《金匮》病脉证治之哲理性

李国栋

《金匮要略》曰：“胸痹心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。人参汤亦主之。”胸痹，胸满，胁下逆抢心者，此为心脾俱实，枳实薤白桂枝汤主之；若不瘥，则为心实脾虚，桂枝人参汤主之。
“胸痹，胸中气塞、短气，茯苓杏仁甘草汤主之。桔枳姜汤亦主之。”胸痹，短气，胸中气息阻塞，无可奈何，此为脾虚水停胸中，茯苓杏仁甘草汤主之；若不瘥，则为脾实，桔皮枳实生姜汤主之。
“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。”短气有微饮，小便不利者，此为肾气实，苓桂术甘汤主之；若不瘥，则为肾气虚，肾气丸主之。
“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。”病溢饮者，此为实，大青龙汤主之；若不瘥，则为虚实夹杂，小青龙汤主之。
“里水，越婢加术汤主之，甘草麻黄汤亦主之。”里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水，此为肺实脾虚，越婢加术汤主之；若不瘥，则为肺脾两实，甘草麻黄汤主之。

引申义：
“风水恶风，一身悉肿，脉浮，不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。”假如一身悉肿，脉沉，不汗出，则为少阴病，麻黄附子甘草汤主之。即“水之为病，其脉沉小，属少阴。浮者为风，无水，虚胀者为气。水，发其汗即已。脉沉者，宜麻黄附子甘草汤。浮者，宜杏子汤。”杏子汤，法当为麻黄杏子甘草汤，即为越婢汤方根。越婢汤加桂枝杏仁，即为大青龙汤。可见越婢汤证比大青龙汤证之阳邪要轻一些。越婢汤证之阳邪轻一些的表现，应为没有身疼重，因为大青龙汤证有身疼重。
又如《伤寒论》92条：“病发热、头痛，脉反沉，若不瘥，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。”此条“病发热、头痛”，省略了身体疼痛，脉反沉者，可与桂枝麻黄各半汤加附子，若不瘥，身体疼痛，则为里虚，可与四逆汤。
再如《伤寒论》100条：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不瘥者，小柴胡汤主之。”伤寒阳脉涩，为寸脉实而涩，此为卫气实；阴脉弦为尺脉弦，此为荣气虚。阳脉涩则卫气不能入营，阴脉弦则腹中筋脉挛急，故曰法当腹中急痛。此腹中急痛为什么不先与小柴胡汤？因为腹中痛不是柴胡汤证常见病位，而是小建中汤证常见病位，如《金匮要略》曰：“虚劳里急……腹中痛……小建中汤主之。”“妇人腹中痛，小建中汤主之。”柴胡汤证腹中痛者，常与柴胡证并见，此条没有柴胡证，故不先与小柴胡汤。小建中汤证为荣虚卫实，与小建中汤，若不瘥，则为脾虚肝实，小柴胡汤主之。这就是“观其脉证，知犯何逆，以法治之。”

凡为学科，都富有哲理性，或曰逻辑性。中医学科就是哲理性、逻辑性很强的学科。

梦回杏林

　　谢谢李师详解，学习了。

　　中医经典言简意赅，一字一句都有真义，没有深厚的理论基础和丰富的实践经验难以准确领悟。

zqh2004gg

看李师的文章常有心服口服和茅塞顿开之感，但感觉经方不仅六经八纲辨证，还常要气血和脏腑辯证，这么复杂的辫证，让后学望而生畏，倒底要撑握那些基夲知识才能学到较实用的辨证呢，望李师指点

