经方合方有如搭积木

邢斌

经方合方有如搭积木
邢斌

我的一位学生，9月9日下午打完篮球后沐浴，随后自觉周身骨痛，咽痛，晚上8点左右体温升高，急诊，查体温37.8℃，血常规：白细胞9.75*10^9/L；N：65.16。医院给与荆银合剂和泰诺感冒片治疗。次日上午，体温略降（37℃），但乏力，精神不振，到晚上6点左右，体温又升至38.3℃，又去看急诊，查体扁桃体肿大，给予头孢呋辛酯片，清热灵（未服）。
第3天下午，体温上升至38.6℃，汗出如洗，咽喉肿痛进一步加剧，影响吞咽，说话困难。后来给我打电话。询问了病情，症见汗出如洗，自觉身体很热，关节酸痛，乏力，舌质淡红，脉浮数。遂用桂枝汤合白虎加人参汤（桂枝9，白芍9，甘草6，大枣9，姜皮3，生石膏90，党参30，大米一把），晚上8点，服下中药的头煎，温覆，出汗很多，但体温不降，12点再服二煎，很快入睡，第二天早上醒来体温恢复正常，诸症均除，唯喉咙痛。因购药与煎煮均不便，后采取其他疗法治疗。
桂枝汤合白虎加人参汤，我从未用过。因患者表现为太阳与阳明的合病，故用此两方的合方。其实张仲景就用经方的合方，如柴胡桂枝汤之类，这是最地道的合方。还有不太严格的合方，如麻杏石甘汤、大青龙汤可看作麻黄汤与白虎汤的合方加减，大青龙汤更接近麻黄汤些，麻杏石甘汤更接近白虎汤些。白虎加人参汤，其实也可视为白虎汤与独参汤的合方，当然仲景当年没有独参汤的说法。桂枝汤与白虎汤其实也有不太严格的合方，就是白虎加桂枝汤。
经方合方就像是搭积木。患者具有几方面的证候，就把几个经方积木（当然也可用时方、验方、单方）搭在一起。仲景已有先例，但未必面面俱到，我们不妨效法仲景，在仔细辨证的基础上，就像玩搭积木游戏那样，合用经方。

芭窗夜雨

高度亦能化境。

LIUSHENGHEN

我最爱玩这个[s:180]

至道

正确！顶！这叫经方叠加法

淡泊

是极，临证处方常须做加减。看似简单，实则不易。

秦淮

搭积木是儿戏。这就说明，你有儿童心理。但是医生治病不允许玩儿戏的。

这么多人叫好，我忍不住要警告：治病不是儿戏。

您不必辩解！这句话本身已经透露了一种儿戏心理。如果你是认真的，就不会使用这种儿戏的语言表达方式。上面已经有人说“最喜欢玩这个”了。

使用经方需要灵活，这是不错的。唐宋以后的方子，大多也是从经方演化发展而来。所谓时方，不过是后来本草种类变多了的缘故。如果还是使用《本经》的品种，你怎么变也不会出了经方的范畴。但是一切变化都是临床的需要，而不是为了显示某种技能、本事。

儿童积木，最不可靠，最容易倒塌。因为积木的组合原理是随心所欲的，他不是为了实用，而纯粹是为了“玩”。

LIUSHENGHEN

秦淮的理解恐怕太迂腐了，玩枳木只是一个类比，反映出经方人的无比自信和灵动，不必老在抬杠。得罪之处还望见谅

邢斌

什么叫“您不必辩解！”？搞什么一言堂？你是终审法院？
一种方便说法，到了你这里变成了儿戏，我变成了有儿童心理，你上纲上线也太厉害了吧？
我在原文中已经说了“我们不妨效法仲景，在仔细辨证的基础上，就像玩搭积木游戏那样，合用经方。”合用经方的基础是“仔细辨证”，有了这个基础，怎么会是你所说的“最不可靠，最容易倒塌。因为积木的组合原理是随心所欲”？

况且，哪个医生会把治病当儿戏？如果真是把治病当儿戏的医生，还到经方论坛上来学习什么啊？

xiaozheng

“经方合方就像是搭积木”

