試述《傷寒論》少陰三急下證宋祖憼《傷寒論》是辨證論治的典...

陌上彳亍

試述《傷寒論》少陰三急下證
宋祖憼

《傷寒論》是辨證論治的典範，是仲景臨證經驗的結晶，惟其強調辨證論治，故論中的六條急下證，三條屬于陽證，列之于陽明篇，三條屬于陰證，列之于少陰篇。陽證之有急下，較易于辨識，陰證之用急下，注家便有不同的議論了。少陰篇的三條急下證云：
少陰病，得之二三日，口燥咽乾者，急下之，宜大承氣湯。(320條)
少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口乾燥者，可下之，宜大承氣湯。(321 條)
少陰病，六七日，腹脹不大便者，急下之，宜大承氣湯。(322條)
對于這三條不同的見解 主要有下列幾家。《醫宗金鑒》注云：“胃火素盛，腎水素虧....。”張路玉說：“少陰急下三證，一屬傳經邪熱亢極，一屬熱邪轉入胃府，一屬溫熱發自少陰，皆刻不容緩之證，故當急救欲絕之腎水，與陽明急下三法，同源異派。”柯韻伯則說是：少陰複轉陽明，爲中陰溜腑。陸淵雷說：“少陰篇用大承氣急下者三條，其病皆是陽明，蓋亦熱論家之舊文，故稱少陰耳。”恽鐵樵卻直官不諱地說：此三條均不可爲訓，這是不通之論。對此問題至今尚無一致的認識，因此對少陰三急下證有深入研討的必要。爲此，筆者重溫《傷寒論》，通過學習，對少陰三急下證有些認識和體會。現試述于下，供青年同道參考。

一、“少陰病”的含義
急下三條之首，均冠以“少陰病”，筆者認爲，應當是指的少陰本病，而少陰本病，從仲景六經分證來看，是歸屬于陰證、裏證、虛證、寒證範圍的。所以仲景將少陰病的提綱概括爲“脈微細，但欲寐"。中醫學認爲，疾病的過程就是正邪鬥爭的過程，證候則是邪氣作用于機體後總的反映。由于人的體質有陰陽、寒熱、虛實、強弱的不同，再加以不同的致病條件，故臨床表現的證候也各有不同。仲景根據其證候的表現將外感病分劃爲六種病類。因之，我們可以從少陰病脈症的表現，推知少陰病患者，其體質屬性，應爲陰、寒、虛的素質，因其正氣虛弱，無力抗邪，所以呈現出脈症俱虛的證候。正如論中所說：“病有發熱惡寒者，發于陽也，無熱惡寒者，發于陰也"( 7條)，同爲寒邪所中，發于陽者，表現爲發熱惡寒，如太陽病；發于陰者，則表現爲無熱惡寒，如少陰病。此處的“陰”和“陽”，不僅代表了病性和病位，而且似亦可理解爲患者的身體素質，即陽熱體質(或壯實者)的人，中了寒邪以後，由于抵抗力強，反應亢奮，因而表現出發熱的症狀；而陰寒體質(或虛弱者)的人，中了寒邪以後，由于抵抗力低下，反應微弱，所以表現不出發熱的症狀。由此可見，體質因素在疾病發病中的重要性。當然，體質的屬性是相對的，是可變的，而不是絕對的、不能改變的。此處之體質，系指患者罹病當時的身體狀況，即抗病力之強弱、體質偏陰偏陽而言。它不僅決定疾病的性質(陰陽、寒熱、虛實)和部位(表裏)，而且決定著疾病的預後和轉歸。少陰統括心腎，爲人身性命之根，病至少陰，則知其心腎之陽虛，陰寒內盛，陰陽氣血俱衰，症情多危急重笃，故六經之中，惟獨少陰病篇死證較多。若辨證不的，則禍不旋踵。
仲景在三條的條首不厭共煩地均冠以“少陰病”，其用意即反複告誡並提醒人們，在陽虛寒盛的患者中，仍有應當用大承氣湯急下的證候，切切不可忘記！醫者臨證之時，萬不可一見脈微細，但欲寐，便將少陰病印定耳目，雖有當下之證，而猶按陰寒證的常法施治，予以溫熱回陽之劑，果爾，則差之毫厘，謬以千里，便致殺人于反掌之間了。
須知，“少陰病”不僅代表和反映了疾病的性質，同時它亦包含著病人的體質因素在內。

