半夏泻心汤加味治疗胆囊切除术后综合征

andy

【任玉玺经方医话1】半夏泻心汤加味治疗胆囊切除术后综合征一例

作者/任玉玺

江西中医药大学中医学院

张某某，男，71岁，退休职工，主诉腹泻十一年，2016年9月3日初诊。

吾观其人，身材高大，体型中等稍胖，脸呈椭圆，面泛油光，腹胖大，语声急促。

患者自述2000年因患急性胰腺炎在南昌大学一附院抢救九天治愈，2005年因腹痛剧作亦在南昌大学一附院确诊为胆囊结石，行腹腔镜胆囊切除术，术后开始出现腹胀、腹痛、腹泻，少则日三五行，多则日十余行，至今已十余年矣。在原手术医院和本市其它医院多次检查，确诊为“胆囊切除术后综合征”。其长子原为南昌大学教职工，近年已在美国工作、定居，次子在本市某国企上班，其长子出国前多次介绍南昌大学各附属医院中西医生为其诊治，皆乏疗效，此次由和他同住一个小区、经我治愈的一位慢性肠炎患者介绍来诊。

吾细询之，患者自述现在每天腹泻稀便，食油腻之品后腹泻更甚；左下腹胀痛时作；嗳气频频；紧张时更容易发生腹痛腹泻；自述每次上公交车前必须上厕所，解干净大便才敢坐车；对不了解厕所分布的陌生地方，不敢前往，因此十年多来很少出远门；因顾忌汽车上没有厕所，自2005年胆囊切除术后未再外出旅游；吾观其腹，皮肤较为细腻；按其腹，腹力中等，患者稍感腹胀。观其舌，中等偏大，苔稍黄腻；脉稍数。患者否认有其它明显不适。

处方：姜半夏15g，黄连5g，黄芩15g，炮姜5g（掰碎），生甘草15g，党参20g，大枣20g（剪碎），白芍30g，仙鹤草50g，7剂，机煎，每日一剂，每剂打包三袋，每袋200毫升，每日三餐后一小时各服用一袋。

辨治思路：患者中等偏胖，皮肤细腻，脸大而圆，面泛油光，顾虑重重，半夏人也；嗳气、腹胀、腹泻频作，半夏泻心汤“上呕中痞下泻” 三大主症皆具也；语声急促，黄连证也；紧张则腹痛腹泻，芍药甘草汤缓急解痉，痛可止也；合方中诸药，半夏泻心汤为主方，对人对病，芍药甘草汤针对其兼夹之紧张则腹痛腹泻加重一症；无明显诱因时，患者仍日泻三五行，且腹泻十余年之久，加之患者年事已高，所以加仙鹤草补虚止泻，是为增强疗效治标之品。

2016/9/20，时隔17天后，患者第二次来看诊，自述服初诊方药后腹泻止，嗳气除，腹胀痛消失，大便正常，遂停药。因昨日参加宴会，见席上有油焖大虾，思之自患腹泻十余年来不敢食虾，自觉腹泻已愈，遂放胆食之。食后腹胀顿作，当晚大便即不成形，微有腹痛，深惧久泄复发，特来复诊。

处方：姜半夏15g，厚朴8g，茯苓15g，炮姜5g（掰碎），紫苏梗15g，黄连5g，黄芩10g，生甘草15g，党参20g，大枣20g（切碎），枳壳15g，白芷10g，仙鹤草30g，7剂，机煎，每日一剂，每剂打包两袋，每袋200毫升，早晚饭后一小时各服用一袋。此为半夏厚朴汤合半夏泻心汤加味，仍紧扣其半夏体质，和腹胀腹痛、大便不成形之症。

