阳浮而阴弱即荣弱卫强

今又来

方名即理法。大黄䗪虫汤怎么理解？
仲景方中冠以大黄开头的共有七方。仔细揣摩方义，无一例外都有胃热，胃热突出才能冠以大黄。
方中大黄之后紧跟黄芩，这就有泻心之意了。泻心的目的是什么？为了交肾。
素问：月事不来者，胞脉闭也，胞脉者属心，而络于胞中，今气上迫肺，心气不得下通，故月事不来也。
因心主血脉，通于胞。若心火总旺于上，肺气不降，那月经就不来。所以用泻心法，心火一降，心的血脉下达，月经就来了。
方中用黄芩治下血闭，杏仁降肺气就是这个道理。
叶天士云：“凡女人月水，诸络之血，必汇集血海而下。血海者，即冲脉也，男子藏精，女子系胞。不孕，经不调，冲脉病也”。
冲为血海，为月经之本，血由水谷而化，胃为水谷之海；冲脉隶属阳明，阳明者胃也，故胃为冲脉之本，即为月经之本。
李东垣讲：既脾胃虚衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之；相火，下焦胞络之火，元气之贼也。.....故脾胃之证，始得之则气高而喘，身热而烦，....
后世医家如果不研究伤寒论，很难理解“脾胃虚衰”何以导致“心火独盛”，阴火得以乘其土位。
要明白阴火上冲即是客气上逆，就知道仲景用甘草三两的道理。
大黄䗪虫汤治干血，实为下瘀血汤合抵当汤加味。
金匮妇人产后方：
师曰∶产妇腹痛，法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之。亦主经水不利。
大黄三两 桃仁二十枚 蛰虫二十枚，熬，去足
上三味，末之，炼蜜合为四丸，以酒一升，煎一丸，取八合，顿服之，新血下如豚肝。
但是大黄䗪虫汤又不仅限于妇人，男子也能用。
金匮妇人杂病篇：
妇人经水不利下，抵当汤主之。亦治男子膀胱满急，有瘀血者。
腹满不能饮食，于男子即有少腹急结，膀胱满急。
䗪虫。
本经：味咸寒。主心腹寒热洗洗，血积癥瘕，破坚下血闭，生子大良。一名地鳖。
仲景为何不命名大黄水蛭汤，而要叫大黄䗪虫丸，关键在于䗪虫咸寒。
素问：热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦发之。
热淫于内是热于营，后世温病学派管它叫咸寒苦甘法。咸寒苦甘之剂是由咸寒合苦寒及甘味药物构成，以咸寒之品为主药，清泄营热，同时又能甘寒生津，甘苦合化阴气。
但无论是清营汤、清宫汤、犀角地黄汤等都不见酸收的药物。
反观大黄䗪虫丸，治以䗪虫咸寒凉血通络、佐以甘草桃仁地黄等甘苦化阴生津，以芍药酸收之，以大黄黄芩之苦寒透热而发之，可说是标标准准的咸寒苦甘之剂。
124条：太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。
水蛭熬 虻虫各三十个，去翅足，熬 桃仁二十个，去皮尖 大黄三两，酒洗
上四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，不下，更服。
抵当汤与下瘀血汤，除了大黄、桃仁剂量等同之外，用水蛭、虻虫，易䗪虫。
水蛭。
本经：味咸平。主逐恶血瘀血月闭，破血瘕积聚，无子，利水道。
虻虫。
本经：蜚虻，味苦微寒。主逐瘀血，破下血积，坚痞癥瘕，寒热，通利血脉及九窍。
金匮：热之所过，血为之凝滞。
显然抵当汤的营热不明显。同为瘀热在里，蓄血证热偏于卫（腑），干血证营卫俱热（脏腑）。
水蛭破血的力量相当强，比䗪虫劲大。仲景之所以方名中出现䗪虫，就为了揭示瘀热胶着不行治以咸寒。
蛴螬。
本经：味咸微温。主恶血血瘀痹气，破折血在胁下坚满痛，月闭，目中淫肤，青翳，白膜。
蛴螬用于恶血淤积胁痛有特效。
干漆。
本经：味辛温。主绝伤，补中，续筋骨，填髓脑，安五脏，五缓六急，风寒湿痹。
张元素：“削年深坚结之积滞，破日久凝结之瘀血”。
干漆为松动干血的专药。
芍药的作用依旧在于祛除肠道黏膜的血泣，使得津血互渗通畅，利于脾气散精。
地黄填髓，髓生血。胃阴虚补胃中津液，又补血中津液。

附《千金要方》二首：
黄芩牡丹汤
治妇人从小至大，月经未尝来，颜色萎黄，气力衰少，饮食无味方。
黄芩 牡丹 桃仁 瞿麦 川芎（各二两） 芍药 枳实 射干 海藻 大黄（各三两）虻虫（七十枚） 蛴螬（十枚） 水蛭（五十枚）
上十三味 咀，以水一斗，煮取三升，分三服，服两剂后，灸乳下一寸黑圆际，各五十壮。
杏仁汤
治月经不调，或一月再来，或两月三月一来，或月前或月后，闭塞不通方。
杏仁（二两） 桃仁（一两） 大黄（三两） 水蛭 虻虫（各三十枚）
上五味 咀，以水六升，煮取二升，分三服。一服当有物随大小便有所下，下多者止之，少者勿止，尽三服。

经方实验录：
余尝诊一周姓少女，住小南门，年约十八九，经事三月未行，面色萎黄，少腹微胀，证似干血劳初起。因嘱其吞服大黄䗪虫丸，每服三钱，日三次，尽月可愈。自是之后，遂不复来，意其差矣。
越三月，忽一中年妇人扶一女子来请医。顾视此女，面颊以下几瘦不成人，背驼腹胀，两手自按，呻吟不绝。余怪而问之，病已至此，何不早治？妇泣而告曰：此吾女也，三月之前，曾就诊于先生，先生令服丸药，今腹胀加，四肢日削，背骨突出，经仍不行，故再求诊！余闻而骇然，深悔前药之误。然病已奄奄，尤不能不一尽心力。
第察其情状，皮骨仅存，少腹胀硬，重按痛益甚。此瘀积内结，不攻其瘀，病焉能除？又虑其元气已伤，恐不胜攻，思先补之。然补能恋邪，尤为不可。于是决以抵当汤予之。
虻虫（一钱）　水蛭（一钱）　大黄（五钱）　桃仁（五十粒）
明日母女复偕来，知女下黑瘀甚多，胀减痛平。惟脉虚甚，不宜再下，乃以生地、黄芪、当归、潞党、川芎、白芍、陈皮、茺蔚子活血行气，导其瘀积。一剂之后，遂不复来。后六年，值于途，已生子，年四五岁矣。
【按】丸药之效否，与其原料之是否地道，修合之是否如法，储藏之是否妥善，在在有关，故服大黄䗪虫丸而未效者，不能即谓此丸竟无用也。

今又来

金匮血痹虚劳篇：
夫失精家少腹弦急，阴头寒，目眩，一作目眶痛，发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝龙骨牡蛎汤主之。
桂枝加龙骨牡蛎汤方  《小品》云∶虚弱浮热汗出者除桂，加白薇、附子各三分，故曰二加龙骨汤。
桂枝 芍药 生姜各三两 甘草二两 大枣十二枚 龙骨 牡蛎各三两
上七味，以水七升，煮取三升，分温三服。
失精家。
这个失精，我前面专门写过一篇。情绪不舒畅，五脏之气郁结形成的疾病叫做“失精”。身体没有受到外邪入侵，但情绪会损伤人体精气，使精气逐渐衰竭，皮肤毫毛焦苦不泽，筋脉拘挛，甚至痿痹无法行走。以现在来看类似郁证，情志病。
少腹弦急。
弦急者，小腹若弦绷急。
不管少腹弦急或是少腹拘急都是里急，都属冲逆为患。
阴头寒。
素问：前阴者，宗筋之所聚，太阴阳明之所合也。春夏则阳气多而阴气少，然冬则阴气盛而阳气衰；此人者质壮，以秋冬夺于所用，下气上争不能复，精气溢下，邪气因从之而上也。
冲脉与阳明合于宗筋，阳明气血不足，寒气随上争之气而上逆，若精虚于下，虽争而不能复，故阴头寒。
目眩。
肝开窍于目，目为精气所灌，若为邪气上逆而扰，则目系急而目眩。
发落。
发为血之余，心主血脉，肺主皮毛，肝藏血，脾为气血生化之源，肾藏精。毛发的枯荣与心、肝、脾、肺、肾均有着密不可分的联系。由于精血皆损，无以上奉，故眼花发落。
脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精。
脉芤为亡血失精，迟为有寒见清谷。
脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交。
动脉见尺部，为相火上炎，见男子失精，女子梦交。微紧为客寒下结。
那为什么要用桂枝汤？
素问：阳明虚则宗筋纵。治之奈何？各补其荥而通其俞，调其虚实，和其逆顺，筋脉骨肉，各以其时受月，则病已矣。
用针刺补各经脉的荥穴和疏通腧穴，目的是调整营卫虚实，和解紊乱的气。冲脉起于关元，客寒下结要用生姜，这就是桂枝汤的功用了。
男子失精。女子梦交为何加龙牡？
龙骨。
本经：味甘平。主心腹鬼注，精物老魅，咳逆，泄利，脓血，女子漏下。癥瘕坚结，小儿热气惊痫，龙齿，小儿大人惊痫瘨疾狂走，心下结气，不能喘息，诸痉，杀精物。
牡蛎
本经。味咸平。主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。
格致余论：心君火也，为物所感则易动，心动则相火亦动，动则精自走，相火翕然而起，虽不交会，亦暗流而疏泄矣。
因此，一般认为加龙骨、牡蛎，是收敛其浮越之神，固摄其散亡之精。即龙骨宁心，牡蛎潜阳。
难经云：损其心者，调其营卫。
灵枢：黄帝曰：何者为神？岐伯曰：血气已和，营卫已通，五脏已成，神气舍心。
心主脉，调营卫即是调脉，调脉即是调心。心神恢复，心病自安。
除此以外，仲景方中用龙骨必用牡蛎，而两者都由碳酸钙构成。
钙是脑神经元代谢不可缺少的重要物质。充足的钙能抑制脑神经的异常兴奋，使人保持镇静。缺钙则使人烦躁、情绪不稳。
低血钙时神经肌肉兴奋性增高，可出现手足抽搐、肌痉挛、喉鸣、惊厥，以及易激动、情绪不稳、幻觉等精神症状。
钙作为精微物质，需要周身五脏六腑的协调推动才能吸收。如果单纯补钙，而没有推动它吸收的动力，钙剂就成了“孤阴”。
脾失健运时，钙生化乏源，其他气血精微物质化生亦不足。气少则血不行，血少则脉不充，脉空行滞，血液不能对钙质进行运输，血钙量减少。稳定性钙补充不足，会导致骨节失于濡养，骨骼空虚。
仔细研究伤寒论中的几个龙牡方，都和低钙血症有关联，这一点值得我们研究。

