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[内科] 发热案

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发表于 2018-5-3 23:53:43 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 黄和中西医结合 于 2018-5-4 00:05 编辑

发热案
李女,36岁,水务公司职工,2016年6月11日初诊:夏初感风寒,发热,体温38~39.4°C,畏风寒,无汗,身束痛不适,咳嗽少许白痰,咽痒微痛,气促。遂就医于社区医院,静滴先锋霉素,口服康泰克、双黄连、瑞芝清,体温可降而复升,已历5日。平素身冷畏寒。刻诊:体格适中,气弱神疲。发热,体温38.9°C,畏风寒,无汗,时烦,头痛身痛,咽红,扁桃体无肿大,脉浮紧。证属风寒袭表,里热始生,肾阳本虚,病在太阳、阳明、少阴。大青龙汤、麻黄附子汤主之:
麻黄60g  桂枝(后下)45g  杏仁30g  生石膏(先煎)45g  
黑附子20g  甘草30g  生姜45g  大枣12枚
服1剂,汗出热退、咳止痛定而愈。

此以发热一案,愿得与诸同仁共探经方之剂量之宜。








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发表于 2018-5-4 08:18:39 | 显示全部楼层

  “平素身冷畏寒”
  如果确实是肾阳本虚,属于少阴体质,不知感冒了会不会出现“脉浮紧、高烧39.4°C”、用得上“大青龙汤、麻黄附子汤”、能不能“服1剂,汗出热退、咳止痛定而愈”。

  “先就医于社区医院,静滴先锋霉素,口服康泰克、双黄连、瑞芝清,体温可降而复升,已历5日”
  表寒未解而先大清里热,所以5日不愈、反复发烧,这可能才是出现肾阳受损、“气弱神疲”的原因。

  个见仅作探讨。
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发表于 2018-5-4 08:58:42 | 显示全部楼层

  因病受寒过重或经误汗误下导致阳气受损而出现的少阴证,用温阳重剂可以迅速挽回。
  但体质是一个人平时的身体状态,是由遗传基因、成长环境、以及长期的生活方式形成的,比较稳定而不易改变。
  少阴体质的人病多发于阴,感冒一般不会出现高热,很难见到脉浮紧的“麻黄汤证”、“大青龙汤证”等实证证型。
  羸人脏腑肢体皆虚,对重剂的承受力和敏感性都比强人低。

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发表于 2018-5-4 09:12:37 | 显示全部楼层

  有些患者说平时怕冷,可能只是手脚冷,属于“阳郁”而非“阳虚”。
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发表于 2018-5-4 10:57:20 | 显示全部楼层

RE: 发热案




不知道正规医院里,现在麻黄若开60克,是否有限制?
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发表于 2018-5-4 20:08:24 来自手机发布 | 显示全部楼层
不合麻黄附子细辛汤应该可以的,大青龙汤已经很对了
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发表于 2018-5-4 20:08:24 来自手机发布 | 显示全部楼层
不合麻黄附子细辛汤应该可以的,大青龙汤已经很对了
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 楼主| 发表于 2018-5-4 23:23:33 | 显示全部楼层
本帖最后由 黄和中西医结合 于 2018-5-5 02:13 编辑

      诚谢诸同仁相与论析,文间句中,实有灼见,受教。
      我临证多年,始终有一疑惑。每读诸家医案,绝多有以常量而愈急症、大病、痼疾者,此实与我之治病经历大不同。比如很多风寒表实之麻黄汤证病人,与常量(教科书之量),根本不见治效,类例极多,此不繁言。终于,遵从《伤寒》方原剂,遂得所谓“桴鼓之效”、“一剂知,二剂已”之疗效。而这也正是我所疑惑之处,常剂?重剂(《伤寒》方原剂)?诸同仁皆高术真见之医,必多治验,未知可否赐教一二,以解我多时之疑。再致诚谢。


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 楼主| 发表于 2018-5-4 23:39:10 | 显示全部楼层
    我用麻黄(前提是合于方证),多用至30g以上方见著效。他如桂枝、葛根、芍药、茯苓、半夏、附子、石膏、大黄…… 等等,等等,几乎都是按《伤寒》原方剂量而用,有时真是感到不得已而如此。以当今之医疗环境,重剂用药,确有不安全之隐患。但为愈病,又不得不如此。
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发表于 2018-5-4 23:58:59 | 显示全部楼层
本帖最后由 和子 于 2018-5-5 00:00 编辑

这个还是要以个人体质及病邪深重而定,不能一概而论。麻黄倒是我临床中常用之药,对皮科顽疾,我最大使用量是40克左右,一般内科疾病在3至15克之间。

譬如五积散汤证中,麻黄的用量15克完全足矣。而通圣散里,麻黄用量我一般用在3至十克。

麻黄汤或葛根汤证中,15克的用量,有的能出汗,大多数却不能,相反还有一些心烦,手足无措的付反应。所以临床中,我对麻桂的配伍用药相对谨慎。

麻黄的应用我一般不先煎去沫,但似乎在麻桂的配方应用中,麻黄的付反应表现很明显。

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发表于 2018-5-5 00:08:26 | 显示全部楼层
个人以为,麻黄按每两十克,十五克计量,还是偏大了。临床小孩子,我是按年龄取用量,似乎还安全可靠。三岁以下孩子我按3克取量,每增一岁加一克至十岁十克量止。成人以5克为基础量,内科病多在15克止。
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 楼主| 发表于 2018-5-5 00:41:06 | 显示全部楼层
受教,诚谢!

