倡食疗，用轻剂，诸法同施，治病以护胃气为先

远志中医

倡食疗，用轻剂，诸法同施，治病以护胃气为先
         ——由胃CA术后的一张调养处方谈起！
    既然要谈“中医处方思路、方法与技巧”，就要说到方剂的始萌，晋代皇甫谧在《针灸甲乙经》序言中云：“伊尹以亚圣之才，撰用神农本草以为汤液。”所以有传说方剂是始于伊尹以鼎烹说汤，以烹调、五味为引子，分析天下大势与为政之道。那我也先由最近一个和药膳食疗处方有关的临床病案说起吧！
    近3－4个月来，住在7楼上的张阿姨——某省老干局的一位退休管理员，平时是个乐天派，但最近很少看到露面了。这不，“说曹操曹操到”，周五晚上我刚要上门诊，在电梯口就见到张阿姨愁容满面、慢腾腾地从电梯走下来，说她父亲张老先生今年已经70岁高龄了，平时除了有点高血压，服用少量降压药控制一直较好。近几个月来身体逐渐消瘦，经于省中医院检查发现：胃CA晚期，并经家庭会议讨论决定已进行了“胃大部切除术”，目前正在进行术后第3次化疗。化疗过程不很顺利，老爷子一直不想吃饭，乏力，睡眠不好，经常便秘，多年控制较好的老高血压（我以前经常帮着开点“益母降压茶”等，效果还不错）也变得象“锯齿”样忽高忽低，想请我到医院病房帮着给看下。一听是这样的事情，二话没说我就答应了，安慰了张阿姨几句我就去出门诊了。第二天下午，在医院门口提了个花篮，熟门熟路，我就直奔张老先生的住院病房。刚进病房门，只见老先生神情忧郁，无精打采，双眼微闭，不时地翻身，轻声呻吟。老先生看到我这熟悉的医生，眨了下眼睛，嘴唇翕动了两下，算是与我打招呼了。与张阿姨寒暄几句，我就详细询问起病情来。现将四诊资料整理如下：现患者食纳差、纳谷不馨、口干不欲饮，偶有恶心感，长期靠输注脂肪乳、白蛋白等补充营养，但血液白蛋白检查仍较低，虚烦不眠，午夜易于血压升高至165/100mmHg（晨2－4时测量数次）、夜尿频2－3次/晚（前列腺肥大病史数年）、大便2－3日一行，量少而干，艰涩难行。术后几个月来易于外感，然又自觉烘热感，易于出虚汗。查体：精神忧郁，情绪低落。闻及轻微呃逆声、口气略有气味，肌肤发热，扪久则不觉热，血压130/85mmHg（下午3时测得），舌嫩红无苔、舌面无津液，脉象弦，重按无力。了解完病情，我的初步诊断是：虚劳（胃CA术后），气阴两伤，虚热内生，虚阳上浮。我对张阿姨说，中医对老先生病的治疗和西医不一样，不能急着去考虑肿瘤本身的问题了，需要采取综合措施保护正气，留得青山在，不怕没柴烧。此时需要缓缓培其正气，养阴清热，夜间临睡前再适当配合中药外用，以引火归元，安定神志，调节血压。尽管张阿姨听不太懂我们中医的专业术语，但是她知道我一贯临床处方非常小心，因为我以前给她说过，我对开中药方的态度是“战战兢兢，如履薄冰，如临深渊，如擒龙握虎”。记得当时老太太还把我这几句话到处传给老年大学中医养生班那些“活到老，学到老”的老年人，倒是帮我宣传介绍了不少病人，呵呵！其中有位京剧票友老大爷还在我门诊上即兴把它铿锵有力地唱了出来，引得跟随抄方的同学一阵喝彩，呵呵，门诊成了京剧舞台！
    好了，言归正传。我们再来分析下此案：患者病程较久，病势较重，久患CA疾，历经手术、化疗的反复“摧残”，胃气受戮，元气大伤，脾胃后天之本无以运化、转输精微，则纳食减少，血液白蛋白不升；老年、病久、化疗致气津暗耗，胃阴不足，久必及于肾。此种情况下，只宜缓图，不可峻补。另虽有“火神”一派力倡所谓“阳主阴从”、 “阳生则阴长” 、“扶阳以益阴”之说，然颇有些畏首畏尾，难以落笔而书以姜、附重剂，且患者排斥气味不佳之药液入口，经思虑再三，我打算先采用轻剂、食疗、外用等法，缓缓图之。
