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柴胡桂枝干姜汤合方当归芍药散治疗偏头痛伴呕吐一例

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发表于 2020-6-28 19:49:19 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 天渠生 于 2020-6-28 21:02 编辑

患者24岁,女性,上周日来初诊,跟她男朋友一起,以前没吃过中药。主诉是偏头痛,而且伴有呕吐,疲劳时容易发作,乏力、嗜睡。进一步追问,表示在心情波动时,还有月经前夕好发。问她月经怎么样,表示也有痛经。脉诊示右侧弦数,左侧脉细数,就是右侧要比左侧强一点的感觉。舌苔中部略显干厚腻。平素胃口一般,自称有时是家里人硬逼着她塞下去的,口气比较重。

感觉这小姑娘挺漂亮,苗条,有双水汪汪的眼睛,说话细细的,比较温柔,类似于小鸟依人,但面部皮肤比较干燥,需要化妆品支撑。刚开始她说自己头痛,伴有呕吐的时候,我想到的是吴茱萸汤。不过看这个人并没有很明显的那种停寒的感觉,而且自己也没用过,不好随便做试验。于是就考虑她是不是可以用小柴胡汤合方当归芍药散。一个,她有类似肝郁的表现。再一个,她的偏头痛跟呕吐感都跟精神气质以及月经来临有关,她的面色也比较类似于血亏。

进一步问诊,她提到自己工作关系,平时睡眠时间比较少。也是那种需要跟人打交道比较多的。我问她,是不是人前精神比较旺,人后容易比较疲惫。她说是的。感觉有点像“老板娘综合征”,于是用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散原方:

柴胡20克、桂枝15克、干姜10克、天花粉20克、黄芩15克、牡蛎10克、炙甘草10克、当归10克、生白芍30克、川芎20克、生白术15克、茯苓15克、泽泻20克。
因为剂量比较大,怕吃出问题,加上她是自费,我开了5帖,代煎。关照她服药期间尽量避免乳制品,吃完后复诊。

今天下午她来了。反馈说头痛明显缓解,痛得没以前厉害了,呕吐也好了很多,舌苔较上一次明显干净,喝药时刚好月经来了,月经期间较以往排出许多血块。因为工作关系需要熬夜,疲劳感还是有,喝这个药感觉有些辣口。
然后就是吃药吃到第五包的时候,开始腹泻,喝一包拉一次。单位里给她吃了西药,吃完西药止住,吃了中药继续拉。我告诉她是里面一个药物的作用,有止痛的作用,同时也可以通便。于是她明白了——其实就是白芍量比较大。当然,感觉她的腹泻也并不都是不良反应,毕竟汉方中也有“眩暝”的说法,使病气自下利而走,减轻头部的正邪斗争反应。

因为对效果还算满意,也没有其他问题,加上她医保还没办好等等,这次暂时就没开药。加了联系方式,以后再来。

事后复盘,感觉当时如果用柴归汤可能也有效,也就是小柴胡汤合方当归芍药散,而且她反馈药有点辣口,说明还有改进的余地,如果她下次来,考虑用柴归汤原方,削掉一半的白芍,服药剂量改为一天一包,睡觉前服用,这样就不怕腹泻太厉害了。

如果用方病人的思维加以思考,这个病人就属于柴胡类方的体质,锁定柴胡类方;在这个基础上,她的头痛、月经问题属于具体疾病,于是选用当归芍药散,改善血液循环。因此能够取效。当然我刚接触黄煌老师经方体系不久,属于自己摸索,边学边用,有讲得不够恰当的地方,还请各位老师见谅。谢谢。






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发表于 2020-6-28 21:02:53 | 显示全部楼层

  血虚是基础,加气郁血瘀,引起偏头痛。
  皮肤不好一方面是少阳郁热引起肺热,另一方面血虚皮肤失养。

  除了白芍,整付药的剂量也不小嘛,天花粉和黄芩的寒性也较大,白术也是用的生的。
  柴胡用20克,剂量到了“疏肝”与“退热”的临界点上,疏泄太过也会耗气伤脾,可以导致腹泻。

  用药剂量宜考虑患者体重,160斤的胖子,和80斤的瘦子,剂量可相差一倍。

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 楼主| 发表于 2020-6-28 21:05:18 | 显示全部楼层
老师我不是故意跟您找茬,就那种毛毛雨的剂量代煎药没什么效果。简直就是喝了玩。

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发表于 2020-6-28 21:26:03 | 显示全部楼层

RE: 柴胡桂枝干姜汤合方当归芍药散治疗偏头痛伴呕吐一例

天渠生 发表于 2020-6-28 21:05
老师我不是故意跟您找茬,就那种毛毛雨的剂量代煎药没什么效果。简直就是喝了玩。

...

