四逆汤中西医理解

火山

1、先说“四”观康平本为“回逆汤”，孔乙己说过回字有四种写法，“四逆”本为“回逆”抄错了，因为宋本为经典故而大家沿袭四逆字错。
2、再说“逆”黄帝内经《平人气象论》曰：平人之常气禀于胃，胃者平人之常气也，人无胃气曰逆，逆者死。
       人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死，所谓无胃气者，但得真脏脉，不得胃气也。
3、看伤寒论：
1）或问：<金匮>第十七章中有:干呕,哕,若手足厥者,橘皮汤主之.橘皮四两生姜半斤
   哕逆者,橘皮竹茹汤主之. 橘皮二升竹茹二升人参一两甘草五 两生姜半斤大枣三十枚.
   从条文分析,前条比后条多干呕手足厥二证,亦说明前条病证比后条病证重!但为何后条用药不但较前方多参枣草三味健胃补中之药,还多竹茹.而且橘皮之量亦较前方大?是否编者将文与方搞错?
答曰：非也，逆当理解为程度剧烈，如咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之
诚如三因方谓；哕逆至八九声相连收气不回至可惊人者，橘皮竹茹汤主之，可信。
再参考
伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之 用竹叶人参甘草则明方义。
可知仲景治逆加之健胃补中之药，调以甘药。
2）看《伤寒论》
少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。（323）   有组织灌注不良
吐利，汗出，发热，恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。（388）有组织灌注不良 有肺淤血  湿冷 迷走交感神经兴奋，电解质紊乱，心源性休克
即吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。（389）有组织灌注不良 有肺淤血 湿冷 迷走交感神经兴奋，电解质紊乱，心源性休克
过度利尿后皮肤胃肠灌注不足后被激惹，舒张功能不全为主
〖组成〗 附子一枚，生用，去皮、破八片 干姜一两半 甘草炙，二两
〖用法〗以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。
3）看 急性心衰竭的心功能评价方法：Forrester分级法 对应严重程度分级

Ⅰ级：CI>2.2L/min, PCWP<18mmHg     无组织灌注不良 无肺淤血   干热
Ⅱ级：CI>2.2L/min,  PCWP>18mmHg     无组织灌注不良 有肺淤血   湿热
Ⅲ级：CI<2.2L/min, PCWP<18mmHg      有组织灌注不良 无肺淤血   干冷
Ⅳ级：CI<2.2L/min, PCWP>18mmHg      有组织灌注不良 有肺淤血   湿冷

可知CI<2.2L/min,心脏射血指数↓组织灌注不良，心脏向前衰竭，表现为发冷（脉沉者，急温之，恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，内寒脉微欲绝者，）
PCWP>18mmHg 肺毛细血管锲压↑肺淤血，心脏向后衰竭，表现为湿（吐利，汗出，发热，即吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，外热，）
既湿且冷，为心衰严重阶段，命在旦夕间，需救命，故曰回逆。逆者将死也。
四逆汤主要成份是甘草酸，具有升压、强心、抗休克的功效。临床上用于治疗高血压、心肌梗塞、休克、胃下垂等症。
现代常用本方作为对心肌梗死、心力衰竭、急慢性胃肠炎吐泻过多、或某些急证大汗出而见休克，属亡阳虚脱者的急救方剂。

anglo578

分析的很透彻到位。学习了，谢谢

霜寒

可以作为一种解释，但是不是全部

火山

臆说四逆汤
    辅行决称小泻脾汤
四逆汤〖组成〗 附子一枚，生用，去皮、破八片 干姜一两半 甘草炙，二两
〖用法〗以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。
附子为泻脾专药 一枚，寓意天一生水，把脾中死水变成可循环的活水，破八片寓意把死水向八方泻走，姜草改善循环，甘草2两南方生数寓意太阳正南当空照，照哪里呢，1为正北，干姜1两半，正南正北之间，就是脾土，太阳正午当空照脾土，把脾中死水变成可循环的活水，向八方泻走，救死回生可也，此即仲景言外之意。

