史丹利胡乱说之从阳明病的观点看清代温病的治疗

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史丹利在念后中的时候，一直有个想法，很想知道所谓温病在伤寒家眼中的模样，可是学校里头并没有任何一位老师能够说明。由于史丹利是工科出身，一直不能认同同样一个病有两种模样－在伤寒家的眼中是伤寒，在温病家的眼中是温病，不是说疾病是客观存在吗（事实上疾病不是客观存在，会根据医生不同的修为而出现不同样子），怎么会有两种模样，因为学校里找不到答案，史丹利只好自己努力向成为一个伤寒家的目标迈进，希望有一天能够解答这个问题。

    就在史丹利看到胡老说：「温病就是阳明病」这句话时（事实上清代陆九芝先生就曾有类似看法），心里相当激动，认为这就是我要的答案。史丹利记得当时内心相当澎湃，在一次与同学的聚餐里，迫不及待想跟他分享这个讯息，可是同学受到学校荼毒太深，加上史丹利当时了解的程度还不够成熟，因此造成一番争执，同学自始至终认为伤寒是伤寒、温病是温病，伤寒有伤寒的治法、温病有温病的治法，他还曾在我面前说，史丹利对他而言是上天给他的磨难，是上天让他更相信自己的助缘，有一天他要融合伤寒与温病为一炉。听他这么说，史丹利内心受创不已，心里想：「拜托，你在玩的时候，我在念书，你在校成绩又没有我好，国考我也是前十，如果凭你这样的认知程度，就可以将寒温统一，不要说我好了，难道以前那些医家是笨蛋不成」，就这样史丹利从此不再对其他同学说温病就是伤寒的阳明病……

    这一段往事让史丹利耿耿于怀，好了，牢骚发完，耽误各位网友宝贵时间听史丹利废话，在此先说声抱歉，咱们就进入主题。

    首先看看什么叫温病，按照史丹利有限的脑力，温病学里头定义温病是一切的发热外感，温病的特点就是会发热而且热势颇甚，按照小叶的看法是有四个阶段「卫气营血」，小吴呢说是「三焦：上中下」三个，另外还有一个小薛（是小叶之前的死对头）说了另一种温病叫湿温。史丹利综合这三者的看法简单将温病分成两大类：温热病与湿热病，至于什么春温、秋温、风温…那些就不讨论，因为等各位看官看完这一篇文章，那些东西都可以轻松上手。

    由于温病是个发热的疾病，和一般伤寒最大的不同就是它不能用温热的药物，换句话说病人会有口渴现象。我们回头看伤寒论里头对温病的定义「太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病」，再对照太阳病的定义「太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒」，最后将两者整理一下，就可以得到温病是「脉浮，头项强痛，发热而渴，不恶寒」，这个定义完全符合温病家对温病的定义。

   接着我们找找六经之中谁最接近温病的这个定义，当当当当，就是阳明病，伤寒论说「问曰：阳明病，外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也」「问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也」，这两条说明阳明病是发热不恶寒，即使恶寒也是那么一瞬间，完全符合温病发作迅速的特性，前一秒钟还有恶寒，一下子就发高烧而且不怕冷，所以说温病就是阳明病，这是无可置疑的。

    那么既然温病是阳明病就必须按照阳明病的规则去治疗，什么叫阳明病简单说就是里热证与里实热证（其中里热证还必须分成里实热证与里虚热证，这里针对里实热证），咱们都知道水与火不兼容，所以当身体是处在一个里热的状态，势必会逼水外出，所以说「阳明病，法多汗」，既然汗出多，表示里头的津液就不足，而伤寒论在太阳篇中一再告诫我们一个人即使有外感，可是在津液不足的情形下是不能够发汗的，所以即使在伤寒论中对这种情形也只能给给桂枝汤，不过给桂枝汤的前提是必须里头没有热，因此阳明病当然不能用桂枝汤，也就是温病不能用桂枝汤，关于这点小吴就错了。

到了阳明病篇仲景更明说这种津液不足的人更不能用汗法，换句话说小叶认为温病「在卫分的时候仍可汗之」，这个观点也是错的，温病是一点汗都不能发的（但是想必有网友不能认同，因为自己感冒吃了桑菊饮、银翘散就曾经病好过，关于这一点容后讨论）。因为这个错误的说法，如果温病使用汗法，致使温病（阳明病）丧失更多津液，结果就是病情更往阳明腑实证靠近（同时这也说明辛凉发汗法治温病是错的，因此小吴的辛凉轻剂、辛凉平剂、辛凉重剂这些说法也是错的，但是要强调一点是温病家的看法错了，而非方剂本身有什么问题）。

