转帖有是证，用是方

马文辉

方证辨证，即有是证，用是方的辨证方法，有称之为“方证对应”的，有称为汤证（或方剂）辨证的，此为《伤寒杂病论》之一大特色。不少疑难重症，在书中不仅有精辟论述，而且从方证辨证角度出示了高效方药。当代不少中医学家称《伤寒杂病论》是“治疗疑难病的专书”，“经方能起大病”等，经方大家胡希恕老先生更是提出了“辨方证是辨证的尖端”，其一生的医疗实践证实了《伤寒杂病论》的方证辨证体系的科学性和实用性。方证辨证体系的主要内容，虽由“方”和“证”两方面组成，但其关键和核心在于“证”。即首先要病者身上确实有客观存在的“证”，才能去讨论相应的“方”；客观的证决定了主观的方，有是证，才立是方，有是证，才用是方。

　　方证之证的特点

　　《伤寒杂病论》将所辨出来的证，以方剂命名，称为“某某汤证”，如“柴胡汤证”，“桂枝汤证”等。即若辨出来的这种证，用这种方来治疗，必定有效，故证与方呈现一一对应的关系。这种方与证一一对应、丝丝入扣的特点，与后世所出现的各种辨证体系有很大的不同，具体而言，具以下三个特点：

　　1．每证必有与之紧密关联的症状或症状群

　　《伤寒杂病论》常有此类论述，如《伤寒论》13条：“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之”；177条：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”；101条：“伤寒、中风，有柴胡证，但见一症便是，不必悉俱……”等等。

　　此特点，刘渡舟先生称“主症”，江尔逊先生称“特征症”，均表明某证必有与其紧密关联的症状出现，见到某个或某几个症状，自然会联想到某某方证（汤证），就用此方。

　　2．每证必有其内在的病机

　　原文中，常以外在的症状表现，来引出相应的病机描述，如小青龙汤证：“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也”；桂枝汤证：“太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出。欲救邪风者，宜桂枝汤”；小柴胡汤证：“血弱、气尽、腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之，服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之”。

　　这里需要说明的是，由于著名的中医学家岳美中先生曾言伤寒论不讲病机，而致诸多学者有此误会。其实，原著中其对病机的论述极为详尽，包含了辨病位、辨病性及气血津液、痰饮、宿食、燥屎等各方面，形成了《伤寒杂病论》独特的病机理论。笔者认为，这即是以八纲为纲，以气血、津液、痰饮、宿食为目，将人体生理病理变化的精微之处，以纵横两面层层展现出来。此病因病机的论述，为后世医学的发展奠定了基础。

　　3．每证必有其具体而有效的解决方法

　　证以方名，就是出示了高效方剂，这是与后世各辨证体系最大的不同。

　　《伤寒杂病论》中方证的基本病机模式

　　笔者认为，《伤寒杂病论》的方证辨证体系，留给后人极为丰富的辨治思想和临床经验，其中最重要和最基本的一点，是确立了人体疾病的基本病机模式（即证型），为后世医家示范了辨治的规范。仅举数例，说明如下：

　　外邪内饮证模式：如小青龙汤证、桂枝去桂加茯苓白术汤证、五苓散证、射干麻黄汤证；外邪内热证模式：如麻杏石甘汤证、大青龙汤证、越婢汤证、文蛤汤证等；内实（宿食、痰饮、燥屎）、热证模式：如白虎汤证、三承气汤证、瓜蒂散证；内热挟瘀证模式：如桃核承气汤证、下瘀血汤证、抵当汤（丸）证；内虚寒证模式：如理中汤方证、四逆汤证；内虚寒挟饮证模式：如吴茱萸汤方、真武汤方证、茯苓饮方证等。

　　医者掌握了这些基本疾病模式，则能对患病机体的病情表现、病机变化有清晰的认识，在临证处方中，便会胸有成竹。如临床中所见疑难病，多为数种疾病模式并存于人体，临证应用时，当考虑数方并用，即诸伤寒大家提出的“合病用合方”的见解，在原著中多有示范，如柴胡桂枝汤方证，桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤方证等。此为将复杂的病机条理化、复杂的问题简单化的有效途径。

　　判断一个临床医师水平的高低，也常常看他是否熟练掌握了疾病的表现模式，并能在临证中灵活变通运用。

　　方证之证的判定方法

　　方证体系的运用重点在辨方证，即方剂的适应证，从而迅速定出有效方剂。这个辨方证的过程，同时也是辨认患病机体疾病模式的过程，各经方家各有心得，但运用最多者，主要有以下几种：

　　1．先辨六经，再辨方证：简便而准确的运用经方；

　　2．辨特征症用方：突出辨证重点；

　　3．辨病机用方：可扩大用方范围；

　　4．合方证用合方：用治杂症的常法；

　　5．体质用方及药证用方。

　　以上各法，后世医家均有变通应用，为仲景的学说增添了许多新的内容。

　　方证辨证体系对后人的启示

　　1．学中医者要以此为规范

　　《伤寒杂病论》的方证体系严密精细，学中医者从方证入手，可迅速掌握基本疾病模式，可体会出正确组方的诸多原则，为将来进一步研究中医学打下良好基础，故古人将《伤寒杂病论》奉为圭臬，众多名家提倡学中医，要从本书学起。在四大经典之中，其影响最为深广，是不无道理的。

　　2．六经钤百病

　　疾病虽千变万化，但其病机模式却没有不同，故后世医家广用经方，认为古方可通治百病。

　　现代中医临床工作者常根据特征症，运用经方治愈多种表现复杂的疾病，如：运用桂枝芍药知母汤治疗足根痛、骨质增生、关节肿痛、脉管炎等；运用柴胡汤治疗痢疾、不明原因的发热、感冒、小儿肺炎等。

　　3．临床中探索研制出更多的方证模式

　　如经方大家江尔逊先生提出“香附旋覆花汤方证”（主治悬饮，类似现代医学讲的渗出性胸膜炎、胸腔积液早期）、“归脾汤方证”（治胃脘虚痛，类似现代医学的十二指肠溃疡）等。


□ 赵厚睿 湖北中医学院