    大家都知道唐朝的“药王”孙思邈、孙真人，据说老神仙善于道家养生法而长寿活到了141岁，呵呵，羡慕吧！其最代表性的著作是《备急千金要方》，我们学校的校训“大医精诚”（还有下文“止于至善”）就是因此书典故而来。在《备急千金要方》第二十六卷就专门列有专篇“食治篇”，原文云：“仲景曰，人体平和，惟须好将养；勿妄服药，药势偏有所助，令人脏气不平，易受外患。”因为是文言文，可能有些朋友看不明白，看来回去还得补下《医古文》的课，这是学好中医的基本功！功课慢慢补，让我先来解释下吧，这段话的意思是说，人体本来应当是气血平和的，如果好好养生，应该不会生病；最好不要随便吃药，吃药也许对某些方面的疾病稍有帮助，却也因为其性味有所偏（即药物的偏性），把握不好常会造成脏腑气机的不平衡，反而更容易受到外邪的侵袭。可见，这正是“药王”倡导“食治不愈，而后药疗”观点的具体体现。
    由于患者张老先生自从手术后，对吃药非常反感，加之有点恶心，坚决拒绝再服用中药汤剂。我就给他量身“打造”了一系列特殊的综合治疗处方，且听我一一道来：考虑到口感问题，结合“药补不如食补”的古训，且需要长期服用，所以我的第一张处方是一个内服食疗方，组成如下：太子参15克、苡仁20克、麦冬10克、沙参10克、桑椹子10克、黑米15克、黑芝麻15克、浮小麦30克、炒鸡内金10克（洗净，单包）、生麦芽30克、乌梅3克、红枣6枚 。我还特意把此处方的煎服方法，单独详细地写在一张处方签上：上方加水适量，微火熬3－5小时，至米烂熟，半稀半稠即可。先连续服用3－5日后再逐渐调整处方，随时都可以服用，宜少量多次服用，不要一次大量服用。同时，我还告诉张阿姨，平时可以根据老先生的口味适量蜂蜜、冰糖以调口味（要象老小孩一样哄着、顺着他）；若有恶心明显可少量临时服用生姜汁20ml或鲜橘皮擦舌面以止呕。此法非常效验，我在临床经常使用，记得《方剂学》教材中也有谈到。我处上方以太子参、苡仁、炒内金、红枣配伍为主，甘淡清补，健脾助运而不滞；沙参、麦冬、乌梅、冰糖之属为辅，以微生津液而不腻；桑椹子、黑米、黑芝麻、蜂蜜以缓补肾之阴精兼以通便，又有治未病之先机；浮小麦、乌梅以敛气阴、止虚汗；尤以生麦芽性味甘平为佐，功可消食健胃，又具生发之性而善疏肝，虽能疏肝而无温燥劫阴之弊，临床可任久用、重用。诚如张锡纯所云：“虽为脾胃之药，而实善舒肝气。”我处此方剂的特点就在于用药平淡，甘平、甘淡为先，食疗为主、剂量较轻，用药动静结合（如以沙参、麦冬等为静药，以炒内金、生麦芽等为动药），固守中州脾胃为主，兼顾肾阴、肝气，少佐疏泄与酸敛之品，以微火久煎、少量频服。曾有老中医云“平淡之极，即是神奇之极，最为平淡是从容。”本方只有极为平淡、和缓，始能发挥如“春风化丝雨”、“润物细无声”之功效，看似效力不强，实则效力“至强”！反之，肆意给予大剂滋腻中药，则本已极度亏虚之胃气反受其戮害！
    或问：“你为何如此罗嗦，连煎服方法都写得那么仔细？”我可以回答你，因为在《医学源流论》卷上早就说过：“煎药之法，最宜深讲，药之效与不效，全在乎此”。在临床上，辨证、处方、用药皆切中肯綮，然患者用后反馈无效的例子不少，往往经再次强调、调整为正确的煎服方法后，取得满意疗效。
