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試述《傷寒論》少陰三急下證宋祖憼《傷寒論》是辨證論治的典...

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发表于 2021-5-24 06:24:49 来自手机发布 | 显示全部楼层 |阅读模式

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試述《傷寒論》少陰三急下證
宋祖憼

《傷寒論》是辨證論治的典範,是仲景臨證經驗的結晶,惟其強調辨證論治,故論中的六條急下證,三條屬于陽證,列之于陽明篇,三條屬于陰證,列之于少陰篇。陽證之有急下,較易于辨識,陰證之用急下,注家便有不同的議論了。少陰篇的三條急下證云:
少陰病,得之二三日,口燥咽乾者,急下之,宜大承氣湯。(320條)
少陰病,自利清水,色純青,心下必痛,口乾燥者,可下之,宜大承氣湯。(321 條)
少陰病,六七日,腹脹不大便者,急下之,宜大承氣湯。(322條)
對于這三條不同的見解 主要有下列幾家。《醫宗金鑒》注云:“胃火素盛,腎水素虧....。”張路玉說:“少陰急下三證,一屬傳經邪熱亢極,一屬熱邪轉入胃府,一屬溫熱發自少陰,皆刻不容緩之證,故當急救欲絕之腎水,與陽明急下三法,同源異派。”柯韻伯則說是:少陰複轉陽明,爲中陰溜腑。陸淵雷說:“少陰篇用大承氣急下者三條,其病皆是陽明,蓋亦熱論家之舊文,故稱少陰耳。”恽鐵樵卻直官不諱地說:此三條均不可爲訓,這是不通之論。對此問題至今尚無一致的認識,因此對少陰三急下證有深入研討的必要。爲此,筆者重溫《傷寒論》,通過學習,對少陰三急下證有些認識和體會。現試述于下,供青年同道參考。

一、“少陰病”的含義
急下三條之首,均冠以“少陰病”,筆者認爲,應當是指的少陰本病,而少陰本病,從仲景六經分證來看,是歸屬于陰證、裏證、虛證、寒證範圍的。所以仲景將少陰病的提綱概括爲“脈微細,但欲寐"。中醫學認爲,疾病的過程就是正邪鬥爭的過程,證候則是邪氣作用于機體後總的反映。由于人的體質有陰陽、寒熱、虛實、強弱的不同,再加以不同的致病條件,故臨床表現的證候也各有不同。仲景根據其證候的表現將外感病分劃爲六種病類。因之,我們可以從少陰病脈症的表現,推知少陰病患者,其體質屬性,應爲陰、寒、虛的素質,因其正氣虛弱,無力抗邪,所以呈現出脈症俱虛的證候。正如論中所說:“病有發熱惡寒者,發于陽也,無熱惡寒者,發于陰也"( 7條),同爲寒邪所中,發于陽者,表現爲發熱惡寒,如太陽病;發于陰者,則表現爲無熱惡寒,如少陰病。此處的“陰”和“陽”,不僅代表了病性和病位,而且似亦可理解爲患者的身體素質,即陽熱體質(或壯實者)的人,中了寒邪以後,由于抵抗力強,反應亢奮,因而表現出發熱的症狀;而陰寒體質(或虛弱者)的人,中了寒邪以後,由于抵抗力低下,反應微弱,所以表現不出發熱的症狀。由此可見,體質因素在疾病發病中的重要性。當然,體質的屬性是相對的,是可變的,而不是絕對的、不能改變的。此處之體質,系指患者罹病當時的身體狀況,即抗病力之強弱、體質偏陰偏陽而言。它不僅決定疾病的性質(陰陽、寒熱、虛實)和部位(表裏),而且決定著疾病的預後和轉歸。少陰統括心腎,爲人身性命之根,病至少陰,則知其心腎之陽虛,陰寒內盛,陰陽氣血俱衰,症情多危急重笃,故六經之中,惟獨少陰病篇死證較多。若辨證不的,則禍不旋踵。
仲景在三條的條首不厭共煩地均冠以“少陰病”,其用意即反複告誡並提醒人們,在陽虛寒盛的患者中,仍有應當用大承氣湯急下的證候,切切不可忘記!醫者臨證之時,萬不可一見脈微細,但欲寐,便將少陰病印定耳目,雖有當下之證,而猶按陰寒證的常法施治,予以溫熱回陽之劑,果爾,則差之毫厘,謬以千里,便致殺人于反掌之間了。
須知,“少陰病”不僅代表和反映了疾病的性質,同時它亦包含著病人的體質因素在內。

