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厥深热亦深之感悟

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发表于 2020-6-15 08:13:08 | 显示全部楼层 |阅读模式

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记得是1984年11月,我感冒发烧十余日,能食,每天测腋下体温都在41℃左右,身热手足冷,有点头痛,穿衣下床有点畏寒,躺床上盖好被子不觉得冷。住院输液一周(激素加抗生素)也无效。西医各种辅助检查、检验都做了,查不出问题,只能对症治疗,高烧就吃APC片,吃了就出汗,出汗后头痛止,体温降到39℃,手足也不太冷了。半日后,体温又升到41℃,手足冷也加深了,再服APC片发汗,如此反复多日,出现满嘴口舌溃疡,吃饭就痛,不敢咀嚼。请中医会诊,郭毓鑫主任建议服柴胡汤,服汤后半日,腹泻一次,溏便量多,腹泻半小时后,体温降至正常。84年我刚自学中医,不知道郭主任开的柴胡汤中有没有大黄。总之,那次感冒发烧十余日,最终是热从下解,不是从汗解。那次病例,记忆深刻,回想起来,感悟《伤寒论》335条:“……厥深者热亦深,厥微者热亦微。厥应下之,而反发汗者,必口伤烂赤。”厥深热亦深之手足厥冷,是表热入里,厥深者,是里热深,厥微者,是里热微。如《黄帝内经》曰:“阳受气于四末,阴受气于五脏。”手足四末发热为阳热,手足厥冷则为阳气入里。故《伤寒论》曰:“厥应下之。”而反发汗,是逆其气势向里的病机,其热则不能得解,而反熏灼口腔,故必口伤烂赤。 dbdac117c3ae601aaddb98c7a8256687.jpg





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发表于 2020-6-15 11:50:49 | 显示全部楼层
本帖最后由 梦回杏林 于 2020-6-15 11:55 编辑

  胸腹发烫、四肢冰冷,是典型的阳郁四逆之证,兼阳明积滞的用[大柴胡汤],没有的用[四逆散]。

  从高热、能吃、泻下溏多后热解来看,应该是有阳明积滞的,且可能不是燥结而是夹湿热的积滞。

  口舌为脾心之窍,口舌生疮是心脾湿热郁化火毒上攻所致,大黄芒硝适用,西瓜霜就是芒硝做的。

  服汤后半天出现腹泻,推测药中有大黄而没有芒硝,因为单用大黄致泻时间大概七八个小时,加芒硝之后可缩短至两三个小时。
  大承气汤和小承气汤中大黄的用量是一样的:均为四两,区别在于大承气汤加了芒硝增液软燥结、又重用厚朴枳实强力破气滞。

  壮热燥结之证病情紧急,要争取时间急下存阴,少阴三急下和阳明三急下皆言“急下之,宜大承气汤”。


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发表于 2020-6-15 18:19:49 | 显示全部楼层
胡希恕《胡希恕讲伤寒论》335条

这里的厥不是指厥阴的厥,这一种厥是属于热的。伤寒一二日,是指太阳伤寒的这种情况,到四五天的时候,而四肢厥冷,必发热,就是指一二日时就发热,而且因为前面的发热,后面才有厥逆,这都说明这种厥是热厥,这种厥前面必定有发热。如果现在厥逆得很厉害,那么以前发热也必定很厉害,否则厥微者,以前的热亦微。

像白虎汤证也有四肢厥冷,热重一方面伤津不能达四肢而厥,另一方面当热壅满在里,也能阻碍气血的通畅,在这里讲的是实热证,所以用下法。不过像前面的瓜蒂散是邪实于胸中,则四肢厥冷,应该吐之。这节如果发汗则口伤烂赤,因为发汗进一步丧失津液,伤寒是病在表,开始是热的凶,后来只是四肢冷,这个纯粹是实热的关系,这个发汗不行。所以这节是讲热厥,这种解表当用辛凉解表,不可用辛温。
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发表于 2020-6-15 18:22:17 | 显示全部楼层

RE: 厥深热亦深之感悟

xuxiang0521 发表于 2020-6-15 18:19
胡希恕《胡希恕讲伤寒论》335条

这里的厥不是指厥阴的厥,这一种厥是属于热的。伤寒一二日,是指太阳伤寒 ...

