阳浮而阴弱即荣弱卫强

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湿热论（二十一）
湿热证，胸痞发热，肌肉微疼，始终无汗者，腠理暑邪内闭。宜六一散一两，薄荷叶三、五分，泡汤调下，即汗解。
薛雪自注：湿热发汗，昔贤有禁。此不微汗之，病必不除。盖既有不可汗之大戒，复有得汗始解之活法，临证者宜知所变矣。
湿热证，胸痞发热，肌肉微疼，始终无汗者。
此暑邪闭郁腠理。暑入阳明，湿邪阻碍气机而内闭，阳郁而热，小便不利则身黄。
金匮：湿家之为病，一身尽疼，发热，身色如熏黄也。
262条：伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。
湿家腠理郁闭，身疼无汗，瘀热在里，当属麻黄连轺赤小豆汤证。
六一散合薄荷，同理。
重用六一散，可见旨在清暑利湿，兼以解表。
湿热发汗，昔贤有禁。
这是乱讲了。湿家腠理郁闭，身疼，无汗，发热，就是要发汗啊。
金匮：湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不以火攻之。
金匮：病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。
湿家表实少不了麻黄。
近代张锡纯提出：麻杏石甘汤中的麻黄，宜用薄荷代之。可参考。
若有喘则不宜。

今又来

湿热论（二十二）
湿热证，按法治，数日后，忽吐下一时并至者，中气亏损，升降悖逆。宜生谷芽、莲心、扁豆、米仁、半夏、甘草、茯苓等味，甚则用理中法。
薛雪自注：升降悖逆，法当和中，犹之霍乱用六和汤也。若太阴惫甚，中气不支，非理中不可。
湿热证，按法治，数日后，忽吐下一时并至者。
大概是外证已解，但胃内停水依旧。
中气亏损，升降悖逆。
吐下并至，通常是水热互结，否则怎么叫升降悖逆呢？若中虚，则升清不得，故胃降不能。
宜生谷芽、莲心、扁豆、米仁、半夏、甘草、茯苓等味。
伤寒泻心法是辛开苦降甘调，中气亏虚无热当不得苦降。
甚则用理中法。
理中者，燮理中焦之阴阳也。对脾胃虚寒引起的吐利，效果很好。
升降悖逆，法当和中，犹之霍乱用六和汤也。
《医方考》中的六和汤是一张健脾化湿的好方。
砂仁、半夏、杏仁、人参、白术、甘草、藿香、木瓜、厚朴、扁豆、赤茯苓。
此方加减尤适用于温温初起，湿重于热为证情。
方中人参，白术，茯苓、甘草，乃四君也。伍以扁豆，健脾养胃，益气渗湿；又其中杏仁苦温，善开上焦，宣通肺气；
砂仁芳香味辛，能宣中焦，和畅脾胃；茯苓甘淡，利水渗湿，健脾和中，疏导下焦；配以半夏，厚朴苦温燥湿，和胃止呕；藿香理气而宣内外，和中而化湿浊；木瓜和胃化湿，而止呕泄。
全方以健运牌胃为主，且集芳香化湿，苦温燥湿，淡渗利湿诸法于一方，使脾气振奋，运化得司，水湿无源，表里之湿内外分解。
若湿中有热者，加竹叶，滑石泄利湿热。甚者酌加黄连、山栀苦寒清热，兼以燥湿。

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湿热论（二十三）
湿热证，十余日后，左关弦数，腹时痛，时圊血，肛门热痛，血液内燥，热邪传入厥阴之证，宜仿白头翁法。
薛雪自注：热入厥阴而下利，即不圊血，亦当宗仲景治热利法。若更逼入营阴，安得不用白头翁汤凉血而散邪乎。设热入阳明而下利，即不圊血，又宜师仲景治下利谵语用小承气汤之法矣。
左关弦数，腹时痛，时圊血，肛门热痛。
左关弦数，是肝经有热。腹痛，下利黏液，脓血便，里急后重。舌苔黄腻，小便发黄。肝不疏泻，湿热下迫。
371条：热利下重者，白头翁汤主之。方十二。
白头翁二两 黄柏三两 黄连三两 秦皮三两
上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服一升，不愈，更服一升。
白头翁汤证、黄芩汤证、葛根芩连汤证有何不同？
白头翁汤证，湿热之邪郁遏不解，肝气失于疏泄，气机壅塞，大肠传导不利，秽恶之物腐败肠道，络脉损伤，形成热利。
黄芩汤证，少阳邪热不解，内迫阳明，逼液下趋，大肠传导失职。证见：口苦、咽干、目眩，下腹痛，心烦，肛门灼热，小便黄赤。
葛根芩连汤证，表邪内传，邪热入于肠胃，肠热下迫。证见：发热、口渴，喘而汗出，下利气秽，灼肛，苔黄腻，脉滑数。
湿热阻滞大肠，发为痢疾之候。可用加味白头翁汤《温病条辨》（白头翁汤合黄芩汤，去甘枣）
若腹痛轻，热伤营阴，属虚实夹杂之候。可用秦皮汤。
《范汪》疗伤寒腹中微痛不止，下利，秦皮汤方。（白头翁汤去黄柏加阿胶）
秦皮（三两） 黄连（四两） 白头翁（二两） 阿胶（三两）
上四味 咀三味，以水八升，煮得二升，绞去滓，纳胶令烊，适寒温，先食饮七合，日二服。忌猪肉冷水。
若大便溏甚，一昼夜三四次，脉仍数者。舌红裂，无苔，阴虚液伤加重。
秦皮汤+牡蛎（合一甲煎）
热入阳明而下利，即不圊血。宜师仲景治下利谵语用小承气汤之法矣。
此乃正宗的伤寒治法。
白头翁汤证是肝经湿热下迫，下利热有去处，不会谵语。
实则谵语，有谵语必定胃气生热，热入血室。
108条：伤寒，腹满谵语，寸口脉浮而紧，此肝乘脾也，名曰纵，刺期门。
脉浮而紧，是弦脉。腹满谵语，肝乘脾也。
厥阴篇中接着374条：下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。
下利和谵语同步出现，是肝热乘脾，以致胃内成实，燥实内阻，热结旁流。
此时热已成实，单刺期门泄热不行了，得用小承气汤。

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湿热论（二十四）
湿热证，十余日后，尺脉数，下利，或咽痛，口渴心烦，水泉不足，热邪直犯少阴之阴，宜仿猪肤汤凉润法。
薛雪自注：同一下利，病有厥少之分，则药有寒凉之异。然少阴有便脓血之候，不可不细审也。
尺脉数。
肝肾阴虚火旺，虚火内扰。
下利，或咽痛，口渴心烦，水泉不足，热邪直犯少阴之阴。
83条：咽喉干燥者，不可发汗。
284条：少阴病，咳而下利谵语者，被火气劫故也，小便必难，以强责少阴汗也。
邪入少阴，热伤肾水，最伤津液。无论汗下，都要禁止。
下利伤阴，当出现心烦咽痛，这是非常考验辨证功底的。主要就是辨实热还是虚热。
实热，如303条：少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。
阴虚下利，用银花、白芍、山药、牡蛎、五倍子、乌梅等益阴止利。
若无效则要考虑，胃中虚、虚热上扰，客气上逆，病在手少阴心经。
宜仿猪肤汤凉润法。
310条：少阴病，下利，咽痛，胸满，心烦，猪肤汤主之。方九。
猪肤一斤
上一味，以水一斗，煮取五升，去滓，加白蜜一升，白粉五合熬香，和令相得，温分六服。
猪肤汤在伤寒论中算是个冷门方，会用的很少。但如果能真正搞懂这个方，便超越了世上95%的所谓经方医家。
猪肤汤拆解开来，可以从三个方来理解。
灵枢：寒邪客于经络之中，则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之，不得复反，故痈肿。寒气化为热，热胜则腐肉，肉腐则为脓。
痈发于嗌中，名曰猛疽。猛疽不治，化为脓，脓不泻，塞咽，半日死。其化为脓者，泻则合豕膏，冷食，三日而已。
猛疽刺破后，用猪油含之，与伤寒猪肤汤相似。少阴热化，邪热下注，下利阴伤至虚火上炎，此咽痛为轻度红肿。
311条：少阴病，二三日，咽痛者，可与甘草汤，不差，与桔梗汤。
灵枢：形苦志苦，病生于咽喝，治之以甘药。
升清降浊为天地间的纲纪，是生长收藏的规律，并终而复始。
若是浊阴不下，浊气在上，则生䐜胀。咽䐜胀即为咽痛。
“浊”，客气也。客气上逆至咽的粘膜，故咽痛。
甘草之缓，减慢精气上注与客气上逆，使浊阴下输于体外。
159条：伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已。复以他药下之，利不止；医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。
阴虚下利，此利在下焦。
白粉（粳米粉）性平，味甘。具有养阴生津、除烦止渴、健脾胃、补中气、固肠止泻涩肠的功效。
客气上逆，实热用芩连甘草；虚热用猪肤汤，舌红无苔，尺细数。
然少阴有便脓血之候，不可不细审也。
少阴咽中痛者，其喉为痹。便脓血者，其喉不痹。
因便脓血者，肠内痈脓溃破，热邪得下，浊阴降，故其喉不痹。