今又来

天雄散方
天雄三两，炮 白术八两 桂枝六两 龙骨三两
上四味，杵为散，酒服半钱匕，日三服，不知，稍增之。
天雄。
本经：味辛温。主大风寒湿痹，历节痛，拘挛缓急。破积聚，邪气，金疮，强筋骨，轻身健行。
乌头。
本经：味辛温。主中风，恶风洗洗，出汗，除寒湿痹，咳逆上气。破积聚，寒热。其汁煎之，名射罔，杀禽兽。
附子。
本经：味辛温。主风寒咳逆邪气，温中，金疮，破癥坚，积聚血瘕，寒湿踒躄，拘挛膝痛不能行步。
一般主根叫乌头、子根叫附子，因附子是附于乌头而生长的故得名。丧失繁殖能力而不生幼根者则名天雄，即乌头在土中不长附子的根茎。
天雄更偏于逐寒燥湿，破积开痹，以毒攻毒的力量胜于乌头和附子。
175条：风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。
甘草二两（炙）　附子二枚（炮，去皮破）　白术二两　桂枝四两（去皮）
从组方结构看，天雄散是甘草附子汤去甘草加龙骨。
甘草和龙骨同为宁心止烦下气，区别在于：
炙甘草焦苦入心，通过焦苦之味，引药入心，借助甘味来缓急。
龙骨平肝潜阳，治胸腹患鬼注，妖精鬼魅，类似一些神志疾病。
以心悸为例，心动过缓用龙骨，心率快用炙甘草。
上条“脉得诸芤动微紧”，微紧为寒，因而用桂姜。
天雄散不用姜枣助津，也说明脉不可能芤动微紧了。
应该类似金匮历节篇“寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚；寒虚相搏”。
《近效方》术附子汤，治风虚头重眩，苦极，不知食味，暖肌补中，益精气。  
白术二两 附子一枚半（炮去皮） 甘草一两（炙）
结合174条方后有“附子、术，并走皮内，逐水气”。
肾阳虚不能制水，水气上犯清阳则头眩。白术、天雄温脾化饮，暖肌补中。
卫气壅积不散，显然要用桂枝解肌、天雄温化来祛寒止痛，使得肉分之间，溪谷之会，以行荣卫，以会大气。

今又来

金匮血痹虚劳篇：
脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，虚寒相搏，此名为革。妇人则半产漏下，男子则亡血失精。
金匮妇人杂病篇：
寸口脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，寒虚相搏，此名曰革，妇人则半产漏下，旋覆花汤主之。
旋覆花汤方
旋覆花三两 葱十四茎 新绛少许
上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
脉弦而大。
辨脉法：脉浮而紧者，名曰弦也。
弦则为减。
减。说文：损也。（阳损对应阳强）
大则为芤。
平脉法：趺阳脉浮而芤，浮者卫气虚，芤者荣气伤。
减则为寒。
辨脉法：寸口脉浮而紧，浮则为风，紧则为寒。
芤则为虚。
辨脉法：脉浮而紧，按之反芤，此为本虚。
总括来看，脉弦而大是轻按脉浮而紧，重按反芤。
虚寒相搏，此名为革。
虚寒相搏。
素问：人之所有者，血与气耳。今夫子乃言血并为虚，气并为虚，是无实乎？有者为实，无者为虚，故气并则无血，血并则无气，今血与气相失，故为虚焉。
虚寒相搏，即荣弱卫强。亢盛有余的就是实，缺损不足的就是虚。
革。说文：更也。
素问：愿闻平气，何如而名？金曰审平。其不及奈何？金曰从革。
金的平气，具有收敛清肃的作用，使万物宁静平定。金运不及，收敛坚硬的作用衰减，使万物松脆，从而变革形态。
素问：阴者，藏精而起亟也，阳者，卫外而为固也。阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝。
素问：气血以并，阴阳相倾，气乱于卫，血逆于经，血气离居，一实一虚。气之所并为血虚，血之所并为气虚。
气血运行的紊乱，气血互并，偏离正常位置，是形成气血虚实病症的基本病理。
所谓“革”，是指当气血虚损形成以后，如果没有及时纠正，人的形体将会出现本质的变化。
如平脉法：趺阳脉浮而芤，浮者卫气虚，芤者荣气伤，其身体瘦，肌肉甲错，浮芤相搏，宗气衰微，四属断绝。（四属者，谓皮、肉、脂、髓。俱竭，宗气则衰矣。）
素问：阴虚生内热奈何？有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热。
血虚生营热，原因是劳倦脾虚，脾失散精，上焦不行，胃热扰心。
血枯血热积久不愈，肝肾亏损，新血难生易致干血。
仲景用旋覆花汤治半产漏下，我前面写过一点。
古时旋覆花不像现在分的这么开，是花和草茎共用。金佛草就有发散风寒的功效了，再配合青葱通阳，卫强得解。
半产漏下必有瘀血，旋覆花行气通络，下气利水，配合新绛凉血散瘀，于法正相吻合。
后世认为半产漏下，病起虚寒，治当温补，其实是没有理解脉弦而大、虚寒相搏的含义。
妇人杂病篇最后少了“男子则亡血失精”，能不能也用旋覆花汤？一般不用。
男子则亡血失精，不是梦交遗精的概念，而是泄泻。导致亡血的主要原因就是泄泻，治宜升阳理脾、行气活血。

今又来

今天听闻余英时先生过世，不禁想写上几笔。余英时先生研究儒学，国内叫他汉学家。九十年代很红，可说是思想界的网红作家，《士与中国文化》常常在书店可见。
近十来年，书店几乎看不到他的作品，估计和他在海外时常发表反共的政论文章有关。
我早年因为搞古籍收藏，对文献学一直有关注，余英时的书几乎都翻过（但一本没买）。
现在回想，还有些许记忆的是一篇叫“怎么读中国书”的文章。
今天又仔细的读了一遍，感触颇多，有兴趣的朋友可以上百度去搜。
当年玩旧书时，版本目录还真是花了不少功夫，经史子集至少有几百部大概能说出个一二三，实际真正的读过几部？严格讲一部都没有。所以，这些书皮学的东西，不搞了慢慢就荒废了。
到现在，还能说专攻的，也只有仲景的书。
上月中旬带儿子往川陕玩了一圈，回程走南阳专程到医圣祠，拜谒了张仲景。
医圣祠的大殿，仲景塑像左侧是王叔和，右侧孙思邈。
我个人对王叔和极为推崇！无论人们对王叔和如何贬抑，都不可否认伤寒论的第一注疏者就是王叔和。
从开篇的平脉、辨脉，到后面的可与不可，请问后世哪个医家能整的出来？
本质上研究王叔和就是研究张仲景，原因之一是行文逻辑，其二就是皆为同时代人。
有说伤寒论的序言是王叔和写的，那又怎样？我自学自疏仲景的书，几乎只引用内经条文，就是笃信“撰用素问、九卷”。
学习内经，最好的参考书是伤寒杂病论。反之，学习伤寒论最好的参考书也是内经。伤寒论的理论指引是营卫学说，气血理论贯穿了整部伤寒杂病论。
王叔和之于张仲景，有如恩格斯之于马克思。张王思想的高度统一，中医界尚未有此认识，实属可惜。