        完全正确，寥寥几字给我们展示了复方的千变万化，掌握了其中的技巧，病变法亦变，方亦变，变化有序，应用有章。
    方法一词用于搭积木也可用于组方变化，把复杂的说教用简单明了的积木搭拼说解很容易被接受。邢斌先生讲变化说灵活不仅在学习中还是于临床都有实用价值。在课堂有先生讲大青龙（假设）张口就是大青龙条文，闭口还是条文大青龙，学生不打瞌睡才怪呢。换一种方式，我们就来搭积木方式：
   “大青龙汤”，此方由麻黄、桂枝、甘草、杏仁、生姜、大枣、石膏七味药组成。如此简洁的复方却包涵了其它五个复方：1.甘草麻黄汤；2.麻杏甘石汤；3.麻黄汤；4.桂枝去芍汤；5.越婢汤。针对类似病势强弱、症状、脉象变化，或拆或合，分量的变化异同更显主辅，分析起来极有层次。
  1.甘草麻黄汤证：
  “一身面目浮肿”       《金匮要略》
  定义：“治喘急息迫，或自汗或无汗者。”   《方极》
  2.麻杏甘石汤证：
  “汗出而喘无大热。”     《伤寒论》
  定义：“治甘草麻黄汤证之咳而烦渴者。”   《方极》
  3.麻黄汤证：
  “头痛，发热，身痛，腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者。”
  “喘而胸满者。”
  “发热身疼无汗者。”     
  “不汗出因致衄者。”   《伤寒论》
  定义：“治喘而无汗，头痛发热恶风。身体痛者。” 《方极》
  “头痛，发热，身痛，腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，正证也。”“喘而胸满者，服发汗而不汗，欲衄者。”       《方极》
  4.桂枝去芍汤证：
  “脉促胸满者”         《伤寒论》
  定义：“治桂枝汤证不拘挛者。”         《方极》
      “胸满无拘急之证者。”           《方极》
  5.越婢汤证：
  “恶风，一身悉肿，脉浮而渴，续自汗出或无汗”   《金匮要略》
  定义：“大青龙汤证，而无咳嗽，冲逆之证者。” 《方极》
  通过对大青龙方组五个复方的了解不仅对大青龙证有了一个基本轮廓，对其药能也有一定认识。例如越婢汤治大青龙证而无咳嗽，冲逆，反过来看大青龙汤去杏仁、桂枝即越婢汤。由此可知杏仁治喘咳，桂枝主治冲逆（当然还需其它方剂药能知识）。在掌握大青龙方结构后再看大青龙证就明晰多了。
  大青龙汤证：
  “脉浮紧，发热恶寒，不汗出而烦躁者。”
  “脉浮缓，（发热恶寒）身不痛，但重，乍有轻时，（不汗出而烦躁者）。”   《伤寒论》
  “病溢饮者，当发汗，大青龙汤主之。”       《金匮要略》
  定义：“治喘及咳嗽，渴欲饮水，上冲或身痛恶寒者。”   《方极》
  “头痛到四肢惰痛，发热不汗出者。”     《方机》
  复方的组合分解其严密、合理、极致在“大青龙汤”中表现出高度的科学智慧。中医复方就是针对病势的细微变化而变化，或单兵作战或联合行动或集团合围，运用无穷，变化无穷。
   在经方论坛我们就说经方，仲景剂方剂几乎都能拆解组合，：“茯苓饮”已经包括三个复方即：桔皮枳实生姜汤，桔皮汤，枳术汤三个方剂，若加甘草、干姜就含人参汤，患者需有人参汤证，再加杏仁又含茯苓杏仁汤，加半夏又含小半夏汤，加厚朴又含厚朴生姜半夏甘草汤，甘草干姜茯苓白术汤，苓姜术甘汤，干姜半夏汤，干姜半夏人参丸，若生姜不入汤取生汁合药服则又含生姜半夏汤方义。五味药的加入就有十多个复方的再组合，可见复方的变化和能量，即使药物再增加一味也不超过12味，方简的原则是严守的，加一味桂枝重组的复方所含方义可达20多个。再看，桂枝加附子是桂枝附子汤的方义，桂枝加黄芪，含黄芪五物汤，桂枝加半夏，含半夏散及汤，桂枝加苓术包括苓桂术甘汤，桂枝去芍加苓术等于苓桂术甘，苓桂甘枣 ，茯苓甘草汤合方，有时根据症候的需要加某药即不成合方，也不含其他方义，那就要在加这味药时你所根据的某一方的这味药 起的作用，如加石膏，必有带有白虎类症，如白虎证悉具而原方症仍在，那就要酌用合方了，组方尽可能不多一味药就不让它多，见病症群中某一现象突出必先考虑原方药的组成，不必见症候即加味，有时虽增加了一二证，但分析不是主症，而是枝末问题，那就无必要加，如桂枝汤证而有腹痛或恶心，那就当提高芍量或姜量，不必加味。若有呕吐，就不得不加半夏。施用合方，其实需 一二味之加，就可合入一二个方，如小柴胡加厚朴，小柴胡加黄连，栝蒌，三泻心中加栝蒌，半夏泻心加桂枝，都是二三方的合剂及包括若干方义，当详加分析。
    在临床患者显现症候不会与您所学丝丝入扣，当掌握了方剂积木法，思维自然有一更广阔的空间。学死了，那您还不如调经用黄体酮，高热上冰袋子，那简单，不动脑子就可以。
     通过学习邢斌文章，从简单的比喻豁然开启一面窗口，要掌握经方变化还需下一番功夫，我们应当谢谢邢斌先生，他的提示会节省你很多时间。