    继内服方之后，我又处了个外用方。说到这里大家可能有人会问，为何还要处外用方呢？听我来说下理由。记得清代“膏药大师”吴师机发现传统外治疗法有简便、效捷和经济的优点，他在《理瀹骈文》中即打破了以往医生偏于内服药饵而轻于外治的惯例，大力推崇外治疗法，并认为“外治之理，即内治之理”，特别是“膏药多验于穷苦人家”。我常配合一些简便廉验的外治方法。我就是根据张老先生每易于夜间血压升高，系虚阳上浮而外越之故，乃以吴茱萸研末醋调外敷足心，以引虚阳下纳本位。加之虑其厌恶中药味道、惧其口感不佳，拒绝服用的特点，为方便起见且使患者能够依从并坚持治疗，我又采用了吴茱萸外用的方法：取吴茱萸100克，共研成极细末，分成10份，每次取2份，临用前以食醋调成稍粘稠糊状，临睡前温水沐足后，各取1份敷于足心涌泉穴（在足掌前三分之二凹陷处），外以纱布包2－3圈，并穿袜子以防脱落。次晨即可取下，连续用3－5日。此法既能引火归元以降低夜间血压，又可降逆止呕，一举两得。呵呵，在《步入中医之门》一书中，看到道少斋教授也善用此法，值得我们好好借鉴学习！
    为了大家临床能更好地理解和运用吴茱萸外用之法，让我们一起来复习下既往学习过的内容。众所周知，吴茱萸属于常用温里中药，《神农本草经》记载其“主温中下气，止痛，咳逆寒热，除湿，血痹，逐风邪，开腠理。”自仲景首创吴茱萸汤治疗阳明寒呕、少阴吐利及厥阴头痛等以来（我在临床即常用吴茱萸汤治疗肝胃虚寒所致之痰厥头痛、呕吐清涎、美尼尔氏病等，每每取得满意疗效），历代医家每持为要药。如在《本草纲目》中又有所发挥：“开郁化滞，治吞酸，厥阴痰涎头痛，阴毒腹痛，疝气血痢，喉舌口疮。”现代对吴茱萸较为公认的认识是，性味辛、苦、热而有小毒，善入肝、脾、胃、肾经，有散寒止痛、疏肝下气、温中止呕、燥湿、止泻等多种功效。大家比较熟悉的是采取传统煎服法，常配伍治疗脘腹冷痛、厥阴头痛、疝气疼痛、虚寒痛经、呕吐吞酸、寒湿泄泻以及脚气肿痛等多种病证。结合一些专家经验及我个人的临床用药习惯，常将吴茱萸单用或适当配伍少量其它中药，一起研成细末，以食醋或清水适量，调成糊状，外敷于足心涌泉穴、肚脐神阙穴或者根据情况敷于患处局部外用，和道少斋教授用法有所不同，我所运用治疗的范围有所扩大，如治疗高血压病、失眠、溃疡性口腔炎、鹅口疮、腮腺炎、小儿流涎不止、肠道粘连、小儿水样腹泻以及湿疹等多种病证，若能恰当配合内服中药，效果更佳。我个人体会，这样用药，不但有较好的疗效，患者易于接受，还具有用药量少、安全可靠、操作简便等优点，深受患者的欢迎，建议大家不妨酌情一试。
    最后，富有中医药特色的养生调摄方法，也在张老先生身上得到了体现。如嘱咐竭力以语言开导，调畅情志，促使其树立战胜疾病的信心！及时适当加减衣服，慎防感冒；适当参与轻体力锻炼、散步；平时可以舌抵上颚，作细微气息深呼吸，待唾液满口再缓缓咽下以生津液，并防口干。教给家属定时给予拍背、按摩华佗夹脊穴，促进气血流畅；定时腹部轻柔按摩，顺、逆时针各20－30次，以促进胃肠运动，防治便秘。
    以上说了这么多，您可能会问张老先生的病情现在到底怎样了？很欣慰地告诉您，经过一个多月的辨证调整食疗处方，以及精心的调摄护理，张老先生用药后，胃口渐开，面色红润，体质慢慢恢复，血压恢复到正常偏高水平未再有大的波动，睡眠已无碍，大便通畅日一行，仅余小便仍较正常为频。现在老先生主动要求配合内服中药调理，而且一周前已经化疗结束提前出院回家休养，甚至几天前还在小花园见到老先生遛狗呢！
写到这里，我也很累了，留几个小问题请大家思考、讨论：
1、在本例病案中，采用了哪些综合治法？
2、您对本例病案的诊疗过程还有哪些修正与补充？
3、在本例病案中，都是从哪些角度考虑顾及患者胃气、正气的？
4、本例病案中的内服处方有何配伍特点和特色？文章引用自： http://blog.sina.com.cn/zyynbgzs,QQ441611298远志中医

