關于木防已湯與心機能不全問題一、序言關于出現心臟代償機能...

陌上彳亍

關于木防已湯與心機能不全問題

一、序言
關于出現心臟代償機能障礙，表現爲浮腫、喘咳、呼吸急促患者的治療問題，從來沒有發表過有絕對把握的治驗例。
在去年的學會總會上作者看到了藤平健氏所發表的報告，其中有對本方的新認識，而且還注意到了木防己的選品問題，談到他確實逐漸産生了對本方的親切感。而作者卻覺得自己尚未把握本方證的關鍵所在。因此作者指出，本文章並非發表什麽卓著成果，而是如實地記錄一下他急欲把握本方之證的自己的苦悶心情，以期得到諒解。

二、中西醫的有關記載
根據現代醫學的記載，循環功能不足可分爲急性和慢性兩種。慢性症主要是由心肌障礙引起；急性症主要是因血管功能不足所致。但是實際情況往往是身體一處被侵，他處亦常出現障礙，因此二者相混的情形亦比較多。
導致慢性循環功能不足的原因，主要是心臟瓣膜症、心肌疾患(如心肌炎、心肌變性等)、冠狀動脈疾患以及心包疾患(如心包炎及粘連性心包炎)等。
導致急性循環功能不足的原因，一般是急性傳染病，例如因肺炎、傷寒等而來的急性血管麻痹或急性失血等。
下面具體列舉一下相應的各種症狀:
1.慢性循環功能不足的症狀
( 1)呼吸困難。 這一項幾乎可以說是必發的症狀。輕時，活動時發作；重時，安靜時亦出現。因此患者不能仰臥，只能靠坐著呼吸。
(2)心部苦悶。主訴心動悸、壓迫感、 窒息感，且時有疼痛。
(3)發绀。這是一種郁血症狀，以皮膚、特別是口唇、鼻子、耳朵、面頰以及四肢末端最爲嚴重。
(4)浮腫。此症狀亦因郁血引起。最初從下半身開始，而後波及腹腔和肋膜腔、以至潴溜濾出液。
(5)內臟郁血。由于郁血肝而致肝臟腫脹有壓痛，若再出現郁血腎則會導致尿量減少，尿比重增高，可檢驗出有蛋白和管形。
(6)喘咳。 于肺部出現郁血性支氣管炎，嚴重時形成肺氣腫，咳嗽頻發，呼吸甚艱難，咯血痰。
(7 )胃腸症。于胃腸有郁血則出現食欲不振，並經常腹脹。
2.急性循環功能不足的症狀
這種急性的症狀與上述慢性的症狀大同小異，急性的特征是脈象細小頻數、時而不整、體溫下降、皮膚蒼白、四肢厥冷。伴發浮腫者較少，其他症狀基本與慢性相同。
以上是現代醫學關于本病症狀的定型記載，而中醫又是怎樣表述的呢？
在《金匮要略》的痰飲咳喘篇中僅用兩行文字進行了概括：“膈間支飲、其人喘滿、心下痞堅、面色黧黑、脈象沈緊，患病數十日，醫吐下之不愈，木防已湯主之。” 這一段文字與上述現代醫學的記載是基本一致的。膈間支飲，即于肺部出現郁血性支氣管炎，或産生肺氣腫的狀態。其人喘滿，即呼吸困難， 咳嗽咯痰。面色黎黑，即面頻部郁血和發绀的狀態。心下痞堅，即郁血肝所致的肝腫大及其類似症狀。也就是說，木防已湯證即是對急慢性心臟功能不足的各重要症狀所作的簡明扼要的概話。
本方條文沒有提到浮腫和腹水等表現，但可以預料，如果病情再向嚴重發展，就會導致郁血腎的各種症狀，諸如尿量減少、浮腫、腹水、胸膜腔蓄水、由于胃腸郁血而不思飲食、胃腹鼓脹等。
奧田謙藏氏所著的《皇漢醫學要方解說》裏的木防已湯應用條文是:
(1)心臟瓣膜病。
(2)心臟瓣膜病所致的代償機能障礙(按證宜加茯苓)。
(3) 水腫性諸疾患。
(4) 腳氣病。
(5)心臟性喘息及其類似症。
(6) 支氣管喘息症。此證宜加桑白皮、蘇子和生姜。
由此可知木防己湯適用于上述諸疾患伴有心臟功能不足、呼吸困難、咳嗽咯痰、心悸動、心下痞堅(郁血性肝臟腫大)、發绀、浮腫、腹水、肺水腫等症的脈象沈緊但非虛證的患者。