chezhan

精华是在大青龙的讲解

jtlzl18

" 经方合方有如搭积木 " 的表述很符合经方临床使用的事实. 中医人临证中, 病人的证候往往不是一个方证,  而是几个方证的叠加. 按照有是证用是方, 方证对应的原理, 就必须若干经方 {包括和一定的时方或验方}  相合, 或适当加减以应对多变的临床证候, 这样方能取得好的疗效.

雨天

xiaozheng再搭一个小青龙汤的积木吧

xiaozheng

一先生说你应当出书，我回答还没那本事，现在想还真能出一本经方手册，就以搭积木的思路去完成。

飞鱼

合方治病，并非简单的叠加，还应考虑下君臣佐使，升降浮沉，有时候盲目的叠加，显得不严紧，而且杂乱，性价比不高。

xiaozheng

君臣佐使不知如何应用。

LIUSHENGHEN

(经方巧合）

1234567a

合方合法妙无穷，总的来说还得看方剂的格局。

xiaozheng

受邢斌先生启发，思路许多清晰，我想如果以经方为基础方搭建合方，加减方是否有规律可循。合方对原方方义好理解。单味药加减难度似乎大一些，稍疏忽就陷入见证加味的俗套，虽然有时需加一，二味与合方无关，我想除了解单味药能外，还需参考其它方剂中的作用，为什么如此强调，就是复方之所以叫复方，当单味药药能如此清晰，混合煎煮后所治与其单味药能是两码事。麻杏甘石汤就很典型。

anton553

搭积木应该也是有法则的，所以把“大青龙汤”看成是由1.甘草麻黄汤＋2.麻杏甘石汤＋3.麻黄汤＋4.桂枝去芍汤＋5.越婢汤组合成的，未必正确。我觉得把它看成是麻黄汤＋石膏这样去理解比较好吧。[s:179]

xiaozheng

“搭积木应该也是有法则的”说的对。我也是在探索，很多理解仅限于个人推断，不是十分有把握，拿出来就是讨论，先生能提出不同看法证明还有不当欠妥之处，讨论是最重要的，谢谢先生参与。
下面是我个人思路：
石膏 麻黄 杏仁 甘草 桂枝 生姜 大枣              ----- 大青龙汤 
           --                  --                                               -----甘草麻黄汤
   --     --       --         --                                              -----麻杏甘石汤
           --      --         --        --                                    -----麻黄汤 
                               --        --       --        --                ------桂枝去芍汤
   --                         --       --       --        --                 -------  越婢汤

本方为甘草麻黄汤，麻黄汤，麻杏甘石汤，桂枝去芍汤，越婢汤合而组成。方义前已说明。

石膏 麻黄 杏仁 甘草 桂枝 生姜 大枣            -----大青龙
----    ----      ----     ----    ----                                  -----  麻黄汤加石膏

       大青龙之石膏在不汗出，小青龙之石膏系偏心下有水气，是二方区别之一，麻黄汤加石膏其目的是什么。它与大青龙之间系什么关系，证的共同点与差异，什么状况下用麻黄汤加石膏，发生了什么变化用大青龙，或反之。以麻黄汤加石膏理解大青龙的依据是什么。

顾志君

经典搭配是经典方，还有“混搭”效果也不错，本人特别喜欢用小柴胡合三仁汤的混搭组合，对于湿热蕴伏少阳表气不宣者效果良好。

xmm

按照黄煌的说法，方是由“方根”组成的，就象英文单词是由“词根”组成；汉字是由笔划组成的一样。邢斌的说法很形象。我们在经方沙龙是来学习的，大家探讨中医规律，作为学者，没有大小之分，说童心也好，说幼稚也好，心平气和才能学习有进步，才能很快的学到东西。