火山

然则关于四逆仍有未尽之意
《伤寒论》第296 条明确指出“少阴病 ,吐利 , 躁烦四逆者 , 死。”
细看本条1、仲景明言“四逆者死”，又岂会书中再设治疗四逆的四逆汤？四逆汤当为回逆汤传抄之误，因为它只能治疗一逆，再逆，伤寒论明言“一逆尚引日，再逆促命期”又明言“知犯何逆，随证治之”可以印证。
2、有人说四逆，就是 四肢厥逆，手或足冷叫做厥（伤寒论：厥者，手足逆冷者是也）。上冷至肘，下冷至膝叫做逆。为什么不叫四厥汤，因为厥与逆发病程度不一样（伤寒明理论：厥者，冷也，甚于四逆也”成氏望文生义此言一出，后人懒于思考随声附和。全然不看仲景所说。

火山

咱只想知道仲景啥意思，
1、 黄帝内经《平人气象论》曰：平人之常气禀于胃，胃者平人之常气也，人无胃气曰逆，逆者死。所谓无胃气者，但得真脏脉，不得胃气也。/
2、仲景水平高可以治疗一逆，再逆，故伤寒论明言“一逆尚引日，再逆促命期”又明言“知犯何逆，随证治之”并制定回逆汤系列方。
但“脾居中央、灌溉四旁，脾脏有病，四脏皆伤”若三逆，四逆即多脏衰，仲景也没办法治疗。尤其是四逆，是脾脏衰，其余四脏也都衰了
3、仲景煞费苦心告诫子孙：见到四逆者，你就溜。把它写在了296条。（296念出来不就是“尔就溜”吗？）为什么？必死了，再治就人财两空落埋怨。
4、《伤寒论》第296 条明确指出“少阴病 ,吐利 , 躁烦四逆者 , 死。”这是后人断句错误非仲景之意。当是“少阴病，吐、利、躁、烦，四逆者 , 死。”显然四逆是指吐逆、利逆、躁逆、烦逆，此四逆同时出现，必死无疑，你就溜吧！
5、四肢冷，最多是一逆，即冷的重时称厥逆。何谈“厥者，冷也，甚于四逆也”“甚于四逆，难不成还有五逆”我哑然而笑

火山

仲景为避黄巾之乱牵连，故改小泻脾汤方名，但用隐语表达：“一枚，生用”，（不就是天一生水之用吗）“去皮”（不就是祛脾吗，能袪脾之实，不就是泻脾吗，也暗示是从小泻脾汤而来，且附子为泻脾主药）“破八片”（代表八卦，九宫之中宫死水一点不剩，喻附子之功）仲景给我们出了很多字谜呀。

火山

关于四逆意犹未尽
或问：四逆 按你的说法 吐 利 烦 躁 ，而这四个症状在阳实证中也是常见，岂能用附子干姜再火上浇油？如按此解释，证和药岂不自相矛盾。
如作四肢逆冷，附子干姜正好回阳，有什么不对？

另外，你所说少阴吐利烦躁必死，不然吧。
“少阴病，吐利，手足厥冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。”

吐则损胃阳，利则损脾阳。二阳受损，故手足厥冷。又脾胃主运化，其受损则全身津液运化不利，心火乘虚故烦，肾水欲涸故躁。吴茱萸汤安中降逆，即可。

“少阴病，四逆恶寒而身蜷，脉不至，不烦而躁者死。”