白虎汤的热厥不应该有发热时无汗恶寒,像楼主发烧41℃,是否还是应该考虑有太阳表证,从温病的角度来说,温病忌闭郁
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发表于 2020-6-15 21:42:30 | 显示全部楼层
本帖最后由 coorus 于 2020-6-15 21:46 编辑

李老师当时本来是太阳阳明合病,并有阳明热厥,反复发汗后又有了少阳病,太阳病还有没有不知道,有没有里实也不知道,但用柴胡剂大致是对的,有里实用大柴胡,没有里实就小柴胡为主。

335条说“前热者后必厥,厥深者热亦深”,意思是说先发热,热时并不厥,热止才厥,厥之前的热越重,则热之后的厥也越重。这条文跟李老师的病是两回事,李老师厥的时候正是发热到41度时,是厥热同时加重的;而条文所说的情况,临床上是不存在的。



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 楼主| 发表于 2020-6-16 06:17:42 | 显示全部楼层
经曰:“伤寒一二日至四五日厥者,必发热;前热者,后必厥。厥深者热亦深,厥微者热亦微。”是说伤寒发热从一二四至四五日连续手足厥逆,这种情况必发热。前热者,后必厥,是发热先出现,厥逆后出现。厥深者热亦深,厥微者热亦微,这是厥和发热同在,厥甚的时候发热亦甚,厥微的时候发热亦微。如果是热止才厥,就不会说“厥应下之”。这个厥,不是厥阴病证之手足厥。厥阴表寒证连续三日手足厥逆者,表寒必入里而作利,如332条。伤寒发热连续手足厥逆四五日而不下利者,这是少阳郁热其热势向里进。这也不是阳明结热。阳明结热者胃气强,不会手足厥逆。如厥阴病证之手足厥逆而导致的下利,其手足复发热者,下利必自止。手足复发热者就是胃阳复,假如胃阳不复,其下利不会自止。胃阳复者是胃气强,胃气强者不会手足厥。阳明病证就是胃气强,所以阳明病证不会有手足厥。大柴胡汤方用大黄二两是分作三次服,大黄一次用量不到一两,这是顺其病机向里之势而趁势下之,也就是“厥应下之”的意思。“厥应下之”并不是攻下法。承气汤攻下用大黄是四两分作二次服,大黄一次用量为二两,而且伍芒硝。330条曰:“诸四逆厥者,不可下之;虚家亦然。”“诸四逆厥者不可下之”,就是说所有四逆厥者不可攻下。可见承气汤攻下阳明者,必无手足厥逆,也就是阳明病证不会有手足厥逆。
太阳病证也不会有手足厥逆。太阳病证发汗,也不会口伤烂赤。因为太阳病证是阳气怫郁,表部及上焦津液不亏。

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发表于 2020-6-16 07:17:58 | 显示全部楼层

RE: 厥深热亦深之感悟

李国栋 发表于 2020-6-16 06:17
经曰:“伤寒一二日至四五日厥者,必发热;前热者,后必厥。厥深者热亦深,厥微者热亦微。”是说伤寒发热从 ...

  同意,热与厥同时出现。

  原理其实很简单:
  躯干发热时,内脏血管扩张,大部分血液集中并渚溜于胴体,流向四肢的血液自然大幅减少,使四肢手脚冰凉。
  躯干发热越高,集中于胴体血液越多,流向四肢的血液越少。

  这跟“精神越紧张手脚越冰凉”的原理相似,精神紧张时激素水平发生变化,肢体的血管紧张度大增,血液优先保障供应心脑肾等重要器官,阳气内郁,出现“四逆散证”。
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发表于 2020-6-16 10:57:37 | 显示全部楼层

RE: 厥深热亦深之感悟

李国栋 发表于 2020-6-16 06:17
经曰:“伤寒一二日至四五日厥者,必发热;前热者,后必厥。厥深者热亦深,厥微者热亦微。”是说伤寒发热从 ...