今又来

湿热论（二十五）
湿热证，身冷脉细，汗泄胸痞，口渴舌白，湿中少阴之阳。宜人参、白术、附子、茯苓、益智等味。肥胖气虚之人夏月多有之病。
薛雪自注：湿邪伤阳，理合扶阳逐湿。口渴为少阴证，乌得妄用寒凉耶？
身冷脉细，汗泄。
60条：下之后，复发汗，必振寒，脉微细。所以然者，以内外俱虚故也。
什么叫内外俱虚？
281条：少阴之为病，脉微细，但欲寐也。
少阴身冷，汗出，亡阳也。
胸痞。
心下满而硬痛，为结胸；满而不痛为痞。
这个胸痞是胃气上冲引起的气痞。
282条：少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也。虚故引水自救。若小便色白者，少阴病形悉具。小便白者，以下焦虚，有寒，不能制水，故令色白也。
口渴。
肾阳虚，膀胱无法蒸化津液，故口渴。
舌白。
舌白而滑，阳虚阴盛。
宜人参、白术、附子、茯苓、益智等味。
这个组方有一定启发。
可以认为是：附子汤去芍药加益智仁；或真武汤去芍药、生姜加益智仁。
身冷脉细，汗泄胸痞，口渴舌白。
无吐利，说明寒邪尚未影响脾阳，属少阴经证。
辨脉法：中焦不治，胃气上冲，脾气不转，胃中为浊，荣卫不通，血凝不流。
血不利则为水，芍药有助于肠道津液互渗，利小便是其结果。
为何要去芍药？前面讲过，胸满去芍药，主因是气海内正气不足。
一是脉促，气海被邪气占据后胸满，正气（宗气）被压缩，无法提供足够的营养进到心脉，因而会造成血虚。
二是脉细，胃气虚，宗气不足。
以上两种情况，都要禁用以芍药为代表的活血法。
去生姜是心下饮结，而非小肠停水。
用人参是脉细荣虚。
加益智仁有暖肾固精的功效。

今又来

湿热论（二十六）
暑月病初起，但恶寒，面黄，口不渴，神倦，四肢懒，脉沉弱，腹痛下利，湿困太阴之阳，宜仿缩脾饮，冷香饮子，甚则大顺散、来复丹等法。
薛雪自注：暑月为阳气外泄，阴气内耗之时，故热邪伤阴。阳明灼烁，宜清宜滋。太阴告困，宜温宜散。古法最详，医者鉴诸。
恶寒，面黄。
平脉法：寸口脉微而涩，微者卫气衰，涩者荣气不足。卫气衰，面色黄，荣气不足，面色青。（卫气虚者，则恶寒数欠）
卫气生于胃，卫气衰则戊土虚而面色黄。
口不渴，神倦，四肢懒，脉沉弱，腹痛下利。
316条：四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。
湿困太阴之阳。
277条：自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。
这里要一分为二的看。虽说自利不渴，寒邪入脏，当以甘草干姜汤打底，或直接用四逆汤。
不可忽略的是脏有寒，必有厥。如果仅仅是四肢懒，并无四肢厥逆，说明脾阳影响不大。
73条：伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。
356条：伤寒，厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。茯苓甘草汤。
胃内停水当不渴，水渍入胃，必作利也。
即有胃内停水，又有膀胱气化不利，要用真武汤。
真武汤阳虚并不重，它是心下寒湿停聚，郁遏阳气。阳虚又影响膀胱气化，导致小便不利。
316条：真武汤。若呕者，去附子，加生姜，足前为半斤。
胃内停水，若呕反而要去附子，为何？
道理和吴茱萸汤证类似，寒在胃，寒邪上逆而吐，要多用生姜，故不用附子。
243条：食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。
真武汤的主证是胃肠内停水，兼膀胱蓄水，以致水气泛滥到全身。
因此叫湿困太阴不妥，叫湿困阳明可能更恰当。

今又来

昨天有个初学者问我中医入门的问题，该不该先从伤寒论入手？
这个问题有点难回答，我给他做了行业间类比，也不晓得他能不能听懂。
学习伤寒论需要明白，它在中医学科到底处于什么样的地位。在学科内自我评价，通常不容易被人理解。
因为他是搞机械的，我就用机械和中医做类比。
机械专业的学习，基础是物理以及力学，之后学习机械原理和机械零件。一般把物理和力学叫做理论课，机械原理和零件叫做技术基础课。
作为一名机械行业的从业人员，如果不搞设计，一般来讲学习了机械原理和零件，实践中基本就够了。
在中医学科里，技术基础课就是伤寒论。伤寒论的理论是中国哲学和黄帝内经。
阴阳、气血、升降，这些都是哲学概念。随着祖先对于人体构造的认识，逐渐把这些概念运用医学，于是形成了黄帝内经。
具体到气血运行如何用药，伤寒论就出现了。套用技工培训的应知应会，黄帝内经是应知，伤寒论是应会。
学习黄帝内经最好的参考书是伤寒论，反之学习伤寒论最好的参考书是黄帝内经。
伤寒论是讨论人体气血运行，水液代谢的专著，可以把它理解为人体维护保养的专门手册。
伤寒论药物不多，用药具有广谱性。它不能包治百病，但通过对营卫气血的调理，取得一定程度的阴阳平衡，来实现治疗疾患的目的。
和机械学相似，技术基础课之后就进入专业课。中医学的专业课就是专科专病，最具代表性的是金匮要略。
所以伤寒杂病论学习，前半部分是技术基础课，后半部分是专业课。
根据应用需要，学习本身差异性极大。同样一门机械原理和零件，在技工培训班可能一个月就讲完了，在大学机械专业要讲一年，在麻省理工或许学的更深。
伤寒论也是同样道理，就看个人定位。用技工班的方式快速入门，能很快上手。想要深入研究仲景理法，提升应用的能力，那就没底了。
有一点可以确定，和其他学科最大不同的是，人体构造不会发生变化，伤寒论作为人体维护保养手册，它的定位和功能也不会发生改变。

