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伤寒论148条“阴不得有汗”的思考

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发表于 2021-9-19 20:27:19 | 显示全部楼层 |阅读模式

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脉虽沉紧,不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也。请问“阴不得有汗”的汗是指条文中头汗,还是指全身各个部位的汗?我认为还是针对“头汗”而言。
如果是阴证不能有汗出,那么桂枝加附子汤治疗少阴有汗就无法理解了,实践中脱证中亡阳之冷汗淋漓也与经文不合了。


附刘渡舟和胡希恕两位前辈对148条的解读:
刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》
这一大条总的精神是辨什么是阳微结,什么是纯阴结。阳微结的证候有点儿像纯阴结,阳证似阴,如果不进行辨别,就容易发生阴阳诊断的错误。阳微结和纯阴结是古人的证候名。
分三个段落来体会。第一个段落就是说阳微结的脉和证,什么叫做阳微结,就是必有表,复有里也,到这个地方就是一个小段,是第一段。第二段是阳微结和纯阴结的鉴别。阳微结属于阳气结了,阳气结了它就有点儿类似阴证,所以仲景就把纯阴结与阳微结进行对比分析。第三段就是阳微结的治法。
先讲第一段。病是由伤寒而来,伤寒表还是未解了,有微恶寒,有一分恶寒,便有一分表证,所以表还没有解。同时出现了里证,不是单纯的表证,心下满,大便硬,心下满,大便也硬,这是里证。这是里的阴证、阳证啊?从大便硬,心下满来看,这是阳明凝结,是个阳证。表证是微恶寒,里证是大便硬,心下满,表里证都有了,表里的阳气都不利,都受到邪气的凝结。
同时出现手足冷和头汗出,为什么手足冷、头汗出?这反映阳气闭郁而不宣达。头汗出意味着浑身没有汗,只是头上出汗。如果阳气外越,正气出表,邪气由汗而解,会有周身出汗。现在里还有热,心下满,大便硬,汗只能出于头部,而余处无汗,阳气不能够向外宣通。为什么?因为它有凝结,气就不达,阳气就不能够达于四肢,所以手足就冷。手足冷和头汗出是里有热,阳热凝结而不能够宣达的一种表现。
为什么阳气不能宣达?因为这个病有表也有里,外边有恶寒,里边有大便硬、心下满,表里之气不和,阳气怎么能够宣达?是不是表里不和都能手足冷?咱们过去讲的那些表里不和怎么都没出现手足冷和头汗出?脉细者,脉还见弦细,这个细里一定要加个弦字,不加弦字就不好讲。脉细,又有弦脉又有细脉的意思,是少阳之脉。表里之气得借少阳之气的疏泄和通达,现在脉见弦细,少阳气机不利,所以阳气才郁,不能够通达,这个叫阳微结。
为什么叫阳微结?因为阳结于里,心下满,大便硬,表还有微恶寒,邪气还没有完全入里,这样结,阳邪的结热是轻微的,少阳还有问题,这是一种散漫之邪,太阳、少阳、阳明都有一点儿,所以叫做阳微结。必有表,复有里也,说这种阳微结必然有表证,光有表证也不叫阳微结,还复有里也,还得有里,里是什么?指阴阳说的,这个病既有表证也有里证,这样才管它叫阳微结。第一段到这里就完了,说明什么问题?就是阳微结有表也有里,而少阳的气机不利,手足厥冷。将来我们讲四逆散,柴芍枳草四逆散,治阳气郁的手足厥冷。如果不涉及到少阳,光有一个表里,那还不至于手足厥冷,因为阳微结和少阳的枢机不利有关系,何以见之?因为脉见细弦。
