大柴胡汤治疗小儿便秘

Arshavin

   这个医案其实比较普通，难度不大，但是其中有两点需要拿出来讨论一下的。
  患者8岁，身高125cm，体重25公斤，和同龄小儿看起来瘦弱不少，精神一般，面色暗黄，主诉是便秘，一般3天拉一次，大便干燥难解，拉大便有时候会痛哭，平常爱喝凉水，大冬天的也爱喝凉水，出汗正常，运动后出汗多，比较怕热，小便比较黄，嘴唇看起来很红，像涂口红一样，胃口很好，爱吃各种零食，爱吃瘦肉，基本不怎么吃蔬菜，小孩子有时候肚脐附近疼痛，并且容易紧张，一紧张就容易用手摸小鸡鸡。脉象浮而有力。
  腹诊如下：胸胁苦满明显，肋骨弓呈现锐角，心下有压痛，两条腹直肌较紧张，腹部弹力中等，无压痛。
   处方如下：北柴胡12克，法半夏7克，黄芩7克，生姜3克，大枣5克，枳实7克，白芍12克，生大黄3（后下），石膏15克。7剂水煎服，每次早晚各服一次。
   7剂服完后，患儿父母说前三天还是没大便，后四天每两天一次大便，但是患儿大便轻松，大便比较软了。前方白芍增加至15克，仍7剂，减石膏为10克。
   7剂服完后，患儿每天一次大便且大便较轻松，大便正常，腹诊，胸胁苦满明显减轻，心下按之有抵抗，但是没压痛了，腹直肌仍然紧张，并且者期间患儿没有出现腹痛，且体重涨了不到一公斤，继续服药，并且叮嘱父母要让患儿饮食均衡，少吃零食，多吃点蔬菜。目前患者还在服药，大便均正常。
  该医案有两点需要讨论一下：
  1、一般大柴胡汤证，患者肋骨弓夹角为钝角，所以当时我也纠结过大柴胡汤还是柴胡桂枝汤又或四逆散，最后还是选择了大柴胡汤，并且效果明显。所以说明书本上说的也不一定都很全面，需要临床来验证。
  2、患儿看起来很瘦弱，和一般正常小孩子比起来瘦不少，面色又黄，所以刚开始看到患者望诊时认为患儿属于虚证，也就是日本汉方说的阴证，但是四诊合参发现并不是这样，所以临床真的是“尘土飞扬”。

梦回杏林

　　｛体瘦、精神容易紧张、腹直肌紧张、腹部弹力中等｝
　　｛有时肚脐附近疼痛，脉象浮而有力｝

　　似属桂枝体质。

　　腹满时痛者，属太阴也……大实痛者，桂枝加大黄汤主之。
　　　　（桂枝三两(去皮) 大黄二两 芍药六两 生姜三两(切) 甘草二两(炙) 大枣十二枚(擘)）

　　病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。
　　　　（厚朴半斤 甘草三两 大黄三两 大枣十枚 枳实五枚 桂枝二两 生姜五两）

梦回杏林

　　患者8岁，身高125cm，体重25公斤，和同龄小儿看起来瘦弱不少，精神一般，面色暗黄，主诉是便秘，一般3天拉一次，大便干燥难解，拉大便有时候会痛哭，平常爱喝凉水，大冬天的也爱喝凉水，出汗正常，运动后出汗多，比较怕热，小便比较黄，嘴唇看起来很红，像涂口红一样，胃口很好，爱吃各种零食，爱吃瘦肉，基本不怎么吃蔬菜，小孩子有时候肚脐附近疼痛，并且容易紧张，一紧张就容易用手摸小鸡鸡。脉象浮而有力。
　　腹诊如下：胸胁苦满明显，肋骨弓呈现锐角，心下有压痛，两条腹直肌较紧张，腹部弹力中等，无压痛。

　　〈胸胁苦满与〉与〈胸中窒〉需要仔细鉴别。
　　〈口苦〉不是少阳病特有的症状，｛阳明中风证（１８９）｝和｛阳明热郁证（２２１）｝也会出现口苦。
　　｛阳明中风证｝属于｛阳明经表证｝，所以在〈发热〉的同时有〈恶寒〉的症状：

　　189．阳明中风，口苦、咽干、腹满、微喘、发热、恶寒、脉浮而紧。若下之，则腹满小便难也。
　　221．阳明病，脉浮而紧、咽燥、口苦、腹满而喘、发热汗出、不恶寒反恶热、身重，若发汗则躁，心愦愦，反谵语；若加温针，必怵惕烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊 。舌上苔者，栀子豉汤主之。

