柴胡桂枝干姜汤合方当归芍药散治疗偏头痛伴呕吐一例

天渠生

患者24岁，女性，上周日来初诊，跟她男朋友一起，以前没吃过中药。主诉是偏头痛，而且伴有呕吐，疲劳时容易发作，乏力、嗜睡。进一步追问，表示在心情波动时，还有月经前夕好发。问她月经怎么样，表示也有痛经。脉诊示右侧弦数，左侧脉细数，就是右侧要比左侧强一点的感觉。舌苔中部略显干厚腻。平素胃口一般，自称有时是家里人硬逼着她塞下去的，口气比较重。

感觉这小姑娘挺漂亮，苗条，有双水汪汪的眼睛，说话细细的，比较温柔，类似于小鸟依人，但面部皮肤比较干燥，需要化妆品支撑。刚开始她说自己头痛，伴有呕吐的时候，我想到的是吴茱萸汤。不过看这个人并没有很明显的那种停寒的感觉，而且自己也没用过，不好随便做试验。于是就考虑她是不是可以用小柴胡汤合方当归芍药散。一个，她有类似肝郁的表现。再一个，她的偏头痛跟呕吐感都跟精神气质以及月经来临有关，她的面色也比较类似于血亏。

进一步问诊，她提到自己工作关系，平时睡眠时间比较少。也是那种需要跟人打交道比较多的。我问她，是不是人前精神比较旺，人后容易比较疲惫。她说是的。感觉有点像“老板娘综合征”，于是用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散原方：

柴胡20克、桂枝15克、干姜10克、天花粉20克、黄芩15克、牡蛎10克、炙甘草10克、当归10克、生白芍30克、川芎20克、生白术15克、茯苓15克、泽泻20克。
因为剂量比较大，怕吃出问题，加上她是自费，我开了5帖，代煎。关照她服药期间尽量避免乳制品，吃完后复诊。

今天下午她来了。反馈说头痛明显缓解，痛得没以前厉害了，呕吐也好了很多，舌苔较上一次明显干净，喝药时刚好月经来了，月经期间较以往排出许多血块。因为工作关系需要熬夜，疲劳感还是有，喝这个药感觉有些辣口。
然后就是吃药吃到第五包的时候，开始腹泻，喝一包拉一次。单位里给她吃了西药，吃完西药止住，吃了中药继续拉。我告诉她是里面一个药物的作用，有止痛的作用，同时也可以通便。于是她明白了——其实就是白芍量比较大。当然，感觉她的腹泻也并不都是不良反应，毕竟汉方中也有“眩暝”的说法，使病气自下利而走，减轻头部的正邪斗争反应。

因为对效果还算满意，也没有其他问题，加上她医保还没办好等等，这次暂时就没开药。加了联系方式，以后再来。

事后复盘，感觉当时如果用柴归汤可能也有效，也就是小柴胡汤合方当归芍药散，而且她反馈药有点辣口，说明还有改进的余地，如果她下次来，考虑用柴归汤原方，削掉一半的白芍，服药剂量改为一天一包，睡觉前服用，这样就不怕腹泻太厉害了。

如果用方病人的思维加以思考，这个病人就属于柴胡类方的体质，锁定柴胡类方；在这个基础上，她的头痛、月经问题属于具体疾病，于是选用当归芍药散，改善血液循环。因此能够取效。当然我刚接触黄煌老师经方体系不久，属于自己摸索，边学边用，有讲得不够恰当的地方，还请各位老师见谅。谢谢。

梦回杏林

　　血虚是基础，加气郁血瘀，引起偏头痛。
　　皮肤不好一方面是少阳郁热引起肺热，另一方面血虚皮肤失养。

　　除了白芍，整付药的剂量也不小嘛，天花粉和黄芩的寒性也较大，白术也是用的生的。
　　柴胡用２０克，剂量到了“疏肝”与“退热”的临界点上，疏泄太过也会耗气伤脾，可以导致腹泻。

　　用药剂量宜考虑患者体重，１６０斤的胖子，和８０斤的瘦子，剂量可相差一倍。

天渠生

老师我不是故意跟您找茬，就那种毛毛雨的剂量代煎药没什么效果。简直就是喝了玩。

梦回杏林

天渠生 发表于 2020-6-28 21:05
老师我不是故意跟您找茬，就那种毛毛雨的剂量代煎药没什么效果。简直就是喝了玩。

...

