厥深热亦深之感悟

李国栋

记得是1984年11月，我感冒发烧十余日，能食，每天测腋下体温都在41℃左右，身热手足冷，有点头痛，穿衣下床有点畏寒，躺床上盖好被子不觉得冷。住院输液一周（激素加抗生素）也无效。西医各种辅助检查、检验都做了，查不出问题，只能对症治疗，高烧就吃APC片，吃了就出汗，出汗后头痛止，体温降到39℃，手足也不太冷了。半日后，体温又升到41℃，手足冷也加深了，再服APC片发汗，如此反复多日，出现满嘴口舌溃疡，吃饭就痛，不敢咀嚼。请中医会诊，郭毓鑫主任建议服柴胡汤，服汤后半日，腹泻一次，溏便量多，腹泻半小时后，体温降至正常。84年我刚自学中医，不知道郭主任开的柴胡汤中有没有大黄。总之，那次感冒发烧十余日，最终是热从下解，不是从汗解。那次病例，记忆深刻，回想起来，感悟《伤寒论》335条：“……厥深者热亦深，厥微者热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。”厥深热亦深之手足厥冷，是表热入里，厥深者，是里热深，厥微者，是里热微。如《黄帝内经》曰：“阳受气于四末，阴受气于五脏。”手足四末发热为阳热，手足厥冷则为阳气入里。故《伤寒论》曰：“厥应下之。”而反发汗，是逆其气势向里的病机，其热则不能得解，而反熏灼口腔，故必口伤烂赤。

梦回杏林

　　胸腹发烫、四肢冰冷，是典型的阳郁四逆之证，兼阳明积滞的用[大柴胡汤]，没有的用[四逆散]。

　　从高热、能吃、泻下溏多后热解来看，应该是有阳明积滞的，且可能不是燥结而是夹湿热的积滞。

　　口舌为脾心之窍，口舌生疮是心脾湿热郁化火毒上攻所致，大黄芒硝适用，西瓜霜就是芒硝做的。

　　服汤后半天出现腹泻，推测药中有大黄而没有芒硝，因为单用大黄致泻时间大概七八个小时，加芒硝之后可缩短至两三个小时。
　　大承气汤和小承气汤中大黄的用量是一样的：均为四两，区别在于大承气汤加了芒硝增液软燥结、又重用厚朴枳实强力破气滞。

　　壮热燥结之证病情紧急，要争取时间急下存阴，少阴三急下和阳明三急下皆言“急下之，宜大承气汤”。

xuxiang0521

胡希恕《胡希恕讲伤寒论》335条

这里的厥不是指厥阴的厥，这一种厥是属于热的。伤寒一二日，是指太阳伤寒的这种情况，到四五天的时候，而四肢厥冷，必发热，就是指一二日时就发热，而且因为前面的发热，后面才有厥逆，这都说明这种厥是热厥，这种厥前面必定有发热。如果现在厥逆得很厉害，那么以前发热也必定很厉害，否则厥微者，以前的热亦微。

像白虎汤证也有四肢厥冷，热重一方面伤津不能达四肢而厥，另一方面当热壅满在里，也能阻碍气血的通畅，在这里讲的是实热证，所以用下法。不过像前面的瓜蒂散是邪实于胸中，则四肢厥冷，应该吐之。这节如果发汗则口伤烂赤，因为发汗进一步丧失津液，伤寒是病在表，开始是热的凶，后来只是四肢冷，这个纯粹是实热的关系，这个发汗不行。所以这节是讲热厥，这种解表当用辛凉解表，不可用辛温。

xuxiang0521

xuxiang0521 发表于 2020-6-15 18:19
胡希恕《胡希恕讲伤寒论》335条

这里的厥不是指厥阴的厥，这一种厥是属于热的。伤寒一二日，是指太阳伤寒 ...

白虎汤的热厥不应该有发热时无汗恶寒，像楼主发烧41℃，是否还是应该考虑有太阳表证，从温病的角度来说，温病忌闭郁

coorus

李老师当时本来是太阳阳明合病，并有阳明热厥，反复发汗后又有了少阳病，太阳病还有没有不知道，有没有里实也不知道，但用柴胡剂大致是对的，有里实用大柴胡，没有里实就小柴胡为主。

335条说“前热者后必厥，厥深者热亦深”，意思是说先发热，热时并不厥，热止才厥，厥之前的热越重，则热之后的厥也越重。这条文跟李老师的病是两回事，李老师厥的时候正是发热到41度时，是厥热同时加重的；而条文所说的情况，临床上是不存在的。