二、少陰病大承氣湯證之成因
少陰急下三證均用大承氣湯,無疑必然有可下之征爲憑證。因仲景之方,因證而設,有是證即用是方。然少陰病爲陽虛寒盛之裏虛證,何以會出現大承氣湯證呢?前已述及,“少陰病"應包括病人的體質因素。少陰病患者心腎陽虛,全身機能衰減,其中焦胃腸之功能也必定虛衰。《素問•靈蘭秘典論》說:“大腸者,傳導之官,變化出焉。”在正常生理情況下,胃主受納,脾主運化,大腸主傳送槽粕,而這些功能的完成,皆有賴于陽氣的推動,才能保證機體的多種生理功能正常進行,井保持其陰陽的相對平衡。但在病理狀態下,少陰病患者,陰寒內盛而凝滯,致使中焦運化阻塞,陽氣又極度衰弱,溫運無權,其結果,造成谷食不化,蓄積胃腸,中焦壅阻,滯而化熱,熱盛灼津,津虧則腸燥,腸燥則大便硬結,大便愈硬,則津液愈加耗傷,津枯液竭,因而出現口燥咽乾,腹脹不大便或自利清水,色純青,以及心下痛(心下當指胃脘部,因脹滿而引起胃脘作痛)等腑實燥結硬滿之證。
由此來看,少陰病出現大實大熱大滿之大承氣湯證,是不難理解的。

三、少陰急下證候的性質
少陰三急下證,之所以不同于陽明腑實證者,因爲它具有“脈微細,但欲寐"等少陰病特有的脈證表現,與陽明病腑實證的潮熱、多汗、不惡寒反惡熱、煩躁、谵語、脈實大(或滑數)等臨床表現,截然不同。所以少陰三急下與陽明腑實證,同中有異,異中有同。而少陰的三急下證,確切地說,應叫做“少陰病的腑實證"。陽明病腑實證(指大承氣湯證),爲正勝邪實的裏熱實證,亦即真熱真實,表裏內外皆熱之證,其脈證表現,顯而易見,真形畢露,臨證之時,鑒別不難。而少陰三急下證,爲正虛邪實,其脈證表現,虛實參見,若非學驗俱豐,臨證之際,辨之殊難。《素問•通評虛實論》說:“邪氣盛則實,精氣奪則虛。”仲景列少陰急下三條,說的再明白不過,條首均冠以“少陰病",意即告誡後學,其人先患少陰病,而後出現腑實證。即先有精氣之奪,而後有邪氣之盛,故少陰急下證的病理性質,當屬正虛邪實無疑。若從標本關系來分析,以正爲本,邪爲標,那麽少陰急下證也可稱爲本虛標實之證。
對于少陰病的三急下證,應當全面地理解,不要把三條條文割裂開,更不要死于句下,仲景之 書要活潑潑地讀,才能領會貫通。不能把三條孤立地研究,而應把三條之脈證互相聯系,前後對照, 還須善于從無字之處去領會條文的真義,才能得其精髓。 故將三條合而觀之,少陰三急下證,從得病的時間上來看,不應拘于日數,少者可二三日,多者六七日或十數日不等;從症狀上來看,當具有腑實證的共有症狀:即不大便,腹脹,或自利清水,色純青,心下痛,口燥咽乾等症。臨證之際,還應參以腹診,若腹部脹滿,疼痛拒按,斯可確定其爲腑實之證。


四、標本先後治有緩急
少陰腑實證,既爲本虛標實,即正氣已虛而邪氣方盛。按常法,本當先治其本,而後治其標。然觀《素問•標本病傳論》說: “先熱而後生中滿者治其標; ......先病而後生中滿者治其標;先中滿而後煩心者治其本...小大不利治其標,小大利治其本。”由此可知,諸多病證皆以治本爲先,惟中滿及大小二便不利,當治其標,因中滿即胃滿,胃滿則藥食之氣不能行,而五藏六腑皆失其所禀,故無暇治其致病之本,先去胃中之滿,亦具有治本之義;二便不通,有入無出,升降不能,所以爲危急之候。《素問•六微旨大論》說:“出入廢,則神機化滅,升降息,則氣立孤危。”二便不通,亦爲升降出人受到嚴重危害之一,故當先治之。對照少陰腑實證,既有大便不通,又有腹部脹滿症,實爲標症之最急者,治之刻不容緩,所以三條均謂“急下之,宜大承氣湯”。
仲景對承氣湯的應用,本是很慎重的,而且是嚴格掌握分寸的。在諸可下之證中,仲景按病情之缦急輕重,分別制方,計有調胃承氣湯、小承氣湯和大承氣湯三種,有時爲了確知燥屎的有無,還要先予小承氣湯以試之,對于不轉矢氣者,還特別指出:“慎不可攻”,可見仲景對于攻下法的應用是很審慎的。至于對大承氣湯的應用,更是要嚴格掌握分寸,故論中有曰:“大承氣湯主之"者;有曰:“可與大承氣湯”者;有曰:“宜大承氣湯下之"者,最厲害的,則曰:“急下之。”于此可以測知,少陰三急下證,病勢是相當危重的,若不采取果斷措施,胃陰有被耗竭之危。當此危急關頭,若不能辨明陰陽、寒熱、虛實,治不知標本先後緩急,置二標急症(中滿、大便不通)于不顧,而仍按常法,迳投以四逆、白通之輩,則無異于火上澆油,釜底添薪,禍不旋踵矣。