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湿热论（二十七）
湿热证，按法治之，诸证皆退，惟目瞑则惊悸梦惕，余邪内留，胆气未舒。宜酒浸郁李仁、姜汁炒枣仁、猪胆皮等味。
薛雪自注：滑可去着，郁李仁性最滑脱，古人治惊后肝系滞而不下。始终目不瞑者，用之以下肝系而去滞。此湿热之邪，留于胆中。胆为清净之府，藏而不泻，是以病去，而内留之邪不去。寐则阳气行阴，胆热内扰，肝魂不宁，故用郁李仁以泄邪。必用酒浸者，酒入于胃，先走于胆也。枣仁之酸，入肝安神，而制以姜汁制，安神而能散邪也。
惟目瞑则惊悸梦惕。
目瞑，反指不得眠，目不合。
惊悸梦惕：心气虚，心阳不足。
前面我谈过酸枣仁汤。阳气不得入于阴，故目不瞑。血虚则目不合。
惊为乱气，偏实；悸为水气凌心，偏虚。
余邪内留，胆气未舒。宜酒浸郁李仁
胆气未舒，为何用郁李仁？
郁李仁。本经：味酸平。主大腹水肿，面目四肢浮肿、利小便水道。
郁李仁是个利水药。
至于薛雪说，郁李仁性最滑脱，源自本草纲目。
用酒能入胆，治悸、目张不眠，源自本草备要。（钱乙曰∶目系内连肝胆，恐则气结，胆横不下。郁李仁能散结，随酒入胆，结去胆下，而目瞑矣）
灵枢：酒者，水谷之精，熟谷之液也，其气慓悍，其入于胃中，则胃胀，气上逆，满于胸中，肝浮胆横
郁李仁用酒，有助于疏肝。
胆附于肝，内藏胆汁而主疏泄，胆腑清利则肝气条达；手足少阳经脉相互联系，故胆之疏泄功能正常则枢机运转，三焦通畅，水火契机方能升降自如。
三焦是气机运行的通道，津液停滞则易致气郁。
灵枢：目下果大，其胆乃横
素问：水者阴也，目下亦阴也，腹者至阴之所居，故水在腹者，必使目下肿也。
所谓胆横不下，还是三焦不通。用郁李仁利水，是利三焦，上焦得通，津液得下。
心者，神之舍也。郁李仁和酸枣仁利水，水不上泛，心阳得一时之喘息，待其回转，心液自敛，气化得复，津液亦得布散。
合眼则悚然而醒 (或惊惕而醒 )，或睡梦中扬手掷足、手舞足蹈，或刚合眼阳气入阴则筋惕肉瞤、手足抽动，用郁李仁有效。

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湿热证（二十八）
湿热证，曾开泄下夺者，恶候皆平，独神思不清，倦语，不思食，溺数，唇齿干。胃气不输，肺气不布，元神大亏，宜人参、麦冬、石斛、木瓜、生甘草、生谷芽、鲜莲子等味。
薛雪自注：开泄下夺，恶候皆平，正亦大伤，故见症多气虚之象，理合清补元气。若用腻滞阴药，去生便远。
曾开泄下夺者，恶候皆平，独神思不清，倦语，不思食，溺数，唇齿干。
热病后期，余热羁留伤阴。
397条：伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。
干呕不止，胃热而不嗜食，胃气渐消，也可用麦门冬汤泻胃热。
还有一种是外感热病余热未清引起的百合病。神思不清，倦语，很像似心神涣散。
金匮：百合病者，百脉一宗，悉治其病也。意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微数。每尿时头痛者，六十日乃愈；若尿时头不痛，淅然者，四十日愈；若尿快然，但头眩者，二十日愈。其证或未病而预见，或病四五日而出，或病二十日，或一月微见者，各随证治之。
无论外感热病，灼伤心肺之阴，或内伤情志，五志之火消烁心阴，都会导致心阴不足，心神失养而成百合病。
百合病是病在手太阳小肠，小肠瘀热，或蓄血或热入膀胱。可以看做抵当汤轻证。

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湿热论（二十九）
湿热证，四五日，忽大汗出，手足冷，脉细如丝或绝，口渴，茎痛，而起坐自如，神清语亮，乃汗出过多，卫外之阳暂亡，湿热之邪仍结，一时表里不通，脉故伏，非真阳外脱也。宜五苓散去术加滑石、酒炒川连、生黄芪皮等味。
薛雪自注：此条脉症，全似亡阳之候，独于举动神气中得其真情，噫！此医之所以贵识见也。
大汗出，手足冷，脉细如丝或绝。
这是伤寒厥证。
337条：凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。
素问：气并于阴，乃为炅中。
卫气入营，阴与阳并，气血开始出现紊乱，于是厥证出现了。
厥深者，热亦深，厥微者，热亦微。
所谓深和微，是阴阳失衡的反应。四肢为诸阳之本，卫热入营越厉害，发热越重，四肢运行的卫气就越衰。
为什么能看出来不是少阴证？少阴证只有自利而渴，不可能出现汗出而渴。
汗出而渴，只能出在阳明。
如大汗出，胃中干，五苓散。大汗出大烦渴不解，白虎加人参汤。头汗出，小便不利而渴，瘀热在里，茵陈蒿汤。
茎痛，只有肝肾阴虚。若阳虚，必然茎缩。
宜五苓散去术加滑石、酒炒川连、生黄芪皮等味。
356条：伤寒，厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。茯苓甘草汤。
清气被胃内湿热所阻不能达于手足，故手足发凉。伤寒用茯苓甘草汤先治水，但湿热不行。用温药利水而不清里热，厥逆更重。
这个组方近似五苓散去术合猪苓汤。猪苓汤主下焦，育阴利水。
五苓散去术，主要是胃内停饮。不像苓桂术甘汤那样水气上冲的很厉害，故减去升清利湿解表的白术。
改阿胶为黄连，是因为猪苓汤下利伤阴用阿胶；现在肠胃湿热，当用黄连清热燥湿。
黄芪皮助桂枝升清，虚证可用。

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湿热论（三十）
湿热证，发痉，神昏，独足冷，阴缩，下体外受客寒。仍宜从湿热治，只用辛温之品，煎汤熏洗。
薛雪自注：阴缩为厥阴之外候，合之足冷，全似虚寒矣。乃谛观本证无一虚，始知寒客下体，一时营气不达，不但证非虚寒，并非上热下寒之可拟也。仍从湿热治之，又何疑耶？
发痉，神昏。
和第六条像似。发痉，神昏谵语或笑，邪灼心包，营血已耗。
独足冷。
足冷，熟悉伤寒的知道要么热厥，要么心肾不交。
阴缩，下体外受客寒。
论寒者众，论热者少，其论湿热者更鲜。
厥阴寒湿壅于经隧，久而化热，困遏阳气而不展，致宗筋拘急而发阴缩。
素问：君火之下，阴精承之。
君火位于上，必下济于肾水，方可阳施阴化，而不形成水寒之证；肾水在下，必上滋于心火，方使心火不至于独亢。
水与火相互制约，相互为用。从而，使水火阴阳保持着相对平衡的状态，即所谓阴平阳秘，精神乃治。
以上即有心火亢盛的发痉，神昏；在下则见阴缩，足冷。故投黄连阿胶汤以泻南补北，交通心肾，而达到水火既济的功效。