心宁2019

依《内经》解《伤寒论》看上去更加明确具体，事实上确是降低了思维层次，本质上与用现代医学解《伤寒论》的思维模式没什么区别，具体到组织器官细胞越来越说得清楚，而实际上是离《伤寒论》越来越远，离古典的传统的中医思维越来越远。

《伤寒论》是本方书，但方里面有法，法里面有理，这是研究《伤寒论》的正确理路。以内解伤虽不为错亦定为弯路一条。

换句话说，以现代医学的视角去解伤寒论只能是使其层次降低，十见其三而已。

今又来

335条：伤寒，一二日至四五日厥者，必发热。前热者，后必厥，厥深者，热亦深，厥微者，热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。
335条和334条恰好是正反对应。334是先厥后热，335是先热后厥。334是营寒出卫、厥热胜复，335是卫热入营。
前热者，后必厥。
素问：阳盛生外热奈何？
岐伯曰：上焦不通利，则皮肤致密，腠理闭塞，玄府不通，卫气不得泄越，故外热。
上焦不通，腑气不通，会厥吗？答案是不会。
337条：凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。
阳明不会出现厥证就是这个道理。
素问：阴虚生内热奈何？
岐伯曰：有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热。
同样上焦不行，腑气不通，卫气即不得外泄，又无法停留在表，客气上冲膻中，故内热。
素问：气并于阴，乃为炅中。
卫气入营，阴与阳并，气血开始出现紊乱，于是厥证出现了。
厥深者，热亦深，厥微者，热亦微。
所谓深和微，是阴阳失衡的反应。四肢为诸阳之本，卫热入营越厉害，发热越重，四肢运行的卫气就越衰。
厥应下之。
厥阴常多气少血，导致热厥的根本原因还是血虚。阳明常多血多气，血足当然就不会发生气并于阴。
心与小肠相表里，热气熏胸中，心火下炎。小肠乃受盛之官，血足则小肠受盛的是清，血虚便浊气跟着进去了。
灵枢：大热在上，推而下之。
所谓上焦不通，就是肺卫不通。其原因是胃气上冲，导致脾气不转，荣卫不通，血凝不流。
故热病在上半身的，用高者抑之的治法，推热下行，使下合于阴。
灵枢：有所结，气归之，卫气留之，不得反，津液久留。
首先要用柴胡散结，其次用芩连泻心。如此上焦得通，津液得下，胃气因和。
所以这里的下之，不能单纯认为通腑即可，还要考虑通上焦。
而反发汗者，必口伤烂赤。
口伤烂赤，类似口糜或口腔溃疡。
伤寒论之前的条文都只讲咽痛喉痹，只有到335条才出现口伤烂赤，仲景在此点出和334条不同的辨证要点。
为什么反发汗者，必口伤烂赤？
素问：膀胱移热于小肠，隔肠不便，上为口糜。
膀胱本为州都之官，是存津液的。津液哪来？饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。
现在上焦不通，脾气不转，津液停聚，再发汗耗损津液，膀胱就更少津液了。于是膀胱湿热蕴结，移热于小肠，循经熏蒸于口而为病。
阳明为何不得口疮？听说过用承气辈治口疮的吗。事实上生口腔溃疡的没有不血虚的，热厥错误发汗也是伤血。小肠无需受膀胱影响，只要清浊相干，邪气入营就会得。
辨脉法：上焦怫郁，脏气相熏，口烂食龂也。
同为客气上逆，卫气壅积于喉为喉痹，但不涉及营气。若邪气入营，则为口疮。这是两者根本的区别。

今又来

刚才偶然看了一段腾讯视频：纪录片 “2020海派中医  卞嵩京” 。
2011年我儿子三岁时咳嗽去中医文献馆看过卞老的专家门诊，那场景我当年在论坛也写过一段。
一晃十年过去，卞老已经八十多了，精神不错，反应灵敏，口条了得，一口沪语讲得相当糯，就是好听。
几个细节还记得，老爷子烟瘾厉害，只要一出诊室，中华牌就呼上了。这回视频里下排牙齿掉了几颗，不知和重度烟瘾是否有关。
看了抄方学生写的医案时，我插了一句三拗汤加味？卞医生顿时笑了起来，是同行吗？我顿时摇头，不敢不敢，只是稍懂医理。
卞医生非常客气，把脉案简单和我说明下，还说伤寒论薄薄一本，鼎鼎复杂，我只能连声应诺，聆听大师教诲。
方子以开宣肺气，降气化痰为主，我儿子服用2剂无效（实为寒饮内伏），我那会也在咳嗽，咳不重，但咳了有两三个月老是收不了，把剩下的三剂自己喝了，咳嗽倒好了。
现在中医界立山头的风气盛行，卞老当然也不免俗，视频里自诩汤液派第二代传人。他讲伤寒论，表里、寒热、虚实，还外加个气分、血分。
我看到这拍了下大腿，正合我意！
个人在学习伤寒，或是辨证论治中，独辨营分。就是说首先得判断“入营与否”，否即是治在气分。
在这一点上，和卞医生真是心有灵犀一点通。
卞医生说老师刘民叔先生，五十岁以后抛开阴阳，独尊汤液，这些都是说说的。要知道黄帝内经里面的人，和伤寒论中的人，是不是同一种人？如果是同一种人，生理病理必然相同。
现在舍内经尊汤液者，其实连人是怎么回事都还搞不清楚。
卞医生伤寒论用了六十多年，不管啥路子，野路子也罢，是自带系统了。
自带系统的人，任何问题都能自圆其说，自有解决办法，也特别自信，尽管有时疗效也不怎么样，但大部分情况是好的。
这也是为啥中医文献馆里，他生意最好，上海滩第一块牌子名至实归。

今又来

关于这个汤液派还想讲几句。
卞老工作室去年出版了“汤液经解”一书，对于不明就里的还真以为搞经方有汤液派这一分支。
杨绍伊考次的汤液经，本身是个在特殊背景下挂羊头卖狗肉的产物。上海中医大的李鼎老师是杨绍伊的学生，这本汤液经就是他撰抄的，封面也是他题写的。
杨绍伊是学经的，没有医学背景，之前研究论语。他老师廖平倒研究过伤寒论，当然这帮经学家像俞樾、章太炎等人搞医学都是副业，说穿了就是训诂名物以求义理，玩文字游戏。
李老师讲得很明白，民国年间阴阳五行存废论争是中西医论争的前奏，杨绍伊搞黄帝内经研究不好弄，于是转向伤寒金匮。但是这两本书名头不响，于是借用皇甫谧的汤液概念，包装成伊尹汤液经。
卞老在采访中明说了，对北京冯世纶出版的解读《伊尹汤液经》很不满。因为，杨绍伊包装出来的汤液经，到刘民叔手里有了发展，光是六经所属的方剂就和北京冯世纶他们有很大不同。
学术观点发生冲突了，于是卞老赶紧花了三年时间写下这本汤液经解，以示正本清源。
另一方面，协助创造汤液经的大师兄李鼎教授，却从不发言，按道理他最有发言权，有什么好争得，都是山寨！
所以，伤寒论在当代火的很，竞争激烈之下，必然会催生各路门派，各有各的说法，搞清来龙去脉就不必当回事。
其实研究伤寒论什么派都不用理，坚守五加二就能出成果。
五加二是什么？伤寒论、金匮要略、素问、灵枢、神农本草经，这五本书是五。名医别录、刘渡舟伤寒系列就是二。
刘渡舟先生的伤寒学说，可说是官派正宗，其地位类似于清代的医宗金鉴。从刘学入门，伤寒不会走弯路。至于其他，那就是五加二的扩展。

今又来

64条：发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。方二十七。
桂枝四两，去皮 甘草二两，炙
上二味，以水三升，煮取一升，去滓。顿服。
桂枝甘草汤前面讲过不少了，“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按”这些都属于上冲的范畴。
基本和灵枢五乱相似，只是仲景用了口语化的“上冲”来形容，比内经“逆乱”更加贴切。
辨脉法：中焦不治，胃气上冲，脾气不转
这里的“胃气”，实为“客气”。主气不足，客气胜也。气海不足，客气上逆。
所以，桂枝作用就是转脾，脾升胃降。后世喜欢讲桂枝平冲，完全没讲到点上。
灵枢：用针之类，在于调气，气积于胃，以通营卫，各行其道。
把“针”改成“桂枝”，用桂枝之类，也是在于调气。
汗为心液，气可随汗而泄，从而耗伤宗气。桂枝甘草汤顿服，一方面桂枝解肌通卫气，快速恢复宗气，让它行使贯心脉行气血的功能。同时用甘草补胃中虚，拖住客气上逆，改善心下悸。
灵枢：是非有余不足也，乱气之相逆也。
此种情形即非有余的实证，也非不足的虚证，只是气机逆乱，升降失常。
仅需桂枝解肌升清，甘草降逆，恢复气机升降。
95条：太阳病，发热汗出，荣弱卫强用桂枝汤。
凡用桂枝必定卫强，卫强也分内外。卫强于外，脉浮；卫强于内，脉沉。
太阳中风为何阳浮阴弱？阳浮是因为气海尚足，宗气上行手太阴无碍。
桂枝甘草汤证一定是脉沉细，此处桂枝不是解外证，而是解隔膜的肌。
气海不足是由于谷气无法上行，填充气海。同时不断汗出，消耗宗气，因而心气不足。隔膜肌阻碍谷气升清，还被胃肠内的浊气逆阳明经上冲气海，于心下胸膈处悸动不已。
所以用成无己的辛甘化阳一说，并不能很好解释桂枝的作用。