三、木防己湯應用例
作者自述多年未曾獲得運用本方的成功經驗，哪怕是暫時使病情好轉的情況也未曾有過。考慮其原因，也可能是方證不合，或是選品不當。最近兩年間作者曾投藥六例，四例確實有效，其中三例尚屬顯效(盡管是一時的)。另兩例後來判明治療失敗。
實際上通過服用本方即使一時地使痛苦得到緩解，也還需要充分的生活方面的指導。以前作者曾經運用本方獲得了兩例令人驚訝的治驗，于是作了報告，可是其後一個月，有一例便出現了急變症狀，因而造成死亡。下面便如實地介紹一下作者所經曆的痛苦的經驗教訓。
  例1，鼓狀腹水症。
患者63歲男子，初診于1962年7月27日。此人魁梧體胖，至今還有67.5公斤的體重，據說他年輕時體重是90公斤。令人吃驚的是，一見他的樣子，就好象摔跤冠軍一樣，腹大如鼓、向外突出。面色發紫、帶郁血性，手背腫如饅頭狀，下肢亦有中等程度的浮腫。主訴呼吸困難、腹水、下半身及四肢浮腫，走路時呼吸更加艱難，睡覺不能平臥。醫院認爲他的心臟、肝臟和腎蔵都不好，遂住了四個月醫院。
脈象沈而有力。腹圍105cm，心下部肝大如盤，觸之堅硬，按之有壓痛和苦悶。心律雖不齊，但雜音卻不明顯。小便量少、一次僅有100cc左右。一日數次，可見蛋白。血壓115/85mmHg。不甚口渴。咳嗽咯痰亦不甚嚴重。
本例已具備了“其人喘滿、心下痞堅、面色黧黑、脈象沈緊"的條件，而且浮腫、腹水顯著。作者首先以腹水爲主證投予分消湯10劑，但卻毫不見效；遂變方爲木防已湯加茯苓。此藥投後競使呼吸困難和胸內苦悶完全消失，來院途中一次不歇、順利地步行到達目的地。患者稱這樣的情況以前是從來沒有過的，說明此方非常有效。而且尿量增加，四肢末端浮腫亦消失，腹圍至服藥第10日時就減少了6cm，還有99cm。心下痞堅亦變軟，壓之不痛。過去不能在床上仰臥，服藥後已能安然平臥，自覺好象已經治愈。至此已經可以明確地確認本方的效果了。其後因家裏要增蓋住房。每天忙著外出，因此服藥就有些懈怠，但卻不感到勞累。可是再來院檢查時，其腹水又恢複到了原來的狀態。然而一經服藥自覺症狀就消失。初診以來已經8個月，患者仍在繼續服用本方。只是肝臟腫大始終未能消退。《金匮》書中指出，心下痞堅若不完全軟化，則還會複發。由于患者每次來院都對他進行生活指導，故不感到有什麽病痛，因此總起來講，這個患者的治療情況還算順利。
  例2，起死回生例。
患者是一個27歲的青年，于1955年12月15日初診。8歲時患過風濕症，但是心臟卻不感到特別難受。到1953年時出現了心臟內膜炎，其後便一直休養，時好時環。結果很多醫院都診斷爲心臟瓣膜病。幾個月前出現浮腫、嚴重動悸和呼吸困難，遂住院。住院後病情愈來愈惡化，屢發感冒，可是醫院卻認爲是治療後病狀不佳，沒有必要治療，所以也不給診看、也不給服藥。患者無奈懇求作者無論如何到醫院出診一次。作者到醫院時已經是夜裏很晚了，一進病房見患者右側朝下處于半臥狀態。正在呻吟，呼吸極爲困難，象噎著嗆著一樣，咳嗽頻發，從一周前開始吐粉紅色痰。顔面雖無浮腫，可腹部卻呈膨滿浮腫狀態。腰以下亦有中度浮腫，胸腔已有積水。肺部可聽到水泡音和哮鳴音的混合音，時而咯血痰。由此可推定是肺水腫的症候。因爲患者不能仰臥，所以不能精確診察，但已清楚了解到其心下部堅硬如板，但還摸不出肝腫大，完全屬于心下痞堅之狀。稍微壓迫便感到痛苦。他雖有食欲，但卻不能吃，因爲少許進食便胸部苦悶。大便一日一次。發汗。尿少，一日僅300～400cc，煩躁口渴。心臟雜音明顯，四肢末端呈青紫狀，但不厥冷。顔面呈紫紅色，體溫37.5℃，舌乾無苔。脈象沈遲，48 次/分鍾，遂疑爲實芰答裏斯(玄參科，歐洲産越年生草本，爲心臟強壯劑和利尿劑—譯者注)散劑的副作用所致，但患者稱並未服此藥。作者感到這實在是一個奇怪的重病患者。實際上本患者已經具備了心臟功能不足的重笃患者的各種症候，于是決定投予木防已湯加桑白皮2.0，蘇子2.0，生姜0.5，即增損木防己湯。七日劑量，分兩周服完後，其尿量增至1,200一1,500cc，腹脹及下肢浮腫亦基本消退，咳嗽咯痰停止，呼吸困難消失，體溫恢複正常，脈搏降至70～80次/分。