今又来

湿热论（三十一）
湿热证，初起壮热口渴，脘闷懊憹，眼欲迷闭，时谵语，浊邪蒙闭上焦。宜涌泄，用枳壳、桔梗、淡豆豉、生栀子，无汗者加干葛。
薛雪自注：若病退后，脘中微闷，知饥不食，是余邪蒙绕上焦，法宜轻散；此则浊邪蒙蔽上焦，故懊憹脘闷。眼欲闭者，肺气不舒也。时谵语者，邪逼心包也。若投轻剂，病必不除。《经》曰：“高者越之”。用栀豉汤涌泄之剂，引胃脘之阳，而开心胸之表，邪从吐散，一了百当，何快如之。
初起壮热口渴，脘闷懊憹。
壮热口渴是阳明热盛。懊憹是热郁胸膈；热邪下到胃脘，故见脘闷。
眼欲迷闭，时谵语。
46条：太阳病，脉浮紧，无汗发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。
眼欲迷闭，类似目瞑。因阳气闭郁太重，热入营血，营热则畏光。
谵语，同理。
79条：伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。
三十一条，我看直接用栀子厚朴汤最佳。栀子清热除烦，解胃中热气；枳实、厚朴利气消满。
因热入胃脘，口渴谵语，胃中干。虽然豆豉可破胃内气积，降利胃气，但不宜再用豆豉宣透。
脘闷腹满是胃肠道胀气，主要是肠道平滑肌结气，肠道蠕动变慢。厚朴开肌肉间停聚之气，加快肠道蠕动有利于排气。
灵枢：人之善病肠中积聚者，何以候之？少俞答曰：皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽。如此，则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤脾胃之间，寒温不次，邪气稍至。蓄积留止，大聚乃起。
枳实清解肠道肌热，因肠道肌热会使肌肉变得弛软，肉不坚则邪气留止。
所以，仲景用栀子厚朴汤取名，可以看出是以排气、下气为重。

今又来

继续湿热论三十一条。
浊邪蒙闭上焦。宜涌泄，用枳壳、桔梗、淡豆豉、生栀子，无汗者加干葛。
今天是上海浦西封城第一天，看了些近期奥密克戎确诊者的症状，与2020年最大不同，就是热毒较轻。
大部分初期表现为发热、咽痛、味觉丧失，或嗅觉丧失。服用连花清瘟胶囊之后，热退咽痛减轻，但之后会有咳嗽。
这种情况还是属于叶天士讲得：温邪上受，首先犯肺，逆传心包。只是程度轻而已。
灵枢：诸阳之会，皆在于面。中于面，则下阳明。
邪气侵袭了面部，会沿阳明经下传。
灵枢：足阳明之正，上至髀，入于腹里属胃，散之脾，上通于心，上循咽出于口。
灵枢：心气通于舌，心和则舌能知五味矣。
浊气上逆膻中，心气不通则口不仁，食不知味。肺气不和则嗅觉失灵。
客气上逆至咽，故咽痛。
凡感染新冠病毒，出现以上症状的，无一例外是胸膈虚，邪气顺阳明经直下肠胃。
所以，治奥密克戎发热初期、咽痛、味觉、嗅觉丧失。可以先用栀子豉汤合桔梗汤，热盛加连翘。
连花清瘟胶囊用的过早，容易邪气冰伏，以致咳嗽会拖很久。

今又来

湿热论（三十二）
湿热证，经水适来，壮热口渴，谵语神昏，胸腹痛，或舌无苔，脉滑数，邪陷营分。宜大剂犀角、紫草、茜根、贯众、连翘、鲜菖蒲、银花露等味。
薛雪自注：热入血室，不独妇女，男子亦有之，不第凉血，并须解毒矣。然必重剂，乃可奏功。
三十二条仿伤寒143条。
143条：妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟、身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也。当刺期门，随其实而取之。
壮热口渴，谵语神昏，胸腹痛。
阳明热盛入了少阳，肝热谵语、肝胆疏泄不利，胸腹出现疼痛。
舌无苔。
营阴耗伤，津液亏乏，故舌质红绛无苔。
脉滑数。
脉数主里热，脉滑主痰盛。脉滑数为痰热内盛之象。
邪陷营分。
薛雪把热入血室，定为邪陷营分，不独妇女，男子亦有之，思维相当清晰。
经云：肝藏血，血舍魂。肝者，罢极之本，魂之居也
张仲景非常巧妙的把“魂“住的屋子叫“血室”，热入血室的结果是魂被迫离开血室，随营卫之气游离于脉外。
灵枢：随神往来者谓之魂，魂伤则狂忘不精
肝主语，这也是热入血室后出现谵语神昏的道理。
仲景治疗谵语，方法有二。
一、阳明胃经通于心，胃有燥热，热气攻心，调胃承气汤。（腑实同理）
二、热入血室，胸胁满为实，刺期门；泻肝热，理气活血。无胸胁满，小柴胡汤。
宜大剂犀角、紫草、茜根、贯众、连翘、鲜菖蒲、银花露等味。
犀角、茜草、紫草凉血活血；连翘、银花、贯众、菖蒲清气化痰。

今又来

湿热论（三十三）
湿热证，上下失血，或汗血，毒邪中入营分，走窜欲泄。宜大剂犀角、生地、赤芍、丹皮、连翘、紫草、茜根、银花等味。
薛雪自注：热逼而上下失血、汗血，势极危而又不即坏者，以毒从血出，生机在是。大进凉血解毒之剂，以救阴而泄邪，邪解而血自止矣。血止后，须进参、芪善后乃得。
上下失血，或汗血，毒邪中入营分，走窜欲泄。
热邪迫血妄行并灼伤血络，致使血不循经，溢出脉外，即可发生各部位之出血。如上部之血络损伤，则可见吐血、妞血；如下部之血络损伤，则可见便血、尿血，或非时经血；如血溢于肌肉，瘀于皮下，则可见发斑。
宜大剂犀角、生地、赤芍、丹皮、连翘、紫草、茜根、银花等味。
经曰：热淫于内，治以咸寒。本证之出血，是因血热而致，热不祛则血不止。故治当凉血以止血。
犀角味咸，入下焦血分以清热；生地甘寒，凉血养阴，二药相配，凉血、养阴、止血。赤芍、丹皮相配，凉血活瘀。本方四味配伍，共奏凉血散血之功。
若气分热盛，气营两燔，可用清瘟败毒饮。
血止后，须进参、芪善后乃得。
当观其脉症，随证治之。或养阴、或温阳、或益气，皆善后之法。
附：《外台秘要》卷二（小品）芍药地黄汤。
疗伤寒及温病，应发汗而不汗之，内瘀有蓄血者，及鼻衄，吐血不尽，内余瘀血，面黄，大便黑者，此主消化瘀血方。
芍药三两，生地黄半斤，牡丹二两，犀角一两屑
附：《温病条辨》一。
时欲漱口不欲咽，大便黑而易者，有瘀血也，犀角地黄汤主之。
邪在血分，不欲饮水，热邪燥液口干，又欲求救于水，故但欲漱口，不欲咽也。瘀血溢于肠间，血色久瘀则黑，血性柔润，故大便黑而易也。犀角味咸，入下焦血分以清热，地黄去积聚而补阴，白芍去恶血、生新血，丹皮泻血中伏火，此蓄血自得下行，故用此轻剂以调之也。
犀角地黄汤方（甘咸微苦法）
干地黄（一两） 生白芍（三钱） 丹皮（三钱） 犀角（三钱）
水五杯，煮取二杯，分二次服，渣再煮一杯服。
附：《温病条辨》二。
太阴温病，血从上溢者，犀角地黄汤合银翘散主之。其中焦病者，以中焦法治之。若吐粉红血水者，死不治；血从上溢，脉七、八至以上，面反黑者，死不治，可用清络育阴法。
血从上溢，温邪逼迫血液上走清道，循清窍而出，故以银翘散败温毒，以犀角地黄清血分之伏热，而救水即所以救金也。