如按你的说法，四逆是吐、利、烦、躁。这里已经提到四逆，而又有不烦之证，烦与不烦岂不前后矛盾？

火山

理越辩越明，括号内回答：

四逆 按你的说法 吐 利 烦 躁
（我没有说四逆是吐、利、烦、躁。而是吐、利、烦、躁四逆。即吐逆、利逆、烦逆、躁逆，同时出现说明没有一点胃气了） ，
而这四个症状在阳实证中也是常见，
（296条文前冠有少阴病，即是划定范围在脉微细，但欲寐的少阴病范围，说明胃气很微弱的情况下出现的虚证）
岂能用附子干姜再火上浇油？如按此解释，证和药岂不自相矛盾。
（吐逆、利逆一逆之治1、377条：呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治。四逆汤主之。说明阴进阳退里寒外热程度表现为身有微热，见厥者。胃中之物已吐完无可吐表现为呕，此为胃弱吐逆之治。2、370条：下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。指明阴进阳退里寒外热程度表现为汗出而厥者此为脾弱利逆之治。
吐逆、利逆合并之再逆之治：1、388条：吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。2、389条：既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。3、390条：吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汤主之。仲景也说明吐逆利逆合并时可治之症阴进阳退里寒外热程度具体表现。
仲景特别提出鉴别诊断391条：吐利发汗，脉平，小烦者，以新虚不胜谷气故也。指明吐利脉平者，为饮食所致的新虚，胃气尚可，不出方，注意饮食可自愈。至此六经病已结束。）
如作四肢逆冷，附子干姜正好回阳，有什么不对？
（我没说不对，康平本称其为回逆汤，康平本较经典宋本为善。）

另外，你所说少阴吐利烦躁必死，不然吧。
“少阴病，吐利，手足厥冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。”
（逆者死也，今言欲死，为四逆证前期治之法，较吐逆利逆之再逆证加重，即再逆促命期时的治法）

吐则损胃阳，利则损脾阳。二阳受损，故手足厥冷。又脾胃主运化，其受损则全身津液运化不利，心火乘虚故烦，肾水欲涸故躁。
（心火乘虚故烦，肾水欲涸故躁，有何经典依据？请问烦有何表现？躁有何表现？此言差也，吐利烦躁四种逆证皆因不得胃气阴进阳退里寒外热，烦乃阴进，躁言阳退）
吴茱萸汤安中降逆，（降逆二字说的极妙，我们就把吴茱萸汤称作降逆汤，正如康平本把四逆汤写作回逆汤，吐逆利逆回逆汤，四逆前期降逆汤）
即可。

“少阴病，四逆恶寒而身蜷，脉不至，不烦而躁者死。”

如按你的说法，四逆是吐、利、烦、躁。这里已经提到四逆
（问的真好，你这么用心，一点心得，我今天也不保留了，不然就对不起你了，既言明四逆，自是吐逆、利逆、烦逆、躁逆四者同见，今不烦，表现为三逆证，仲景之意就是三逆证也是四逆证，故冠以四逆，并加以说明），
而又有不烦之证，烦与不烦岂不前后矛盾？
（“恶寒而身蜷，脉不至，不烦”解释：烦为寒甚之惊烦不宁，说明患者本能的以不自主运动产热御寒，患者尚有烦的能力，“恶寒而身蜷，脉不至，不烦”说明因为寒重脉不至，但见身蜷不能动，已没有运动能力，无力烦，看是不烦，甚于烦，为烦之极。）
（躁为阳脱热甚之神识迷妄，似近于痴，今“恶寒而身蜷，脉不至，不烦而躁”是意识丧失，为躁之极）
（我在国家心脏病中心、阜外心血管医院经过一年的魔鬼化训练，经过N次抢救，听过N次讲座，临床可见到此条就是指就是指室颤及无脉搏室速，若没有除颤器，事实上张仲景确实没有除颤器，患者症状持续10分钟以上，死定了）

火山

经典越看越有味

火山

踊跃发言，积极参与讨论，是一种美德。

火山

严重感谢黄煌老师加亮操作！

火山

仲景所指再逆促命期，当指吐逆、利逆。
呕吐而利，此名霍乱。（谐音祸乱），
平乱治法：
热多五苓散，寒多理中丸。
热多欲饮水，寒多不用水。
热多用桂，寒多用姜。然姜桂皆热。
都用白术补脾，以苦药燥之。

