个部位的汗？我认为还是针对“头汗”而言。
如果是阴证不能有汗出，那么桂枝加附子汤治疗少阴有汗就无法理解了，实践中脱证中亡阳之冷汗淋漓也与经文不合了。


附刘渡舟和胡希恕两位前辈对148条的解读：

刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》

这一大条总的精神是辨什么是阳微结，什么是纯阴结。阳微结的证候有点儿像纯阴结，阳证似阴，如果不进行辨别，就容易发生阴阳诊断的错误。阳微结和纯阴结是古人的证候名。

分三个段落来体会。第一个段落就是说阳微结的脉和证，什么叫做阳微结，就是必有表，复有里也，到这个地方就是一个小段，是第一段。第二段是阳微结和纯阴结的鉴别。阳微结属于阳气结了，阳气结了它就有点儿类似阴证，所以仲景就把纯阴结与阳微结进行对比分析。第三段就是阳微结的治法。

先讲第一段。病是由伤寒而来，伤寒表还是未解了，有微恶寒，有一分恶寒，便有一分表证，所以表还没有解。同时出现了里证，不是单纯的表证，心下满，大便硬，心下满，大便也硬，这是里证。这是里的阴证、阳证啊？从大便硬，心下满来看，这是阳明凝结，是个阳证。表证是微恶寒，里证是大便硬，心下满，表里证都有了，表里的阳气都不利，都受到邪气的凝结。

同时出现手足冷和头汗出，为什么手足冷、头汗出？这反映阳气闭郁而不宣达。头汗出意味着浑身没有汗，只是头上出汗。如果阳气外越，正气出表，邪气由汗而解，会有周身出汗。现在里还有热，心下满，大便硬，汗只能出于头部，而余处无汗，阳气不能够向外宣通。为什么？因为它有凝结，气就不达，阳气就不能够达于四肢，所以手足就冷。手足冷和头汗出是里有热，阳热凝结而不能够宣达的一种表现。

为什么阳气不能宣达？因为这个病有表也有里，外边有恶寒，里边有大便硬、心下满，表里之气不和，阳气怎么能够宣达？是不是表里不和都能手足冷？咱们过去讲的那些表里不和怎么都没出现手足冷和头汗出？脉细者，脉还见弦细，这个细里一定要加个弦字，不加弦字就不好讲。脉细，又有弦脉又有细脉的意思，是少阳之脉。表里之气得借少阳之气的疏泄和通达，现在脉见弦细，少阳气机不利，所以阳气才郁，不能够通达，这个叫阳微结。

为什么叫阳微结？因为阳结于里，心下满，大便硬，表还有微恶寒，邪气还没有完全入里，这样结，阳邪的结热是轻微的，少阳还有问题，这是一种散漫之邪，太阳、少阳、阳明都有一点儿，所以叫做阳微结。必有表，复有里也，说这种阳微结必然有表证，光有表证也不叫阳微结，还复有里也，还得有里，里是什么？指阴阳说的，这个病既有表证也有里证，这样才管它叫阳微结。第一段到这里就完了，说明什么问题？就是阳微结有表也有里，而少阳的气机不利，手足厥冷。将来我们讲四逆散，柴芍枳草四逆散，治阳气郁的手足厥冷。如果不涉及到少阳，光有一个表里，那还不至于手足厥冷，因为阳微结和少阳的枢机不利有关系，何以见之？因为脉见细弦。

第二段就进里了。《伤寒论》讲辨证，辨证就要阴阳、虚实、寒热作比较。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里。此为半在里半在外也。这一段即使脉还见弦细，假设脉沉，脉沉就属于里，里就属于阴，这个病属于里，属于少阴，辨它不是一个阳微结，而是纯阴结，所以就从纯阴结这一方面来找理由。假设这个人脉沉，见了少阴脉了，亦在里也，也算它是在里属于少阴了，那么为什么还汗出？汗出阳微，阳气虚了就汗出。这样是假令纯阴结，假令是说病是纯阴结，没有外证，完全是一种阳虚寒证，属于少阴病了。不得复有外证，假令纯阴结，少阴病了，离开了三阳，还能有外证、有阳证吗？那就不可能还有什么身痛、发热、恶寒，这些都不应该有了，只能够出现少阴阴寒的阴证了。不得复有外证是悉入在里，完全地在里了，在里是什么证？是一个纯阴结，是个阴寒的凝结。