今又来

湿热论（三十四）
湿热证，七八日，口不渴，声不出，与饮食亦不却。默默不语，神识昏迷，进辛香凉泄，芳香逐秽俱不效者，邪入厥阴，主客浑交。宜仿吴又可三甲散，醉地鳖虫、醋炒鳖甲、土炒穿山甲、生僵蚕、柴胡、桃仁等味。
薛雪自注：暑热虽伤阳气，然病久不解，必及于阴。阴阳两困，气钝血凝，而暑湿不得外泄，遂深入厥阴，络脉凝瘀，使一阳不能萌动，生气有降无升，心主阻遏，灵气不通，所以神不清而昏迷默默也。用直入厥阴之药，破滞通瘀，斯络脉通而邪亦解矣。
口不渴，声不出。默默不语，神识昏迷。
默默不语，神识昏迷，为心阴不足，心神失养。和二十八条类似，热病后期，余热羁留伤阴。
邪入厥阴。饮食亦不却。
厥阴指的是肝经血分。病邪深伏血分，邪不在胃肠，因而与饮食亦不却。正气衰微，不能托出表邪；防三甲散，通络消瘀，养阴透热。
鳖甲入厥阴，用柴胡引之达表。地鳖虫入血，用桃仁引之泄下。穿山甲入络，用僵蚕引之宣透。
主客浑交。
主客交的概念来自温疫论，即客邪交固于血脉，主客交浑，最难得解，久而愈锢。
近似内经中的阴阳交。
素问：有病温者，汗出辄复热而脉躁疾，不为汗衰，狂言不能食，病名为何？病名阴阳交，交者死也。
汗出热退，本来是正气压倒邪气。如果再次发热，说明邪气隐藏很深，卷土重来，那就不免一死。
邪气隐藏在血分，深在大络，一般针刺就很难见效了。
金匮也有讲到：阴气孤绝，阳气独发.......若但热不寒者，邪气内藏于心，外舍分肉之间，令人消铄脱肉。
邪气内藏于心，即内藏与血分。
邪热深伏，可用青蒿鳖甲汤。
青蒿二钱 鳖甲五钱 细生地四钱 知母二钱 丹皮三钱
方中鳖甲咸寒，滋阴清热。青蒿苦寒芳香，清热透络。二药相配，滋阴清热，内清外透，使阴分邪热有外达之机，为方中主要药物。生地、知母助鳖甲养阴清热。丹皮泄血中伏热，助青蒿以透络。
主客交浑，久而愈锢，还会演变成金匮干血证。
所以，吴又可用主客交来阐述邪伏血分，并在金匮鳖甲煎丸的基础上，创立三甲散，是一大进步。之后薛雪、吴瑭等大家也有继续完善。

今又来

湿热论（三十五）
湿热证，口渴，苔黄起刺，脉弦缓，囊缩舌硬，谵语，昏闷不知人，两手搐搦，津枯邪滞。宜鲜生地、芦根、生首乌、鲜稻根等味。若脉有力，大便不通，大黄亦可加入。
薛雪自注：胃津劫夺，热邪内据，非润下以泄邪，徒用清滋无当病情，故仿承气之例，以甘凉易苦寒，正恐胃气受伤，胃津不复也。
口渴，苔黄起刺。
为气分热炽。
脉弦缓。
脉弦乃筋脉拘急之征。脉数为热炽，缓为热势已退。
囊缩舌硬。
囊缩，厥阴受病，筋急而囊缩。
舌硬，阴伤过甚，舌失所养，则可致强硬蹇涩。
谵语，昏闷不知人，两手搐搦，津枯邪滞。
神失所养，则神昏嗜睡。肾精大亏，肝失其养，不能输津于筋，故筋脉拘急，轻则手足蠕动，甚则痿疚，是为水不涵木，虚风内动之征。
以上治宜育阴潜阳，熄风止痉。
方用二甲复脉汤。
炙甘草六钱，干地黄六钱，生白芍六钱，麦冬(不去心)五钱，阿胶三钱，麻仁三钱，生牡蛎五钱，生鳖甲八钱。
宜鲜生地、芦根、生首乌、鲜稻根等味。若脉有力，大便不通，大黄亦可加入。
甘寒养阴生津，寓泻于补。此方与二甲复脉汤可参看。
首乌养血荣筋，生用泻下作用强，现在用得少。加大黄，与增液承气汤同义。

今又来

上海今天本来要做全市核酸的，因为技术原因改做抗原。
我对于抗原检测并不看好，因为抗原检测是鼻拭，当奥密克戎病毒初期潜伏在胃肠，抗原是测不出的。
只有病毒突破横膈，上攻胸肺形成呼吸道感染，才有可能测出。
所以，奥密克戎检测最有效的还是核酸咽拭。
湿热论的评点告一段落，条文来源有些差异。王孟英《温热经纬》将陈平伯《温热论指南集》中31条亦做为《湿热论》收入，与前35条并不相同，互有参差，共成46条。现在一般认为其前35条确实薛雪手笔，后11条则实出陈平伯。
接下来打算评点李东垣的《脾胃论》和《内外伤辨惑论》。《明医杂著》曰：外感法仲景，内伤法东垣。
这个说法流传太广，以致对伤寒论造成很大误解。
中医泛指的内伤，与外感相对应，主要指因饮食不适、过度劳累、忧虑或悲伤等原因引起脏腑虚损。
李东垣属中医的“补土派”，强调脾胃在人身的重要作用，补中益气汤是他的成名方。
上次说伤寒论是中医学科的技术基础课，其实李东垣的学说也不脱仲景理法。如果说伤寒论是教材，脾胃论只能是教辅，教辅的作用就是补充说明，帮助理解，不可能超越教材。
把李东垣和张仲景并列，实在过于高看了。
评点明天开始。

今又来

在讨论李东垣学说之前，先提一个古今中外没有任何人讲过的观点，即伤寒论是张仲景刻意设计的一个主观模型。
我们知道模型的作用是为了表达不同概念的性质，一个概念可以使很多模型发生不同程度的改变。当模型与事物发生联系时会产生一个具有性质的框架，此性质决定模型怎样随事物变化。
简单讲伤寒论的建构，是以平人为立论基础，药物剂量也是以平人作为参考对象。
李东垣所处的金代，战乱频仍，人民饥困劳役，寒温失所，疾病丛生，和东汉末年的人民相差无几。身体素质和卫生状况，以及人均寿命都比较接近。
那为什么仲景方动不动三两45克，但东垣方只是一钱或五分，数克而已。
金代一盏大约200毫升，接近东汉的一升。东垣方往往用二盏水煎至一盏，药物还仅仅是父咀，并非煮散。和桂枝汤的加水量相比，大概是一比三。
如果使用相同的加水量，药物剂量比大约也是一比三。
中医不传之秘在于药量，什么仲景方重剂起沉疴，这种说法其实大有问题。
药只是帮人体开路，祛邪还是要靠胃气。胃气不足，重剂有什么用呢？
药量和正气成正比，正气和邪气也成正比。
正气不足，屏障脆弱，邪气轻松的就能跨越。反之，正气足，屏障坚固，邪气要突破必然也要积聚相当能量。
我前面得过一次急性肠胃炎用了小柴胡汤，柴胡10、黄芩4，晚上一服，第二天一早热退。
这就是虚损人胃气不足，但邪气也不强，很轻地剂量就能祛邪。
所以，想象张仲景在伤寒论中设计的这个平人，该是多么强壮。大概可以用短跑巨星苏炳添来类比，只有如此强大的心脏，肌肉，气血，才能适应被外邪侵扰后的重剂。
仲景通常只对平人受邪用方，虚损的人只是用可与不可来提示。这个标准制定相当严格，从头至尾一以贯之，绝对需要很大的智慧。

今又来

脾胃虚实传变论
脾胃论第一篇，可以说是全书的纲领。李东垣摘抄大量的内经条文，阐述脾胃的生理功能，特别强调“人以胃气为本”。如果因饮食、劳倦等损害胃气，就会导致脾胃受病。
宋代受道家思想的影响，特别运气学说的流行，东垣在解释内经的时候，也自创了一些名词，诸如火与元气等等。评点脾胃论，不必刻意用这些词来呼应。
中国医学相当程度上是哲学思想的体现，随着人们认识在进步，哲学理念当然也在不断更新。所以，逻辑是最关键！
比如说元气是什么？元气就是肠胃吸收消化的能力，当肠胃失去这个能力，变得不欲进食，最后就是“无胃气则死”。
元气强不强，做肠镜一看就很清楚。肠镜医生说：肠子软趴趴的，40岁的人肠子像七八十岁。那就说明元气虚弱，吸收消化能力变弱。
至于他摘抄的这些内经条文，我之前也经常引用，就不多说了。