按您的理解,335条从“厥深者热亦深”起,已经跟前半条不是同一种病了,若厥热同时,也就有了“下之”的理由;如果按我的理解,整个条文是同一种病,且厥热不同时,则现实中无有此病,即使有此病,既然有厥无热,下之则为误。

按您的理解,厥热同时,下之是正确的,但可用大柴胡,却不可用承气汤,因为阳明热结无热厥。但大柴胡汤本就治阳明热结,亦属攻下法,仅因“诸四逆厥者,不可下之”之说,就硬生生说“下之并不是攻下法”,实在太牵强,我认为把“诸四逆厥者,不可下之”视为错误,才是恰当的思考,因为事实与理论矛盾时,永远要相信事实。

那么事实如何?伤寒中虽无明文说承气汤证有热厥,但热盛而津液虚极时,难以达至四末,出现厥逆完全是可能的,脉应之微而涩,如宿食篇云:“寸口脉浮而大,按之反涩,尺中亦微而涩,故知有宿食,大承气汤主之。”小儿食积多手足热,但高热时就容易出现厥逆,下之则愈。


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 楼主| 发表于 2020-6-16 15:32:49 | 显示全部楼层
“厥应下之”,一定不是攻下阳明之法。如《金匮要略》曰:“脉数弦者,当下其寒。”“胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,宜温药下之,以大黄附子汤。” 所以,不能一见“下之”二字,就认为是攻下阳明。大柴胡汤不是攻下阳明实热。阳明实热不应与柴胡半夏生姜大枣,也不应大黄只用二两而且分作三次服。阳明实热的病位是在腹中,不是在心下。“诸四逆厥者,不可下之”,显然是不可攻下阳明。因为四逆厥冷者,必然阳明胃气不足,所以大柴胡汤只用大黄二两,而且是三次的用量,同时与生姜大枣健胃。
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发表于 2020-6-16 20:42:30 | 显示全部楼层

RE: 厥深热亦深之感悟

李国栋 发表于 2020-6-16 15:32
“厥应下之”,一定不是攻下阳明之法。如《金匮要略》曰:“脉数弦者,当下其寒。”“胁下偏痛,发热,其脉 ...

下之,也就两种,要么是阳明病用寒下,如承气汤;要么是太阴病用温下,如白散、大黄附子汤;要么两种一起用,如三物备急丸。如果不是攻下阳明,那就是攻下太阴,而无论热实、寒实需攻下者,都有可能出现厥逆,阳明胃气足又如何?只要有内结导致“阴阳气不相顺接”(337条),就会出现厥逆,所以“诸四逆者,不可下之”之言绝不可从。
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 楼主| 发表于 2020-6-17 00:37:22 | 显示全部楼层

RE: 厥深热亦深之感悟

coorus 发表于 2020-6-16 20:42
下之,也就两种,要么是阳明病用寒下,如承气汤;要么是太阴病用温下,如白散、大黄附子汤;要么两种一起 ...

阴阳气不相顺接到手足,便为厥,一定是胃气不足。胃气足者,不可能阴阳气不相顺接到手足。胃气是人体的根本动力,有胃气则生,无胃气则死。如292条:“少阴病,吐、利,手足不逆冷,反发热者,不死。脉不至者,灸少阴七壮。”此条虽然脉不至,但是手足发热,就是有胃气。假如脉不至者,手足逆冷,就是无胃气,必死。伤寒阳明病证是胃气强,一定是手足发热。手足逆冷者,必然为胃气不足,故不得与承气汤下之,否则就是“虚虚”,必出逆变。
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发表于 2020-6-17 08:26:10 | 显示全部楼层

RE: 厥深热亦深之感悟

李国栋 发表于 2020-6-17 00:37
阴阳气不相顺接到手足,便为厥,一定是胃气不足。胃气足者,不可能阴阳气不相顺接到手足。胃气是人体的根 ...