和这个证来比，此为半在里半在外也，和纯阴结不一样，它是有表里证，有一半还在外一半还在里，外头有太阳，里还有阳明，这样脉虽沉紧，不得为少阴病，脉虽然是沉紧，也不能管它叫少阴病。为什么？所以然者……。阴不得有汗，阴证不能有汗，阴证哪能有头汗出？头为诸阳之会，只有阳经循行聚会于头，所以阴证不易得汗，头上也不会出汗的，出汗就是阳气外越，越而不得出的现象。今头汗出，故知非少阴也，头上已经出汗，就知道它不是少阴病。不要因为手足厥冷，头上汗出，汗出为亡阳，手足厥冷是阳虚，就认为这个病属于少阴病，为什么不是？因为它有表里证，有大便硬、心下满，外头还有发热恶寒。

怎么办？脉见弦细，外有微恶寒，也可以包括发热，里有心下满，大便硬，手足还冷，头还汗出，阳气不达了，可与小柴胡汤，可以给他吃小柴胡汤，吃小柴胡汤疏少阳枢机，阳气一通达，表里就和了，手脚也就不凉了，这个病就好了。吃了小柴胡汤以后，设不了了者，设是个推理的意思，假设这个病还是有点儿不太痛快，还有点儿不了了，就是说阳邪郁结于内，肠胃里还有一些热结、心烦、里热的。得屎而解，大便结硬而未下，大便下来，这个病就好了，意思说是可以稍微和和胃气，吃一点儿调胃承气汤。

这一大段是阳微结和纯阴结的疑似之辨，又像又不像，涉及到手足冷的问题，涉及到脉细或者脉沉这一方面的问题。通过学习这一段，解决这么个问题，阳热郁结有的时候好像是阴证，但是它不是阴证，通过分析头汗出、阴不得有汗，复表还得复里，不但有表证还有里证，半在里半在外也，这样的一个对比的分析，来确定阳微结。纯阴结是五脏的病，阳微结是六腑的病，这不一样。同时说明，阳气郁结，有时候手脚凉，用小柴胡汤治疗。

胡希恕《胡希恕讲伤寒论》

“脉虽沉紧”这个“紧”字错了，这个“紧”字是个“细”，“脉细者，此为阳微结”。它是冲着上边来的，上边没有紧脉，应该是“脉虽沉紧，不得为少阴病。”

伤寒五六日的时候，头汗出微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，这么一种证侯，头汗出，微恶寒，即表不解，手足冷，心下满，口不欲食，是柴胡证，是半表半里的一种情况，大便硬是里头有所结。

脉细者，此病既有表不解，但表很轻，半表半里也有，这个证侯也不很明了，没有胸胁满只是心下满，偏于里，口不欲食，象柴胡证，大便硬是不里实了，但脉不大，脉细，故叫阳微结，即阳明的微结证，这与上面那条有关系，即与“胸胁满微结”有关系。解释阳证的微结与寒实结胸。根据此证侯：手足冷，又微恶寒，这种大便硬有寒实结的情况，故要分析，阴证的那种寒实结，整个邪郁于里它没有表证。那么微结，太阳证还没罢，它一定有表而又有里，那么就分析上边了，这个微恶寒就是表不解，那么底下这个呢，大多都属于里边的病，尤其由于汗出，这是阳微证的一种明确的反映，这个汗出，尤其是头出汗，都是热往上冲的表现，假令是纯阴结，那种阴寒的证侯它不得复有汗出的这种外证，悉入在里，外边不会先有热象的，此为半在里半在外也。那么就上边的证侯说，俨然半有表证，半有里证的这么一种情况。