今又来

中年人去健身房悠着点，体虚地练多了反而会折寿。
生命在于运动，增强体质似乎是恒古不变的真理。但是99.99%的人不明白，其实锻炼身体只是练“体”，而不是练“身”。
“身”是上半身的内脏，“体”是除去上半身以外的其余部分。
说文解字：体，总十二属也。
十二属者：顶、面、颐，首属三；肩、脊、臀，身属三；肱、臂、手，手属三；股、胫、足，足属三也。故“体”指称的是头部、躯干和四肢的十二个部位，是身体外部所能看见的各个部位的总称，不包括内部脏器。
中国古老的哲学思想认为，身躯内部的脏器属阴，外部的四肢属阳。
阴者，藏精而起亟也，阳者，卫外而为固也。
动则生阳，锻炼我们的四肢，就是为了身体的阳气贯通，以使气血顺和。但是运动会使身体发热出汗，这就是在消耗阳气。
阳气的消耗需要体内阴气的不断补充，阴血充足的人可以源源不断地供给阳气。
频繁锻炼肌肉，不会使内脏得到任何帮助，反而有害。
因此，阴血亏虚的人就不能随便消耗阳气，以使脏器受损。
常常看到有些中年人身材健硕，肌肉丰满，但是脸部瘀斑明显。这种情况通常是体内气郁血滞，过度消耗阴血所致。中年人为何猝死多，就是这个道理。
内经提示我们“年半百而动作皆衰者”，养护身体只需“微动四极”。
就是说把手脚动起来即可，快步走、划船机都可以，只要提升消化吸收能力，营养我们的五脏即可。
阴平阳秘，精神乃治。健康饮食，适度锻炼，保持愉悦的心情，是中年人健康养生的关键。

今又来

伤寒类证：手汗、手足汗出
一、营卫失和
证候：汗出不多，身无汗，脉缓，舌苔薄白
治宜：燮理阴阳，解表止汗
桂枝汤、黄芪桂枝五物汤、桂枝龙牡汤、荆防败毒散等
二、心脾积热
证候：双手掌见汗液渗出，手心明显，易烦躁，舌边尖红、苔薄白，脉弦数。
治宜：清心泻脾
泻黄散、清心泻脾汤
三、心阴不足，心肾两虚
证候：心烦汗出，心神不宁，舌红少苔，脉弦细、细数
治宜：滋阴清热，补心安神
天王补心丹、六味地黄丸、炙甘草汤
四、阳明热证、迫津外泄
证候：汗液粘稠，四肢烦热，腹胀满痞硬，易于烦躁，口渴喜冷饮，大便硬结干燥，舌红苔黄燥，脉洪数。
治宜：清热祛实、滋养胃阴
凉膈散、白虎汤、承气辈、大柴胡汤、麦门冬汤
五、食积停滞
证候：小儿手心热有汗出，手心温度热于手背，脘腹胀满，嗳腐吞酸，不欲饮食
治宜：消食导滞和胃
保和丸
六、脾肾虚寒
证候：畏寒、腰酸、大便不成形，四肢厥冷，脉细弦
治宜：温经散寒
当归四逆汤、四逆汤、真武汤、理中汤、四君子汤等
七、痰湿饮阻、水气停蓄
证候：小便不利、渴、汗出冰冷，面色少华苍白，脉沉迟、沉弦
治宜：利水化湿、温阳化气
二陈汤、苓桂术甘汤、五苓散、栝楼瞿麦丸
八、湿郁表里、三焦气化失利
证候：手汗夏天更为严重，伴见手心温润而黏、肢体困倦、舌苔白腻、脉濡缓
治宜：芳化苦燥淡渗，清热化湿
藿朴夏苓汤、藿香正气丸、三仁汤、温胆汤、甘露消毒丹等
九、气血亏虚、气不摄津
证候：手足汗出，伴手足心发热、爪甲色淡、头晕目花、心悸短气，或身倦乏力，气短懒言，四肢不温，纳食减少，大便不实，舌淡苔薄白，脉细弱。
治宜：补益气血，甘温除热
甘麦大枣汤、黄芪生脉饮、归脾汤、补中益气汤、八珍汤、十全大补汤等
十、肝失疏泄，肝火扰心
证候：手心汗出较甚，时如渗水，精神紧张或焦虑，则症状加重，面色无华，精神倦怠或忧郁，口苦，舌淡苔湿滑，脉细弦。
治宜：疏肝镇静安神
四逆散、逍遥散、柴胡疏肝散、朱砂安神丸
十一、津血同源、血液瘀阻
证候：手汗多，夜晚加重，手足心热，咽燥口干，大便干燥，舌质暗，舌下静脉或有曲张，脉弦涩。
治宜：活血化瘀，化瘀利水
血府逐瘀汤、通窍活血汤、桂枝茯苓丸

今又来

中医的出路到底在哪里？有说中医要现代化，中医必须和现代医学相结合，才能与时俱进。
在我看来，西医是什么？西医的结论往往十年一小改，三十年或许会大改，甚至被推翻。
就这样的短命鬼，怎么和千百年来稳定的传统中医相结合？我百思不得其解。
在我看来，中医的未来在AI、在元宇宙、在大数据分析、在虚拟人。
职业素养门槛越高的职业，被AI替代的可能性越大。
以中医来说，业务能力强的中医，逻辑非常繁杂清晰。需要长期学习以及实践才能熟练掌握。
而这种门槛，对于AI来说，恰恰不是门槛。
对于这类业务，可以通过大数据进行精准的分析，得出远超普通中医师实力的结果。
AI所需的大数据从何而来？关键一点就是对于病症的概括理解。
问题是现在的中医都想搞中西医结合，前两天评论过的肖相如也是这类人。
虽然身为伤寒学教授，却自诩专长是肾病专科。这类人喜欢出版什么中医肾病学，肖相如谈肾病这类的。
问题是这类书太多了，大同小异。有多少价值，天晓得。
对于核心的病症研究，都怕！没几个敢碰。
最近这四十年来，我心目中唯一一个标杆就是，唐步祺先生的“咳嗽之辨证论治”。
宝贝啊，可惜无人敢步其后尘。

今又来

素问：得阳不得阴，守学不湛。知左不知右，知右不知左，知上不知下，知先不知后，故治不久。
去年国庆前后，一天起床穿衣忽然发现右肩疼痛，筋拉拽着痛，牵扯到上臂。开始没当回事，以为落枕引起的。没想到过了一周还是痛，但也不厉害。
从疼痛线路分析，正好循着手少阳三焦经。听老妈说，附近同康医院有位曙光退休的女医生技术不错，于是就想着去针灸。
到医院特意关照，疼痛主要循着手少阳经，医生似乎并不太当回事，直言你这是颈椎病引起的，扎针以颈椎为主。
说到颈椎，好像某天疼痛有加剧，不知什么时候只听到颈椎圪垯一声，顿时痛大减。或者真的和颈椎压迫有关，这把年纪了，颈椎退化不是很正常吗？
第一次治疗还加了颈椎热灸，基本无效。开了三次，第二次回来症状依旧，就知道没戏了。最近几个月，也没吃药，肩凝反正不重就这样拖着。
周一是元旦假期最后一天，家里来了客人，下午嗑了不少瓜子和花生。晚饭过后，胃感觉有点不对，隐隐有呕吐感，喝点暖水好了很多。
半夜12点，突然全身恶寒，反胃，嗳气有股花生味，体温37.2℃。搞什么？急性肠胃炎吗，十来年没有过了。
思来想去，起身煮了点生姜水喝，顿时不恶寒了，也不反胃，沉沉睡去。
周二凌晨五点，胃又开始难受，身恶热，手足冷，脉比平时细弱不少。体温38℃，起身干呕了几口，出了身汗，感觉好一点。是煎药还是咋地？
舌苔无异常，无腹泻，就是心下痞，不硬，稍有隐痛。先吃点藿香正气丸试试，8粒。另加4粒保和丸。
上午10点，开始全身骨节酸痛，再服一次，喝暖水不碍，小便稍紧。
下午1点，睡觉醒来，体温窜到39.3℃，被窝里脚始终冰冷，心下痞依旧，肌肉酸痛，脉弱细数，无汗。
身恶热过后大半小时，又转恶寒，同时白厚苔出来了。
果然是小柴！起床配药，双腿像似灌满了铅，走几步都难。
柴胡10 黄芩4 党参6 炙甘草5 生姜5 生半夏6 黄连1 大枣2枚
下午3点一服，随后躺下，动弹不得。
晚上8点，体温38.4℃，肌肉酸痛感减轻，心下痞减轻。
二服过后，微微出了点小汗。
周三凌晨五点，体温36.6℃，除胃稍有不适，其他均好。同时伴随几个月的肩凝，也不痛了。
柴胡推陈致新，去三焦膜原结气，引谷气上行，原先聚集在心下的水热互结，便得以通降。
疏少阳以利枢机，疏的就是膜原结气。
到了晚间，忽然觉得牙龈酸胀，右眼目外呲痛，脸颊痛。
为何少阳郁热上冲了？因横膈膜为荣气之所舍，血虚者必然上冲！
周四一早，前胸汗出，体温正常，下唇有唇风数粒，舌尖一红粒刺痛。胃无不舒服，饮食已正常。
升阳益胃汤去茯苓泽泻，加黄芩、石膏、栀子、麦冬、生地。