李国栋

深厚的理论基础和丰富的实践经验，是日复一日，年复一年累积出来的。
俗话说：“台上一分钟，台下十年功。”“十年功”是怎么成的呢？是靠兴趣，勤奋和坚持而成的。
俗话说：“兴趣是最好的老师。”“勤奋和智慧是双胞胎，懒惰和愚蠢是亲兄弟。”“只要有恒心，铁杵磨成针。”
兴趣，勤奋和坚持，这三点缺一不可。八纲辨证，气血辨证，脏腑辨证，三焦辨证等，都是相互联系的。没有不实用的辨证，除非与实际不符。
总之，学习没有速成的事。凡成事，都是逐渐积累，在不知不觉中默默完成的。

zqh2004gg

原来我认为经方应该以六经八纲辩证为重点，看来六经、脏腑、气血、三焦、都是必要的。可能还要注意药证。总之谢谢李师指点。顺祝元旦快乐。

李国栋

zqh2004gg 发表于 2019-1-2 07:41
原来我认为经方应该以六经八纲辩证为重点，看来六经、脏腑、气血、三焦、都是必要的。可能还要注意药证。总 ...

这就比较全面了。《伤寒论》不仅辨六病，也辨脏腑，辨气血，辨三焦。如54条：“病人脏无他病，时发热、自汗出，而不愈者，此卫气不和也。”97条：“脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。”130条：“脏结，无阳证，不往来寒热。”124条：“以热在下焦，少腹当硬满。”145条：“此为热入血室。无犯胃气，及上二焦，必自愈。”159条：“理中者，理中焦，此利在下焦。”282条：“小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。”
药证是治病的要素。方证是药证的集中，没有药证，也就没有方证。学经方，必须在药证上下功夫。如117条：“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。”15条：“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之。”从原文可知，气上冲的原因是，太阳病，以烧针发汗，阳气仍强，或太阳病，下之后，阳气仍强，故以桂枝发泄上冲之气，以求阴阳和。假如发汗令阳气弱，其气不上冲者，则不得与桂枝。如29条：“若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。”《金匮要略》：“冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。”冲气即低，而反更咳、胸满者，此为胸阳虚而满，所以去桂。这与21条：“太阳病，下之后，脉促、胸满者，桂枝去芍药汤主之。”同样是胸满，冲气低者是胸阳弱，所以去桂加干姜；冲气高者（脉促）是胸阳强，所以去芍药而留桂。64条：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之。”此条必为胸阳强，所以表现为自冒心，心脏像是要冒出来，这是心阴弱而心阳强，所以桂枝甘草汤主之。75条：“未持脉时，病人手叉自冒心。师因教试令咳，而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此。发汗后，饮水多必喘；以水灌之亦喘。”叉手自冒心，是因为重发汗，导致心阴虚而心阳亢，所以出现自冒心。从后面的表现“发汗后，饮水多必喘”，可知此重发汗导致的自冒心，是阴虚而阳强。如《金匮要略》曰：“夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。脉双弦者，寒也。皆大下后里虚。脉偏弦者，饮也。”这个大下后里虚，是里阴虚，不是里阳虚。假如是里阳虚，则饮水多者必下利。如《伤寒论》356条：“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥，不尔，水渍入胃，必作利也。”茯苓甘草汤即茯苓桂枝生姜甘草汤。由《金匮要略》饮水多者水停心下，甚者则悸，微者短气，可知《伤寒论》75条之自冒心者若饮水多必喘，法当与茯苓桂枝生姜甘草汤治其喘，这个喘就是阳气强而气上冲的状态，假如是阳气虚，则饮水多者，必为水饮下注而作利，因为阳气虚者，没有能力上冲抗御水饮，则水饮必然下注肠道而作利。
从原文可知，用桂枝发泄上焦之阳气或发泄在表之阳气，是求阳气和。阳气和者其病自愈。故可知，发泄阳气是桂枝的特性。那么桂枝之药证，就是表阳强之翕翕发热（面色通红），气上冲（脉促胸满、自冒心、脐上筑动，脐下悸动），外阳强之少腹急（急结、弦急、拘急）等。假如是胃热上冲熏其面之面色通红，就不能用桂枝发泄其热，而应用大黄泻下其热。
另，桂枝去芍药汤证之脉促胸满者，一定是汗不出，所以其服法为“以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍药，将息如前（桂枝汤）法。”将息如前法，是啜热稀粥，覆被令微汗出法。假如脉促胸满者自汗出且下利不止者，就不是胸阳强之桂枝去芍药汤证，而是表里合热之葛根黄芩黄连汤证。如34条：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”