苓桂术甘汤合泽泻汤治疗耳石症1例

樹般

      男，56岁，主诉：头晕1天。患者为本人父亲，装修工人，平素身体可，平日每顿吃3碗饭，柴胡桂枝体质。2018-6-2早上突发头晕，呈天旋地转感，站立位及左侧卧位时头晕明显加重，天旋地转感持续半分钟到一分钟，无法行走，伴恶心，呕吐胃内容物1次，胃纳差，6.2整天平卧于床上休息。诉约5天前曾坐在一辆较为颠簸的车上，2天前食用大量冬瓜及冬瓜汤。因本人不在家中，只能看到舌象：舌淡嫩，苔薄白水滑。
      根据其头晕的特点，考虑为耳石症可能性大，但无法为其行复位手法，根据“起则头眩”的特点，使用苓桂术甘汤原方：茯苓30g 桂枝10g 白术15g 甘草5g，2剂。当晚10点服药后洗澡时再次呕吐胃内容物1次，呕吐后自觉恶心感好转。6.3晨起时无头晕，但当天下午3点左右再次出现上述症状，考虑耳石症不复位较易复发，嘱其继续把第二剂药服用。
6.4下午我回到家中，父亲诉头晕症状无明显好转。查体：舌淡嫩，苔薄白水滑，脉滑。神经系统查体：水平向左及左下的旋转性眼震，Weber试验偏左，闭目难立试验阳性（往左倒），位置诱发试验阳性，轮替及共济试验（-），踏步试验阳性（往右），余神经系统检查（-）。根据头晕特点及神经系统查体情况，虽然踏步试验为往右阳性，仍考虑耳石症可能性大，立即对其进行复位2次，复位后诉暂无天旋地转感，但仍自觉头昏沉感，且眼睛往左看时有视物移动感。此时突然想起《金匮》中：其人苦眩冒，泽泻汤主之。于原方合泽泻汤：茯苓30g 桂枝10g 白术15g 甘草5g 泽泻50g。并嘱其尽量减少头部体位改变。
6.5头晕已明显缓解，食欲增加，每顿能吃1碗米饭，能扶墙缓慢行走。
6.6虽感脚步轻浮感，但能独立行走。
6.7已完全缓解，恢复工作。
      体会：1.《伤寒论》中的苓桂术甘汤的条文：伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之及《金匮》中的泽泻汤的条文：心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之。这两条条文的典型表现可能就是现代医学的耳石症。2.耳石症在复位后其实可能会出现头晕加重的表现，这个病例如果不结合复位可能天旋地转感就不会如此快缓解，而只复位不服用中药可能复位后的昏沉感会持续更长时间。头晕在西医来看，其可能原因是非常多的，因此神经系统的查体对头晕的定性定位是非常重要的，要确保不会误诊，而且知晓西医的病因、预后及治疗方法，并不影响我们中医的治疗。我觉得现在的中医应该要有这样的认识，也是对病人的负责。

罗罗育儿

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huangxiang

伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
心下有痰饮，胸胁支满，目眩，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。
胃反，吐而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。
此案最初用苓桂术甘汤，效不显。后合上泽泻汤方有效验。
老人家有感觉上冲么？虽然您判断老人家为桂枝体质，但发病之时，确有桂枝的药证么？
冒眩，是泽泻药证；生姜止呕，是仲景惯例。
是否最初即可只用泽泻汤？或者，用茯苓泽泻汤呢？
与楼主共思之。

techiezp

耳石症，有经验的来科普一下？

樹般

huangxiang 发表于 2018-6-29 09:05
伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草 ...

非常感谢这位老师的提问。其实第一次用苓桂术甘汤的次日是有缓解的，但是次日下午他再次去干活了，干活的过程中再次出现头晕的，所以我后面继续用了苓桂术甘汤。而且他的主诉就是说的“一站起来就晕的厉害”，我是基于这个方证用的药，至于桂枝证我觉得他的眩晕其实就是一种上冲的表现，加上是桂枝体质，又没有明显的禁忌证就用了，并没有这位老师你考虑的那么周到，所以非常感谢你的提醒。
一开始根据其呕吐症状确实也在想是不是需要合上小半夏汤，但是没有明显的半夏证，又觉得呕吐仅仅一次，故没有合用。
至于为什么没有一开始就单用泽泻汤，是因为其明显的“起则头眩”的典型表现，而我记得泽泻汤应该是不管哪个体位都是晕的。

金白沙

樹般 发表于 2018-6-29 19:45
非常感谢这位老师的提问。其实第一次用苓桂术甘汤的次日是有缓解的，但是次日下午他再次去干活了，干活的 ...

泽泻汤的苦眩冒，眩是眩晕，冒是脑袋感觉很沉，好像有一口大锅罩这个脑壳似的。
临床主要是躺着都感觉晕！ 个人意见，无意冒犯

dllct12

请问方便私信留个联系方式吗？微信qq都可以。我耳石症患者。复位了。。想请您帮忙。

罗罗育儿

什么是复位？

dllct12

复位是西医的治疗方法，让脱落的耳石回位，具体的可以百度耳石症。