患者初診時的病房是一間朝北的象冰窖一樣的冷屋子，經請求醫院搬進了一間朝陽的病房，作者認爲這也是好轉的條件之一。從那以後患者的病情大爲好轉，連醫院也感到不可思議。後患者曾兩次親筆寫信報告他的病情並致感謝。不久其母來院稱，最近已經大大恢複了健康，可以在院內自由踱步，他每天想著出院，還讓問一問何時可以工作。治療如此順利，確實是用木防己湯保住了他一條性命。 由此顯示了中醫的力量和作用。然而這次治愈病人的歡喜太短暫了。後來從其父打來的電話得知，患者以爲已經病好無事，因此自己竟在一個大冷天隨意地出外理髪，結果得了感冒。很快又導致嚴重肺炎，經醫院多方治療無效，于3月1日死去。本例誠爲起死回生之喜，但是僅僅兩個月便煙消雲散了。
這是作者感到驚異的一個治驗例，一個月前曾作爲優秀治驗例作過介紹。
  3例，最初的效果(用本方第一次獲效)。
本例是近年來作者用木防已湯第一次獲效的病例。 患者61歲老人，1954年8月8日初診。兩年前，開始出現呼吸困難，心動悸、胸內苦悶。醫院診爲心臟瓣膜症，住院兩個月，諸症好轉，後出院。回家後做了些活動遂又複發，從那以來一直治療靜養。但是病情卻愈加惡化。從該年四月開始不能平臥，咳嗽咯痰、動悸、呼吸極爲困難，心下部和腹部膨滿、下肢出現浮腫，因此自已認爲恐怕再也難以獲得好轉。由于家裏的原因已經不能再住院，于是由家人陪同，好不容易才用汽車把患者拉到作者醫院。主訴除上述與木防己湯證相合的各種症狀之外。還有尿量減少、小便呈褐色、口渴、失眠、食欲減退等。暫時讓患者仰臥作了一下腹診、其心下部緊張、堅硬如板、腹部整體膨滿。脈象沈緊數、舌體乾燥、營養衰退、面色黃褐。心臟雜音不甚顯著。由于呼吸困難，已不能應答。本證也已具備了木防己湯的主證，因爲患者咳嗽咯痰較多，故投給增損木防己湯。本方服後尿量增加，自翌日起便覺舒暢。且已能平臥安眠。呼吸困難、動悸和咳嗽咯痰均大半消失，下肢浮腫亦減少，心下部宿滿感消退，緊張亦得緩解。患者及家人皆爲能如此迅速地奏效而感到高興非常。前後服藥僅一個月便告停止。
但後來得到其家中報告，患者因自覺好轉，做了些力所不能及的事，所以又導致舊病複發，終于在同年10月7日成了不歸之客。
在《金匱》書中還指示，用木防已湯一旦病情好轉，而後又複發時，可用木防已去石膏加茯苓芒硝湯治之。 作者稱，可惜他還未曾用過。
  實例4.冷汗夾背例。
對于此患者的可憐的命運，作者自覺慚愧之至，在此謹爲她祈禱冥福。
去年 (1964) 1月2日，一位25歲的女子，由家裏兩個人抱著來到作者醫院。呼吸急迫、喘鳴劇烈、氣息將絕、看上去很象是結核末期症狀。根據兩位家人的訴說，此患者幾年前得了腳氣性心臟病，接受過各種治療不見好轉，也沒有能夠結婚，一直拖到現在，最近病情越來越惡化。患者主訴心動悸、呼吸困難、胸內苦悶、下肢倦怠無力、腹部膨滿、少腹部疼痛、咳嗽咯痰、全身深腫、小便不利、食欲不振。 其脈象沈細數，看來已近危期。雖不到發绀的程度，但卻感到四肢青冷。兩肺滿部大小水泡音明顯。接近肺水腫的狀態。
處方決定投予木防已湯加茯苓，但投後很是擔心，沒有把握。後來聽說，患者從醫院回去後便苦悶劇增，臨終的痛苦持續達三小時之久，最後終于結束了她薄命的一生。帶回的中藥競未及服用。患者的死亡雖非服藥所致，但無論怎麽說，如此危重的病人，把最後的希望寄托予中醫，而不惜乘電車顛簸來院，事實上是加速了她的死亡。令人思之直覺渾身顫慄、冷汗夾背。
  除上述4例而外、還有兩例也投予了木防已湯。其一是肥胖症的脂肪心患者，此人已獲好轉。另一例是出診例，投藥後僅11日便魂歸地府了。其他還有3例，本是心臟瓣膜症患者，但投予茯苓杏仁甘草湯卻不見效，現在想來宜取木防己湯爲好。對于顔面和四肢有輕度浮腫、帶貧血性，肝髒雖腫大，但還比較軟，不屬心下痞堅者，作者使用了連珠飲(四物湯合苓桂術甘湯)。以此獲顯效者也有3例。
關于木防已的選用，作者認爲采用九州産的爲好，然而也不一定確有把握。