和子

我的一位学生，9月9日下午打完篮球后沐浴，随后自觉周身骨痛，咽痛，晚上8点左右体温升高，急诊，查体温37.8℃，血常规：白细胞9.75*10^9/L；N：65.16。医院给与荆银合剂和泰诺感冒片治疗。次日上午，体温略降（37℃），但乏力，精神不振，到晚上6点左右，体温又升至38.3℃，又去看急诊，查体扁桃体肿大，给予头孢呋辛酯片，清热灵（未服）。
第3天下午，体温上升至38.6℃，汗出如洗，咽喉肿痛进一步加剧，影响吞咽，说话困难。后来给我打电话。询问了病情，症见汗出如洗，自觉身体很热，关节酸痛，乏力，舌质淡红，脉浮数。遂用桂枝汤合白虎加人参汤（桂枝9，白芍9，甘草6，大枣9，姜皮3，生石膏90，党参30，大米一把），晚上8点，服下中药的头煎，温覆，出汗很多，但体温不降，12点再服二煎，很快入睡，第二天早上醒来体温恢复正常，诸症均除，唯喉咙痛。因购药与煎煮均不便，后采取其他疗法治疗。



不说“经方合方有如达积木”的这种说法是否正确，单来看看这个医案，私以为这里所有的治疗方药都应该是值得商榷的。这到底是一个什么样的外感证？是风寒吗？是风热吗？是风寒郁热吗？是虚人外感吗？辨证用方准确的话，为什么咽喉疼痛一证不见消解？37,38度左右的发热与自觉很热有差别吗？邢斌老师的处置就是正确的吗？搭积木似的经方应用是灵活应用经方的代名词吗？我以为未必。经方是标，病机是本，不能洞察秋毫地了识病机，不能针对病机精确地用方用药，经方合方有如搭积木的说法至少是不严肃的言辞，容易误导学人。

潜龙

秦淮先生的语言比犀利哥的眼神还要犀利，我挺你。论坛里需要你这样的人，光是一边倒，一抹平，何来学术争论？何来业务精进？所谓制则生化，在学术或者学术态度上应该要有争论，这样才能提高。关于用搭积木来形容经方的运用，我亦认为不妥。医学不是游戏，事关人命，生死攸关，吾辈必须万事谨慎，岂能以搭积木来形容岐黄仁术

潜龙

我是小辈，经方学习属初学阶段，故在经方运用上我不便发表高论，对于许多前辈或者朋友的经验我都尽力吸收

26197385

一个小小的风热感冒，辛凉解表即可。难道舍经方即无方可用！诸君不可过于偏执，蜗牛角上争长论短许大天地！

顾志君

引用第25楼26197385于2010-10-09 12:47发表的  :
一个小小的风热感冒，辛凉解表即可。难道舍经方即无方可用！诸君不可过于偏执，蜗牛角上争长论短许大天地！

您说的一点不假，但是这里是经方论坛，不谈经方谈什么？

heili

引用第26楼顾志君于2010-10-09 13:24发表的  :


您说的一点不假，但是这里是经方论坛，不谈经方谈什么？

严重同意！

霜寒

1、经方组合只是一个个例，在伤寒论中所占比例不多，大部分还是单方加减。伤寒论给人以法，但是不可以将法无限极端，给了柴胡桂枝汤之类的合方也不可以将合方思路夸大化。
  2、更要看到伤寒论里面许多先予什么什么汤，再予什么什么方之类的句子。
  3、更更应该看到合病之后取其关键一方，即可治愈。伤寒论中有说三阳合病了，取小柴胡汤治愈了。说明症状只是告诉人们主要矛盾在何方，不可以看见有少阳的症状群有阳明的症状群，就把少阳与阳明的方子加起来用。

jingfang

经方的合方应用，也是经方的精华

aqiaoxi

学习东西达到“玩”境界，那是一种非常高的游刃有余的境界。中医为什么不能“玩”呢？难道张仲景的医道就一定要苦学不能乐学吗？

社区医生

邢斌老师：
     您的一句“经方合方就像是搭积木”，貌似切中我的思索机关,顿生亲近。。。
     再次领略到您的“方剂学新思维”，上次南京无缘当面求教，无奈期待日后了。。。
     孔老二的一句：“玩索而有得。”如果真能如“善读者玩索而有得焉，则终身用之，有不能尽者矣。
     玩，看似在游戏，其实需要扎实牢固的理论，耐心细致的临症，灵活慎密的方证
     俺学识浅薄，至今无以达到如此境界。。。
     究其缘由吾乃：业精于勤而却荒于嬉，行成于思而却毁于随
     如果有机会，希望得到您的指点