远志中医

原始短消息: 求助远志中医博士
    下面是我兄弟的况,求远志老师救救他吧!
    年少手淫至今十数年，他近段服用了乌鸡白风丸,没有用别的药,现在阳痿和早泄的毛病没有好转,还是以前的老样子,可眼睛的情况也不好,整天眼花,眼睛睁的时候无力,看不清,眼珠感觉很硬,胀,按的时候感觉里面很多水一样,头整天的晕,晕的很厉害,闭眼后加重,除过睡觉的时间,只要是睁着眼,头就不清醒,不停的晕!早上睡觉起来后感觉很累,不能起床,很累,眼睛这两天眼珠胀疼,右耳朵鸣的厉害,象蝉叫,以前就有,现在叫的比以前厉害了!晚上睡觉的时候感觉心空和脑袋里面都扑通扑通跳的很厉害,搅的都睡不着,,睡觉后梦多,早上起不来,起床后特别特别的累,白天很累,头晕,挥身没有劲.一紧张就出汗,爱紧张,情绪特别容易激动老疲惫嘴干,但不爱喝水,喝的时候老是爱喝热的,不爱喝凉的,肚子老是胀的,按肚肌的时候老是里面好象有很多的水一样,胳臂和腿没有一点精神,胳膊抬不起,腿很软,小便正常,大便一天一次,但不成型,白天头晕的厉害,现在阳痿不起,稍有欲念便精液流出!精液很稀,没有以前那么粘了!近段服用了乌鸡白风丸,是医生开的,他用了一星期,好象感觉好点,就是早上的时候能够勃起一点,但不硬,也不坚,但白天就没有任何欲望和反应,另外服药期间遗精两次,现在感觉又和以前一样了,早上勃起后就感觉有种快射精的感觉,如果还是勃起的话,坚持一会就射了,自己也控制不住!
    求老师帮助我们!献上真诚的祝福和问候!求你了!一定帮帮我们!现在他的情况很不好,身体乏力,但主要是阳痿早泄还有眼睛的问题,我想先治疗阳痿和早泄,因为他快结婚了,求你帮忙!谢谢了!
    按语：叶天士云“上下交损，但治其中。”此乃虚劳失精，阴阳俱损，心肾不交。先以桂枝加龙骨牡蛎汤，服用3－5副后再缓徒调补心肾。我处方以桂枝加龙骨牡蛎汤加味如下，请大家探讨、批评、指教！
    桂枝15克  白芍20克  生甘草5克  炙甘草5克生姜5片  大枣10枚  煅龙骨30（先煎）煅牡蛎30（先煎）山茱萸30克   生山药30克  生麦芽30克  三七粉3克（冲服）
    水浸泡1小时后，煎2次，共取600毫升许，上、下午分2次服，先服用3－5副。
远志中医疑难病博客http://blog.sina.com.cn/zyynbgzs
远志中医交流QQ：441611298
中医名家网：李静老中医回复看法！
回远志博士
我处方以桂枝加龙骨牡蛎汤加味如下，请大家探讨、批评、指教！
桂枝15克 白芍20克 生甘草5克 炙甘草5克
生姜5片 大枣10枚 煅龙骨30（先煎）煅牡蛎30（先煎）
山茱萸30克 生山药30克 生麦芽30克 三七粉3克（冲服）
李静曰:
此证辨为虚劳无疑！
用桂枝加龙骨牡蛎汤加味亦为的方！
加 山茱萸 生山药 生麦芽 三七极对！
抓主证！
虚劳是病名！
阳萎早泄是主证！
所用方药皆属治本，久病必有瘀，若加通瘀之药当更佳！
通瘀者，首选大蜈蚣三条，次加生水蛭10克，一温一凉，岂不更妙！
当否？
供大家参考
李静
李静老师VS远志中医问答！！！
老中医--李静 13:11:39
通瘀与虚不会有碍，方中有敛性之药数味，加通络之药是抓主证也。远志中医论坛 13:12:42
我可以理解通瘀的重要性，但是不敢重用虫类，如果是丸剂还敢运用，汤剂则畏首畏尾了呵呵
老中医--李静 13:13:10
不会，就当吃了一次大餐
远志中医论坛 13:13:28
呵呵
老中医--李静 13:13:57
诸多敛正固涩之药，加入通瘀之品是各得其用，各得其所也。
远志中医论坛 13:14:06
您的意思用此峻药有敛、补、甘之品制约，不会有问题？
老中医--李静 13:14:33
蜈蚣水蛭通瘀且又坚阴，无虑也。
远志中医论坛 13:14:36
呵呵，佩服老师老辣手段
远志中医论坛 13:15:12
水煎可能比研粉冲更保险？
老中医--李静 13:15:19
况且临床报道上对二味兴阳坚阴之用颇多，故可放胆用之。
远志中医论坛 13:15:21
只是量大了
远志中医论坛 13:15:27
对
老中医--李静 13:15:33
水煎 量小则无用
老中医--李静 13:15:39
研粉可小其量
远志中医论坛 13:15:42
我看过蜈蚣壮阳经验
远志中医论坛 13:15:58
我一般是研粉可小其量，慢慢服用
老中医--李静 13:16:05
水蛭坚阴通瘀之功更强
原帖由 久病难医 于 2008-1-18 23:49 发表
老师好
今天服要第二剂,主要症状没有变化!就是牙龈出血,昨晚梦遗一次!睡觉的时候胸口的地方老是跳的不停,扑通扑通的跳!小腹胀,憋的慌,感觉气不顺的一样!