今又来

关于伤寒六经，相信的人号称“六经统御百病”，问题是伤寒论用六经，金匮怎么不用六经？
之前我讲过多次，六经就是手足十二经，其实这样讲还是过于笼统。
伤寒论为什么要用六经概念？整部伤寒论讨论研究的病症，主体都是在卫，部分是营卫合病，如炙甘草汤之类。
从皮毛、肌肤、筋脉、六腑层层入里，凡身体能接触到空气的皆是卫证。接触不到空气的，一是五脏，二是介于五脏和六腑之间的三焦膜原，又称半卫半营证。
所以我个人的辨证核心就四个字“入营与否”。什么叫入营？入营就是脏。
后世六经辨证和脏腑辨证扯不清，关键在于辫不清“入营与否”。
我下一个要写的伤寒类证，很想谈一谈腰痛。
特别是对六经辨证的运用，讲一点个人经验。

心宁2019

今又来 发表于 2022-1-19 21:03
关于伤寒六经，相信的人号称“六经统御百病”，问题是伤寒论用六经，金匮怎么不用六经？
之前我讲过多次， ...

备好笔记随时记录以备忘。

阳明病是否亦在卫而未入营？

在卫之证有否阴证？

如果判断是否入营而不在卫了？

今又来

心宁2019 发表于 2022-1-20 10:29
备好笔记随时记录以备忘。

阳明病是否亦在卫而未入营？

关于“阴阳”，必须要理解有个大小周期的概念。
伤寒中所谓“阴证”，多是阳郁寒遏，治宜“透寒出表”，还是在卫。
怎样看寒已入营？
277条：自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。
脏有寒即不可透寒出表。
54条：病人脏无他病，时发热，自汗出，而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。
若未入营，脏无他病，在卫可攻。
金匮：夫诸病在脏欲攻之，当随其所得而攻之。如渴者，与猪苓汤，余皆仿此。
若已入营，诸病在脏，当随其所得。
何谓“随取所得”？脏腑相合即所得之类，治宜脏病腑取。
“余皆仿此”，怎么理解？277条的四逆辈就是。
脏有寒为脾肾有寒，自利造成脾阳亏虚必定累及肾阳。
四逆汤中的甘草干姜温脾阳，实质是温小肠。
小肠乃受盛之官，肠寒收纳水液的能力减弱，同时肾又控制着小肠对水液的收纳、津液的吸收和排泄的整个代谢过程。
故小肠为水液代谢的“上源”，肾为之“下源”。
甘草干姜合上附子温卫，典型的脏病腑取，凡腑取就是在卫。

心宁2019

今又来 发表于 2022-1-20 18:16
关于“阴阳”，必须要理解有个大小周期的概念。
伤寒中所谓“阴证”，多是阳郁寒遏，治宜“透寒出表”，还 ...

感谢解答疑惑，看来先生已然贯通了伤寒金匮、六经脏腑。

我会随学随问，还望先生不吝赐教。

今又来

心宁2019 发表于 2022-1-21 09:18
感谢解答疑惑，看来先生已然贯通了伤寒金匮、六经脏腑。

我会随学随问，还望先生不吝赐教。 ...

研究伤寒的目的是搞清理法，以及用药的规律。
真正融会贯通之后，便是全息的概念，到那时无方胜有方。

今又来

伤寒论之所以用六经归纳，而金匮用脏腑。最主要伤寒论是由外及里，皮毛、肌肤、筋脉、六腑层层入里。
金匮是大气入脏，诸病以次相传。补不足，损有余，由内及外，脏病腑取。
我之前曾经讲过，后世用八纲来归纳伤寒论是最最误导。
仲景把表里这个概念做了扩展，他把皮毛、肌肤、筋脉算作表，脏腑算作里。
但在黄帝内经中，表里的含义是对应脏腑。
素问：阴阳表里，内外雌雄相输应也。脏者为阴，腑者为阳。足太阳与少阴为表里，少阳与厥阴为表里，阳明与太阴为表里等等。
在药物应用中，如果不把桂枝、芍药、麻黄，有针对性的落实，就不容易理解仲景的表里意涵。
灵枢：此乃所谓守一勿失，万物毕者也。今余已闻阴阳之要，虚实之理，倾移之过，可治之属...
灵枢只讲阴阳、虚实，它不谈表里、寒热。将营卫倾移与阴阳、虚实并列，实在是高明太多。
所谓虚实，有真虚、真实。也有虚中带实，实中带虚。
例如，一条单行道，汽车抛锚导致堵车，是真实。若是逆向驶入，造成堵车是倾移，而非真实。
对规则的理解是最最关键！伤寒论通篇以卫为主，论营卫倾移和荣卫相干，辨太阳病脉证为什么篇幅这么大，原因就在于此。

今又来

金匮：虚虚实实，补不足，损有余。
金匮和伤寒最大不同，营卫皆有不足。伤寒伤营才补，卫有补吗？一条都没有。
伤寒由外及里，邪在卫只有攻没有补。伤寒八法，除了补法，其他都是攻法。四逆汤是攻还是补？也是攻。
学习伤寒到相当程度，必须要理解伤寒是一部法律法规，可与不可要一清二楚。
遥想当年拜访马鞍山蔡老，一句金句至今难忘，滋阴不如通腑！
确实啊，此老啥时候见过用地黄、石斛之品，动不动就是大黄、石膏。
“入营与否”？伤中还能用大黄、石膏吗？
凡用六经辨证，在卫只可攻不可补，如此应用麻桂才可下手狠辣。
现今中医界，用自媒体方式，搞关键词包装胡希恕学说，来忽悠后学的，冯世纶、张长恩这批人最为不道德。
胡希恕生前惜墨如金，医术相当自信，但对外非常谦虚。哪晓得会被几个徒子徒孙，炒作到无以复加的地步。
冯世纶编的那本解读张仲景医学，把伤寒金匮数百方统统塞进六经方证，可笑至极！带了一个很坏的头。
胡希恕作为近代汉方学派在中国的杰出代表，只有他口述讲座可信可读，还有医案。
百年百名中医-胡希恕，胡希恕伤寒金匮讲座，胡希恕讲温病条辨，这三部书靠谱。
其他冯张两人出版的胡希恕系列书籍都是垃圾，骗钱。

今又来

伤寒药论：
人参。
本经：味甘微寒。补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智。
伤寒论用到人参的都是营亏，血虚，胃气虚。
后世本草书认为人参补气阴不足，补津液。但我始终讲人参补血，因为仲景理法是基于营卫体系，气不可名目繁多，万气归一就是卫气，除了气就是血。气血定义不明，是营卫学说日薄西山的明证。
素问：心者，君主之官也，神明出焉。
素问：血气者，人之神，不可不谨养。
素问：肝者，罢极之本，魂之居也。
灵枢：目者，五脏六腑之精也，营卫魂魄之所常营也，神气之所生也。故神劳则魂魄散，志意乱。
灵枢：志意者，所以御精神，收魂魄，适寒温，和喜怒者也。是故血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣
人参“安精神，定魂魄，止惊悸”，实际就是补神气。修复伤志、伤意。人体只有精神畅快，气血才能流通正常。
灵枢：脾藏营，营舍意；肾藏精，精舍志。
素问：志意通，内连骨髓而成身形五脏。五脏之道，皆出于经隧，以行血气。
“志意通”是脾营肾精通之互辞，言脾营肾精内连于骨髓而化血。“志意通，内连骨髓”是指血液的生成，“而成身形五脏”是指血营周身五脏的资生作用。
为什么渴欲饮水要白虎加人参汤？
一般的渴，白虎汤就能解决。必然是白虎汤不能解除的渴，才需要加人参，其中尤以舌上干燥为重点。
灵枢：心气通于舌，心和则舌能知五味矣；
素问：食气入胃，浊气归心，淫精于脉。浊气出于胃，走唇舌而为味。
营卫者，精气也，血者，神气也。简单讲神气是胃内水谷精气上输于脾，由脾气散精而成稠厚的浊气。
用现代医学理解，各种经胃肠道消化分解后的物质，先通过胃肠道黏膜被吸收到胃肠道管壁内的毛细血管，再流入胃肠道的各条静脉，最后汇总到门静脉。每分钟由门静脉入肝的血液1000~1200mL，其作用就是输送从胃肠道中消化吸收的各种营养物质，这些物质经肝处理和再加工转化后组装成为人体所需的物质再经血液运送到全身以供各器官组织利用。
中医脏象里的脾，其运化水谷精微的功能，主要由肝脏来完成。
白虎汤用后依旧舌上干燥是缺血。
心气通于舌。人参可以加快肝脏代谢，将胃内精气转化成成高品质的神气输送到心脏，并连接舌及口腔内的其他唾液腺，神气泌出脉外即是津液。
人参补肝，身痛脉沉迟，少阴脉不出，加人参都是这个道理。