今又来

脾胃胜衰论
胃中元气盛，则能食而不伤，过时而不饥。脾胃俱旺，则能食而肥；脾胃俱虚，则不能食而瘦。或少食而肥，虽肥而四肢不举，盖脾实而邪气盛也。又有善食而瘦者，胃伏火邪于气分，则能食，脾虚则肌肉削，即食亦也。叔和云∶多食亦肌虚，此之谓也。
过时而不饥。
灵枢：人之善饥而不嗜食者，何气使然？岐伯曰：精气并于脾，热气留于胃，胃热则消谷，谷消故善饥。
饥，火逆。
脾胃俱虚，则不能食而瘦。
灵枢：胃气逆上，则胃脘塞，故不嗜食也。
金匮：大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。
胃热而不嗜食，胃气渐消，胃络脉绝，唯有大剂麦门冬泻胃热才能救宗气。
或少食而肥，虽肥而四肢不举，盖脾实而邪气盛也。。
医学读书记：
《玉机真脏论》云：脾脉太过，则令人四肢不举；其不及，则令人九窍不通。《灵枢·本神》篇云：脾气虚则四肢不用；实则腹胀、泾瘦不利。盖脾虚则营卫涸竭，不能行其气于四肢，而为之不举；脾实则营卫遏绝，亦不能行其气于四肢，而为之不举。九窍亦然。两经互言之者，所以穷其变也。
又有善食而瘦者，胃伏火邪于气分，则能食，脾虚则肌肉削，即食亦也。
素问：大肠移热于胃，善食而瘦，谓之食亦。
一、实证。诸火热邪使胃阳亢盛，易消水谷，故多食善饥。其治则是清热和胃。轻者用泻黄散，重者用白虎加人参汤，热入血分用清胃散。
二、虚证。阳明之火，固结于脾而不肯解。必见神疲肢倦、头昏乏力、消瘦或黄肿，两足乏力，不能行走。方用陈士铎的调脾汤。
太阴与阳明互为表里，二火相合，火旺必水亏。方中以玄、麦、斛、菊大剂滋水，用人参以健脾，使脾气旺则水津自生。调脾健运、滋阴泻火之意可明矣。
素问：胃移热于胆，亦曰食亦。
金匮翼：以胆为阳木，热气乘之。
脾胃阴虚，湿热内蕴，方用局方甘露饮。若元气下陷，阴火上升，伏于阳明胃府，加黄芪、柴胡、山药。

今又来

脾胃胜衰论：
夫饮食不节则胃病，胃病则气短精神少而生大热，有时而显火上行，独燎其面，《黄帝针经》云∶面热者，足阳明病。胃既病，则脾无所禀受，脾为死阴，不主时也，故亦从而病焉。形体劳役则脾病，脾病则怠惰嗜卧，四肢不收，大便泄泻；脾既病，则其胃不能独行津液，故亦从而病焉。
胃病则气短精神少而生大热。
气短。
素问：劳则气耗
胃病宗气不足。
精神少。
素问：阳气者，精则养神，柔则养筋。
生大热。
素问：帝曰：阴虚生内热奈何？
岐伯曰：有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热。
显火上行，独燎其面。
灵枢：面热者，足阳明病。
胃热挟客气上逆。
胃中虚者，用升麻、甘草，升清降逆。
胃不虚为实证，以大黄利之。
金匮：若面热如醉，此为胃热上冲，熏其面，加大黄以利之。苓甘五味加姜辛半杏大黄汤方
胃既病，则脾无所禀受。
禀，赐谷也。
391条：吐利发汗，脉平小烦者，以新虚，不胜谷气故也。
灵枢：六腑者，受谷而行之，受气而扬之。
胃气和降、受谷而行之；脾气升清、受气而扬之。反之胃失通降则谷气不行。
脾为死阴，不主时也，故亦从而病焉。
脾为死阴。
“死阴”是李东垣直接借用素问名词，其实和生克无关。他想表达的意思，在后面有讲到。
脾胃虚则九窍不通论：
夫脾者，阴土也，至阴之气，主静而不动；胃者，阳土也，主动而不息。阳气在于地下，乃能生化万物。故五运在上，六气在下。
脾是太阴阴土，阴性主静；胃是阳土，阳性主动。阳气动于地下，至春上行升发而生化万物，所以木、火、土、金、水五种物质运动自地而上.....
脾受胃禀，乃能熏蒸腐熟五谷者也。
脾接受胃中阳气，帮助熏蒸五谷，消化食物。
李东垣跟刘完素学医多年，对内难有很深的素养，很多创新理解都是靠自己心悟，可惜他对伤寒论还是不熟。
脾为死阴，靠接受胃中阳气帮助，才能完成消化功能。这就有很大局限，他不懂甘草干姜汤的意涵，怪不得后世徐灵胎对他有些诟病。
但我们不苛求古人，认识总是在不断进步中。
不主时也，故亦从而病焉。
素问：帝曰：脾不主时何也？
岐伯曰：脾者土也。治中央，常以四时长四脏，各十八日寄治，不得独主于时也。脾脏者常着胃土之精也。土者生万物而法天地，故上下至头足不得主时也。
脾为中土，脾脏不单独主管一个完整的季节，它的功能是根据四季变化而分别从其他四脏的活动中体现出来。人体一天也离不开脾脏输送的营养物质。
形体劳役则脾病，脾病则怠惰嗜卧，四肢不收，大便泄泻。
劳役则脾病，是气虚。
金匮：脉沉小迟，名脱气，其人疾行则喘喝，手足逆寒，腹满，甚则溏泄，食不消化也。
阳受气于四末，脾虚阳气不能外达于四肢，则四肢不收。邪气留于上焦，上焦闭而不通，卫气留久于阴而不行，故卒然多卧焉。
湿阻中焦，清阳受困；清气在下，则生飧泄。
脾既病，则其胃不能独行津液，故亦从而病焉。
对应：胃既病，则脾无所禀受。
素问：脾合胃，胃者五谷之腑。
素问：胃者，六腑之海，其气亦下行。阳明逆，不得从其道？故不得卧也。下经曰：胃不和，则卧不安，此之谓也。

今又来

脾胃胜衰论：
大抵脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不生。脾病则下流乘肾，土克水，则骨乏无力，是为骨蚀，令人骨髓空虚，足不能履地，是阴气重叠，此阴盛阳虚之证。大法云，汗之则愈，下之则死。若用辛甘之药滋胃，当升当浮，使生长之气旺。言其汗者，非正发汗也，为助阳也。
大抵脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不生。
脾阳亏虚，如同四时节令没有春温夏热万物生长不繁一样，五脏得不到精气的灌注。
脾病则下流乘肾，土克水，则骨乏无力，是为骨蚀，令人骨髓空虚，足不能履地，是阴气重叠，此阴盛阳虚之证。
肾水蓄于脾土中，土地暖则水暖，土地寒则水寒。没有土地暖而水寒者，也没有土地寒而水暖者。
素问：肾者水也，而生于骨，肾不生，则髓不能满，故寒甚至骨也。
灵枢：足少阴气绝，则骨枯。
足不能履地。
即足下转筋，病在足少阴。
阴气重叠，此阴盛阳虚之证。
治当温经散寒，除湿通络。方用乌头汤、麻附辛汤。再用右归饮或肾气丸，强腰固肾，生髓健骨。
大法云，汗之则愈，下之则死。
引用不知所云！
若用辛甘之药滋胃，当升当浮，使生长之气旺。
辛甘之药，甘草干姜也。脾阳亏虚必定累及肾阳。温脾阳，恢复脾气助谷气运化。
当升当浮，使生长之气旺。
当升当浮，是邪在肌肉，升清不得，故用辛药解肌。
用伤寒的说法，邪在肌肉即太阴外证，邪入小肠即太阴里证。
方用桂枝人参汤。
言其汗者，非正发汗也，为助阳也。
非发汗，说的很好！桂枝作用就是调气转脾，以通营卫，各行其道。