虽脉沉细，这个为紧不对，“少阴之为病，脉微细，但欲寐”，那么这个是微结于里，脉沉，虽脉沉细，这也不是少阴病传里而为太阴病的那种情况。所以然者，阴不得有汗，阴证没有外边有汗这种情况。阳明病发汗出，虽然是头汗出它也是热象。今头汗出故知非少阴也，少阴没有头汗出这种情况。那么上边的这些就是既有表又有里，就是我刚才说的口不欲食，有些是柴胡证，所以可与小柴胡汤，它也说的是“可与”，还要你斟酌，这个小柴胡汤这个药啊，大概后面也有，它也可以通大便。柴胡这位药它对于疏泄胸胁这个部位很有用，它不是升提，后世医家都说它是升提，它不是升提，它就起疏泄作用，尤其是瘀血证我们常常用小柴胡汤，尤其是大便干，后边不是有这么一句：上焦得通，津液得下。结于胸胁也就是热与津液结于上，它不往下行，吃小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气和，也能对微结证起作用。那么如果使用小柴胡汤而不了了者还有大便硬，上边这个证侯虽然减轻而不了了，不是整个去了，那么这个时候得屎而解，可以在小柴胡汤里有加大黄也可以，稍稍与调胃承气汤也可以，这个他也没指出来。总而言之，这个活动口气在仲景这个书都是让你在临证中加析的，让你辨证。

那么这个微结的时候用小柴胡汤是可以解决的，但结的甚那就柴胡解决不行了，起码来个大柴胡。如果没有柴胡证，柴胡也不能用了，这个柴胡也不是万灵的药，没有柴胡证用的是有害无益，所以还是要辨证的。那么大便硬，心下满，又有里，这个病要在我们临床上很难辩，又有微恶寒手足冷，脉微细，假设在临床上遇到这个病，你想不到用柴胡汤，是不是？那么为什么可以用柴胡汤呢？我们看一看，它这个主要是口不欲食，它前面不是说了吗，柴胡证但见一证便是，不必悉具，这个病主要是这么几个方面你得辨证，这个辨证不象咱们现在的辨证，这儿虚，那儿虚，瞎扯一大堆，主要是你得看应该看从哪一个，仲景最终极的辨证是方证，那么哪一个方子适应，就是这个意思。这个不欲饮食，就是默默不欲饮食，就是小柴胡汤证。那么当然这个是又有表又有里，少阳病又忌汗又忌泄，所以见要是有柴胡证它既有表又有里，所以他用小柴胡汤是最合适，但是他用一个“可”，可与小柴胡汤，没说小柴胡汤主之，那么道理在那呢？这个证不是那么全备，不是柴胡汤证具，不是那么全备。这一段在临床上也常遇到这种病，病人呢是表里错杂不爱吃东西，这个一般的严重的感冒也常有这种情况，但是这个脉细，脉弦脉细，这都是近乎柴胡证，它不是太明确，它只是口不欲食，那么这一段呢，这个口不欲食上次我讲了，这个柴胡证可以是口不欲食，默默不欲饮食，就是昏昏然的不愿意吃东西，精神不好。那么，在阳明病里，咱们还没研究，阳明病里有热，热结于里，里头有热，它能食，阳明病，能食者为中风嘛。但是它要是内里有结得相当厉害了，它就不能食。那么这个呢，它要是真的结得厉害了，不光是头汗出，阳明病是法当多汗，那身上是不断汗出，蒸蒸汗出。那么结得厉害它小便也数，手也汗出，甚至是谵语，这个它都没有，阳微结，结得非常轻可见这口不欲食它不是阳明病，它是少阳病，所以他用可与小柴胡汤。