今又来

伤寒研究由浅入深，必然经过广读博览、沉潜往复的漫长阶段。在这个过程中少数服从多数，主流意见必须得尊重。
刘渡舟先生是现代伤寒学的奠基者，学院派的祖师爷。他的脉络相当清晰，从成无己的注解伤寒论，到北派官学医宗金鉴，两千年来的伤寒研究，到他这是集大成了。
因此，伤寒学习研究，脱离不了刘学。脱离就会犯错，甚至是低级错误。但也不能说唯刘学马首是瞻，西学为体中学为用，在继承中求发展才是正道。
我这十数年来，常常思索仲景这部书为何要如此设计。人体这么复杂，解构之下哪些要放进来，哪些剔出去，没有精深的医术，创造性的思维是做不到的。
如此绵密庞大的体系靠什么支撑，越两千年屹立不倒，不是什么六经，而是营卫。
卫和营是仲景学说的两大桩脚，缺一不可。
桂枝和芍药是仲景最重要的两大法宝，没有这两味药撑不起伤寒论，若厚此薄彼，特别是看不懂芍药，那系统就塌了，建不起来。

今又来

刚才看到李老师又在讲：“太阴病篇更离奇，有纲无方，太阴病主方理中汤在霍乱病篇中。后世医家多认为，这是王叔和给编排乱了。”
对此我蛮感慨的！因为这个不是一个人的看法，伤寒教材就是讲述的，太阴病为脾虚寒证，当温中健脾，祛寒燥湿。
假设我们精读黄帝内经，才回头看教材，还会有这样认识吗？
关于太阴篇的每一条，之前我都详细阐述过，再此就不多讲了。唯一想说的，明白张仲景为何要这样写书，搞清他的著述逻辑，或许才能真正学好伤寒论。
学习伤寒最难的是“谨守分际”！入营还是在卫？
张仲景为什么要不厌其烦，喋喋不休的讲桂枝汤，甚至太阴篇依旧用桂枝汤？
太阴篇怎么就有纲无方了？273条，腹满而吐，食不下，自利，时腹自痛...就一定寒湿？
灵枢：卫气之留于腹中，搐积不行，菀蕴不得常所，使人支胁，胃中满。
中焦谷气不行，卫气滞留在腹中而蓄积，因而腹满。
哪里不好解释？
脾主升清，脾主肌肉！津液之升清，是靠着肌肉间的滑利，来游走全身。若津液凝固不滑利了，还能升清吗？那样卫气不就蓄积在腹中吗。
腹满时痛，是痛在络脉，大实痛是邪入经脉。血管越粗，痉挛后疼痛感会越强。络脉用芍药，经脉用大黄。
伤寒用药不能简单理解成归经法，既然用营卫辨证，用药当然也分卫药和营药。
分清营卫用药，再来搞清适用部位，那样水平就不一般了。
太阴篇唯一谈入营的，就是277条。寒用四逆辈，这是大方向，核心是甘草干姜汤。
理中汤不是太阴主方！就好比寒湿不是太阴病主证。
理中汤是甘草干姜汤的类方。如386条，身痛加人参；湿郁太阳以致头痛发热，加白术升清利水。
伤寒论主要讲卫证，邪在肌肉即太阴外证，邪入小肠即太阴里证。
因此太阴篇主要想告诉我们，邪在肌肉，卫气留于腹中升清不得则腹满，清气在下则生飧泄，寒气客于腹中孙络则腹痛。
解决方法就是用桂枝解肌。

今又来

163条：太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利。利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。
桂枝四两（别切）　甘草四两（炙）　白术三两　人参三两　干姜三两  
右五味，以水九升，先煮四味，取五升，内桂 更煮取三升，去滓，温服一升，日再，夜一服。
在伤寒论中凡是出现桂枝加**汤的，通常是桂枝汤加味。如果是桂枝**汤，一般都是桂枝去芍药类方。
我常讲仲景的方剂命名，背后就蕴含着理法。如果不把桂枝去芍药汤搞明白，就很难理解类似桂枝人参汤这样的命名法。
桂枝人参汤从结构看是桂枝+理中汤。它里头有几个细节值得品味。
外证未除。
张仲景对于如何表述“表、里、内、外”煞费了苦心！我常年学习研究伤寒论，对这一点尤其体会深刻，要讲清楚很难很难。
特别是163条，即提到外证，后面又讲了表里不解，从古至今对桂枝人参汤表里双解，无人产生异议。
自成无己提出半表半里的概念，后世大多引用。太阳表、阳明里、少阳为半表半里。
其实仔细研读经书，仲景并无半表半里的一说。少阳的半表半里，难道是居太阳和阳明之间吗？那为什么少阳篇不插在阳明篇之前呢？这其中问题多多。
素问：是故百病之始生也，必先于皮毛。邪中之，则腠理开，开则入客于络脉，留而不去，传入于经，留而不去，传入于腑，廪于肠胃。
素问：邪风之至，疾如风雨，故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者，半死半生也。
仲景为什么把个太阳篇搞那么复杂，其实他是遵循内经的治则，从太阳篇中先弄清皮毛肌肤经络，再来是六腑，最后再到五脏。
伤寒论的六经排列完全依据素问热论篇，皮毛肌肤经络膀胱为太阳，胃肠为阳明，胆三焦为少阳。
从邪气递延过程可以看出，从皮毛到肠胃正好是太阳到阳明的顺经过程，胆为奇恒之府有脏的因素，因此少阳靠后。
从表里的角度看，如果以脏为里的话，太阳为表，阳明为由表向里过度，少阳为里，其后三阴更是为里。
以条文做统计，凡是出现“表”字的条文大都为太阳病，含义有“表、表证、外证”他们的意思接近，但“表证”有时不含脉，如124条。所谓“**病脉证并治”，是说脉和证为相对独立。
虽然阳明病也有一条“表”的条文，即234条。但主要以182条阳明病外证来突出和表证的不同。
仲景在少阳篇、太阴篇、少阴篇完全没有出现带“表”字的条文，而是用“外”字替代。
通过这一研究，我个人认为需要重新定义。
太阳病为表病，表证（外证）为主，里（证）及表里证为辅。
阳明病为里病，里（证）为主，外证也常见。
少阳病为里病，里（证）为主，里外同病。
六病都有外证。类似少阴为表阴这样表述不对，少阴是里病，但可以有外证。又少阴有寒化、热化之分，岂可用表阴一说来概括。
仲景只有在太阳病大量使用“表、表证”，在其他五病中主要用“外、外证”。表证只有表病能用，里病只能用外证。提示里病要先和里为主，不可像太阳表病以解表为先。
所以，“太阳病，外证未除”，提示我们这是太阳里病。
协热而利。
伤寒例：若不宜下，而便攻之，内虚热入，协热遂利。
葛根芩连汤证是寒邪化热，为实热。桂枝人参汤证是下后血虚，血虚发热，为虚热。
如139条：太阳病，二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作结胸；未止者，四日复下之，此作协热利也。
心下痞硬。
心下痞硬，硬而不痛，一般是气痞。不呕，说明不是支饮，故不用半夏。若胃内停水不可用人参，胃内停水是胃气实，人参越用肚子越胀。
心下痞硬是攻下伤了胃气，表邪内陷，胃失和降，气机壅滞而满。若是胃内寒热错杂，治疗以泻心汤类为主。
胃虚客气上逆，炙甘草（四两）要比理中汤多一两，是为了增强下气。
理中丸加减法中有脐上筑者，肾气动，加桂。
辨脉法：中焦不治，胃气上冲，脾气不转
这里的“胃气”，实为“客气”。主气不足，客气胜也。气海不足，客气上逆。
所以，桂枝作用就是转脾，脾升胃降。后世喜欢讲桂枝平冲，但没讲清机理。
灵枢：用针之类，在于调气，气积于胃，以通营卫，各行其道。
把“针”改成“桂枝”，用桂枝之类，也是在于调气。
桂枝为何要后下？
桂枝后下，实验证明桂皮醛的浓度会大增，进入体内后桂枝发热的程度会更高。
壮火食气，提高热度是为了更好的达到解肌效果，使得脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。

