胸痹重症

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2、重症
原文4、胸痹不得卧，心痛彻背者，栝楼薤白半夏汤主之。
栝楼薤白半夏汤方
栝楼实一枚捣，薤白三两，半夏半升，白酒一斗。
上四味，同煮取四升，温服一升，日三服。
参考量：栝楼实50g，薤白30g，半夏40g，白酒2000ml。
上四味，水酒同煮取800ml，温服200ml，日三服。
原文解读：胸痹重证的证治。
                  
分析：本条较上条病情更重，当有上条之喘息咳唾，胸背痛，短气，且症状程度更重。胸闷痛牵及后背，痛剧而不能平卧。
本条病情更重，痰涎更多，痹阻更甚。
喘息咳唾——重至不能平卧
胸背疼———剧达胸疼彻背。
辩证要点及方证指征：有二：1、胸中痞闷疼痛牵引后背亦痛，憋气，呼吸不畅，胸痛彻背，咳嗽痰多，不能平卧；2、舌质淡、苔白腻、脉沉滑。属太阴、阳明合病。
治法：通阳散结，豁痰下气。方用栝楼薤白半夏汤。
方解：用上方加半夏以化痰涎。
名医解方：本方是痰浊型胸痹的主方，用于以胸部疼痛为主症的疾病，心绞痛表现为胸闷痛或刺痛者，可用本方。
胡希恕教授认为，瓜蒌开胸逐痰，薤白散结止痛，合以为方，故治胸痹痛而喘息咳唾者。煎以白酒，更使药力畅行无阻也。而用大量半夏，是因饮逆较甚之故。由本案验例可看出，祛除痰饮是治疗冠心病的重要之法。
证方鉴别：本条与上条比：
①加半夏半升以化痰涎；
②薤白由半升（30g）增至三两（45g）；
③白酒由七升加至一斗；
④上方煎取二升，日再服；本条煎取四升，日三服。
提示：本条较上条病情更重。
临床应用：以上栝楼薤白白酒汤、栝楼薤白半夏汤二方为胸痹的主方。
    ⑴、二方可用于冠心病心绞痛、急性心肌梗塞、心包积液、病毒性心肌炎、食道憩室、反流性食管炎、胸部软组织损伤等属痰浊雍塞者疗效肯定。
兼瘀+丹参、红花、赤芍或合失笑散，亦可合用丹参饮；
兼气血虚+党参、黄芪、当归、三七。
合四逆散、金铃子散治肝郁或外伤导致的肋间神经痛
⑵、急慢性支气管炎、肺部感染、胸膜炎、慢阻肺、气胸、急慢性咽炎等。
病案举例42——渗出性胸膜炎包裹性积液
金某，男，39岁，西峡县二中教师。2013年5月15日诊。
患左侧结核性渗出性胸膜炎，在河南省胸科医院住院2个月，经抗痨化疗、胸穿抽水等治疗后胸水吸收好转，只留部分包裹性积液，因不便穿刺抽水，遂带药回本县，住入协和医院继续输注抗结核药和纤溶酶，同时配合中药（药不祥）治疗，10天后X线复查，胸水增多，积液面积增大（4.7cm*3.2cm。），患者很紧张，特来本所求诊。
刻诊：患者体型瘦高，精神很好，饮食体力尚可，自诉除微感乏力外，余无不适感。查其脉弦滑，舌质暗红而胖，苔薄腻。
诊断：悬饮证。辩证：胸阳不振，水饮内停。
治宜《金匮要略》瓜蒌三方合丹参饮、千金苇茎汤温振胸阳，活血化饮以治本，控涎丹峻逐水饮以治标。
1、醋甘遂10g，醋大戟10g，炒白芥子10g。上药碾粉装入0号胶囊，每粒约含药粉0.3克，每次5粒，1次/隔日，清晨空腹淡姜汤送服。
2、全瓜蒌（捣碎）30g，薤白15g，半夏15g，桂枝15g，丹参30g，檀香15g，砂仁12g，苇根60g，桃仁15g，生苡米40g，冬瓜仁（捣碎）50g，车前子(包煎)30g，炒葶苈子(包煎)30g，大枣20。白酒200ml及水1000ml煎服。5剂。
22日二诊：上药用后大便正常，未见腹泻，电话告其每次胶囊服10粒，隔日1次，中药煎剂继服8剂。
30日三诊：昨日作CT示，胸水极少（0.3cm*0.17cm），托人将原方再取7剂用完后复诊。
6月9日四诊：上药用完，昨日经CT及B超检查，胸水全部吸收，只留胸膜增厚，患者诉活动后稍感乏力，视其微有倦容，诊其脉弦滑无力，舌质暗红，苔黄腻。此久病耗气，气虚血瘀，湿热嵇留。方选玉屏风散合本所胸膜粘连松解方继续治疗胸膜增厚。
按：结核性渗出性胸膜炎，属中医之“悬饮”证。《金匮要略》说：“病悬饮者，十枣汤主之”。但临床上用十枣汤必是形、证具实的患者，且有“表解者，乃可攻之”之诫，故临床上用十枣汤治悬饮证的病例并不多见。李可老中医认为，治水饮停聚为患，“不论表里内外各部，皆从调燮三焦气化入手。视其表里、虚实、寒热之不同，皆当先表后里，或以小青龙汤解表化饮，或以人参败毒散益气解表，先开肺闭，以通水道。中阳不运者，益气健脾化湿。下焦阳虚者，以桂附蒸动之。调整体以治局部，勿因局部而害整体，则不专治水而水病自愈”。 [68]本例渗出性胸膜炎，病机为胸阳不振，水饮停聚胸胁，阴乘阳位，阻塞气机。方选瓜蒌三方（瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤）合丹参饮，振胸阳，活气血，化饮邪；苇茎汤、葶苈子化痰排饮；更配以控涎丹峻逐饮邪。如此则标本兼治，用药20剂而达胸水全部吸收之捷效。