    当温病进入气分、营分之后，虽然温病家也懂得用白虎石膏剂，但是更怕里热耗伤津液而使用过多的滋阴药，结果是造成里热不解、缠绵不去，最终走向阳明腑实证而出现神昏谵语。

    一旦病人出现神昏谵语时，其实就要很注意病人的大便问题，很可惜温病家只重视舌诊、脉诊，却不肯在腹诊上下功夫，因此很多时候该下不下，比如仲景说「谵语者，可少与调味胃承气汤止其谵语」，有谵语就应该考虑，可是因为不敢下或不知下的关系，造成病人失治而徒伤更多津液，人也就消瘦下来。

也有的时候因为津液丧失太多，造成肌肉失养而发生痉厥，无奈温病家不深究金匮痉湿暍篇的内容而只凭自己想象，又是风又是肝的，弄出了一个肝风内动的病机，认为是肝肾阴液枯涸导致肝阳上冲造成风动，而给予更大量的滋阴药，甚至连原本是食品的牛肉、海鲜都入药，所谓「正需血肉有情之品以助之」，如果看官也随这些温病家浑然不知，真的也会以为是这些食物发挥治疗作用，实际上说穿了这时候的温病家根本不是在治病，而是对病人施以营养支持，跟现在西医打营养针的支持疗法是一样的。

    那么身为温病忠实的支持者或许会问，也是有人因此而治好了啊，话是没错，不过您别忘了，温病就是阳明病，自古以来就有「阳明无死证」的说法，所以除了是阳明病篇的三急下证（事实上还包括少阴篇的三急下证），病人在阳明病的阶段死亡的机会并不是很多，所以这些病人事实上不是治好的而是自己好的，只要自己能够排出大便，腑气一通，他就能好。那么有一种急性出血热的病可就没有这么幸运，如果这个医生不懂得这是阳明病而去提早注意腑实证的问题给予下法，反而是采用温病家所谓的凉血止血法，那不管你怎么止、怎么凉，只要刺激物还在肠道中，你的治疗就不会有效。

    到这里已经将温病中关于温热病的治法谈得差不多了，咱们回头看看桑菊饮与银翘散可以治疗的温病，对于这种温病你仔细分析之所以会取效的原因，是病人正好处于太阳阳明阶段，简单说就是外寒内热，因为有表证当然可以解表，只不过你得注意里热的现象，所以像伤寒论中的葛根汤、大青龙汤、越婢汤、麻杏甘石汤，都是这种结构，这也就是葛根汤在日本汉医几乎是作为感冒的首选方的原因，因为它本身就是太阳阳明合病的处方，所以稍稍有里热的人也可以吃，不过如果口干舌燥明显的人，还是得加上石膏。因此桑菊饮能不能用、银翘散能不能用，都可以用，但是得注意不是用在只发热不恶寒的温病初期，而是用在稍有恶寒的初期，当然里热明显还是得加石膏。

以上都是针对温病中的温热病部分来谈，接下来谈的是温病中的湿热病，这个湿热病如果按照伤寒论来看，它不仅仅只在阳明病，因为里头有湿的关系，它还涉及到太阴病，为什么说太阴病呢，因为里头能够有湿、停湿的人，多少都是胃的功能不佳，所以在治湿温病的过程中，如果稍有治疗不当，再伤到肠胃，疾病会很快转成纯太阴病的表现，就有死亡的可能，这个时候如果忠于温病的死忠派还是认为温病不能用热药，那病人必死无疑，所以相较于温热病，湿热病被治死的机会要多得多（看官可以回头看看一些温病家自己得湿温的情形就可以证明史丹利不是胡扯的）。

因为湿温病有这个湿，说明胃的功能不好，因此如果给予过多清里热的药物会使得胃功能更差而湿加重，而温病家也有发现这个问题，所以将湿温分成热重于湿、湿重于热、湿热并重三种，治疗方法也各有所侧重，但是资质驽钝如史丹利觉得这个很麻烦，又不是有刻度可以看，要判断湿热之间的强弱比例很难，可是如果你知道温热病是阳明病的话，同时心脏够强，对于湿热并重与湿大于热的这两种患者，可以给予较多的健胃利湿药，稍加一些清热药，让病人离开金匮所说「湿家不可以下之」的情况，让他变成很纯的阳明病，这样用药的结果当然热势一定会上升，体温一定会飙高，家属的责难会不断，骂你是庸医，所以说心脏要够强，这时候如果你能将耳朵闭起来，不理会外界的杂音，只是仔细观察病人的状况，一旦出现神昏谵语、身上肌肤灼热、手足濈然汗出、口秽刺鼻、舌干苔黄燥，同时患者腹部拒按，这种种症候说明时机成熟，你再从从容容、好整以暇地写下大承气汤，煎好后给病人服下，戏剧性的结果就出现了，病人家属眼眶满是泪水，不怕脖子断掉会一直磕头道谢，「神医」的名号也不胫而走，这时候的你可以一吐怨气，取而代之的是意气风发，能够让你达到这样的名声地位的，不是别的，只因为你了解温病就是伤寒论中的阳明病啊！（这是从许叔微医案中得到的灵感）