2016/9/27，三诊，患者自述腹胀消失，腹痛亦愈，大便正常，唯余心窝处痞闷不舒，又言及惧怕复发，要求继续服药，巩固疗效。吾再按其腹，患者稍感腹胀，转方为中剂量的小陷胸汤对人对病，考虑其人思虑过度，另合上小剂量的八味解郁汤调理身心；观其舌苔仍腻，师已故名医许公岩经验，又加苍术、麻黄推化湿浊；另加葛根增强血流灌注，提高胃肠机能，防止腹泻再作。患者此次来诊还诉，近几年来因前列腺增生导致夜尿四五行，经过服用前两诊共14天的中药，夜尿已减为二三次。

2016/10/1, 四诊，患者自述服完上诊7剂药后，已无任何不适，因天气转冷，害怕复发，要求调理身体，巩固疗效。其带来的近一年内体检报告显示，血糖血脂均较正常值稍微偏高，处以黄师八味解郁汤合四味健步汤合三仙汤加减七剂，又告之合理饮食，适量运动，若能做到以上要求，不必靠服用药物调理来增强体质。

2016/10/15，患者来门诊送来锦旗一面，言及十余年之腹泻，多方治疗无效，仅看诊两次，花费三四百元，即告痊愈，万分感谢云云。

2017年2月中旬，患者夫人因感冒咳嗽前来求治，我追询其夫身体情况，答曰近几个月一切安好，正在海南旅游，尚未归来。

2017年初夏，患者夫人带其次子前来调治高脂血症，我再询其夫近况，答曰他身体更佳，正在申办护照和签证，准备一偿夙愿，趁暑假赴美国长子家探亲。

胆囊切除术后综合征（post cholecystectomy syndrome，PCS），是指有过胆囊切除病史的患者术后发生的腹痛、消化不良等腹部症状的统称，是由于胆囊切除术后所出现的与胆系病变有关的临床症候群，也称胆囊摘除后遗症、再发性胆道综合征。一般认为胆囊切除后有不到三分之一的病人出现一过性PCS症状，可很快消失，但仍有不到10%的PCS病人可因症状显著而需要积极治疗。病因和胆囊切除术后胃肠动力学改变引发十二指肠胃反流（胃-幽门-十二指肠协同运动障碍），胆管运动障碍，胆总管狭窄，胆床粘连以及内脏神经失调等有关。现代医学对PCS的治疗有内科对症处理和外科再手术治疗等。

一半的PCS患者有 “消化不良”和腹痛的表现，如腹胀、肠鸣、腹泻，可有嗳气、恶心、呕吐、烧心、不耐受脂肪等症状，常于术后数周内出现，另一半患者于术后数月或数年内出现症状。这些症状为非特异性的，依潜在的病因不同而症状各异，但常包括腹痛，多见于餐后。本例患者于2005年切除胆囊后，出现腹痛腹泻频作，嗳气，不耐受脂肪饮食，十余年不愈，以腹泻为主要表现，经原手术医院和其它医院多次检查，均诊为PCS。

另外需要指出的是，由于胆囊切除术后综合症不是一个非常确切的诊断名词，所以自1970年代以后，随着内窥镜技术和影像学诊断的普遍开展，胆囊切除术后综合症的诊断已经逐渐为具体疾病的诊断所代替。

仙鹤草，我临证时经常选用，若按照汉方医学药物分类，该药为强壮性收涩药，其补虚止泻、补虚止汗、补虚止咳、补虚止带、补虚止血之功效卓著，我在主方中常大剂量加味使用，均可增强疗效，明显缩短疗程，且其物美价廉，所以我极爱选用，常用量50-250g，大剂量用时，可减少甚至代替其它相应的贵重药物的使用，能为患者明显减轻经济负担。而且我发现在主方中加味使用仙鹤草，其并不敛邪、生热。美中不足的是仙鹤草质地轻薄疏松，大量使用时，体积庞大，煎煮比较麻烦。好在经方作为主方剂量并不太大，再用上大剂量的仙鹤草，常见的煎药机一次仍可代煎五到七剂。