四、木防已湯的作用機理
日本東洋醫學會志第6卷第1號所載藤平健氏的《心臟瓣膜障礙治療經驗八例》是一篇非常有益的文章。藤平健氏在結論部分，作了很多富有啓發性的探討。作爲本方和其他方劑對于心臟功能不足能夠奏效的作用機理，他極爲慎重而仔細地進行了分析：“這些方劑能使本病轉佳的作用機理當然是屬于不甚明瞭的問題，但是從很多與利尿的同時出現病情減輕的病例來看，可以推測起作用的關鍵因素之一可能是通過藥力使腎臟的血液循環旺盛，從而産生利尿作用，遂使水腫或潛在水腫消退，心臟的負擔亦隨之減輕，由此而導致整個病情的好轉。”對于木防已湯的作用，作者也是這樣考慮的。可是應用其他方劑者，其病症各異，因而發生作用的關鍵所在也就應該有所不同。
下面，作者就本方證的發生機理問題，從五行相克的關系上進行了分析。根據五行說的理論，當某臟器發生病變的時候，就會由于相生相克的關系而波及其他的臟器。絕不會孤立地局限于心臟瓣膜症。尤其在發生心機能循環障礙時，最能顯著而鮮明地表現出相克拮抗的作用。由心臟代償機能障礙首先波及肺部，出現呼吸困難，導致支氣管炎和肺水腫；而這種肺的病變又會招致肝臟郁血和腫大；隨後肝病變就波及胃腸，而形成飲食不振、鼓脹腹滿；肝病變橫犯脾胃，脾胃障礙又波及腎臟，遂出現浮腫。此即火克金、金克木、木克土、土克水之臟器相互間的惡性循環是也。這種循環至腎告終。反複循環，病情也就愈加惡化。把滯留于腎臟這個歸著點的一切汙物清掃乾淨，從而減輕心臟的負擔，作者認爲這正是木防己湯所獨具的作用。
然而中醫處方學認爲，單純用利尿劑也不行。因此才以防已爲主劑，它能疏通波及全身的體液的郁滯和郁血。古人根據經驗對防己的作用作了如下的概括：“防己乃大腸膀胱經之藥，善通全身十二經，調皮膚之腠理，開九竅及鬼門，能驅下焦下半身血中之濕熱。肺氣喘咳、腳氣病、水腫和濕熱皆入十二經。本方善治大小便二陰不通。”此即《本草備要》之要旨也。
自巴九州産防己的成分是西諾美甯，現代藥理學研究證明，它有鎮痛和利尿的功能，還可促使胸導管淋巴液的流出。而實際上防己的功能還不止是鎮痛和利尿。
防已：與石膏配伍，得去胸隔停水之力，增強開皮膚毛竅壅滯之效。
石膏：主治自體煩渴，有寧心之效，且具軟堅之能，得人參爲佐可使心下痞堅減輕。
桂枝：在本方中有疏導諸藥之功，可通達全身血氣。它善散善通，上下表裏無不通達。
人參：與石膏相佐， 具有治心下痞堅之能，退煩躁口渴之效。
作者用本方按如下分量處理：漢防己4.0，石膏10.0，桂枝、人參各3.0。于本方再加蘇子3.0、桑白皮2.0、生姜1.0，即爲增損木防已湯。

