【不同观点】中医药现代化不能轻易否定中医思维

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中医药现代化不能轻易否定中医思维
——兼与黄煌商榷
□ 刘世峰 重庆市荣昌县人民医院

　　 黄煌“中医药现代化的几点思考”一文，获益匪浅，但对该文“与玄学绝交”观点不敢完全苟同。

　　黄煌在文中说：“中医的当务之急，是与玄学绝交，尽快沿着自然科学的轨道运行。不要再强调‘医者意也’，不要强调追求‘只可意会，不可言传’的境界，不要轻信内观、自省、顿悟及特异功能”。其实黄煌这里所说的“玄学”基本上都是中医的基本思维方式，是中医“比类取象”方法的具体体现。

　　“比类取象”方法的提出最早见于《素问·示从容论》，“受术诵书者，若能览观杂学，及于比类，胆胃大小肠，脾胞膀胱，脑髓涕唾，哭泣悲哀，水所从行，比皆人之所生，治之过失，子务明之，可以十全，即不能知，为世所怨”。中医药学本身就不是一门单纯的技术，而是技术和艺术的结合体，故又称为技艺。皋永利认为中医学具有文化和自然科学双重属性，王振华博士认为，中医是通过“比类取象”的方式实现感性与理性的融合，“感性与理性合一即悟性，悟性（又称悟、领悟、顿悟、觉悟、体验、体悟）是一种全身心的协调、统一状态，在这种状态下，既可以用心‘看’，也可以用感官、身体‘思’（体验、体悟），身与心感性与理性的界限模糊、融为一体，其具体运行方式就是比类取象”。（《博士看中医》）

　　我们要实现中医现代化，要发展中医，必须遵循中医自身发展规律，这在中医界基本上已经达成共识。而“比类取象”是中医思维的基本特性，我们不能为了实现中医药现代化，就简单地认为它是“玄学”，对其轻易否定。按照黄煌的逻辑，中医阴阳五行学说，医圣张仲景《伤寒论》的六经辨证，叶天士《温热论》的卫气营血辨证也应该是玄学了，因为这些都无法实证，都充满着中医的思维特色，是不是也要远离？还有朱丹溪的“阳常有余，阴常不足”,张景岳的“阳气为身之大宝"、“人身只此一息真阳”等，是不是也应该加以否定？如果这样，中医药可能现代化了，但是中医也就已经不复存在了。因此笔者认为，实现中医药现代化，不但不能轻易否定中医思维，而且应该加强学习和临床实践，努力培养中医思维。中医“比类取象”思维方式，除了保留在中医经典著作和历代医著中外，也大量体现在中医医案、医话中，是我们培养中医思维很好的教材，我们应予以重视，加强学习和研究。

　　“只可意会，不能言传”客观存在，不容否定。古人云：大匠示人规矩，不能示人以巧。这个巧就是机巧、技巧，就是艺术。这种机巧、艺术很大程度上就“只可意会，不能言传”，需要自己去亲历实践，去感悟。也就是说，不管中医药方书汗牛充栋也好，不管你学富五车也好，著书者都不能尽述其意，学习者也就不可能尽得其传。因此，你就不能指望通过书本学习就能掌握中医技艺，将书本知识用于治病，非但不能十全，甚至常动手便错，故又有千方易得，一效难求之说。所以现在学习中医又提倡借鉴师承教育方式跟师学习，希望学生通过老师的“心传口授”、“耳提面命”得到“真传”，提高诊治疾病能力。

　　以中医内科教材为例，我常对学生说，不管你内科书背得有多熟，一上临床就用不上。但是教材也只能这样编，而且编书的都是中医专家、大师。《中医内科学》对于每一个病从定义到病因、病机，临床分型治疗，以及加减变化都尽行了详细论述，可以说无所不包。在临床上却基本用不上，为什么呢？因为中医有很多东西都“只可意会，不能言传”，都需要临场发挥，并且每一个病人都不可能按照书本上去生病。这就是中医非常强调个体化动态治疗的原因，也是中医的特色和优势。中医治病讲“三因制宜”，特别是因人制宜，就带有很大的模糊性，病人的大小，胖瘦，正气的强弱等，都没有硬性标准，全靠医生自己去感受，根据病情辨证用药。又因为疾病的发展是动态变化的，同时存在着较大个体差异，中医治病的特色和优势就是辨证论治，因此针对性强，同时随意性也大，很难规范，也就是说辨证加减变化灵活，实质上就包含着“医者，意也”之含义。即中医医师根据所学的知识、临床经验，在中医理论指导下，根据病情以意“度”之，随证灵活用药。正是因为临床病人病情千变万化，中医师在临床上诊治疾病不得根据病情灵活应对，因此很难重复验证。

　　笔者认为，真正的中医思维，虽然很难把握，但他除中医经典和历代中医医著外，大都通过中医医案、医话的形式体现出来。因此认真学习中医医话、医案，对于我们培养中医诊病思维无疑有很大帮助。比如读叶天士《临证指南医案》，这些医案基本上能够真实反映其诊疗思维和用药经验，但该书却从来没有出现过用某固定方治愈某病几十例的记载，而我们也只能借鉴叶天士中医诊病思维和用药经验，掌握如久痛入络，活血化瘀法，以及胃阴亏虚，养阴益胃法等，而不是照搬他的治病方药。