　　老师此案患者不恶寒且平时比较怕热，更似｛阳明热郁证｝，同时又有大便燥结难下的｛阳明腑实证｝，或可辨为｛阳明经热郁兼阳明腑热实证｝，因此还有两个方证可以考虑：
　　一、［栀子大黄汤］
　　酒黄疸，心中懊憹或热痛，栀子大黄汤主之。
　　（栀子十四枚 大黄一两 枳实五枚 豉一升）
　　此方于栀子豉汤中加枳实大黄，应当适用于栀子豉汤方证而腹胀满、大便难者。
　　二、［枳实栀子豉汤］
　　大病瘥后劳复者，枳实栀子豉汤主之。
　　（枳实三枚(炙) 栀子十四个(擘) 豉一升(绵裹)，若有宿食者，内大黄如博棋子五六枚。）

梦回杏林

　　慢性病病程久，大都有虚的一面，不良饮食习惯造成的营养失衡状态对人身心的影响是长期的，“饮食不节”是导致虚劳的五大病因之一，排在“大病久病”和“误治失治”之前（《中医内科学》）：｛禀赋薄弱、烦劳过度、饮食不节、大病久病、误治失治｝。

　　个人觉得从体质辨证看，此患儿偏于〈桂枝体质〉。在缓解了大便秘结的症状之后，或可转方［小建中汤］进行调理（白芍赤芍各用一半，饴糖不能替换或去除），而且要饭前服药，对调节孩子的食欲、改善其饮食营养结构可能有一定帮助。

梦回杏林

梦回杏林 发表于 2021-1-17 08:44
　　慢性病病程久，大都有虚的一面，不良饮食习惯造成的营养失衡状态对人身心的影响是长期的，“饮食不节” ...

　　
　　“五谷为养”是中医保健防病的饮食原则，每天摄入足量的主粮是平衡膳食的基础。
　　但随着生活水平的提高，大家主食吃得越来越少了，而且加工程度越来越精细，导致大量有利于维持健康的营养成分的流失。
　　上世纪８０年代初我国人均每天的口粮还有１斤，到２０１０年时就锐减超过一半，不足５两了，一些大城市甚至低于４两。

　　饴糖是由粮食发酵糖化制成的粗加工非提纯糖，淀粉被分解成了更易消化吸收的麦芽糖，同时保留了谷物中丰富的膳食纤维、Ｂ族维生素、微量元素、及生物活性物质。
　　对于脾胃虚弱但没有糖尿病的人来说，可谓是一种养正补益的优质主食。

　　而对于有偏食挑食习惯、饮食结构不合理、营养摄入比例失衡的人来说，饭前服用含有饴糖的［小建中汤］，可以通过对其食欲的影响，在一定程度上起到｛改善饮食结构，纠正营养失衡｝的作用：
　　一方面，先吃大量的饴糖可以快速带来甜美的满足感和饱腹感，抑制随后进餐时对其它高能量食物尤其是肥甘之品（如肉食、糕点、甜饮料…）的欲望及其摄入量。
　　另一方面，由于先吃大量的饴糖增加了优质主食的摄入量，同时“挤掉”了一部分肥甘厚味的摄入量，从而提高了碳水化合物的供能比例、降低了脂肪的供能比例，使营养成分的供给比例趋向均衡。
　　

梦回杏林

　　
　　此患儿精神“容易紧张，一紧张就容易用手摸小鸡鸡”，我觉得如果用｛柴胡剂｝的话，［柴胡加龙骨牡蛎汤］（去铅丹加枳实和生地）也可以考虑。
　　

Arshavin

梦回杏林 发表于 2021-1-17 18:52
　　
　　此患儿精神“容易紧张，一紧张就容易用手摸小鸡鸡”，我觉得如果用｛柴胡剂｝的话，［柴胡加龙骨 ...

对，患儿从体质上看也是柴胡体质，患儿母亲说到今天也是每天一次大便，且大便正常，不干燥，等着下次复诊准备去掉大黄，其余减量

沧州及宏

似柴龙牡与小建中合体  

沧州及宏

Arshavin 发表于 2021-1-17 18:56
对，患儿从体质上看也是柴胡体质，患儿母亲说到今天也是每天一次大便，且大便正常，不干燥，等着下次复诊 ...

小柴胡合小建中也可以  生白芍又有小大黄之称 8岁50kg可以用到30克  再加饴糖    如不放心可加生白术20 枳壳10

梦回杏林

沧州及宏 发表于 2021-1-17 20:09
小柴胡合小建中也可以  生白芍又有小大黄之称 8岁50kg可以用到30克  再加饴糖    如不放心可加生白术20 枳壳10 ...

　　８岁男孩正常的身高应该在１米３上下，体重２７公斤左右，如果体重超过３９公斤即属于肥胖。

微瞑子

矢数道明<临床应用汉方处方解说>中的医案就有这类情况。尽管形证、脉证都出现“虚象”，但腹证为胸胁苦满、腹肌紧张、心下急迫压痛，这是明显的大柴胡汤证，使用大柴胡汤就取得疗效。矢数道明在此种状况下，没有直接将大柴胡汤与小建中汤合方，而是径用大柴胡汤，最终“宿疾一扫而光”，颇值得玩味。这应该就是古人所说的“大实有羸状”吧。