今又来

脾胃胜衰论：
夫胃病其脉缓，脾病其脉迟，且其人当脐有动气，按之牢若痛，若火乘土位，其脉洪缓，更有身热心中不便之证。此阳气衰弱，不能生发，不当于五脏中用药法治之，当从《脏气法时论》中升降浮沉补泻法用药耳。
胃病其脉缓，脾病其脉迟。
缓脉属脾，和迟脉差不多，比迟脉稍快一些。
2条：太阳病，发热、汗出、恶风、脉缓者，名为中风。
脉缓主胃气，太阳中风换个角度就是太阴经证。
胃气虚实与脉缓的太过和不及相关。迟而缓，主伤脾胃，胃强脾弱，运化不及。
且其人当脐有动气。
脐下悸以营弱为主。
冲脉不治，取之阳明。不管心下悸、脐上筑、脐下悸，最终反映的都是气血不足。所谓“冲脉为病，逆气里急”，实际就是气海不足，客气上逆。
按之牢若痛。
必有风邪。
如金匮腹满篇：夫瘦人绕脐痛，必有风冷，谷气不行，而反下之，其气必冲，不冲者，心下则痞。
若火乘土位，其脉洪缓，更有身热心中不便之证。
脉洪缓，当是脉弦而大，主虚。
所谓火乘土位，说什么心火入侵脾胃，脉从迟缓变为洪缓，其实就是客气上逆。
之前我曾经详细论述过，这里再说一遍。
金匮：心伤者，其人劳倦，即头面赤而下重，心中痛而自烦，发热，当脐跳，其脉弦，此为心藏伤所致也。
《脾胃论》：以五脏论之，心火亢甚，乘其脾土曰热中，脉洪大而烦闷。《难经》云∶脾病，当脐有动气，按之牢若痛。动气，筑筑然坚牢，如有积而硬，若似痛也，甚则亦大痛，有是则脾虚病也，无则非也。更有一辨，食入则困倦，精神昏冒而欲睡者，脾亏弱也。
心伤之后，劳倦、脐跳、心烦，这些论述几乎完全copy仲景，问题李东垣为何不引用金匮呢？是没见过这本书还是说为了另立山头，只得再创新词。
但不管怎样，他反复阐述心火的概念，对后世脾胃学说带来了很大的进步。
《脾胃论》：心火者，阴火也。起于下焦，其系系于心。心不主令，相火代之。相火，下焦胞络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负。脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位。
夫脾胃虚，则湿土之气溜于脐下，肾与膀胱受邪。膀胱主寒，肾为阴火，二者俱弱，润泽之气不行。
李东垣为了论述“阴火”，除了心火，还加了个相火。
仔细研读这两段，他想表达的意思是清阳下陷，胃内客热上行，热烦盛则蒸。郁而内灼，肾水不得上济于心，故心火独盛。
前面在伤寒厥证中也谈过：
心气为天，肾气为地。至阴虚，天气绝；至阳盛，地气不足。而心气之降，由于肾气之升；肾气之升，又因心气之降。欲补心者须实肾，使肾得升，欲补肾者须宁心，使心得降。
所以他这个相火概念实质是个心肾相交的问题。
此阳气衰弱，不能生发。
辨脉法：脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，寒虚相搏，此名为革。妇人则半产漏下，男子则亡血失精。
心伤脐跳、身热、头面赤而自烦，治宜苓桂甘枣汤+芩连。

今又来

脾胃胜衰论：
如脉缓，病怠惰嗜卧，四肢不收，或大便泄泻，此湿胜，从平胃散。若脉弦，气弱自汗，四肢发热，或大便泄泻，或皮毛枯槁，发脱落，从黄芪建中汤。脉虚而血弱，于四物汤中摘一味或二味，以本显证中加之。或真气虚弱，及气短脉弱，从四君子汤。或渴，或小便闭涩，赤黄多少，从五苓散去桂，摘一二味加正药中。
以上五药，当于本证中随所兼见证加减。假令表虚自汗，春夏，加黄 ；秋冬，加桂。
如脉缓，病怠惰嗜卧，四肢不收，或大便泄泻，此湿胜，从平胃散。
平胃散消食化痰，以舌苔厚腻为指征。
若脉弦，气弱自汗，四肢发热，或大便泄泻，或皮毛枯槁，发脱落，从黄芪建中汤。
上面讲到脉弦主虚，脉弦而大，此名为革。革脉主精血亏虚，革脉的机理是寒虚相搏。
黄芪也是解肌。我之前讲过伤寒论为何不用黄芪，用黄芪是病在营，营气不从、卫气归之用黄芪。
黄芪和桂枝的不同，可以用河道来比喻。
冬天河道冰封，得气温上升才能溶解，此时用桂枝。若是河道崩塌，形成堰塞湖，得用黄芪来消除壅滞。
黄芪建中汤证的核心是营气不行，营气不行的原因是血泣不通。故用白芍通血泣，黄芪消壅，桂枝解肌升清。
脉虚而血弱，于四物汤中摘一味或二味，以本显证中加之。
虚脉综合了浮大迟软，稍加重按，便觉虚软无力，故多主血虚。于四物汤中加一二味，应是加生血之品。
或真气虚弱，及气短脉弱，从四君子汤。
四君子汤其实是留饮轻证，不懂仲景之学，光看方剂书不容易理解。胸膈停饮，宗气不足，故气短脉弱。
局方讲心腹胀满，实际就是心下满。心下满水在膈肌，因而用苓术。
四君用人参是血虚，人参可以加快肝脏代谢，将胃内精气尽快转化成神气输送到心脏。
或渴，或小便闭涩，赤、黄、多、少，从五苓散去桂，摘一二味加正药中。
恐怕不光是五苓散去桂，还得加滑石。

今又来

脾胃胜衰论：
经云∶至而不至，是为不及，所胜妄行，所生受病，所不胜乘（薄）之也。
这一条出自素问六节藏象论。
时令已经到了而气候迟迟不到，就称为不及。如春季已到而气候尚寒，便是木气不及。某气不及，就不能克制所胜之气，而使它妄行。而所生之气，也因为缺乏资助而生病；所不胜之气，更会乘虚而侵犯。如木气不及而不能制约土气，使土气妄行。因木不能生火，而火气生病，金气更加倍克制木气之类。
前面还有一段：求其至也，皆归始春，未至而至，此谓太过，则薄所不胜，而乘所胜也。
气候到来的时间，要以立春为标准。如果时令未到而相应的气候先到，就称为太过。如春季未到而气候已经温暖，便是木气太过。某气太过，就会侵犯自己所不胜之气，而加倍克制自己所胜之气。如木气太过，反而欺侮金气，而加倍克制土气。
今年上海的春季就是未至而至，三月中旬气温就高到接近三十度，木气太过。
2022壬寅年，壬为阳干，属于木运。今年木运太过，就会有风气流行，木胜客土，脾土受邪，人的消化功能减弱。
上海感染奥密克戎的，绝大多数是无症状患者，和病毒首先攻击人的肠胃有关。
我一直说吃点小柴胡汤冲剂预防奥密克戎，就是这个道理。
伤寒学习一般人过于注重脉证，对运气学说嗤之以鼻，不承认也不接受。其实五运六气研究的就是时间！
素问：不知年之所加，气之盛衰，虚实之所起，不可以为工矣。
不懂时间，坦白讲连做医生的资格都没有。
时间和空间相互依存，六经欲解时就是研究时间，只是它周期短，仅仅在一天之内。
不懂时间，光在表里脏腑空间内折腾，远远不够。

