上帝视角读医案

杏林布医书生

《续建殊录》曰：一男子尝患头重而微痛，鼻中冷，清涕不止者有年。于是按其腹，有少腹至心下挛急，脉微细，饮食如平日。与桂枝加苓术附汤兼用应钟散而诸证得治。

按：桂枝加苓术附汤乃为吉益东洞之创方。方中包含茯苓、白术、甘草、桂枝，故寓苓桂术甘汤之意。又以有茯苓、芍药、生姜、白术、附子，亦含蓄真武汤之方意。故本方应用时可参照桂枝汤、桂枝加附子汤、桂枝去芍药加茯苓白术汤、真武汤之仲景论及诸说活用之。此案中男子“鼻冷，脉微细，有腹直肌挛急，病程长”可辨为虚寒证。由此可想到人参汤、附子汤、四逆汤、真武汤等方证。患者无心下痞硬不适，排除人参证。又此寒象不显著，无手足厥冷、下利清谷、腹中等等。上述人参汤、附子汤、四逆汤均不甚合拍。再结合患者清涕不止、头重，易知此为水气泛滥上冲之表现。至此，即可辨出真武汤合桂枝甘草汤方证，与桂枝加苓术附汤殊途同归矣。应钟散组成为大黄、川芎，此或为引经通络之用。在此方证中地位不大。

《麻疹一哈》曰：一妇女，年约三十，发疹时，身热甚，疹出不多，两颧色赤，如以帛裹朱，喘咳短气，烦躁不得眠，口渴欲饮水，因作大青龙汤使服之。五帖，前证稍安，遍身汗出如流，疹子从汗而出。疹收后，月经至期不来，右胁下凝结成块，腰以下至足跗皆浮肿，大便自利，小便不利，更作甘姜苓术汤使饮之。三十余日，月经倍常，或下黑块数枚，于是胁下凝结者消，浮肿亦退，经信不违矣。

按：发疹初期，身热不汗出而烦躁，伴喘咳，易知为太阳阳明合病，处以大青龙后汗出而解。然疹收后出现变证，处以甘姜苓术汤而告愈。细察其辨证要点，未能找到其处方之眼目。腰以下浮肿，小便不利，大便自利，可确立其治疗大法当为利小便。需鉴别的方证有桂枝加黄芪汤、防己黄芪汤、防己茯苓汤、五苓散、猪苓汤等。此处选择甘姜苓术汤，而未见腰以下冷重、汗出，小便自利等辨证眼目，实在令人匪夷所思。或为医者的个人经验用方。月经至期而不至，右胁下触及凝块，合入桂枝茯苓丸或可缩短治疗周期。

《橘窗书影》曰：一人患脐下有动悸，时时迫于心下。眩冒欲卒倒，头中常如戴大石，上盛下虚，不得健步，医治无效，出都下乞治于予。余予苓桂术甘汤，兼用妙香散，服数旬，积年之病，脱然而愈。

按：脐下动悸迫心，可引申为气上冲心之感。眩冒欲倒，为身为振振摇，即站立不稳。且头昏重如戴大头。又脐下动悸感又为茯苓之腹证。凡此种种症状，与条文“伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”暗暗相合。兼用妙香散，似乎透露出医者对此方的信心不足。方证典型且丝丝相扣，兼用妙香散，恐为画蛇添足。

《橘窗书影》曰：一妇人年五十余，曾患下血过多，以后面色青惨，唇色淡白，四肢浮肿，胸中动悸，短气，不能步行。余与六君子汤加香附、木香、厚朴，兼用铁砂丸，下血止，水气亦减，然血泽不能复常，秋冬之交，咳嗽胸满颇甚，遍身浮肿，倚息不得卧。一医以为水肿，予利水剂，无效。余诊曰：恐有支饮，先治其饮，则咳嗽浮肿自当随愈。因与苓甘五味姜辛夏杏黄汤加葶苈子，服二三日，咳嗽胸满减，浮肿忽消散。余以此法复愈水肿数人，故记之以示后学。

按：妇人经六君子汤加减治疗后，遗留咳嗽胸满，遍身浮肿。前医以水肿为主症治疗。可见此病患水肿颇甚，才得以掩人耳目、喧宾夺主，导致前医未能抓住主要矛盾，辨证方向错误而不得治愈此疾。然水肿伴胸满咳嗽者，应不难想到大、小青龙汤之类方。经云：“咳逆倚息，短气不得卧，其形如中，谓之支饮。咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。病溢饮者，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。”，据该经文表述，若脉现浮者，则可选用小青龙汤治疗；若其人烦躁不安、口渴，脉浮紧，汗不出则当用大青龙发其汗。此处医者选用了苓甘五味姜辛夏杏黄汤加葶苈子，虑其当有便秘之倾向或面色潮红如醉、呼吸困难之表现。胸满甚，亦有合以厚朴大黄汤之机会。

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