问潜

本是一则很好的医案，且示人以方法，怎么有人的解读点都跑题了呢。。。。

医海

医者的通病，见不得别人批评。所谓文无第一，总以为自己强。在医疗这个领域我们都太渺小了，好多病都无法解决。大家都是来解决问题的，不必争高低。

顾志君

引用第33楼医海于2010-10-10 21:44发表的  :
  医者的通病，见不得别人批评。所谓文无第一，总以为自己强。在医疗这个领域我们都太渺小了，好多病都无法解决。大家都是来解决问题的，不必争高低。

赞同学术在批评中提高！
不过应该在学习中提出疑问才好，有的同志看都不看别人说了些什么，也不理解人家说的是什么，就断然下批评这个不是做学问的方法，希望大家（出论点者和批评者）都要彼此戒骄戒躁，共勉。

xiaozheng

        读邢斌先生文，无论从哪方面切入，关键在于扩展，从搭积木用于合方去学习经方组方结构在思路上不失一捷径，具体应用到临床那就要看熟练程度了，这是一学习技巧的启示，一种学习方法，学生从中联想到经方结构变化从简单积木堆积入手看经方。

  热与证：   已备于阳明，而有燥屎者------大承气
  热与证:        虽备于阳明，而未及有燥屎者------小承气
  热备而阳明则证否，或证备阳明则热否------调胃承气  （253  254 ）

  大承气：胀满而结实。
  小承气：胀满而不结实。
  调胃承气：结实而不胀满。

                    芒硝  大黄  厚朴  枳实  甘草  大枣  生姜  桂枝
  大承气         --       --         --          --        
   小承气                  --         --           --
   厚朴三物              --         --           --
   厚朴七物              --         --           --         --         --          --         --

    三物汤即小承气证腹满之剧者，又比七物证急，七物即桂去芍合三物者。
  小承气合黄芩汤，有名“合璧饮”治利。
                          大黄  甘草  芒硝  桃仁  桂枝  茯苓  丹皮  芍药
大黄甘草汤       --         --
  调胃承气汤     --         --        --
桃核承气汤       --         --        --     --        --
桂枝茯苓丸                                     --        --       --       --        --

  用搭积木思路还可以推导出，大黄牡丹汤，等等。有此可以有序分析经方“眼药”“眼证”组合与变化，证变，方亦变。
      以上简略学习随笔只是学习邢斌先生文一点认识。一面之词。学习邢斌不做辩论，你说你的，我说我的。

xiaozheng

经方组合喻为搭积木，只是一启示，有人非把它复杂化，实无必要。把它上升为新术语更是无从谈起。搭积木确实有随心所欲，联系到中医方剂是否过了，我看恰如其分，一点不过分，看到了吗，我们不用走远就在附近转转一些经方制造者出手的如此随意，包括“大家”动辄十几味，几十味要然纸上，冠名为经方加减或合方。为什么这些荒诞无人去说一二，反倒是对一学习方法与技巧愣是看不惯，至于嘛。为什么直往坏处想，幼稚论，难道就不能把视角换个方位。思路不同，看事情是有不同，这不奇怪。若是钻牛角就怪不得别人了。紧紧围绕方剂以积木形式搭建方剂归类组合比对只是一方法，成人智力水平应当是有目的的。你可以不去效仿，也可以一笑了之。

经方特效

唯喉咙痛。因购药与煎煮均不便，后采取其他疗法治疗。可见疗效不好，可以用温病方治疗

xiaozheng

"第二天早上醒来体温恢复正常，诸症均除，唯喉咙痛。因购药与煎煮均不便，后采取其他疗法治疗。"

   唯有喉咙疼很正常呀，有什么大惊小怪的。一此断定疗效，犯了不细读的病，头晚吃药次日早诸证除，唯喉痛，有如此效果可视捷效。患者不再治，拿医生问是，说的过去吗？学生就是这样只要不影响活动，就不吃药，至少我周边同学都这样。