二、少陰病大承氣湯證之成因
少陰急下三證均用大承氣湯，無疑必然有可下之征爲憑證。因仲景之方，因證而設，有是證即用是方。然少陰病爲陽虛寒盛之裏虛證，何以會出現大承氣湯證呢？前已述及，“少陰病"應包括病人的體質因素。少陰病患者心腎陽虛，全身機能衰減，其中焦胃腸之功能也必定虛衰。《素問•靈蘭秘典論》說：“大腸者，傳導之官，變化出焉。”在正常生理情況下，胃主受納，脾主運化，大腸主傳送槽粕，而這些功能的完成，皆有賴于陽氣的推動，才能保證機體的多種生理功能正常進行，井保持其陰陽的相對平衡。但在病理狀態下，少陰病患者，陰寒內盛而凝滯，致使中焦運化阻塞，陽氣又極度衰弱，溫運無權，其結果，造成谷食不化，蓄積胃腸，中焦壅阻，滯而化熱，熱盛灼津，津虧則腸燥，腸燥則大便硬結，大便愈硬，則津液愈加耗傷，津枯液竭，因而出現口燥咽乾，腹脹不大便或自利清水，色純青，以及心下痛(心下當指胃脘部，因脹滿而引起胃脘作痛)等腑實燥結硬滿之證。
由此來看，少陰病出現大實大熱大滿之大承氣湯證，是不難理解的。

三、少陰急下證候的性質
少陰三急下證，之所以不同于陽明腑實證者，因爲它具有“脈微細,但欲寐"等少陰病特有的脈證表現，與陽明病腑實證的潮熱、多汗、不惡寒反惡熱、煩躁、谵語、脈實大(或滑數)等臨床表現，截然不同。所以少陰三急下與陽明腑實證，同中有異，異中有同。而少陰的三急下證，確切地說，應叫做“少陰病的腑實證"。陽明病腑實證(指大承氣湯證)，爲正勝邪實的裏熱實證，亦即真熱真實，表裏內外皆熱之證，其脈證表現，顯而易見，真形畢露，臨證之時，鑒別不難。而少陰三急下證，爲正虛邪實，其脈證表現，虛實參見，若非學驗俱豐，臨證之際，辨之殊難。《素問•通評虛實論》說：“邪氣盛則實，精氣奪則虛。”仲景列少陰急下三條，說的再明白不過，條首均冠以“少陰病"，意即告誡後學，其人先患少陰病，而後出現腑實證。即先有精氣之奪，而後有邪氣之盛，故少陰急下證的病理性質，當屬正虛邪實無疑。若從標本關系來分析，以正爲本，邪爲標，那麽少陰急下證也可稱爲本虛標實之證。
對于少陰病的三急下證，應當全面地理解，不要把三條條文割裂開，更不要死于句下，仲景之 書要活潑潑地讀，才能領會貫通。不能把三條孤立地研究，而應把三條之脈證互相聯系，前後對照， 還須善于從無字之處去領會條文的真義，才能得其精髓。 故將三條合而觀之，少陰三急下證，從得病的時間上來看，不應拘于日數，少者可二三日，多者六七日或十數日不等；從症狀上來看，當具有腑實證的共有症狀：即不大便，腹脹，或自利清水，色純青，心下痛，口燥咽乾等症。臨證之際，還應參以腹診，若腹部脹滿，疼痛拒按，斯可確定其爲腑實之證。


四、標本先後治有緩急
少陰腑實證，既爲本虛標實，即正氣已虛而邪氣方盛。按常法，本當先治其本，而後治其標。然觀《素問•標本病傳論》說: “先熱而後生中滿者治其標； ......先病而後生中滿者治其標；先中滿而後煩心者治其本...小大不利治其標，小大利治其本。”由此可知，諸多病證皆以治本爲先，惟中滿及大小二便不利，當治其標，因中滿即胃滿，胃滿則藥食之氣不能行，而五藏六腑皆失其所禀，故無暇治其致病之本，先去胃中之滿，亦具有治本之義；二便不通，有入無出，升降不能，所以爲危急之候。《素問•六微旨大論》說：“出入廢，則神機化滅，升降息，則氣立孤危。”二便不通，亦爲升降出人受到嚴重危害之一，故當先治之。對照少陰腑實證，既有大便不通，又有腹部脹滿症，實爲標症之最急者，治之刻不容緩，所以三條均謂“急下之，宜大承氣湯”。
仲景對承氣湯的應用，本是很慎重的，而且是嚴格掌握分寸的。在諸可下之證中，仲景按病情之缦急輕重，分別制方，計有調胃承氣湯、小承氣湯和大承氣湯三種，有時爲了確知燥屎的有無，還要先予小承氣湯以試之，對于不轉矢氣者，還特別指出：“慎不可攻”，可見仲景對于攻下法的應用是很審慎的。至于對大承氣湯的應用，更是要嚴格掌握分寸，故論中有曰：“大承氣湯主之"者；有曰：“可與大承氣湯”者；有曰：“宜大承氣湯下之"者，最厲害的，則曰：“急下之。”于此可以測知，少陰三急下證，病勢是相當危重的，若不采取果斷措施，胃陰有被耗竭之危。當此危急關頭，若不能辨明陰陽、寒熱、虛實，治不知標本先後緩急，置二標急症(中滿、大便不通)于不顧，而仍按常法，迳投以四逆、白通之輩，則無異于火上澆油，釜底添薪，禍不旋踵矣。

