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[心得] 上帝视角读医案

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发表于 2021-5-4 19:47:51 | 显示全部楼层 |阅读模式

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《续建殊录》曰:一男子尝患头重而微痛,鼻中冷,清涕不止者有年。于是按其腹,有少腹至心下挛急,脉微细,饮食如平日。与桂枝加苓术附汤兼用应钟散而诸证得治。
按:桂枝加苓术附汤乃为吉益东洞之创方。方中包含茯苓、白术、甘草、桂枝,故寓苓桂术甘汤之意。又以有茯苓、芍药、生姜、白术、附子,亦含蓄真武汤之方意。故本方应用时可参照桂枝汤、桂枝加附子汤、桂枝去芍药加茯苓白术汤、真武汤之仲景论及诸说活用之。此案中男子“鼻冷,脉微细,有腹直肌挛急,病程长”可辨为虚寒证。由此可想到人参汤、附子汤、四逆汤、真武汤等方证。患者无心下痞硬不适,排除人参证。又此寒象不显著,无手足厥冷、下利清谷、腹中等等。上述人参汤、附子汤、四逆汤均不甚合拍。再结合患者清涕不止、头重,易知此为水气泛滥上冲之表现。至此,即可辨出真武汤合桂枝甘草汤方证,与桂枝加苓术附汤殊途同归矣。应钟散组成为大黄、川芎,此或为引经通络之用。在此方证中地位不大

《麻疹一哈》曰:一妇女,年约三十,发疹时,身热甚,疹出不多,两颧色赤,如以帛裹朱,喘咳短气,烦躁不得眠,口渴欲饮水,因作大青龙汤使服之。五帖,前证稍安,遍身汗出如流,疹子从汗而出。疹收后,月经至期不来,右胁下凝结成块,腰以下至足跗皆浮肿,大便自利,小便不利,更作甘姜苓术汤使饮之。三十余日,月经倍常,或下黑块数枚,于是胁下凝结者消,浮肿亦退,经信不违矣。
按:发疹初期,身热不汗出而烦躁,伴喘咳,易知为太阳阳明合病,处以大青龙后汗出而解。然疹收后出现变证,处以甘姜苓术汤而告愈。细察其辨证要点,未能找到其处方之眼目。腰以下浮肿,小便不利,大便自利,可确立其治疗大法当为利小便。需鉴别的方证有桂枝加黄芪汤、防己黄芪汤、防己茯苓汤、五苓散、猪苓汤等。此处选择甘姜苓术汤,而未见腰以下冷重、汗出,小便自利等辨证眼目,实在令人匪夷所思。或为医者的个人经验用方。月经至期而不至,右胁下触及凝块,合入桂枝茯苓丸或可缩短治疗周期

《橘窗书影》曰:一人患脐下有动悸,时时迫于心下。眩冒欲卒倒,头中常如戴大石,上盛下虚,不得健步,医治无效,出都下乞治于予。余予苓桂术甘汤,兼用妙香散,服数旬,积年之病,脱然而愈。
按:脐下动悸迫心,可引申为气上冲心之感。眩冒欲倒,为身为振振摇,即站立不稳。且头昏重如戴大头。又脐下动悸感又为茯苓之腹证。凡此种种症状,与条文“伤寒,若吐、若下后,心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。”暗暗相合。兼用妙香散,似乎透露出医者对此方的信心不足。方证典型且丝丝相扣,兼用妙香散,恐为画蛇添足

《橘窗书影》曰:一妇人年五十余,曾患下血过多,以后面色青惨,唇色淡白,四肢浮肿,胸中动悸,短气,不能步行。余与六君子汤加香附、木香、厚朴,兼用铁砂丸,下血止,水气亦减,然血泽不能复常,秋冬之交,咳嗽胸满颇甚,遍身浮肿,倚息不得卧。一医以为水肿,予利水剂,无效。余诊曰:恐有支饮,先治其饮,则咳嗽浮肿自当随愈。因与苓甘五味姜辛夏杏黄汤加葶苈子,服二三日,咳嗽胸满减,浮肿忽消散。余以此法复愈水肿数人,故记之以示后学。
按:妇人经六君子汤加减治疗后,遗留咳嗽胸满,遍身浮肿。前医以水肿为主症治疗。可见此病患水肿颇甚,才得以掩人耳目、喧宾夺主,导致前医未能抓住主要矛盾,辨证方向错误而不得治愈此疾。然水肿伴胸满咳嗽者,应不难想到大、小青龙汤之类方。经云:“咳逆倚息,短气不得卧,其形如中,谓之支饮。咳逆倚息不得卧,小青龙汤主之。病溢饮者,大青龙汤主之,小青龙汤亦主之。”,据该经文表述,若脉现浮者,则可选用小青龙汤治疗;若其人烦躁不安、口渴,脉浮紧,汗不出则当用大青龙发其汗。此处医者选用了苓甘五味姜辛夏杏黄汤加葶苈子,虑其当有便秘之倾向或面色潮红如醉、呼吸困难之表现。胸满甚,亦有合以厚朴大黄汤之机会

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