　　综上可见，实现中医药现代化，并不是说就可以轻易否定“比类取象”、“医者意也”、“只可意会，不可言传”等中医思维方法，并且错误地认为它们是“玄学”与之绝交，而是要继承发扬中医思维特色优势，用中医思维诊病，用现代语言诠释中医，否则只能适得其反。

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转自《中国中医药报》

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又是一个哲学医

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关键还是一个客观与主观，物质和意识的问题。难怪都说搞科学的最好能学些自然辩证法。

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按照这种逻辑，那么中医思维是什么，取类比象，比如日偏食，因为它像被狗咬过的大饼，所以我们说那是天狗吃月了，虽然现代人对于“天狗吃月”这一说法无法接受，但它是取类比象，也就是中医特色了。
    也因为中医“只可意会，不可言传”就像皇帝的新装，一般人是看不到的，只有绝顶聪明的、开窍的人才能看到，小孩只能看到皇帝的裸体这也不足为怪了。

刘西强

只要是传统的观点，都是可以值得我们佩服，都是可以得到喝彩。但是我们的中医怎么去继承和发展呢？张仲景是不是中医呢？

熊兴江

                                                           浅谈对“与玄学绝交”的认识转变
                                                                                          ——兼与刘世峰先生商榷
　               
                                                      熊兴江    中国中医科学院广安门医院
　　　　　　　　　                  苏克雷    南京中医药大学
                                                      时磊     中国中医科学院