  抱歉,我忘记了,代煎药只煮一次,大概只能溶出一半的药效,那这个剂量不算多。

  左侧脉细数提示血虚,右脉强于左脉提示气强血弱,属病态,女子当血强于气。
  感觉似乎可以考虑[四逆散]合[当归芍药散]加太子参、法半夏、山药、神曲、麦芽。
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发表于 2020-6-29 08:54:45 来自手机发布 | 显示全部楼层
柴胡桂枝干姜汤是精神疲劳的恢复剂。
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 楼主| 发表于 2020-7-1 22:25:53 | 显示全部楼层
还有一个案例被系统判为雷同帖了,复制黏贴过来:

患者女性,32岁,去年11月21日初诊。在附近的服装市场做服装生意。主诉头晕,说是“突如其来的眩晕感与懵感”,上午十点多好发,舌苔厚而且干,白腻,面部化妆比较多。脉诊示双手脉弦有力,但是患者自诉容易疲劳,每天完全靠咖啡撑着,然后听她说话声音呢底气还在,并不疲软。自诉长期便秘,情绪有时容易急躁,月经不调,说自己痛经,月经量少。其他没什么问题。

刚开始本打算用半夏白术天麻汤打底,后来她说到自己其实很疲劳,但一把脉双手却脉弦有力,比较反常,于是立马想到黄煌老师说的“老板娘综合征”,选用柴胡桂枝干姜汤。
柴胡20克、桂枝15克、干姜10克、天花粉20克、黄芩15克、牡蛎10克、炙甘草10克。
七帖,代煎。

那么方子开好她去付钱。就在她走出诊室这个当口,我心里总觉得不踏实,觉得漏掉了什么。马上翻开《黄煌经方诊疗手册·第二版》,查柴胡桂枝干姜汤,里面提到:“面黄、月经不调者,或眩晕、腹痛、浮肿者,合当归芍药散”,于是赶紧在电子处方后面补上当归芍药散。也是原方剂量,这样合起来就是:
柴胡20克、桂枝15克、干姜10克、天花粉20克、黄芩15克、牡蛎10克、炙甘草10克、当归10克、生白芍30克、川芎20克、生白术15克、茯苓15克、泽泻20克。
七帖,代煎。

11月29日,一个礼拜后复诊。
患者表示眩晕感明显减轻,尤其是原本例假期间头顶有炸开来般的疼痛,服药期间例假来了头痛没以前厉害。总算松了口气,继续用前方,关照她例假期间多多休息。不过说实话老板娘也不大有时间休息的,现在社会生存压力大,很难有轻松的时间。这是我开始坐诊收获的第一个复诊病人,所以当时印象特别深刻。

12月10日,三诊。
基本上情况还可以。偶尔头晕,比以前要好。晨起口苦,有疲劳感,容易忘东西,然后就是有心慌感,伴有燥热;偶尔便秘,总之比以往是缓解许多。血压正常。当时我看她舌苔状况始终很厚腻,色白且干,像覆盖了一层黏膜一样。心里想是不是可以调整一下。于是用了半夏白术天麻汤合方当归芍药散,提升了陈皮的剂量,试图扫清中焦湿浊。
今天因为不坐诊,没去单位看电脑记录,当归芍药散剂量仍旧和前方一样,川芎削到了15克;半夏白术天麻汤是按法半夏10克、天麻10克、陈皮15克这么来开的,基本上都是按黄煌经方使用手册或中医十大类方的风格。
也是七帖,代煎。

这次我印象比较深,因为当时有个同学,他自学方证相应,想法比较多,自搞一派那种,看了我的处方加以评点,有点嘲讽的意味,然后说川芎剂量过大,表示吃久了会吃出问题,等等等等,建议我换方用达原饮合当归芍药散。老实说我不是很愿意,本人比较反感这种自搞一套的事情,宁愿老老实实做学徒,看的好最好,看不好是命该如此,没必要搞什么新花样。我本来就没什么本事,跟在有本事的人后面就是我最大的本事。尤其像黄煌老师这样的大家,最好还是心存敬畏些比较好。所以我尽管换了张方子,还是宁可选用中医十大类方里有过的方子。