第二段就进里了。《伤寒论》讲辨证,辨证就要阴阳、虚实、寒热作比较。脉沉,亦在里也。汗出为阳微,假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里。此为半在里半在外也。这一段即使脉还见弦细,假设脉沉,脉沉就属于里,里就属于阴,这个病属于里,属于少阴,辨它不是一个阳微结,而是纯阴结,所以就从纯阴结这一方面来找理由。假设这个人脉沉,见了少阴脉了,亦在里也,也算它是在里属于少阴了,那么为什么还汗出?汗出阳微,阳气虚了就汗出。这样是假令纯阴结,假令是说病是纯阴结,没有外证,完全是一种阳虚寒证,属于少阴病了。不得复有外证,假令纯阴结,少阴病了,离开了三阳,还能有外证、有阳证吗?那就不可能还有什么身痛、发热、恶寒,这些都不应该有了,只能够出现少阴阴寒的阴证了。不得复有外证是悉入在里,完全地在里了,在里是什么证?是一个纯阴结,是个阴寒的凝结。
和这个证来比,此为半在里半在外也,和纯阴结不一样,它是有表里证,有一半还在外一半还在里,外头有太阳,里还有阳明,这样脉虽沉紧,不得为少阴病,脉虽然是沉紧,也不能管它叫少阴病。为什么?所以然者……。阴不得有汗,阴证不能有汗,阴证哪能有头汗出?头为诸阳之会,只有阳经循行聚会于头,所以阴证不易得汗,头上也不会出汗的,出汗就是阳气外越,越而不得出的现象。今头汗出,故知非少阴也,头上已经出汗,就知道它不是少阴病。不要因为手足厥冷,头上汗出,汗出为亡阳,手足厥冷是阳虚,就认为这个病属于少阴病,为什么不是?因为它有表里证,有大便硬、心下满,外头还有发热恶寒。
怎么办?脉见弦细,外有微恶寒,也可以包括发热,里有心下满,大便硬,手足还冷,头还汗出,阳气不达了,可与小柴胡汤,可以给他吃小柴胡汤,吃小柴胡汤疏少阳枢机,阳气一通达,表里就和了,手脚也就不凉了,这个病就好了。吃了小柴胡汤以后,设不了了者,设是个推理的意思,假设这个病还是有点儿不太痛快,还有点儿不了了,就是说阳邪郁结于内,肠胃里还有一些热结、心烦、里热的。得屎而解,大便结硬而未下,大便下来,这个病就好了,意思说是可以稍微和和胃气,吃一点儿调胃承气汤。
这一大段是阳微结和纯阴结的疑似之辨,又像又不像,涉及到手足冷的问题,涉及到脉细或者脉沉这一方面的问题。通过学习这一段,解决这么个问题,阳热郁结有的时候好像是阴证,但是它不是阴证,通过分析头汗出、阴不得有汗,复表还得复里,不但有表证还有里证,半在里半在外也,这样的一个对比的分析,来确定阳微结。纯阴结是五脏的病,阳微结是六腑的病,这不一样。同时说明,阳气郁结,有时候手脚凉,用小柴胡汤治疗。

胡希恕《胡希恕讲伤寒论》
“脉虽沉紧”这个“紧”字错了,这个“紧”字是个“细”,“脉细者,此为阳微结”。它是冲着上边来的,上边没有紧脉,应该是“脉虽沉紧,不得为少阴病。”
伤寒五六日的时候,头汗出微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,这么一种证侯,头汗出,微恶寒,即表不解,手足冷,心下满,口不欲食,是柴胡证,是半表半里的一种情况,大便硬是里头有所结。
脉细者,此病既有表不解,但表很轻,半表半里也有,这个证侯也不很明了,没有胸胁满只是心下满,偏于里,口不欲食,象柴胡证,大便硬是不里实了,但脉不大,脉细,故叫阳微结,即阳明的微结证,这与上面那条有关系,即与“胸胁满微结”有关系。解释阳证的微结与寒实结胸。根据此证侯:手足冷,又微恶寒,这种大便硬有寒实结的情况,故要分析,阴证的那种寒实结,整个邪郁于里它没有表证。那么微结,太阳证还没罢,它一定有表而又有里,那么就分析上边了,这个微恶寒就是表不解,那么底下这个呢,大多都属于里边的病,尤其由于汗出,这是阳微证的一种明确的反映,这个汗出,尤其是头出汗,都是热往上冲的表现,假令是纯阴结,那种阴寒的证侯它不得复有汗出的这种外证,悉入在里,外边不会先有热象的,此为半在里半在外也。那么就上边的证侯说,俨然半有表证,半有里证的这么一种情况。