  胃气虚,可以使阴阳气不能顺接到手足,这是寒厥。
  肝气郁,四肢末端血管在神经和激素的调节作用下强烈收缩,同样会出现阴阳气不相顺接到手足,这是阳郁。

  个人看法:
  阳明病出现热深厥深,是“壮火食气+热极而郁”,里实当下,下之可解。
  李老师亲历的这次案例可能就是这种情况,这种情况的阳明里实,可能不是阳明燥结,而是阳明湿热蕴结。
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 楼主| 发表于 2020-6-17 09:26:46 | 显示全部楼层

RE: 厥深热亦深之感悟

梦回杏林 发表于 2020-6-17 08:26
  胃气虚,可以使阴阳气不能顺接到手足,这是寒厥。
  肝气郁,四肢末端血管在神经和激素的调节作用 ...

柴胡汤证手足冷,是肝胆气郁(实热),脾胃气虚(虚寒),因而用柴胡黄芩清泄肝胆,半夏生姜大枣温扶脾胃。大柴胡汤证心下急迫,是气机向里,所以加芍药枳实,顺势下之。
本例主贴身热、手足冷多日,也是气机向里,所以病从下解。连续手足冷多日,是气机向里的标志。
阳明证不可能出现热深厥深。阳明证的表现是“续自微汗出”,也就是“汗出濈濈然”。如208条:“手足濈然汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之。”阳明实热者手足濈然汗出,是手足连绵不断的微汗出,这是胃气透达到手足,不可能手足厥冷。假如手足濈然汗出而厥冷者,必不是阳明实热。如191条:“阳明病,若中寒者,不能食,小便不利,手足濈然汗出,此欲作固瘕,必大便初硬后溏。所以然者,以胃中冷,水谷不别故也。”阳明病,中寒者,必大便初硬后溏。
湿热蕴结者,不应与柴胡汤之半夏生姜大枣。

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发表于 2020-6-17 11:09:32 | 显示全部楼层

RE: 厥深热亦深之感悟

本帖最后由 梦回杏林 于 2020-6-17 11:12 编辑
李国栋 发表于 2020-6-17 09:26
柴胡汤证手足冷,是肝胆气郁(实热),脾胃气虚(虚寒),因而用柴胡黄芩清泄肝胆,半夏生姜大枣温扶脾胃 ...

  湿为阴邪,当用阳药来化,半夏生姜正可化湿;
  热为阳邪,当用阴药来清,黄芩黄连正可清热;
  湿热互结生痰浊,枳实芍药大黄正可导泻痰浊;
  湿热缠绵,伤阴耗气,正虚当扶,故可配大枣。

  所以湿热蕴结之证亦可用生姜半夏大枣,比如:
  湿热蕴结脾胃心下痞证,半夏泻心汤用姜夏枣;
  肝胆肠胃皆有湿热蕴结,大柴胡汤也有姜夏枣。

  阳明证要出现热深厥深,可能需满足两个条件:
  一、热极耗正、气津始衰;
  二、热湿互结、气机郁滞。
  而太阴主水湿谷气的运化,少阳主气机枢轴的开合,
  也就是说,当阳明证出现热深厥深时,已经不再是单纯的阳明证,而兼少阳和太阴了。
  所以李老师亲历的这个案例主治医师选用了柴胡汤,表里双解,少阳与阳明同治,兼有姜夏枣祛湿益气扶太阴。

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RE: 厥深热亦深之感悟

梦回杏林 发表于 2020-6-17 11:09
  湿为阴邪,当用阳药来化,半夏生姜正可化湿;
  热为阳邪,当用阴药来清,黄芩黄连正可清热;
   ...

柴胡汤证是肝胆实热,脾胃虚寒,其证候为寒热错杂,治法为和解寒热。半夏泻心汤证是心胸实热,胃中虚寒,也是寒热错杂,不是湿热蕴结。
湿热蕴结者,是湿浊内生,蕴久化热。多表现为皮肤丘疹、风团,色鲜红,可有较多水疱,或身倦乏力、呕恶纳呆,溲赤便秘。治法为清热化湿,不是和解寒热。

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发表于 昨天 17:38 来自手机发布 | 显示全部楼层
伤寒十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利。此本柴胡证,下之以不得利,今反利者,知医以丸药下之[1],此非其治也。潮热者,实也。先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之 应该是小柴胡汤加芒硝
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