愚以为此证治疗关键在于平稳妥当，不宜操之过急，只可缓缓收工，君不闻吾前言“春风化丝雨，润物细无声”之语乎！另外，愚亦强调，此证最宜心理平衡疏导，戒绝邪念，移情易性，转移注意力，适当参加体育锻炼与正常社交活动，当属必要！望继续服用前方，待5剂后，详细说明病情变化，再慢慢调理！
今天服药第二剂.情况如下:


老师好
今天服要第二剂,主要症状没有变化!就是牙龈出血,昨晚梦遗一次!睡觉的时候胸口的地方老是跳的不停,扑通扑通的跳!小腹胀,憋的慌,感觉气不顺的一样!
远志按语：叶天士云“上下交损，但治其中。”此乃虚劳失精，阴阳俱损，心肾不交。先以桂枝加龙骨牡蛎汤，服用3－5副后再缓徒调补心肾。
故处方以桂枝加龙骨牡蛎汤加味，加生麦芽30克以疏泄，加三七粉3克以通瘀、补益，
请大家探讨、批评、指教！谢谢！
愚以为此证治疗关键在于平稳妥当，不宜操之过急，只可缓缓收工，君不闻吾前言“春风化丝雨，润物细无声”之语乎！另外，愚亦强调，此证最宜心理平衡疏导，戒绝邪念，移情易性，转移注意力，适当参加体育锻炼与正常社交活动，当属必要！望继续服用前方，待5剂后，详细说明病情变化，再慢慢调理！ 回复远志老师


老师好
五副药已经喝完,整体情况,现在反馈如下:
1.早晨起来的比以前早了,白天乏力症状有一点变化,中午很累,而晚上感觉不一定了
2.白天头晕,眼胀没有改善,依旧如前
3.胳膊和腿还是没有劲,但比以前有所好转
4,右耳严重耳鸣,晚上夜静的时候感觉声音很大,睡不着
5,晚上梦多,易醒,有些失眠,
6,饭量比以前增多,不爱喝水,大便黄,有些稀,小便正常
7,小腹胀,感觉憋着气,不通的那种
8,舌苔红,舌尖前面有一些红色的小点点,中间有些裂痕
9,服用第二副和第三副药的时候梦遗两次
10,白天晚上睡觉前没有勃起,这两天也不想那些,早上睡觉还没起床是能够硬一点,起床后就没有了
11,面色发黑,精神不振,懒言,不想多说话
12,白天头晕持续,眼珠往外突出,眼内和眼珠边缘发红,眼胀!
以上是现在的症状,望老师费心继续为我诊治,谢谢老师!
祝福!
余思前方稍效，此属久病虚劳失精，阴阳两虚，欲求其和，当立中气，处以甘温建中之小建中汤加味，兼以潜镇摄敛、滋肾疏泄，处方如下：
    饴糖40克（烊化服）桂枝15克   白芍20克  生、炙甘草各5克
    生龙骨、生牡蛎各15克（先煎）灵磁石20克（先煎）白蒺藜15克
    山茱萸30克  生山药30克   茯苓15克  三七粉3克（冲服） 生麦芽20克
    生姜10片  大枣12枚
    用法：水浸泡1小时后，煎2次，共取600毫升许，上、下午分2次服，再服用5副。  
    不当之处，请各路大侠，多多指教！

学龄前

[s:52]  [s:55] 谢谢分享,向楼主学习,致敬!!!!

wishesme

好案例！