少陰三急下證，是仲景對《內經》理論娴熟精妙的運用，是其臨證寶貴經驗的實錄，只有反複學習，細細玩味，才能領悟其中的奧旨。學會鑒別少陰三急下證，對臨床治療很有實際指導意義。先賢有關少陰急下之驗案，不乏記載，現錄李士材驗案一則，以冀對臨證辨識此證有所啓發。
“社友韓茂遠，傷寒九日以來，口不能言，目不能視，體不能動，四肢俱冷，衆皆曰陰證。比余診之，六脈皆無，以手按腹，兩手護之，眉皺作楚，按其趺陽，大而有力，乃知腹有燥屎也。欲與大承氣湯，病家惶懼不敢進。余曰：吾郡能辨是證者，惟施笠澤耳。延至診之，與余言若合符節，遂下之，得燥屎六七枚，口能言，體能動矣。故按手不及足者，何以救此垂絕之證耶。”
現今臨床，此證並非少見，如：“高xx，男，5歲。其母代訴：患孩腹痛已9天，近4天來不叫腹痛，似睡非睡，整日不哭、不語、不食。目眶微凹陷，呈重病容，口唇色紫乾燥，舌苔黃，呼吸氣短而熱。體溫37.9℃，便閉尿黃，腹滿按之有皺眉苦楚狀，身軟，脈象輕按似無，重按沈遲有力。此宿食阻滯，脾胃不運，形似虛而脈證俱實。法宜苦降消導爲治。疏方大承氣湯加炒麥芽、山查。服藥一劑，腹內腸鳴，頻轉矢氣，但大便仍未通。次晨患孩能睜眼，精神稍有好轉，即用生石菖蒲根…外導，遂解硬便數枚，繼按原方再進一劑，服後解黑色垢便數次，後以益脾兼清腸胃之品，調理而愈。”(江西中醫藥10:39, 1960)。
再如：某老婦，年70歲，“患瀉利，治之不愈，勢甚危急。診之，脈細而弦，舌苔白厚。瀉下多水，色青綠，日十余次。心下滿，腹脹如鼓，按之硬痛，噫氣多，時嘔吐多量綠水，咽乾，思食涼物，小便赤而少。其症雖瀉利多水，實腹中積滯未去，熱迫膽液上逆下迫，故吐泄之水皆綠。此爲熱結旁流，若不急下，津液將盡。《傷寒論》321條即是此證。前醫見老年瀉利，而投分利滋補，不能識透病機，故治不愈。服大承氣湯一劑，次晨下溏糞半桶，中多硬塊，諸證皆減。”(天津醫藥8:358,1979)。
從以上兩案觀之，其出現腑實證的成因，不外胃腸虛弱，溫運無權，傳導失職，邪氣蟠踞于中，阻其下降之氣，乃致屎燥結聚。若不急下，則有津枯液竭之危。故此，少陰病出現大承氣湯證，是不難理解的。

《中醫雜志》1983年第1期

衡阳唐亚军

问下学《伤寒论》的同道。
少阴三急下，难不难理解？

少阴和太阳同是表病，是表病的阴阳对经病，是表病的阴阳分属和表象的症治。
既然少阴为表，何来有下法？
已无表证，现为阳明病，还是少阴病吗？
这到底是少阴病还是阳明病？
少阴病是阳虚，还是阴虚？是表阳虚，还是表有阴虚？
为什么要用急下法？
这个急下，是急救阴，还是急救阳？是急救少阴之阴，还是急救少阴之阳。是急救阳明之阴，还是急救太阴之阳？

从284条到325条，每条的前面一句都加上了三个字“少阴病”。很多人认为这是定语，是仲景铁定之言。
而事实上，《伤寒论》少阴篇夹杂着太多其它“经”病的条文和方剂。

客观来说，疾病在人体是个正邪相争的过程，其过程有个发生发展的规律。
《伤寒论》讲，太阳病做为阳性热病，完全也以顺利地发展到大承气证，并非是少阴病才会导致。
少阴可以发展到大承气，只是一个方面。
阳性发热，或是阴虚至极，阳虚化热，如影响到胃肠，伤了胃肠津液，都会出现承气汤证，并非单独由少阴发展而来。

有是证用是方不错，但有是证用不是理。
明知不是少阴病，思考条文可能有错，愚忠文字说法却不敢质疑。
病到阳明直说阳明就是，旗帜鲜明，何必要小心异异，绕来绕去。纠结于“阳明病也是少阴病，是由少阴传化而来”怪圈不得出也。
文章最后，“故此，少陰病出現大承氣湯證，是不難理解的。”
作者理解了。
于我，仍是难理解。