今又来

106条：太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。方五十六。后云，解外宜桂枝汤。
桃仁五十个，去皮尖 大黄四两 桂枝二两，去皮 甘草二两，炙芒硝二两
上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火，微沸下火。先食温服五合，日三服。当微利。
太阳病不解，热结膀胱。
太阳病不解，之后无非是两种转归，一随经，二过经。
过经就是经络间切换。如266条：本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。方一。
随经就是同一经络，邪气由浅入深。例如足太阳经，邪气先舍于皮毛，留而不去，入舍于孙脉，留而不去，入舍于络脉，留而不去，入舍于经脉，内连五脏，散于肠胃。
124条：................所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。
所以，为何热结膀胱，124说明理由了，是足太阳随经，邪热由经入腑。
其人如狂，血自下，下者愈。
反之，血不下则狂证不愈。
素问：血并于阴，气并于阳，故为惊狂。
广韵：心不能审得失之地，谓之狂。智识乱则不能审得失之地。
素问：血并于下，气并于上，乱而喜忘。
结合血不下则狂证不愈，这里的狂包含了意识烦乱加上喜忘。
外解已。
既然太阳病外已解，为何还要用桂枝？
在这个问题上，一般都附和刘渡舟的说法，桂枝通阳，要活血化瘀就得理气，气得利，血就活。
而到了桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，又说伤了心阳故而惊狂（关于这一条在前面有详细论述）。
所以用桂枝治狂，说法不一。
素问：气血以并，阴阳相倾，气乱于卫，血逆于经。
归根结底，就是气乱上冲而狂。
血并于阴，荣弱。气并于阳，卫强。
因此，用桂枝、桃仁还是荣弱卫强的问题。
少腹急结。
是指少腹部疼痛，拘急不舒，甚至硬痛拒按，或痛苦不可名状，一般特指左侧少腹之急结。
腹诊所见:诊之小腹左侧有抵抗和触痛,深部触之,可见索状柔软物。
大黄四两，甘草二两，炙芒硝二两，是调胃承气汤结构。
素问：膀胱移热于小肠，隔肠不便；小肠移热于大肠，大肠移热于胃。
只要没有腹胀满，就用调胃承气汤和胃气，清泻胃热，通肠下便。

今又来

71条：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。方三十四。即猪苓散是。
猪苓十八铢，去皮 泽泻一两六铢 白术十八铢 茯苓十八铢 桂枝半两，去皮
上五味，捣为散。以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈。如法将息。
发汗后，大汗出。
在伤寒论中，用发汗法都得微汗，大汗出必然伤津液。
胃中干，烦躁不得眠。
这里的胃，一般通指胃和大小肠。胃中干就是少津液，胃气不和。
不得眠的意涵很多，有实烦和虚烦不等。但都是因为阳明逆，胃气不和，胃气不下行。
道理在酸枣仁汤中已有具体分析。
欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。
喝暖水是和胃气的基本方法，单纯的少津液，适当补充水分以后，便能宣通气机。
如果喝水不能解渴，出现口舌干燥，那就是胃气生热了，得用白虎加人参汤。
当出现谵语，就不是简单的胃气生热了，而是热入血室，治宜调胃承气汤。
调胃承气汤尚未出现热结，主要就是热多，比大承气汤证发热要厉害，从芒硝用量就能看出来。
仲景为什么在五苓散用这五个药，能说明白的几乎没有，和稀泥，一团浆糊。
本经：泽泻能行水上。
泽泻消水，不是走膀胱利小便，而是把膜原的水气带往上焦。它和茯苓正好相反，茯苓利小便是把玄府的水下行膀胱。
白术升脾气助散精，泽泻把积于心下的水气通过三焦输于肌凑而汗出。
本经：猪苓利水道。
说文：利，铦也。铦，臿属。一种农具，类似铁锹。
下焦如渎，水道不通要利要疏浚，猪苓也。
五苓散和猪苓汤都是邪伏膜原。何以见得？因猪苓治痎疟。
素问：疟之始发也，先起于毫毛，...。何气使然？愿闻其道。阴阳上下交争，虚实更作，阴阳相移也。...热气盛，藏于皮肤之内，肠胃之外，皆荣气之所舍也。...其间日发者，由邪气内薄于五脏，横连募原也。
猪苓汤、五苓散都有脉浮发热，传统认为五苓散是表不解，猪苓汤为阴虚有热，其实统统都是邪伏膜原而发热。
不用猪苓无法退热。
五苓散治邪在肌膜，偏上中焦。猪苓汤治邪在膜原及小肠，属中下焦。
因横膈膜为荣气之所舍，热气盛而营亏血热，猪苓汤用阿胶可迅速补荣气，使得逐水而不伤阴。膈间湿热下注于小肠，小肠又可移热于膀胱，因而以滑石清肠肌而利湿。
小便不利。
五苓散不单纯利小便，它是通过对三焦水道的疏浚，缺水的补水，水多的泻水，使人体达到水液平衡。
微热消渴。
灵枢：水下留于膀胱，则为溺与气。
膀胱气化则能出矣，口渴就是津液蒸腾输布受阻了。五苓散证为膀胱内津液不足，通调水道之后，膀胱恢复气化蒸腾，把无用的浊液溺出体外，把津液通过肺气作用再化为气。
同样，不渴也反应了体内津液分布不均衡。

今又来

216条：阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。
下血谵语者，此为热入血室。
下血不分男女，女子经水适来，男子大便发黑都算。
下血谵语，是胃气生热，湿热蕴肠，所谓肠伤寒是也。邪热偏中焦治宜凉膈散，下焦用调胃承气汤，通腑泄热，伴有腹痛可选桃核承气汤。
热入血室近似于温病学中的营分证。以伤寒论来看，热入血室的热，大部分还在气分，因此刺期门，或小柴胡汤、白虎汤、泻心汤等都可对应。
但出现谵语，就非得用苦寒轻下不可，调胃承气汤主之。
但头汗出者。
头汗出主要和阳明蒸蒸发热做区隔，血热上蒸，头有汗身无汗，那就是营分证了。若是妇女经水适来，可刺期门泻实。
濈然汗出。
营分之热已得外达。

今又来

219条：三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿，发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。
腹满身重，难以转侧。
腹满，无论寒热都是阳明逆，胃气不降。
身重是周身气机不畅，肌肤湿证也多见。
难以转侧，还有少阳枢机不利，湿热相搏。
口不仁，面垢。
口不仁，是口腔内黏腻不爽，但口舌并不燥渴，通常伴有腹满，湿热中阻。
面垢，阳明经证，胃内湿热上行。
谵语遗尿。
三阳合病，胃燥津亏出现谵语很正常，但遗尿就颇为蹊跷了!
肝主语，血热上扰，神明不安，则发谵语。谵语通常为气分津液减衰，热入营血，小便只有减少，为何遗尿呢？
灵枢：是主肝所生病者……遗溺，闭癃。
肝主疏泻，调达人体一身上下之气，通利三焦，足厥阴肝经循少腹绕阴器。膀胱气化有赖于肝的疏泻及三焦通调正常。
一般湿热下注膀胱，热重于湿，水道不利，只会尿频而急，淋沥不畅。若肝气郁结，气结膀胱，影响膀胱气化，水液输布异常，则发为遗尿。
同时湿热下注，内扰肝经，湿热之邪循经下络膀胱，膀胱失约，也会发生遗尿。
所以，219条到这里，颇似一个湿热证。可用柴胡加龙骨牡蛎汤出入。
发汗则谵语。
发汗即谵语，是邪入少阳。如265条：少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃，胃和则愈，胃不和，烦而悸。
下之则额上生汗，手足逆冷。
金匮：湿家下之，额上汗出，微喘，小便利者，死；若下利不止者亦死。
脾虚湿盛，湿热忌下，下之徒伤脾阳。额上生汗，手足逆冷显然是阳脱。得用甘草干姜汤急救。
若自汗出者，白虎汤主之。
阳明病法多汗，自汗出是典型的阳明经证，热在肌肉。
伤寒论中白虎汤，反复强调无汗不可用，只有219条才点明自汗出，用白虎汤。
反之，阳明自汗出，用柴胡加龙骨牡蛎汤行吗？肯定不行，少阳是血弱气尽，没有能力遍身汗出。
阳气热越只能往上走，头上出点汗，或者脖子、胸背等局部汗出。
五更时分，阳气萌动时，可能才会全身出点汗。
因此，腹满身重，难以转侧，看似少阳，当自汗出一出来，便可确定为阳明白虎汤证。
至于，谵语遗尿，显然仲景治在气分。
医学心悟也讲：火性急速，逼迫而遗者，芍药甘草汤加黄连。
温病条辨中营分证用清营汤，将仲景理法去套用，不如白虎汤来的迅捷。

今又来

难经云：伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病，其所苦各不同。
从现在来看，伤寒、温热、湿热，形成外感病三足鼎立。
伤寒金匮中有饮证、水气病，湿家等概念，归根结底都是水液代谢的问题，可以统称为湿证。其中尤以湿热证为难点。
伤寒当然能治湿热，只是集中研究的几乎没有。我试着对薛雪的湿热论，用仲景理法一一爬梳，看看能否得到一些启发。
湿热论（一）：湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出，胸痞，舌白或黄，口渴不引饮。
始恶寒：阳为湿遏而恶寒。
后但热不寒：湿热郁而化热，反恶热。
胸痞：伤寒有心中痞和心下痞之分。心中痞通常是胸痹，气结在胸。故而应该是心下痞或偏上，为横膈膜湿郁。
汗出：湿阻三焦，营卫不和，若热盛阳明亦汗出。
舌白或黄：湿邪内生则舌白，湿热交蒸则舌黄。
口渴不欲饮：心下痞，胃内停水而不欲饮。
221条：阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重。若发汗则燥，心愦愦反谵语。若加温针，必怵惕烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上苔者，栀子豉汤主之。
湿热论开篇第一条，和伤寒论221条非常像。
灵枢：三焦手少阳之脉，....而交出足少阳之后，入缺盆，布膻中，散落心包，下膈，循属三焦。
胸属上焦，下膈属中焦，栀子豉汤其实是手少阳三焦方。
治中焦湿热，万变不离其中，治宜辛开苦降。
豆豉并非如一般医家认为的表散宣透，宗气携热顺阳明经下探，与上逆之客气冲突壅积于胸膈，豆豉是用来破胃内气积。
栀子清心与小肠之火，恢复小肠泌别清浊的功能，便是利小便。