今再以我家孩子(女儿)治案,看下这剂量:
黄女,12岁,初一学生
2017-08-22早  初诊
晨起发现发热,有汗,不畏风寒,身痛、头痛、项背腰痛,咽轻痛,不咳嗽;心烦,胸闷不舒,厌闻食味,恶心。查体温38.8°C,咽部充血,扁桃体不肿大。双肺未闻及干湿罗音。舌淡红,苔少而薄白,脉浮滑数。此三阳合病,桂枝加葛根汤、小柴胡汤加减:
桂枝(后下)45g  赤芍45g  葛根60g  生石膏(先煎)45g  柴胡45g  
黄芩30g  姜半夏30g  甘草30g  生姜45g  大枣12枚    2剂

2017-08-22晚  二诊
白昼服上方2剂已,体温降,咽痛消失,身痛、头痛、项背腰痛减轻。现轻咳少许黄痰,仍烦闷,有汗,喜凉饮,恶心,今日未大便。测体温37.6°C。
桂枝(后下)60g  赤芍60g  野葛根60g  生石膏(先煎)60g  柴胡60g  
黄芩45g  姜半夏30g  陈皮30g  杏仁45g  枳实15g  瓜蒌45g  
生大黄(后下)15g  甘草30g  生姜60g  大枣12枚    1剂

2017-08-23晚  三诊
上方服后,排稀糊状便2次,气秽,体温降至正常,其热、痛、烦闷、咳痰、恶心诸症悉已。现微有汗,身略乏软,温阳益气滋阴善后。


   此案可见,孩子初诊之日,白天即服药2剂,量不可谓不大,而病邪犹入里化热,盛于阳明。这是外邪猛烈,而孩子原有里热之故。我想,如果初诊剂量小,或治有迟延,很有可能至患肺炎,苦病多日。

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发表于 2018-5-5 09:15:48 | 显示全部楼层
黄女,12岁,初一学生
2017-08-22早  初诊
晨起发现发热,有汗,不畏风寒,身痛、头痛、项背腰痛,咽轻痛,不咳嗽;心烦,胸闷不舒,厌闻食味,恶心。查体温38.8°C,咽部充血,扁桃体不肿大。双肺未闻及干湿罗音。舌淡红,苔少而薄白,脉浮滑数。此三阳合病,桂枝加葛根汤、小柴胡汤加减:
桂枝(后下)45g  赤芍45g  葛根60g  生石膏(先煎)45g  柴胡45g  
黄芩30g  姜半夏30g  甘草30g  生姜45g  大枣12枚    2剂


  三阳合病,有汗而不畏风寒且脉浮滑数,我觉得是偏于“阳明热盛”。
  宜优先考虑[白虎汤](参伤寒论219条,后附),若保守一点,可考虑[小柴胡汤]加葛根、生石膏(参伤寒论268条,后附),或者[柴葛解肌汤](柴胡 干葛 甘草 黄芩 芍药 羌活 白芷 桔梗 生石膏)。
  首诊方也许不宜用大剂量温热的桂枝。

  遵从经方原始剂量,可能需要考虑到经方是“精方”,是在药味少的前提下剂量重。《伤寒论》113方,药味数分布于1~14味之间,平均每方仅4.18味药。
  经方中本身就有合方,但合方之后剂量一般都是要减半的,比如[柴胡桂枝汤]、[桂枝麻黄各半汤],超过10味的经方单味药剂量也比较小,比如[柴胡加龙骨牡蛎汤]。
  如果用“大围方”,动辄十几味药,仍然按照一两等于15克折算,一剂药的总剂量将是经方的两三倍以上。

  还有,用经方除了要重视剂量,也不能忽视其“煎服方法”和“护理方法”,比如[桂枝汤]要啜热粥覆取微汗,比如[小柴胡汤]去滓再煎可以提高退热效果。
  经方中的“桂枝”相当于现在的“肉桂”,但“桂枝类方”中的“桂枝”除了[桂枝人参汤]之外均不“后下”,此方后下桂枝可能是因为其中只有这一味解表药。

  经方煎“麻黄剂”均要“先煮麻黄……去上沫”,如果不先煎麻黄去上沫,有“令人心烦”的副作用,本论坛李国栋老师亲身试药验证过:
  《麻黄煮汤不去沫的副作用》
  http://www.hhjfsl.com/bbs/forum.php?mod=viewthread&tid=96074

  以上个人浅见,仅作探讨。

======
  《伤寒论》{辨阳明病脉证并治}:219.三阳合病,腹满、身重,难以转侧,口不仁、面垢、(又作枯,一云向经)谵语、遗尿。发汗,则谵语;下之,则额上生汗、手足逆冷;若自汗出者,白虎汤主之。
  《伤寒论》{辨少阳病脉证并治}:268.三阳合病,脉浮大,上关上,但欲眠睡,目合则汗,此上焦不通故也,宜小柴胡汤。
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 楼主| 发表于 2018-5-5 15:28:53 | 显示全部楼层
梦回杏林兄见解独到,颇能启人之思。幸能受教。诚谢!
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RE: 发热案

黄和中西医结合 发表于 2018-5-5 15:28
梦回杏林兄见解独到,颇能启人之思。幸能受教。诚谢!

  老师言重了,相互学习。
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