五、類症鑒別
關于表現于心臟瓣膜症、心臟性喘息、支氣管喘息、腳氣病、各種水腫性疾患等的木防己湯類似症候與本方的鑒別，想在此簡要敘述一下。當發生這些疾患時，多少都會表現出呼吸困難、心動悸、咳嗽咯痰、浮腫腹水等症狀，因此就有選擇適應症候群的必要。下面摘要舉例:
炙甘草湯：本方以貧血、動悸、氣短、脈結代爲目標，患者往往主訴口渴和手足煩熱。但沒有浮腫、喘咳、心下痞堅和脈沈緊等。(炙甘草、生姜、桂枝、麻子仁、大棗、人參各3.0，生地黃、麥門冬各6.0，阿膠2.0。)
鐵砂湯: 本方的構成乃是苓桂朮甘湯加鐵砂、人參、牡蛎。適應證爲動悸、氣短、眩暈、貧血、輕度浮腫。此乃木防己湯的輕症。(牡蛎、白朮各4.0，茯苓6.0，桂枝4.0，鐵砂1.5，人參2.0，甘草1.5。)
當歸芍藥散：雖有貧血、眩暈、動悸和手足微冷等症狀，但自覺比較輕微。三年前，有一個小學五年級的學生參加馬拉松比賽，因疲勞過度致使瓣膜病惡化，全身腫得象圓球，郁說已成不治之症。而作者投予此方竟獲奇效。該患兒沒有心下痞堅，雖有腹水，但僅限于膨滿狀態。現在這個孩子還在正常地上學。(當歸、川芎各3.0，芍藥、茯苓、白朮、澤瀉各4.0。)
連珠飲: 此證者有貧血、動悸、氣喘和輕度或中度的浮腫，心下部可觸到肝腫大，但僅只一部分，並非心下痞堅。(不象木防已湯證那樣劇烈。幾年前作者曾用于三個病例皆獲顯效。現在此三人均能干些輕活。(當歸、川芎、芍藥、熟地黃各4.0，茯苓6.0，桂枝4.0，白朮3.0，甘草2.0。)
茯苓杏仁甘草湯：對病勢沈重、呼吸急迫、喘咳、浮腫、胸內有痞塞感、心下部不甚堅硬的患者作短時間的觀察時，適于采用象本方這樣的味道平和的輕劑。當然有時也可以獲得顯效。(茯苓6.0，杏仁4.0，甘草1.0。)
苓甘姜味半夏仁湯：本方用于輕度的肺水腫或肺氣腫。對呼吸困難、有咳喘、咯痰稀薄、貧血、有輕度浮腫、脈象微弱者適用。此種患者並無心下痞堅症狀。(茯苓、半夏、杏仁各4.0，五味子3.0，甘草、乾姜、細辛各2.0。)
木防已去石膏加茯苓芒硝湯：本方在用木防已湯獲效後再度複發時應用。(防已4.0，桂枝、人參各3.0，茯苓4.0，芒硝5.0。)
瓜蒌薤白白酒湯：此乃《金匮•胸痹心痛短氣篇》之處方。冠狀動脈硬化症或心臟性喘息的患者，主訴有胸部苦悶、呼吸困難、咳嗽有痰、胸痛背痛、心前區窒息感時，應用本方。作者稱曾有兩個獲得良好療效的治驗例。(瓜蒌2.0，薤白6.0，加白酒<濁醪>400cc，煎至150cc，日服三次。上述爲一日量。)