汤一笑

四逆与四厥

   四逆说成是四厥应该没有什么问题。逆有“不通顺”的意思，如“逆耳之言”实际有“听起来不通不顺不中听”的意思。厥，有“闭”的意思，也有“断”意思，因古同“撅”，断木。所以“四逆”也可以解释成“四脉不通”的意思，称为“四厥”（四脉闭）也可以，四逆汤就是古时的本意大概是用于通脉的意思。一般的少阴脉沉或脉微就用一般四逆辈，严重的“脉不出”则用通脉四逆汤。

   少阴病，脉微细。古人大概都是认为经脉不通的缘故。所以少阴脉沉或脉微或脉不至，脉不出，大多用四逆辈。还有一个佐证就是这些症状同时也可以用灸法，灸法古时主要的理论就是温通经脉气血的。相关条文可参考少阴病的大量条文，如292、301、304、305、315、317、325等。

  另外，逆,迎也。关东曰逆,关西曰迎。——《说文》，四逆汤也可以称为四迎汤，因为经脉闭塞了，气血到达不了四末，所以要通脉把气血迎回来。

《黄帝内经灵枢》五乱第三十四

   故气乱于心，则烦心密嘿，俯首静伏；乱于肺，则俯仰喘喝，接手以呼；乱于肠胃，则为霍乱；乱于臂胫，则为四厥；乱于头，则为厥逆，头重眩仆。

《黄帝内经灵枢》刺节真邪第七十五
  “当是之时，善行水者，不能往冰；善穿地者，不能凿冻；善用针者，亦不能取四厥；血脉凝结，坚搏不往来者，亦未可即柔。故行水者，必待天温冰释冻解，而水可行，地可穿也。人脉犹是也。治厥者，必先熨调和其经，掌与腋、肘与脚、项与脊以调之，火气已通，血脉乃行，然后视其病，脉淖泽者，刺而平之，坚紧者，破而散之，气下乃止，此所谓以解结者也。……六经调者，谓之不病，虽病，谓之自已也。一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经，令之不通，视而泻之，此所谓解结也。”

《刺节真邪》理论的实例可以参考扁鹊救虢太子：
   扁鹊曰：“若太子病，所谓“尸蹶”者也。夫以阳入阴中，动胃繵缘，中经维络，别下於三焦、膀胱，是以阳脉下遂，阴脉上争，会气闭而不通，阴上而阳内行，下内鼓而不起，上外绝而不为使，上有绝阳之络，下有破阴之纽，破阴绝阳，色废脉乱，故形静如死状。太子未死也。夫以阳入阴支兰藏者生，以阴入阳支兰藏者死。凡此数事，皆五藏蹙中之时暴作也。良工取之，拙者疑殆。”
   扁鹊乃使弟子子阳厉针砥石，以取外三阳五会。有间，太子苏。乃使子豹为五分之熨，以八减之齐和煮之，以更熨两胁下（用八减之方的药物混合煎煮，拿来交替熨贴两胁下部）。太子起坐。更适阴阳，但服汤二旬而复故。故天下尽以扁鹊为能生死人。扁鹊曰：“越人非能生死人也，此自当生者，越人能使之起耳。”

   扁鹊救虢太子的“气闭而不通”先用外热熨法通脉，最后又用汤剂，我怀疑其汤可能为附子汤之类。《伤寒论》中类似的可能如304条：“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之”。

   一己之见，供参考。

火山

有人说：
对烦躁解释还算不错，但你说的这些依然不能证明四逆非四肢厥冷，既然你也承认必须加上少阴病这个前提，那为什么不叫少阴四逆汤，
如果不加，那光凭吐利烦躁就用附子岂不要杀人了。
    吐利烦躁，阳证可见，例如四逆散用法，由于多出现吐逆等证，故才有人说这四逆的意思是阳郁四逆，非四肢逆冷，进而质疑四逆汤之四逆
亦是。和你的观点很像，实际此说不对。
    体内热郁而至四肢逆冷，用四逆散；体内阴寒阳弱而至四肢逆冷用四逆汤。这才是本意。
出处略示如下：