经方，来自远古，是亿万炎黄子孙成千上万年来，主要运用天然药物治疗疾病的规律总结，自医圣张仲景“论广伊尹汤液”经为《伤寒杂病论》，近两千年来继承研究、使用者代不乏人，是我国传统医学防疾治病宝库里最得心应手的一套武器，它虽没有华丽的理论，但含有丰富的经验，而且疗效确切，可重复性很强，所以它是科学的，在它朴实无华的外表下蕴藏着先人战胜疾病的无数奥秘。

“往圣越千年”，虽仲圣大论不可能言及PCS一病，但细察PCS之表现，其一派消化系统功能紊乱之症候群，当属于《伤寒论》所言之“坏病”，遵仲圣遗教，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。吾辈日常门诊，基本上仅靠着望闻问切，短时间内要完成从诊察到处方，囿于门诊检验和检查条件所限，不可能在开方前得到所需的全部检验结果作为处方参考，诊疗实践中给予医生的“时间紧、任务重、标准高、要求严，期待大”，吾辈本非才高识妙，岂能探其理致也哉，所以为了保证疗效可靠，更需站在前辈巨人的肩上——诊疗根植于仲圣经方医学，辨治恪守于黄师经方“方-病-人”思维模式，可望在医患相对斯须之间，四诊有条不紊，见病知源，见微知著；处方丝丝入扣，聚焦体质，紧扣病情。确定主药主方，自然效追仲圣。

半夏泻心汤一方，被黄师誉为千古奇方、胃肠病专方，十五年来吾常加减用之于治疗消化系统各种常见病，只要有“上呕下泻中痞”之表现，疗效多令人满意。需要指出的是，半夏类方，半夏都是作为主药，为了用药安全有效，按照黄师经验，最好用姜半夏，还有，按照目前的药典规定，半夏超过9克使用，需要加签，这些细节亦是需要注意的。

行文至此，忆及黄师教诲: 传统认为半夏泻心汤之“辛开苦降”，除热散寒，消痞和中，即为调整消化系统功能紊乱，恢复正常消化和吸收功能，今经半夏泻心汤加味调治PCS一案，我更加服膺黄师之垂教，更叹服于黄煌经方“方-病-人”辨治体系之科学合理、简明高效。

（2018年3月2日任玉玺写于南昌）

【免责声明】本公众号发布的所有药方只供中医药交流和经方教学，如若服用，需经执业中医师开具处方，切勿自行照方服用。

【作者简介】任玉玺，男，出身于中医世家，中西医结合基础医学硕士，2007年9月参加工作，江西中医药大学中医学院讲师，中西医结合执业医师，主讲必修课《人体解剖学》和公选课《经方医学入门》、《汉方医学入门》。师从南京中医药大学国际经方学院院长黄煌教授研习中医十五年余，参编出版《黄煌经方沙龙》第1期和第3期。

1：任玉玺老师擅长使用经方辨证辨病调理体质治疗各种疑难杂症，尤其是内科、妇科、儿科病，以及癌症的术后调理和中医药治疗。对感冒，咳嗽，鼻炎，低热，失眠，痤疮、黄褐斑；颈肩腰腿痛；对痛经、月经不调、更年期综合征、女性体质调理备孕；高血压，糖尿病；精神心理疾病；以及术后调理和肿瘤等其它疑难杂症有优异的疗效。

2：任玉玺老师每逢周一傍晚5:30-7:30，周六上午8:30-11:30在南昌市博爱名中医馆出诊，地址在广场北路和福州路交叉口，就是江西省中医院（八一大道总院）新大楼南门马路对面。如果需要自动煎药机代煎中药，请尽量早来，才能更快地拿到代煎药。

luck108

辨治思路写得简洁，直观，谢谢分享。

一阳

论消炎，西医也很厉害。但若论综合手段，从阴阳表里虚实寒热出发，通盘考虑，西医不及。

andy

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