少陰三急下證,是仲景對《內經》理論娴熟精妙的運用,是其臨證寶貴經驗的實錄,只有反複學習,細細玩味,才能領悟其中的奧旨。學會鑒別少陰三急下證,對臨床治療很有實際指導意義。先賢有關少陰急下之驗案,不乏記載,現錄李士材驗案一則,以冀對臨證辨識此證有所啓發。
“社友韓茂遠,傷寒九日以來,口不能言,目不能視,體不能動,四肢俱冷,衆皆曰陰證。比余診之,六脈皆無,以手按腹,兩手護之,眉皺作楚,按其趺陽,大而有力,乃知腹有燥屎也。欲與大承氣湯,病家惶懼不敢進。余曰:吾郡能辨是證者,惟施笠澤耳。延至診之,與余言若合符節,遂下之,得燥屎六七枚,口能言,體能動矣。故按手不及足者,何以救此垂絕之證耶。”
現今臨床,此證並非少見,如:“高xx,男,5歲。其母代訴:患孩腹痛已9天,近4天來不叫腹痛,似睡非睡,整日不哭、不語、不食。目眶微凹陷,呈重病容,口唇色紫乾燥,舌苔黃,呼吸氣短而熱。體溫37.9℃,便閉尿黃,腹滿按之有皺眉苦楚狀,身軟,脈象輕按似無,重按沈遲有力。此宿食阻滯,脾胃不運,形似虛而脈證俱實。法宜苦降消導爲治。疏方大承氣湯加炒麥芽、山查。服藥一劑,腹內腸鳴,頻轉矢氣,但大便仍未通。次晨患孩能睜眼,精神稍有好轉,即用生石菖蒲根…外導,遂解硬便數枚,繼按原方再進一劑,服後解黑色垢便數次,後以益脾兼清腸胃之品,調理而愈。”(江西中醫藥10:39, 1960)。
再如:某老婦,年70歲,“患瀉利,治之不愈,勢甚危急。診之,脈細而弦,舌苔白厚。瀉下多水,色青綠,日十余次。心下滿,腹脹如鼓,按之硬痛,噫氣多,時嘔吐多量綠水,咽乾,思食涼物,小便赤而少。其症雖瀉利多水,實腹中積滯未去,熱迫膽液上逆下迫,故吐泄之水皆綠。此爲熱結旁流,若不急下,津液將盡。《傷寒論》321條即是此證。前醫見老年瀉利,而投分利滋補,不能識透病機,故治不愈。服大承氣湯一劑,次晨下溏糞半桶,中多硬塊,諸證皆減。”(天津醫藥8:358,1979)。
從以上兩案觀之,其出現腑實證的成因,不外胃腸虛弱,溫運無權,傳導失職,邪氣蟠踞于中,阻其下降之氣,乃致屎燥結聚。若不急下,則有津枯液竭之危。故此,少陰病出現大承氣湯證,是不難理解的。

《中醫雜志》1983年第1期




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问下学《伤寒论》的同道。
少阴三急下,难不难理解?

少阴和太阳同是表病,是表病的阴阳对经病,是表病的阴阳分属和表象的症治。
既然少阴为表,何来有下法?
已无表证,现为阳明病,还是少阴病吗?
这到底是少阴病还是阳明病?
少阴病是阳虚,还是阴虚?是表阳虚,还是表有阴虚?
为什么要用急下法?
这个急下,是急救阴,还是急救阳?是急救少阴之阴,还是急救少阴之阳。是急救阳明之阴,还是急救太阴之阳?

从284条到325条,每条的前面一句都加上了三个字“少阴病”。很多人认为这是定语,是仲景铁定之言。
而事实上,《伤寒论》少阴篇夹杂着太多其它“经”病的条文和方剂。

客观来说,疾病在人体是个正邪相争的过程,其过程有个发生发展的规律。
《伤寒论》讲,太阳病做为阳性热病,完全也以顺利地发展到大承气证,并非是少阴病才会导致。
少阴可以发展到大承气,只是一个方面。
阳性发热,或是阴虚至极,阳虚化热,如影响到胃肠,伤了胃肠津液,都会出现承气汤证,并非单独由少阴发展而来。

有是证用是方不错,但有是证用不是理。
明知不是少阴病,思考条文可能有错,愚忠文字说法却不敢质疑。
病到阳明直说阳明就是,旗帜鲜明,何必要小心异异,绕来绕去。纠结于“阳明病也是少阴病,是由少阴传化而来”怪圈不得出也。
文章最后,“故此,少陰病出現大承氣湯證,是不難理解的。”
作者理解了。
于我,仍是难理解。

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