我尤其不喜欢一些朋友们的做法,就是稍微遇到点麻烦就怀疑是不是经方这套办法不行,还要另外找点方子补充补充。这个完全是搞错了。既不符合做人的道理,也不符合中国传统的文化:一即一切,一法具足一切法。任何一个流派本身都具备解决问题的足够办法,如果实在解决不了,那就是这个问题本身无法解决,非流派本身的问题。谁告诉你中医就非得解决所有问题?那是宗教家的事情,不需要我们操心。

尽管我不喜欢谈太多玄妙的东西,但中医确确实实就是这样,千万不要妄想换一套思路会不会更有效果,告诉你都一样。而且,你脑子里装的想法越多,临床时遇到的干扰项也就越多,想法多了会打架,最终的结果就是不伦不类。两者绝不是1+1等于2的问题,而是1+1小于1。

话说远了,实在是有感而发。起步晚,底子薄,专学黄煌经方,身边没什么可以直接交流的人,其实很孤独,有时临床遇到问题,只能自己一个人消化;最好别开口,开口就是怀疑你这套方法不行。个中滋味,只有自己知道。

12月17日,四诊。
这次来,效果还行。总体情况稳定。至于头晕啦、疲劳啦,这个都是老问题,不可能解决,四季青服装市场是我们杭州最忙碌的服装市场,怎么可能很养生、很佛系地活着,能看到这样算不错啦。舌苔较上一次明显干净许多,苔薄,清爽,说明半夏白术天麻汤没有错。左侧脉弦有力,右手脉和缓了一些。

由于她大的问题基本已经解决,加上她是自费,做生意赚点小钱不容易,于是我就开了柴归汤收工,也就是小柴胡汤合方当归芍药散。让她以后有了问题再来。

值得一提的是,她在就诊期间曾经问过我,吃了这个药是不是容易发胖,她说自己体重好像增加了一些,但外表看倒还不是很明显。其实她并不胖,而且挺瘦的。因为做服装生意,需要拍点卖家秀什么的。个人推测,她因为长期的作息劳累、吃饭不规律、刻意保持身材等等,整个的气血状况不是很好,通过柴胡桂枝干姜汤合方当归芍药散,从精神和气血两个方面改善了她的身体情况,所以使得体重有所恢复。

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发表于 2020-7-1 22:40:57 | 显示全部楼层

RE: 柴胡桂枝干姜汤合方当归芍药散治疗偏头痛伴呕吐一例

天渠生 发表于 2020-7-1 22:25
还有一个案例被系统判为雷同帖了,复制黏贴过来:

患者女性,32岁,去年11月21日初诊。在附近的服装市场做 ...
话说远了,实在是有感而发。起步晚,底子薄,专学黄煌经方,身边没什么可以直接交流的人,其实很孤独,有时临床遇到问题,只能自己一个人消化;最好别开口,开口就是怀疑你这套方法不行。个中滋味,只有自己知道。

  多逛论坛、多看医案,从“见习”别人的验案和败案中获得经验汲取教训。
  放开面子,不耻下问,认为别人说得对的就采纳,不认同的就当闲聊不必较真。

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RE: 柴胡桂枝干姜汤合方当归芍药散治疗偏头痛伴呕吐一例

天渠生 发表于 2020-7-1 22:25
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患者女性,32岁,去年11月21日初诊。在附近的服装市场做 ...

  黄煌师生合编的《经方一百首》这本书不错,可以作为《黄煌经方使用手册》的进阶,不妨买本作手册用。
  https://baike.baidu.com/item/%E7%BB%8F%E6%96%B9100%E9%A6%96/12295070?fr=aladdin

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 楼主| 发表于 2020-7-1 23:46:31 | 显示全部楼层
本帖最后由 天渠生 于 2020-7-2 09:55 编辑

那本书好是挺好,但杨大华老师西医功底太深了,我这种医盲水准的人掌握不好。因为工作生活等种种原因,我对自己的定位是一个车间工人,手册怎么指挥就怎么执行,尽量不要胡思乱想。感觉杨大华老师是在黄煌老师的基础上又拓展出了一个新的方向,假使是在社区医院、西医环境下用中药的同学看起来会很舒服。
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