今又来

脾胃胜衰论：
至而不至者，谓从后来者为虚邪，心与小肠来乘脾胃也。脾胃脉中见浮大而弦，其病或烦躁闷乱，或四肢发热，或口干舌干咽干。盖心主火，小肠主热，火热来乘土位，乃湿热相合，故烦躁闷乱也。四肢者，脾胃也，火乘之，故四肢发热也。饮食不节，劳役所伤，以致脾胃虚弱，乃血所生病，主口中津液不行，故口干咽干也。病患自以为渴，医者治以五苓散，谓止渴燥，而反加渴燥，乃重竭津液，以至危亡。经云∶虚则补其母。当于心与小肠中以补脾胃之根蒂者。甘温之药为之主，以苦寒之药为之使，以酸味为之臣佐。以其心苦缓，急食酸以收之。心火旺则肺金受邪，金虚则以酸补之，次以甘温及甘寒之剂，于脾胃中泻心火之亢盛，是治其本也。
至而不至者，谓从后来者为虚邪，心与小肠来乘脾胃也。
从“心与小肠来乘脾胃”推论，从后来者当是肾水不及，此为虚邪。心与小肠的火妄行，不但反侮所胜的肾水，还侵害其所生的脾胃受病。
脾胃脉中见浮大而弦，其病或烦躁闷乱，或四肢发热，或口干舌干咽干。
浮大而弦为革，即荣弱卫强。
烦躁闷乱，胃热扰心。
四肢发热。
素问：是人者阴气虚，阳气盛，四肢者阳也，两阳相得而阴气虚少，少水不能灭盛火，而阳独治。肾气有衰，阳气独胜，故手足为之热也。
口干舌干咽干。
胃气生热，胃津不足。
病患自以为渴，医者治以五苓散，谓止渴燥，而反加渴燥，乃重竭津液，以至危亡。
胃中干忌用五苓散，小便不利蓄水可用。
经云∶虚则补其母。当于心与小肠中以补脾胃之根蒂者。
虚则补其母，出自难经六十九难。如肺属金，金之母为土，肺虚应补土。
当于心与小肠中以补脾胃之根蒂者。
难经云：母能令子虚。反之，子虚当泻母令子实。
泻心火，补肾水，即补脾胃之根蒂。
甘温之药为之主，以苦寒之药为之使，以酸味为之臣佐。以其心苦缓，急食酸以收之。
甘温药升阳解肌，苦寒药泻心火。心苦缓，肺欲收，急食酸以收之，用酸补之。
苦入心，甘入脾，肺气盛，则能制肝；木气不妄行，则木不克土。
方用黄芪建中汤+芩连。

今又来

脾胃胜衰论：
所胜妄行者，言心火旺能令母实，母者，肝木也，肝木旺则挟火势，无所畏惧而妄行也，故脾胃先受之。或身体沉重，走疰疼痛，盖湿热相搏，而风热郁而不得伸，附着于有形也。或多怒者，风热下陷于地中也。或目病而生内障者，脾裹血，胃主血，心主脉，脉者，血之腑也，或云心主血，又云肝主血，肝之窍开于目也。或妄见妄闻，起妄心，夜梦亡人，四肢满闭，转筋，皆肝木火盛而为邪也。或生痿，或生痹，或生厥，或中风，或生恶疮，或作肾痿，或为上热下寒，为邪不一，皆风热不得升长，而木火遏于有形中也。
所胜妄行者，还是从五行相克角度，即假设肾水不及，不能制约心火，因而心火偏旺。
心火旺能令母实。
心火旺，势必助长肝木，而使肝气郁实。木火妄行，先使脾胃受病。
脾失健运，则身重，湿流关节。风气太过，肝火郁于下焦不能升发，则多怒。目内障、神志幻觉、四肢酸疼抽筋等，都是和木火太盛有关。
火旺乘金，心火旺则会消灼肺阴，易使肺热伤津，肺燥不能制约肝火的妄行，则生痿。
或生痹，或生厥，或中风，或生恶疮，或作下肢瘫痪的肾痿，或有上身热下肢厥冷的症状，都是由于心火亢盛，肝气郁实。
法当泻心火，疏肝气，清营透热。这就是（母）实则泻其子的意义。

今又来

上海封城两个月，一直想出去走走。近来苏州对上海管控有松动，赶紧带儿子去玩了两天。
前天一回来，就出现奥密克戎Ba.5，防控情势又紧张了起来。
这次行程中拜谒了徐灵胎墓，以及吴山洄溪草堂遗址。徐灵胎墓在吴江，车程不过85公里，很久以前就想去看看。
徐灵胎墓占地不小，跟着导航很容易找，只是那天路边停了好多重卡，又没有标识差点错过。
吴江的徐灵胎墓是他去世了二十年后，从吴县越来溪迁过来的。徐灵胎先后有三位夫人，前两位夫人过世后，就葬在离洄溪草堂不远的越来溪。
徐灵胎过世后，小儿子徐燨的母亲，觉得越来溪墓地地势低，离吴江祖坟又远，于是在现址买了块地。
母亲去世后，徐燨就把徐灵胎的棺椁从越来溪迁移过来，四人合葬于此。
徐灵胎第一次从北京回来后，想找个清净之处隐居，吴山洄溪草堂遗址原先是个破庙，他看中这里有个画眉泉，有山有水，往山上走一段能眺望太湖，景色宜人。
洄溪草堂早已不复存在，现存只有石头砌的墙角。绕过屋基，再上一层，高低不齐的石壁上，错落分布有十数方摩崖石刻。有“古画眉泉”洄溪道人书，“仙境”袁枚题，“面壁忘机”榆村徐燨题等等。
嘉庆元年，徐燨在此盖亭，估计这批摩崖石刻是在那时陆续开凿的，当然也有纪念他老爸的意思。
徐燨儿子跟着袁枚读书，后来考取了功名。徐燨自己是剧作家，玩戏曲的，社交很广。
徐灵胎过世后，后代搬回了苏州，草堂就慢慢荒弃了。58年上海中医学院委托朱孔阳先生，探寻徐灵胎遗迹，才被挖掘出来。
画眉泉已经看不到一丝水痕，唯有这些石刻留存了下来，历经沧桑岁月的锤炼，已成为苏州珍贵的历史文物古迹。
回家几天，把徐灵胎医学全书翻了一遍，感觉他还是属于有吴门特点的温病学派。虽然徐言必称汉唐，治伤寒悉本内经。问题是研读伤寒类方，其中有哪一条悉本内经了？
再结合他对神农本草经的理解，其实徐灵胎对伤寒论的造诣实在不怎么样，甚至于说相当粗浅。
洄溪医案只有三案用到仲景方，一用大承气汤，两用泻心汤。和陆懋修根本不能比，言行一致，陆要到位的多。
以方类证，前有伤寒明理论，后有伤寒来苏集，真正治伤寒的大家，没听说过有哪位推荐伤寒类方的。倒是日本古方派对徐灵胎颇为推崇，方证对应嘛。要是徐灵胎真的每方都悉本内经，古方派大概也看不上了。
徐灵胎外科厉害，必有师承。说徐灵胎医学纯靠自学，注释难经可以自学，外科怎么自学？
我有时想，徐灵胎和黄元御蛮像的，除了医书之外，两人都各自注过易经和道德经，徐灵胎的道德经注还被四库全书收录。
问题是现代医家读四圣心源的多，还是读兰台轨范的多？