李国栋

经曰：“伤寒一二日至四五日厥者，必发热；前热者，后必厥。厥深者热亦深，厥微者热亦微。”是说伤寒发热从一二四至四五日连续手足厥逆，这种情况必发热。前热者，后必厥，是发热先出现，厥逆后出现。厥深者热亦深，厥微者热亦微，这是厥和发热同在，厥甚的时候发热亦甚，厥微的时候发热亦微。如果是热止才厥，就不会说“厥应下之”。这个厥，不是厥阴病证之手足厥。厥阴表寒证连续三日手足厥逆者，表寒必入里而作利，如332条。伤寒发热连续手足厥逆四五日而不下利者，这是少阳郁热其热势向里进。这也不是阳明结热。阳明结热者胃气强，不会手足厥逆。如厥阴病证之手足厥逆而导致的下利，其手足复发热者，下利必自止。手足复发热者就是胃阳复，假如胃阳不复，其下利不会自止。胃阳复者是胃气强，胃气强者不会手足厥。阳明病证就是胃气强，所以阳明病证不会有手足厥。大柴胡汤方用大黄二两是分作三次服，大黄一次用量不到一两，这是顺其病机向里之势而趁势下之，也就是“厥应下之”的意思。“厥应下之”并不是攻下法。承气汤攻下用大黄是四两分作二次服，大黄一次用量为二两，而且伍芒硝。330条曰：“诸四逆厥者，不可下之；虚家亦然。”“诸四逆厥者不可下之”，就是说所有四逆厥者不可攻下。可见承气汤攻下阳明者，必无手足厥逆，也就是阳明病证不会有手足厥逆。
太阳病证也不会有手足厥逆。太阳病证发汗，也不会口伤烂赤。因为太阳病证是阳气怫郁，表部及上焦津液不亏。

梦回杏林

李国栋 发表于 2020-6-16 06:17
经曰：“伤寒一二日至四五日厥者，必发热；前热者，后必厥。厥深者热亦深，厥微者热亦微。”是说伤寒发热从 ...

　　同意，热与厥同时出现。

　　原理其实很简单：
　　躯干发热时，内脏血管扩张，大部分血液集中并渚溜于胴体，流向四肢的血液自然大幅减少，使四肢手脚冰凉。
　　躯干发热越高，集中于胴体血液越多，流向四肢的血液越少。

　　这跟“精神越紧张手脚越冰凉”的原理相似，精神紧张时激素水平发生变化，肢体的血管紧张度大增，血液优先保障供应心脑肾等重要器官，阳气内郁，出现“四逆散证”。

coorus

李国栋 发表于 2020-6-16 06:17
经曰：“伤寒一二日至四五日厥者，必发热；前热者，后必厥。厥深者热亦深，厥微者热亦微。”是说伤寒发热从 ...

按您的理解，335条从“厥深者热亦深”起，已经跟前半条不是同一种病了，若厥热同时，也就有了“下之”的理由；如果按我的理解，整个条文是同一种病，且厥热不同时，则现实中无有此病，即使有此病，既然有厥无热，下之则为误。

按您的理解，厥热同时，下之是正确的，但可用大柴胡，却不可用承气汤，因为阳明热结无热厥。但大柴胡汤本就治阳明热结，亦属攻下法，仅因“诸四逆厥者，不可下之”之说，就硬生生说“下之并不是攻下法”，实在太牵强，我认为把“诸四逆厥者，不可下之”视为错误，才是恰当的思考，因为事实与理论矛盾时，永远要相信事实。

那么事实如何？伤寒中虽无明文说承气汤证有热厥，但热盛而津液虚极时，难以达至四末，出现厥逆完全是可能的，脉应之微而涩，如宿食篇云：“寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之。”小儿食积多手足热，但高热时就容易出现厥逆，下之则愈。

李国栋

“厥应下之”，一定不是攻下阳明之法。如《金匮要略》曰：“脉数弦者，当下其寒。”“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。” 所以，不能一见“下之”二字，就认为是攻下阳明。大柴胡汤不是攻下阳明实热。阳明实热不应与柴胡半夏生姜大枣，也不应大黄只用二两而且分作三次服。阳明实热的病位是在腹中，不是在心下。“诸四逆厥者，不可下之”，显然是不可攻下阳明。因为四逆厥冷者，必然阳明胃气不足，所以大柴胡汤只用大黄二两，而且是三次的用量，同时与生姜大枣健胃。

coorus

李国栋 发表于 2020-6-16 15:32
“厥应下之”，一定不是攻下阳明之法。如《金匮要略》曰：“脉数弦者，当下其寒。”“胁下偏痛，发热，其脉 ...

下之，也就两种，要么是阳明病用寒下，如承气汤；要么是太阴病用温下，如白散、大黄附子汤；要么两种一起用，如三物备急丸。如果不是攻下阳明，那就是攻下太阴，而无论热实、寒实需攻下者，都有可能出现厥逆，阳明胃气足又如何？只要有内结导致“阴阳气不相顺接”（337条），就会出现厥逆，所以“诸四逆者，不可下之”之言绝不可从。

李国栋

coorus 发表于 2020-6-16 20:42
下之，也就两种，要么是阳明病用寒下，如承气汤；要么是太阴病用温下，如白散、大黄附子汤；要么两种一起 ...