       拜读刘世峰先生“中医药现代化不能轻易否定中医思维”一文受益匪浅，笔者非常赞同“中医药现代化不能轻易否定中医思维”、“要实现中医现代化，要发展中医，必须遵循中医自身发展规律”等学术思想，但是对认为“与玄学绝交”就是否定“中医思维特色优势”等观点则不敢完全苟同。
       笔者与黄老师接触过,现就我对“与玄学绝交”的认识转变简述如下：
       读本科时经常去听黄煌老师在仙林校区开设的“跟我学经方”系列讲座，人气之旺氛围之浓在学校讲座中确实罕见。但是接二连三地听到黄老师说“要与玄学绝交”、“不能把中医玄化”等观点则令我十分失望反感。
       何谓玄？玄就是黑、不明亮的意思。为何黄老师如此强烈反对“玄学”？肯定是他自己首先就没有把中医理论弄清楚。古人云：“取法乎上，仅得乎中；取法乎中，仅得乎下”，如果我再跟着他学，岂不是“下之又下”吗？再有按照黄老师的思想，岂不是要彻底否定抛弃中医学的阴阳五行、六经八纲等理论吗？“道”之不存，“术”将焉附？有了这些困惑，所以后来干脆就再也不去听讲座了。
        研究生开学后，第一次跟史欣德老师上门诊时就惊奇地发现她的看病思路和黄老师在讲座中反复强调的抓“方人”、“药人”、“方证”、“药证”的思路有着惊人的相似。如一女性患者因咳嗽而来就诊，史老师随即问道是不是经常感冒咳嗽，并且每次感冒时首先就会有咽部不适、头晕、口中粘滞不爽感觉等症状？是不是平常手脚易凉、肩背部有酸胀不适感、经前乳胀、易胸闷叹息、性格内向、不太爱动，即使运动也很难出汗？史老师的一番问诊令病人诧异万分。“你怎么会这么了解我呢？”病人不解道。史老师解释说患者体形中等略瘦，面色偏暗而缺乏光泽，肌肉比较坚紧，不太主动与医生交流，所以就提示要考虑柴胡体质的可能性，通过进一步问诊可以证实判断，并且这种体质类型极为常见，非常典型的患者往往能一望而知，治疗上就会考虑选用柴胡类方。说到这我恍然大悟，这不正是黄老师在讲座中提到的柴胡体质特点吗？病人所有的症状体征不都是在肝胆少阳经上吗？黄老师讲的内容原来是如此的实在，原来来自于经典的破译和临床的总结升华。抛弃了中医理论吗？很显然没有，反而进一步揭示并深化了中医学对方证、体质的认识。掌握了这一点不是可以解决一大类疾病吗？不是可以更好地指导临床吗？
       后来了解到史老师和黄老师原来同在文献所工作，而且史老师曾经跟随黄老师抄方学习过并深得其看病要领。
       亲眼目睹了史老师的看病风格和疗效后，我马上意识到原来是我误解了黄老师的本意，于是立刻买了黄老师的一套著作读了个遍，感觉还不过瘾，又读了一遍，同时摘要笔录了一遍。对黄老师的学术思想有了更深的理解，之后再跟史老师上门诊也就能比较得心应手了。
       经过仔细研读，发现经方的世界原来如此精彩，中医学原来如此严谨规范！首先是用药的规范，一味药一种证，即药证。加一味减一味都要有严格的证据支持，这在《伤寒论》加减法中得到了充分体现。如见到气虚证是不是可以把黄芪、党参、白术一起用上？很显然不是。其次是用方的规范，一首方一种证，即方证。如同是脾气虚证，但是补中益气汤证绝不等于黄芪建中汤证。第三就是用药量的规范，一种剂量一种证，即量证。如桂枝汤中用桂枝三两则解肌，再加桂枝二两则止奔豚；小剂量黄连除痞，大剂量则除烦等。
       虽然中医学流派纷呈，有倡导气化说者，有倡导医易说者，有倡导内证说者等等，但一旦涉及到临床治病还得用方用药，用针用灸，用这些实实在在的技术。留传千年的古方必定有其使用的客观证据，并且这种证据不会因为流派的不同和病情的复杂而发生变化，就像桂枝汤不可能用于具有四大特征的白虎汤证，黄芩黄连不可能用于虚寒证。而对这些证据的筛选总结必须得从古今文献入手，必须得从客观可见的症状体征入手，而不是单纯进行理论上的思辨，更不是只从“意会”等虚玄的方面入手。
        医学本身不仅仅隶属于自然学科，更具有鲜明的人文学科特征，属于前者范畴的内容可以进行准确规范，而属于后者范畴的则不能准确规范，中医学也是如此。但如果夸大中医学的主观性和随意性，认为不能加以规范或者很难规范，则又陷入了主观思辨和虚无主义之中。“医乃仁术”，术就是技术，中医学中属于技术层面的内容，如诊断、用药、针灸完全可能而且应该规范。
临床上常常见到“不管你内科书背得有多熟，一上临床就用不上”，或者治疗某病证，认为应当运用某治法，但是选方时又觉得此方也可那方也行，并且从理论上都能“圆融贯通”，就是疗效不理想，甚至有动手便错的现象。刘先生认为“因为中医有很多东西都‘只可意会，不能言传’，都需要临场发挥，并且每一个病人都不可能按照书本上去生病”，但 笔者认为造成这种现象的原因就在于病证与方药之间的对应关系未能找准，在于医者未能熟练掌握这些实实在在的技术。初学者则更应从这些基本的临床规范、规矩开始学习。
        诚如刘先生所言“我们要实现中医现代化，要发展中医，必须遵循中医自身发展规律，这在中医界基本上已经达成共识”，方证（使用方药的指征证据）是在历经几千年大规模人体试验基础上的用药经验的总结与升华，可以认为这就是中医学的“最佳证据”、“一级证据”，这就是中医学的临床指南，这就是中医学的内在规范。
       象思维是古人认识世界的主要思维模式，中医学也不例外。倡导方证、药证不但没有否定象思维，而且更加明确地揭示了病证之象与方药之象的对应关系。
       因此笔者认为“与玄学绝交”不但没有抛弃中医学理论和思维方式，反而更加直截了当地实现了理论与临床的衔接，而不再是在理论上打转转。
       刘先生认为“‘比类取象’是中医思维的基本特性”，笔者完全赞同，但是进一步引申发挥出“按照黄煌的逻辑，中医阴阳五行学说，医圣张仲景《伤寒论》的六经辨证，叶天士《温热论》的卫气营血辨证也应该是玄学了，因为这些都无法实证，都充满着中医的思维特色，是不是也要远离？……”，“与玄学绝交”就是否定“中医思维特色优势”以及“用现代语言诠释中医”等观点恐非黄老师的本意，值得商榷。敬请三思！
        综上所述，黄煌教授所说的“与玄学绝交”就是希望中医人尤其是初学者要把学习重点放在临床最为实用的技术上，放在方证的准确识别上，注重临床疗效，这才是当务之急。没有很好的临床疗效作支撑，所有为中医学科学性所作的辩解必然苍白无力。无人喝彩茕茕孑立的尴尬最有可能成为将来中医学面临的最大危机。

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         取象比类源于古人缺乏说理工具而设，并不仅仅用于中医，这点与阴阳五行一样。就中医而言它适用于解释说明临床，但反过来不一定就因此能指导临床。
     如鲁迅痛斥的何廉臣用破鼓的皮治疗鼓胀，就是犯了用取类比象的思维指导临床，但同时这也是何的明知故犯，因为他实在找不到用药的依据，故而胡乱编了这么一个似乎合理的法子蒙人。

鲁宏宽

看问题千万不可绝对化,我理解黄煌教授提出"药证","方证""药人"其核心思想是要探讨一个方子的临床适应证到底是什么?就是说一个医生给一个患者用什么方是有具体指针的,如果我们过分强调"医者意也":说中医是"只可意会,不可言传",那就容易让学者陷入一种不可知论的境地,这就是所谓的"玄".就会让学生觉得中医太难学了,产生一种望而生畏的感觉."不管你内科学背的多熟,一上临床就用不上'"这个说法是有点绝对话了,那是教内科的老师没能把书本上的内容很好地和临床实际结合,我带过一些实习生,他们并没有把内科学背得滚瓜烂熟,如果真是背的那么熟了,那么经过临床经验丰富的老师带一段也一定会成为名医的,背的那些东西也一定会用得上.