六、結語
《金匮》書中《痰飲咳嗽篇》所載“膈間支飲、其人喘滿、心下痞堅、面色黧黑、其脈沈緊”的條文，是對心臟功能不足導致肺、肝、腎、腸胃等的內臟郁血以及皮膚郁血時所表現出來的各種症狀的高度概括，簡明地敘述了木防己湯的主要適應症。
這些症候是在患有以心臟瓣膜症爲主的心肌疾患、冠狀動脈疾患、心包疾患、“腳氣衝心症”、水腫性疾患以及喘息等疾病時出現，這些無論是對中醫還是西醫都屬于危急難症之類。不過在西侯療法難以治療的時候，在同樣的適應症候群的條件下，用木防已湯或與此相類的方劑有時卻可獲得意外的療效。但是關于本症的治療應該注意的是，由于中藥的良好療效，患者往往過分高興，因而不能靜守，做些勉強之事，遂導致複發。所以一定不能忽略要給患者以嚴格的生活和療養的指導。
以上介紹了作者關于運用本方的經驗教訓，充分說明本證之確認及根治之難。作者表示衷心期待關于這個問題能有更多的研究成果發表出來。
(參見矢數道明《漢方治療百話》第二集)

陌上彳亍

《勿誤方函口訣》:木防己湯是治膈間有支飲，欬逆倚息，短氣不得臥，其形如腫者。膈間之水，非以石膏不能墜下。越婢加半夏湯、厚朴麻黄湯、小青龍加石膏湯之石膏皆同義也。其中，以桂枝人参助胃中之陽氣，缓和心下之痞堅，用木防已利水道，可謂妙策矣。
關於木防已去石膏加茯苓芒硝湯則云:此方是治水氣久而不去，其唇口之皮堅厚而枯燥，猶如枯木之無潤澤，心下痞硬、胸中不利、微有喘氣者。但以前方去石膏而加芒硝者，因其邪已散而復聚，如有堅硬之物包裹故也，故以芒硝軟其堅硬之物也。茯苓為援助木防己引飲下行也。

陌上彳亍

《本草備要)曰：防已，大苦大寒，太陽經藥(膀胱)。能行十二經，通腠理，利九竅，瀉下焦血中之濕熱，爲療風水之要藥。治肺氣喘咳(水濕)、熱氣諸癇(降氣下痰)、濕瘧腳氣、水腫風腫、癰疽惡瘡，或濕熱流入十二經，致二陰不通者，非此不可。然性險而健，陰虛及濕熱在上焦氣分者禁用。