阴阳气不相顺接到手足，便为厥，一定是胃气不足。胃气足者，不可能阴阳气不相顺接到手足。胃气是人体的根本动力，有胃气则生，无胃气则死。如292条：“少阴病，吐、利，手足不逆冷，反发热者，不死。脉不至者，灸少阴七壮。”此条虽然脉不至，但是手足发热，就是有胃气。假如脉不至者，手足逆冷，就是无胃气，必死。伤寒阳明病证是胃气强，一定是手足发热。手足逆冷者，必然为胃气不足，故不得与承气汤下之，否则就是“虚虚”，必出逆变。

梦回杏林

李国栋 发表于 2020-6-17 00:37
阴阳气不相顺接到手足，便为厥，一定是胃气不足。胃气足者，不可能阴阳气不相顺接到手足。胃气是人体的根 ...

　　胃气虚，可以使阴阳气不能顺接到手足，这是寒厥。
　　肝气郁，四肢末端血管在神经和激素的调节作用下强烈收缩，同样会出现阴阳气不相顺接到手足，这是阳郁。

　　个人看法：
　　阳明病出现热深厥深，是“壮火食气+热极而郁”，里实当下，下之可解。
　　李老师亲历的这次案例可能就是这种情况，这种情况的阳明里实，可能不是阳明燥结，而是阳明湿热蕴结。

李国栋

梦回杏林 发表于 2020-6-17 08:26
　　胃气虚，可以使阴阳气不能顺接到手足，这是寒厥。
　　肝气郁，四肢末端血管在神经和激素的调节作用 ...

柴胡汤证手足冷，是肝胆气郁（实热），脾胃气虚（虚寒），因而用柴胡黄芩清泄肝胆，半夏生姜大枣温扶脾胃。大柴胡汤证心下急迫，是气机向里，所以加芍药枳实，顺势下之。
本例主贴身热、手足冷多日，也是气机向里，所以病从下解。连续手足冷多日，是气机向里的标志。
阳明证不可能出现热深厥深。阳明证的表现是“续自微汗出”，也就是“汗出濈濈然”。如208条：“手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。”阳明实热者手足濈然汗出，是手足连绵不断的微汗出，这是胃气透达到手足，不可能手足厥冷。假如手足濈然汗出而厥冷者，必不是阳明实热。如191条：“阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。”阳明病，中寒者，必大便初硬后溏。
湿热蕴结者，不应与柴胡汤之半夏生姜大枣。

梦回杏林

李国栋 发表于 2020-6-17 09:26
柴胡汤证手足冷，是肝胆气郁（实热），脾胃气虚（虚寒），因而用柴胡黄芩清泄肝胆，半夏生姜大枣温扶脾胃 ...

　　湿为阴邪，当用阳药来化，半夏生姜正可化湿；
　　热为阳邪，当用阴药来清，黄芩黄连正可清热；
　　湿热互结生痰浊，枳实芍药大黄正可导泻痰浊；
　　湿热缠绵，伤阴耗气，正虚当扶，故可配大枣。

　　所以湿热蕴结之证亦可用生姜半夏大枣，比如：
　　湿热蕴结脾胃心下痞证，半夏泻心汤用姜夏枣；
　　肝胆肠胃皆有湿热蕴结，大柴胡汤也有姜夏枣。

　　阳明证要出现热深厥深，可能需满足两个条件：
　　一、热极耗正、气津始衰；
　　二、热湿互结、气机郁滞。
　　而太阴主水湿谷气的运化，少阳主气机枢轴的开合，
　　也就是说，当阳明证出现热深厥深时，已经不再是单纯的阳明证，而兼少阳和太阴了。
　　所以李老师亲历的这个案例主治医师选用了柴胡汤，表里双解，少阳与阳明同治，兼有姜夏枣祛湿益气扶太阴。

李国栋

梦回杏林 发表于 2020-6-17 11:09
　　湿为阴邪，当用阳药来化，半夏生姜正可化湿；
　　热为阳邪，当用阴药来清，黄芩黄连正可清热；
　　 ...

柴胡汤证是肝胆实热，脾胃虚寒，其证候为寒热错杂，治法为和解寒热。半夏泻心汤证是心胸实热，胃中虚寒，也是寒热错杂，不是湿热蕴结。
湿热蕴结者，是湿浊内生，蕴久化热。多表现为皮肤丘疹、风团，色鲜红，可有较多水疱，或身倦乏力、呕恶纳呆，溲赤便秘。治法为清热化湿，不是和解寒热。

yjx

伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之[1]，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之 应该是小柴胡汤加芒硝