这个小柴胡汤呢，我对于它的认识，它有一个疏泄的作用，咱们现在说的疏肝，它不光是疏，它也有缓下的作用，后面阳明篇有，所以胸胁满，大便要是不通，与小柴胡汤，这个是上焦得通，津液得下，胃气因合，这个胃气不合，小柴胡汤咱们开始就讲了，小柴胡汤它既是解热剂，它又可以健胃安中，所以它里面有人参嘛。但是柴胡大量用，柴胡这个药有些疏泄，也能通大便，所以《本经》上说是推陈致新啊，那么如果是上有些热结，它只是心下满，这都是上边，对于胸膈这个地方有所揭制，柴胡就都疏泄了。所以小柴胡汤对于胸胁苦满，它是通上焦，这块儿有所结制，津液它不下，所以柴胡汤使津液可以下的去，大便也通。由这一段咱们也可以看出小柴胡汤它也有通大便的作用。所以我们在临床上治感冒日久不了了，这种情形咱们是能遇到的，就是不爱吃东西，自己量的体温还挺高，这个时候啊，表和里，既有半表半里证，又有柴胡证，不能用发法啊，泄下啊，不能用，所以这一段在临床上很重要。那遇到这种病，脑袋出汗，恶寒很轻了，微恶寒，手足冷，容易看成是阳虚啊，容易看成是这个，但是呢底下又有大便硬，大便燥结，所以你的全面看问题，这个病很不好措手的，那么它说可与小柴胡汤，实在不好了，得屎而解，这个得屎而解也是比较含蓄的话，就让你临证适应用药，也可以小柴胡汤加点儿大黄啊，或者用小柴胡汤加芒硝啊，或者用调胃承气汤啊，稍稍的用啊，得屎而解。

所以这一段是很重要的，上次我讲时没有这么详细解释。我们这么看张仲景的辨证啊，他不但辨六经，六经是六个类型同时它无一不在八纲中下手，你看看这就是表、里、阴、阳、寒、热、虚、实，就是这个东西，它不象咱们现在的这个辨证。所以读他的这个书搞出很多门派不同，这东西就是各有所见。你看他这个书，它一样样排除。它肯定就是阳微结，从大便硬，心下满来看问题的。也就是说这个微恶寒不是阴证，就是表不解。手足冷呢，它是由于卫虚，津液虚，不达于四末，手脚就凉，也不是什么特殊的身寒。头汗出呢就是阳亢于上，它就是辨的寒、热、虚、实、表、里，就是这个东西。然后在六经上看就是既有表，又有里，又有柴胡证，就是少阳证半表半里都有。那么要是都有的话，表里半表半里，它从中治这是对的，由于少阳正是忌汗忌下，用小柴胡汤是非常好的。所以他用一个“可”，由于这个证它不太具备。所以他的论治是非常有分寸的，那么这个呢，要求你在临床上还要细辩。

衡阳唐亚军

这条遇148症时，临床要注意阳郁和阳虚的区别。
其表未去，脉又似乎对应少阴。所以仲景在此特别叮嘱。这是病入了半表半里，这种状态，阻碍了阳气的升发，看是阳虚，实不是阳虚。
如邪从阳传，初入半表半里，在半表半里居表多一些，可以用小柴胡汤，使之仍从表解。如不行，那是邪入里多些，从大便来解决。这都是驱邪外出的办法。
如邪从阴传，本条文没有分析，即邪入厥阴。即病人素有阳虚体质，遭遇此传变，要用什么药。
个人认为，如邪从阴传，初入半表半里，居表多一些是四逆散。居里多一些，当是桂枝加大黄汤来解决。

衡阳唐亚军

148条能很好解释：
1、说明太阳表病可向其他“五经病”发展，现在是发展到半表半里这么个状态。
2、半表半里病，应对病人阴阳体质，同样有一个初始和终极，由浅到深发展的过程。各阶段辨析和用药各有不同。
3、说明了少阴病是表病，是太阳病的阴阳对病。不能因为病的时间长了，表邪未去，病人体质有所下降，便认为病应是发展到了少阴阶段。还得考虑病的发展可能传至半表半里。
4、解释了微结和大便硬结的区别。说明里病发展也可能由半表半里发展而来。
     
      伤寒论148条，不管是不是仲景原意原文，还是后世注解诠释，生动解释了六经病发展的理解。