1、《伤寒论》：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，
或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”

2、《活人书》：“盖四逆散主四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，以上病皆热证耳”。

3、《医方论》：“四逆散乃表里并治之剂。热结于内，阳气不能外达，故里热而外寒，又不可攻下以碍厥。
故但用枳实以散郁热，仍用柴胡以达阳邪，阳邪外泄，则手足自温矣”

4、《千金方衍义》：四肢为诸阳之本，故能运动不息，今因阳气乖离，
所以四肢厥冷。用黑附子温补下焦之真阳，干姜温散中焦之寒逆，甘草温养三焦之元气，为直中阴寒之专药。

5、《金鉴》：方名四逆者，主治少阴中外皆寒，四肢厥逆也。
6、《医学衷中参西录》：方名四逆者，诚以脾主四肢，脾胃虚寒者，其四肢常觉逆冷，服此药后，而四肢之厥逆可回也。

至于持四肢观点的先贤语录太多了，就不一一摘录。


“少阴病，四逆恶寒而身蜷，脉不至，不烦而躁者死。”

三逆证和四逆证都冠以四逆，这句话太不负责了吧。三逆是哪三逆，是吐利燥，还是烦躁利，还是烦躁吐？还有二逆呢？也能否称为四逆。
在这句中，如按你的解释，应该有吐利燥三证，或者是利、燥，或者是吐、燥。反正三证四证都冠以四逆。
或者只有二证也未可知吧。作为医者，差之毫厘，谬以千里，仲景不可能这么不严谨吧。

另外你列举的所谓一逆二逆之治，在注意吐、利等字眼的时候，恐怕把厥字都漏了吧，这字才是关键。
不管你的几逆出现，而共同的都以见厥而用四逆，而厥者，手足逆冷者是也，仲景自己说的。
正如我所说“体内阴寒阳弱而至四肢逆冷用四逆汤”，你所列举的恰恰证明了我这个观点。
而你所谓的四逆只是其中分证而已。

火山

我 予以回复：
1、宋本：318条《伤寒论》：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”
甘草炙 枳实破，水渍，炙干 柴胡 芍药
右四味，各十分，捣筛。白饮和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半。分温再服。
2、桂林本：少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。
　　四逆散方
　　甘草二两(炙)　附子大者一枚　干姜一两半　人参二两
　　右四味，捣筛，白饮和服方寸匙，咳者去人参，加五味子，干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三两，取三升，去滓，以散三方寸匙纳汤中，煮取一升半，分温再服。
3、我回答：宋本四逆散真是讨厌，它让多少先贤错解伤寒，认为四逆就是四肢冷，它让宋本看起来是错简，正是它，让看了桂林本的四逆散的人之后大叫：果然桂林本是假造的。桂林本作者显然是在宋本错键基础上因为看不懂宋本而改写。也使296条四逆所指于此条不能恰当解释站不住脚。
今日回答了这个问题，也算解决了一个千古之谜。
此条错简对后世产生巨大影响有两处，看康平本可知。康平本“少阴病，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，回逆散主之。”
其一：条文中并无四逆字样，四逆是条文下小注，是注者看到方名中有逆字望文生义而加。后被宋本混入正文，迷惑住了众多先贤。它并不是仲景说的，众人以为是仲景说的。
其二：康平本原做“各等分”宋本错为“各十分”此引起的后果，使仲景原意的“份数“的“分”变成了重量单位的“分”，“分”作为单位使用是近代以后才有的呀。此条也使桂本作者露出马脚。
所以仲景四逆散证中根本没有“四逆”二字，又何来：“体内热郁而至四肢逆冷，用四逆散”？这么看来你所引诸家言论都是对这个错简条文的牵强解释。因为四逆散疗效好，但他们都是再解释错误的条文，所以他们自然都是错的。
318条问题已圆满解决，并不能说明四逆是四肢冷，希望你能找出更有力的条文证据，使我们更明白仲景四逆之意。