　　抱歉，我忘记了，代煎药只煮一次，大概只能溶出一半的药效，那这个剂量不算多。

　　左侧脉细数提示血虚，右脉强于左脉提示气强血弱，属病态，女子当血强于气。
　　感觉似乎可以考虑[四逆散]合[当归芍药散]加太子参、法半夏、山药、神曲、麦芽。

gugu

柴胡桂枝干姜汤是精神疲劳的恢复剂。

天渠生

还有一个案例被系统判为雷同帖了，复制黏贴过来：

患者女性，32岁，去年11月21日初诊。在附近的服装市场做服装生意。主诉头晕，说是“突如其来的眩晕感与懵感”，上午十点多好发，舌苔厚而且干，白腻，面部化妆比较多。脉诊示双手脉弦有力，但是患者自诉容易疲劳，每天完全靠咖啡撑着，然后听她说话声音呢底气还在，并不疲软。自诉长期便秘，情绪有时容易急躁，月经不调，说自己痛经，月经量少。其他没什么问题。

刚开始本打算用半夏白术天麻汤打底，后来她说到自己其实很疲劳，但一把脉双手却脉弦有力，比较反常，于是立马想到黄煌老师说的“老板娘综合征”，选用柴胡桂枝干姜汤。
柴胡20克、桂枝15克、干姜10克、天花粉20克、黄芩15克、牡蛎10克、炙甘草10克。
七帖，代煎。

那么方子开好她去付钱。就在她走出诊室这个当口，我心里总觉得不踏实，觉得漏掉了什么。马上翻开《黄煌经方诊疗手册·第二版》，查柴胡桂枝干姜汤，里面提到：“面黄、月经不调者，或眩晕、腹痛、浮肿者，合当归芍药散”，于是赶紧在电子处方后面补上当归芍药散。也是原方剂量，这样合起来就是：
柴胡20克、桂枝15克、干姜10克、天花粉20克、黄芩15克、牡蛎10克、炙甘草10克、当归10克、生白芍30克、川芎20克、生白术15克、茯苓15克、泽泻20克。
七帖，代煎。

11月29日，一个礼拜后复诊。
患者表示眩晕感明显减轻，尤其是原本例假期间头顶有炸开来般的疼痛，服药期间例假来了头痛没以前厉害。总算松了口气，继续用前方，关照她例假期间多多休息。不过说实话老板娘也不大有时间休息的，现在社会生存压力大，很难有轻松的时间。这是我开始坐诊收获的第一个复诊病人，所以当时印象特别深刻。

12月10日，三诊。
基本上情况还可以。偶尔头晕，比以前要好。晨起口苦，有疲劳感，容易忘东西，然后就是有心慌感，伴有燥热；偶尔便秘，总之比以往是缓解许多。血压正常。当时我看她舌苔状况始终很厚腻，色白且干，像覆盖了一层黏膜一样。心里想是不是可以调整一下。于是用了半夏白术天麻汤合方当归芍药散，提升了陈皮的剂量，试图扫清中焦湿浊。
今天因为不坐诊，没去单位看电脑记录，当归芍药散剂量仍旧和前方一样，川芎削到了15克；半夏白术天麻汤是按法半夏10克、天麻10克、陈皮15克这么来开的，基本上都是按黄煌经方使用手册或中医十大类方的风格。
也是七帖，代煎。

这次我印象比较深，因为当时有个同学，他自学方证相应，想法比较多，自搞一派那种，看了我的处方加以评点，有点嘲讽的意味，然后说川芎剂量过大，表示吃久了会吃出问题，等等等等，建议我换方用达原饮合当归芍药散。老实说我不是很愿意，本人比较反感这种自搞一套的事情，宁愿老老实实做学徒，看的好最好，看不好是命该如此，没必要搞什么新花样。我本来就没什么本事，跟在有本事的人后面就是我最大的本事。尤其像黄煌老师这样的大家，最好还是心存敬畏些比较好。所以我尽管换了张方子，还是宁可选用中医十大类方里有过的方子。