虽脉沉细,这个为紧不对,“少阴之为病,脉微细,但欲寐”,那么这个是微结于里,脉沉,虽脉沉细,这也不是少阴病传里而为太阴病的那种情况。所以然者,阴不得有汗,阴证没有外边有汗这种情况。阳明病发汗出,虽然是头汗出它也是热象。今头汗出故知非少阴也,少阴没有头汗出这种情况。那么上边的这些就是既有表又有里,就是我刚才说的口不欲食,有些是柴胡证,所以可与小柴胡汤,它也说的是“可与”,还要你斟酌,这个小柴胡汤这个药啊,大概后面也有,它也可以通大便。柴胡这位药它对于疏泄胸胁这个部位很有用,它不是升提,后世医家都说它是升提,它不是升提,它就起疏泄作用,尤其是瘀血证我们常常用小柴胡汤,尤其是大便干,后边不是有这么一句:上焦得通,津液得下。结于胸胁也就是热与津液结于上,它不往下行,吃小柴胡汤,上焦得通,津液得下,胃气和,也能对微结证起作用。那么如果使用小柴胡汤而不了了者还有大便硬,上边这个证侯虽然减轻而不了了,不是整个去了,那么这个时候得屎而解,可以在小柴胡汤里有加大黄也可以,稍稍与调胃承气汤也可以,这个他也没指出来。总而言之,这个活动口气在仲景这个书都是让你在临证中加析的,让你辨证。
那么这个微结的时候用小柴胡汤是可以解决的,但结的甚那就柴胡解决不行了,起码来个大柴胡。如果没有柴胡证,柴胡也不能用了,这个柴胡也不是万灵的药,没有柴胡证用的是有害无益,所以还是要辨证的。那么大便硬,心下满,又有里,这个病要在我们临床上很难辩,又有微恶寒手足冷,脉微细,假设在临床上遇到这个病,你想不到用柴胡汤,是不是?那么为什么可以用柴胡汤呢?我们看一看,它这个主要是口不欲食,它前面不是说了吗,柴胡证但见一证便是,不必悉具,这个病主要是这么几个方面你得辨证,这个辨证不象咱们现在的辨证,这儿虚,那儿虚,瞎扯一大堆,主要是你得看应该看从哪一个,仲景最终极的辨证是方证,那么哪一个方子适应,就是这个意思。这个不欲饮食,就是默默不欲饮食,就是小柴胡汤证。那么当然这个是又有表又有里,少阳病又忌汗又忌泄,所以见要是有柴胡证它既有表又有里,所以他用小柴胡汤是最合适,但是他用一个“可”,可与小柴胡汤,没说小柴胡汤主之,那么道理在那呢?这个证不是那么全备,不是柴胡汤证具,不是那么全备。这一段在临床上也常遇到这种病,病人呢是表里错杂不爱吃东西,这个一般的严重的感冒也常有这种情况,但是这个脉细,脉弦脉细,这都是近乎柴胡证,它不是太明确,它只是口不欲食,那么这一段呢,这个口不欲食上次我讲了,这个柴胡证可以是口不欲食,默默不欲饮食,就是昏昏然的不愿意吃东西,精神不好。那么,在阳明病里,咱们还没研究,阳明病里有热,热结于里,里头有热,它能食,阳明病,能食者为中风嘛。但是它要是内里有结得相当厉害了,它就不能食。那么这个呢,它要是真的结得厉害了,不光是头汗出,阳明病是法当多汗,那身上是不断汗出,蒸蒸汗出。那么结得厉害它小便也数,手也汗出,甚至是谵语,这个它都没有,阳微结,结得非常轻可见这口不欲食它不是阳明病,它是少阳病,所以他用可与小柴胡汤。