写到这里，史丹利已将温病中的两大主轴－温热病与湿热病的治疗大概说明清楚了，至于其它的内容，看官网友同道可以将温病其它的内容，摆在这个框架里头，所以温病就是伤寒的一个部分，这是无庸置疑的（我亲爱的同学，你听到了没）。

以上文字如有任何不敬之处，请网友海涵包容。最后要感恩胡老，没有您，史丹利对这个问题远永解决不了。

后记：

记得在SARS期间，有许多大师对此分别提出看法，有的说是大青龙汤证，有的说是藿香正气散证，事实上这两者都对。平时不喝冰冷饮料、少吃生冷食品的人得到SARS，因为胃气不差，所以一开始呈现的是大青龙汤证，也就是太阳阳明合病；如果是很爱吃冰水、冷饮的，因为里头有湿，所以会出现外寒内饮的藿香正气散证，就是太阳太阴合病，或是太阳阳明太阴合病，经方可以根据症候选择五苓散、小青龙加石膏汤、桂枝人参汤等等。

The End，谢谢收看！

 

正平

谢谢播出

槐杏

一旦病人出现神昏谵语时，其实就要很注意病人的大便问题，很可惜温病家只重视舌诊、脉诊，却不肯在腹诊上下功夫，因此很多时候该下不下，比如仲景说「谵语者，可少与调味胃承气汤止其谵语」，有谵语就应该考虑，可是因为不敢下或不知下的关系，造成病人失治而徒伤更多津液，人也就消瘦下来。

关于这一点,有些小小的疑问：温病下之宜早，伤寒下不嫌迟。若通归温病于伤寒之阳明病中，则温病按阳明病治，下之过迟，则有诸多变证坏证。若本是伤寒，按温病来治，下之过早，同理。单以下法来看，温病和伤寒阳明病在本质上是完全不同的。小史啊小史，我也是你同学哩！

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       据不才理解，「伤寒下不厌迟」的「下」是针对大承气汤，而非其它的下法，因为从二十九条可以看出，他说「谵语者，少与调胃承气汤」，可见仲景对于下是有针对性的，也因此除了大承气汤，其它大黄芒硝类方在使用上有着很大的灵活度，所以最终还是要根据症候来看。

       如果单以症候来看就无所谓的本质问题，因为不论是实力强的温病家，还是伤寒家，都能在此症候下做出最合适的处方，换句话说，这个时候也就没有温病家与伤寒家之分，而是只对疾病的症候做出合适的反应。而一般的温病家就会死死的按着「卫气营血」的发展规律去治疗，却不知道早在卫分就已种下错误的种子，而「卫气营血」的发展规律就其本质来说是一条误治的过程，因此这个医生会发现「嗯，书上讲得很对，果然又出现什么症候」，所以不才在看西医对于某个疾病描述的「自然病程」时，都会很小心的去怀疑，这个所谓的「自然病程」到底是疾病本来的面貌，还是西医给误治的面貌，其中最有名的例子莫过于西医对糖尿病的预测。所以治病当以症候为准，切莫心中有定见，这也让不才想到独孤九剑，与其说是无招胜有招，倒不如说是因对方之招而发招，而且所发之招皆是敌之所必救。

        感谢先生赐教。 另外跟先生说一声，不才的那个同学是个女的。

槐杏

这个时候也就没有温病家与伤寒家之分!要的就是这句话.

cmcmc

太棒了........

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六经皆有温病！同学们好好再看看。“温病”家都是“伤寒”家，都是仲景的弟子。


谁要认为“伤寒”是讲寒的，“温病”是讲温的，就大错特错了。不要在字面上做文章，要在病机内涵上下功夫！



我说大青龙开千古辛凉解表第一方，有人赞同吗？

水云

不错

hbxtchc

好贴，狂顶。

niyunjiu

楼主，温病四大家，其实王孟英水平最高，楼主可以看看后给以评价。

niyunjiu

温病也要分虚实，阳明病包括温病实证，厥阴病包括温病虚证。
请楼主指点。

niyunjiu

那你以什么症状区分虚实？
阳明之为病，胃家实也。六味地黄丸怎么也算不上胃家实。