我尤其不喜欢一些朋友们的做法，就是稍微遇到点麻烦就怀疑是不是经方这套办法不行，还要另外找点方子补充补充。这个完全是搞错了。既不符合做人的道理，也不符合中国传统的文化：一即一切，一法具足一切法。任何一个流派本身都具备解决问题的足够办法，如果实在解决不了，那就是这个问题本身无法解决，非流派本身的问题。谁告诉你中医就非得解决所有问题？那是宗教家的事情，不需要我们操心。

尽管我不喜欢谈太多玄妙的东西，但中医确确实实就是这样，千万不要妄想换一套思路会不会更有效果，告诉你都一样。而且，你脑子里装的想法越多，临床时遇到的干扰项也就越多，想法多了会打架，最终的结果就是不伦不类。两者绝不是1+1等于2的问题，而是1+1小于1。

话说远了，实在是有感而发。起步晚，底子薄，专学黄煌经方，身边没什么可以直接交流的人，其实很孤独，有时临床遇到问题，只能自己一个人消化；最好别开口，开口就是怀疑你这套方法不行。个中滋味，只有自己知道。

12月17日，四诊。
这次来，效果还行。总体情况稳定。至于头晕啦、疲劳啦，这个都是老问题，不可能解决，四季青服装市场是我们杭州最忙碌的服装市场，怎么可能很养生、很佛系地活着，能看到这样算不错啦。舌苔较上一次明显干净许多，苔薄，清爽，说明半夏白术天麻汤没有错。左侧脉弦有力，右手脉和缓了一些。

由于她大的问题基本已经解决，加上她是自费，做生意赚点小钱不容易，于是我就开了柴归汤收工，也就是小柴胡汤合方当归芍药散。让她以后有了问题再来。

值得一提的是，她在就诊期间曾经问过我，吃了这个药是不是容易发胖，她说自己体重好像增加了一些，但外表看倒还不是很明显。其实她并不胖，而且挺瘦的。因为做服装生意，需要拍点卖家秀什么的。个人推测，她因为长期的作息劳累、吃饭不规律、刻意保持身材等等，整个的气血状况不是很好，通过柴胡桂枝干姜汤合方当归芍药散，从精神和气血两个方面改善了她的身体情况，所以使得体重有所恢复。

梦回杏林

天渠生 发表于 2020-7-1 22:25
还有一个案例被系统判为雷同帖了，复制黏贴过来：

患者女性，32岁，去年11月21日初诊。在附近的服装市场做 ...

话说远了，实在是有感而发。起步晚，底子薄，专学黄煌经方，身边没什么可以直接交流的人，其实很孤独，有时临床遇到问题，只能自己一个人消化；最好别开口，开口就是怀疑你这套方法不行。个中滋味，只有自己知道。

　　多逛论坛、多看医案，从“见习”别人的验案和败案中获得经验汲取教训。
　　放开面子，不耻下问，认为别人说得对的就采纳，不认同的就当闲聊不必较真。

梦回杏林

天渠生 发表于 2020-7-1 22:25
还有一个案例被系统判为雷同帖了，复制黏贴过来：

患者女性，32岁，去年11月21日初诊。在附近的服装市场做 ...

　　黄煌师生合编的《经方一百首》这本书不错，可以作为《黄煌经方使用手册》的进阶，不妨买本作手册用。
　　https://baike.baidu.com/item/%E7%BB%8F%E6%96%B9100%E9%A6%96/12295070?fr=aladdin

天渠生

那本书好是挺好，但杨大华老师西医功底太深了，我这种医盲水准的人掌握不好。因为工作生活等种种原因，我对自己的定位是一个车间工人，手册怎么指挥就怎么执行，尽量不要胡思乱想。感觉杨大华老师是在黄煌老师的基础上又拓展出了一个新的方向，假使是在社区医院、西医环境下用中药的同学看起来会很舒服。