这个小柴胡汤呢,我对于它的认识,它有一个疏泄的作用,咱们现在说的疏肝,它不光是疏,它也有缓下的作用,后面阳明篇有,所以胸胁满,大便要是不通,与小柴胡汤,这个是上焦得通,津液得下,胃气因合,这个胃气不合,小柴胡汤咱们开始就讲了,小柴胡汤它既是解热剂,它又可以健胃安中,所以它里面有人参嘛。但是柴胡大量用,柴胡这个药有些疏泄,也能通大便,所以《本经》上说是推陈致新啊,那么如果是上有些热结,它只是心下满,这都是上边,对于胸膈这个地方有所揭制,柴胡就都疏泄了。所以小柴胡汤对于胸胁苦满,它是通上焦,这块儿有所结制,津液它不下,所以柴胡汤使津液可以下的去,大便也通。由这一段咱们也可以看出小柴胡汤它也有通大便的作用。所以我们在临床上治感冒日久不了了,这种情形咱们是能遇到的,就是不爱吃东西,自己量的体温还挺高,这个时候啊,表和里,既有半表半里证,又有柴胡证,不能用发法啊,泄下啊,不能用,所以这一段在临床上很重要。那遇到这种病,脑袋出汗,恶寒很轻了,微恶寒,手足冷,容易看成是阳虚啊,容易看成是这个,但是呢底下又有大便硬,大便燥结,所以你的全面看问题,这个病很不好措手的,那么它说可与小柴胡汤,实在不好了,得屎而解,这个得屎而解也是比较含蓄的话,就让你临证适应用药,也可以小柴胡汤加点儿大黄啊,或者用小柴胡汤加芒硝啊,或者用调胃承气汤啊,稍稍的用啊,得屎而解。
所以这一段是很重要的,上次我讲时没有这么详细解释。我们这么看张仲景的辨证啊,他不但辨六经,六经是六个类型同时它无一不在八纲中下手,你看看这就是表、里、阴、阳、寒、热、虚、实,就是这个东西,它不象咱们现在的这个辨证。所以读他的这个书搞出很多门派不同,这东西就是各有所见。你看他这个书,它一样样排除。它肯定就是阳微结,从大便硬,心下满来看问题的。也就是说这个微恶寒不是阴证,就是表不解。手足冷呢,它是由于卫虚,津液虚,不达于四末,手脚就凉,也不是什么特殊的身寒。头汗出呢就是阳亢于上,它就是辨的寒、热、虚、实、表、里,就是这个东西。然后在六经上看就是既有表,又有里,又有柴胡证,就是少阳证半表半里都有。那么要是都有的话,表里半表半里,它从中治这是对的,由于少阳正是忌汗忌下,用小柴胡汤是非常好的。所以他用一个“可”,由于这个证它不太具备。所以他的论治是非常有分寸的,那么这个呢,要求你在临床上还要细辩。




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发表于 2021-9-20 10:19:19 | 显示全部楼层
这条遇148症时,临床要注意阳郁和阳虚的区别。
其表未去,脉又似乎对应少阴。所以仲景在此特别叮嘱。这是病入了半表半里,这种状态,阻碍了阳气的升发,看是阳虚,实不是阳虚。
如邪从阳传,初入半表半里,在半表半里居表多一些,可以用小柴胡汤,使之仍从表解。如不行,那是邪入里多些,从大便来解决。这都是驱邪外出的办法。
如邪从阴传,本条文没有分析,即邪入厥阴。即病人素有阳虚体质,遭遇此传变,要用什么药。
个人认为,如邪从阴传,初入半表半里,居表多一些是四逆散。居里多一些,当是桂枝加大黄汤来解决。
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发表于 2021-9-20 10:47:57 | 显示全部楼层
148条能很好解释:
1、说明太阳表病可向其他“五经病”发展,现在是发展到半表半里这么个状态。
2、半表半里病,应对病人阴阳体质,同样有一个初始和终极,由浅到深发展的过程。各阶段辨析和用药各有不同。
3、说明了少阴病是表病,是太阳病的阴阳对病。不能因为病的时间长了,表邪未去,病人体质有所下降,便认为病应是发展到了少阴阶段。还得考虑病的发展可能传至半表半里。
4、解释了微结和大便硬结的区别。说明里病发展也可能由半表半里发展而来。
     
      伤寒论148条,不管是不是仲景原意原文,还是后世注解诠释,生动解释了六经病发展的理解。
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