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广州新市医院 王胜
西医学的不同疾病,可有相同或相似的症状,所以,西医诊疗思维无时无刻不与诊断、鉴别诊断联系在一起。如急性上呼吸道感染需要与过敏性鼻炎、流行性感冒、急性气管-支气管炎、急性传染病前驱症状等相鉴别。而黄疸病、水肿病、胸痛病、腹痛病等中医病,则包含了多种西医学的疾病。西医学能把疾病从流行病学、病因和发病机制、病理、临床表现等方面研究的非常透彻,不能不让人叹服!西医学对疾病的研究成果,已经使得医学不可能再停留在伤寒病、黄疸病、水肿病、痰饮病等古代中医疾病的模糊层面。但是,我们也没有必要苛责古人,更不要因此就否定这些中医古病名的临床意义。
站在1800多年前的古人立场来看,他们眼中的疾病就是如此,以症状命名疾病,但症状的选取并非随意,而是在反复的临床观察中总结筛选而出。伤寒的命名虽然显得肤浅,如同粗糙的陶器,却带着原始思维的古朴。笔者想说的是,透过这种粗糙表象,我们应该认识到古人的思维深层,其实与今日的西医医生没有多大区别,他们也是在认真地辨病。
虽然《宋版伤寒论》的篇目标题是“辨××病脉证并治”,但《康平版伤寒论》的文本只是“辨××病”,《金匮玉函经》的文本是“辨××病形证治”,《高继冲本伤寒论》的文本是“辨××病形证”,《唐本伤寒论》的文本是“辨××病状”。这是否提示我们,张仲景是在辨病呢?辨病形、辨病状、辨病证,都是在辨析属于何种疾病。《金匮要略》的文本标题,更是不离“病”,如“呕吐病、哕病、下利病”、“疟病”、“百合病”、“中风病”、“历节病”等等。在《伤寒杂病论》序中,他指出“虽未能尽愈诸病、庶可以见病知源、若能寻余所集、思过半矣”,可见张仲景对“病”的重视程度,也反映出他的“辨病”思维。
从“伤寒病”这个大分类来看,伤寒病指外感发热疾病,是总称。包括太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病等。其中阳明病定义为“发热、内实大便难”,如某些传染病,代表方剂如承气汤等。少阳病定义为“发热、口苦、咽干、目眩”,如西医的急性胆囊炎、前庭神经炎等,代表方剂如大、小柴胡汤等。太阴病定义为“发热、腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛”,如西医的胃肠型感冒、急性胃肠炎、肝炎肝硬化腹水等,代表方剂如桂枝汤、五苓散、理中汤、葛根汤等。少阴病定义为“发热、脉微细、但欲寐”,如感冒诱发心衰,代表方剂如真武汤、四逆汤等。
对于太阳病,张仲景又进行了细致的划分。
太阳病,《康平本伤寒论》称“大阳病”。张仲景如何定义太阳病呢?表现为“发热、恶寒、头项强痛”的可诊断,但需要与“痉病”鉴别。然后他又对太阳病进行划分。其中,“发热、汗出、恶风或恶寒、头项强痛”者,诊断为太阳-中风病,而表现为“发热、恶寒、头项强痛、体痛、呕逆”者,诊断为太阳-伤寒病,其中对于“发热”这个症状,也可以没有发热表现,而依然属于太阳-伤寒病,这是符合临床的。当表现为“发热、渴、头项强痛、无恶寒”者,诊断为太阳-温病。太阳-温病无恶寒,并非与太阳病矛盾,任何分类法都具有局限性。接下来的条文分别从中风、伤寒、温病3个方面进行阐述,依次列举桂枝、麻黄、柴胡三大类方。因为桂枝汤证、麻黄汤证、小柴胡汤证在症状上的相似处,所以从辨病角度出发,能够把这三大类方列在一起,统一为太阳病,放在太阳病篇集中阐述。今天临床上治疗外感发热疾病,如感冒,常规思维就是柴胡、麻黄、桂枝类方,说明《伤寒论》文本与临床是统一的,可被临床验证的。
太阳-中风病(桂枝类方)
——太阳病,头痛发热,汗出恶风者,桂枝汤主之。
——太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。
太阳-伤寒病(麻黄类方)
——太阳病,项背强几几,无汗恶风,葛根汤主之。
——太阳病,头痛发热,身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者,麻黄汤主之。
太阳-温病(柴胡类方)
——伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴着,小柴胡汤主之。
辨病思维是临床思维、医生常规思维,张仲景的辨病写作思路,提示《伤寒论》是一本临床著作,是教人如何看病的书。如同张仲景在序言中所说,“若能寻余所集,思过半矣”。他一生的报复与痛苦,皆因伤寒而起,所以,制服伤寒病魔才是他的人生归宿。张仲景是一位纯粹的医生,他也称得上是1800年前的一位西医。他的辨病观,无形之中为当代西医所传承。因为,医学不可能离开诊断、鉴别诊断。中医的黄疸病、水肿病、痰饮病等等古病名,是我们今天临床鉴别诊断的重要目录,翻开《西医诊断学》的“常见症状”篇,我们不难看出其中列举的症状,在《伤寒论》《金匮要略》中如此熟悉! |
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