今又来

湿热论（二）
湿热证，恶寒无汗，身重头痛，湿在表分。宜藿香、香薷、羌活、苍术皮、薄荷、牛蒡子等味。头不痛者，去羌活。
恶寒无汗，身重头痛。
显然是伤寒表实。
湿在表分。
湿家感寒，卫气壅遏。
伤寒表实，脉浮紧，麻黄汤、大青龙汤主之。脉濡缓，小剂大青龙汤发之，或麻黄加术汤发之。
头不痛者，减桂枝。

今又来

湿热证（三）
湿热证，汗出，恶寒发热，身重关节疼痛，湿在肌肉，不为汗解。宜滑石、大豆黄卷、茯苓皮、苍术皮、藿香叶、鲜荷叶、白通草、桔梗等味。不恶寒者，去苍术皮。
汗出，恶寒发热，身重关节疼痛。
太阳风湿证。
风寒湿之邪侵入筋骨关节，痹着于肌肉，病偏于表之证。因风欲行而湿滞之，寒欲收而风行之，三者杂揉，互相搏击，致使营卫流行不畅，气血阻滞不行，故见身重关节疼痛。
湿在肌肉，不为汗解。
风胜于表，卫阳不固，则见汗出；汗出肌疏，不胜风袭，故见恶寒。
175条：风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。
寒湿盛，偏于寒可用甘草附子汤。
薛雪自注：此条外候与上条同，惟汗出独异，更加关节疼痛。乃湿邪初犯阳明之表，故略见恶寒，乃至发热，恶寒当自罢矣。用药通阳明之表，而即清胃脘之热者，不欲湿邪之郁热上蒸，而欲湿邪之淡渗下走耳，此乃阳湿伤表之候。
湿邪初犯阳明之表，那么就是阳明中风。
恶寒罢、身重、自汗出，湿在肌肉，关节疼痛，白虎加桂枝汤。
汗出，恶寒发热，身重关节疼痛，越婢加术汤加桂枝。

今又来

湿热证（四）
湿热证，三四日即口噤，四肢牵引拘急，甚则角弓反张，此湿热侵入经络脉隧中。宜鲜地龙、秦艽、威灵仙、滑石、苍耳子、丝瓜藤、海风藤、酒淬黄连等味。
三四日。
伤寒例：尺寸俱弦者，少阳受病也，当三四日发。以其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。此三经皆受病，未入于腑者，可汗而已。
痉病一般都由外感风邪诱发而起，三四日是病入少阳了。湿热中阻，外感风邪，痉病发作于少阳。
口噤。
牙关紧闭，开口不得。口噤通常治风为先，祛风除痰。
金匮：太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉。葛根汤主之。
用葛根汤治口噤，必然寒闭其表，阳明热郁在里，风热伴胃气上逆，上窜口舌，而成牙关紧闭。
仲景治痉三方，升津，清燥，救津，已足够说明痉病与阳明的关系。
另外气滞血瘀也会引起口噤，四逆散，血府逐瘀汤常用。
四肢牵引拘急，甚则角弓反张。
素问：诸痉项强，皆属于湿。
金匮：夫风病下之则痉，复发汗，必拘急。
无论是角弓反张，还是四肢拘急，都是短时间内津液大量损耗，造成全身或局部肌肉强直性或阵发性抽搐发作的病证。
这个是不分寒热的。过下过汗，都会造成。
此湿热侵入经络脉隧中。
临床表现：牙关紧急，四肢抽搐，颈项强直，甚则角弓反张，神识昏蒙，舌苔黄腻，脉濡。
邪入少阳，湿热蕴蓄中焦，滞于筋脉、经络，导致气血不达，筋脉失养，拘急挛缩，而成动风之证。若湿热壅滞，气机不畅，肝失疏泄，肝经郁热，则风势更盛。
薛雪这个方相当有名，一般称作胜湿熄风汤。
湿热内蕴，肝失疏泄，乃致肝经郁热，欲疏肝郁，亦当先祛其湿，祛湿乃治本之法，湿祛热清，则脉络通达，其风自熄。
方中苍耳子可换成苍术。

今又来

湿热证（五）
湿热证，壮热口渴，舌黄或焦红，发痉，神昏谵语或笑，邪灼心包，营血已耗。宜犀角、羚羊角、连翘、生地、玄参、钩藤、银花露、鲜菖蒲、至宝丹等味。
壮热口渴。
里热炽盛则壮热口渴，白虎汤。
舌黄或焦红。
舌苔黄燥乃气分热炽之兆，舌质红绛则是血分热盛之征。
白虎汤加玄参、生地、犀角。
发痉，神昏谵语或笑，邪灼心包，营血已耗。
温热邪气深入血分，热扰心神；肝经热盛，热炽筋挛而致风动。
治宜清气凉肝熄风之法。白虎汤+羚角钩藤汤
知母 石膏 生甘草 粳米 玄参 生地 白芍 羚羊角 钩藤 桑叶 菊花 竹茹

今又来

湿热证（六）
湿热证，发痉，神昏笑妄，脉洪数有力，开泄不效者，湿热蕴结胸膈，宜仿凉膈散；若大便数日不通者，热邪闭结肠胃，宜仿承气微下之例。。
发痉。
轻则瘛瘲，手足挛急，重则角弓反张。
神昏笑妄，脉洪数有力。
所谓温邪上受，首先犯肺，逆传心包。
脉洪数有力，必定是气血两燔。
开泄不效者。
先按风热袭表治，以辛凉之药清解开泄，清透热邪。但热势不减。
湿热蕴结胸膈，宜仿凉膈散。
用凉膈散，和湿热没什么关系。
之前讲过，下血谵语，是胃气生热，邪热偏中焦治宜凉膈散，下焦用调胃承气汤，通腑泄热，伴有腹痛可选桃核承气汤。
若大便数日不通者，热邪闭结肠胃，宜仿承气微下之例。
金匮：痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿，可与大承气汤。
胃家实热，热极化燥。燥热上行神昏谵语，下行瘛瘲，此时尽可以用承气汤类方。

今又来

湿热证（七）
湿热证，壮热烦渴，舌焦红或缩。斑疹，胸痞，自利，神昏痉厥，热邪充斥表里三焦。
宜大剂犀角、羚羊角、生地、玄参、银花露、紫草、方诸水、金汁、鲜菖蒲等味。
斑疹。
斑与疹皆为营血分阶段邪热迫血外溢肌肤所致，此时不论是风热、暑热、湿热、燥热、或温毒诸邪，其病因特性共同表现为“热毒”。因此，不论斑或疹皆为热毒所致。
自利。
多为协热下利，芩连主之。
纵观本方，气分清热力道不够，用清瘟败毒饮更好。

今又来

湿热证（八）
湿热证，寒热如疟，湿热阻遏膜原。宜柴胡、厚朴、槟榔、草果、藿香、苍术、半夏、干菖蒲、六一散等味。
寒热如疟。
如疟状，在伤寒常见。从太阳治的有桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤。
23、25条的如疟状，都是胃气足。太阳风寒郁遏阳气时身恶寒；当阳气抗争时又发热，形成寒热如疟状。
何以见得是胃气足？25条：服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法。
桂枝汤是荣弱卫强，所谓荣弱是对应卫强而言，并非邪入荣阴，而是汗出后荣阴有损。
现在，大汗出，脉洪大，说明正气强。汗出不但未损荣阴，还能维持气场强大与表邪搏斗激烈。
所以，这种正气强，寒多热少的情况，只能用少量麻桂微发汗，助邪出表。
还有一种分型就是热入血室。
144条：妇人中风七八日，续得寒热，发作有时。经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。
热入血室是血弱气尽，入少阳了。少阳三禁，只能小柴胡汤和解，上焦通则恶寒止。
湿热阻遏膜原。
在伤寒中常常讨论到结胸，心下痞硬满等等，属水热互结，其实换个说法就是湿热阻遏。
关于膜原我之前讲过好多，其中最主要的一块就是横膈膜，它是胸腔和腹腔之间的分隔，膜原尤为密厚，水气易聚易留。
其他就是筋膜，不管是腹腔内的，还是四肢肌肉间的都是。膜原为半表半里，也是上焦和中焦的临界。
伤寒处理膜原病，用柴胡多。所谓少阳病血弱气尽，这个气尽指的就是正气不足，膜原结气。
本来卫气熏于肓膜，散于胸腹。现在邪气突破横膈膜，下到胃内，于是少阳病就形成了。
金匮：腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注。
素问：肺者，相傅之官，治节出焉。
人的一呼一吸，呼宣吸降，完成气血营卫在身体各个穴位的交换。所言节者，神气之所游行出入也。
气在人体内运行，是沿着三焦膜原走。膜原结气，血气就无法汇注腠理，无法灌注玄府，少阳禁汗就是这个道理。
薛雪这个方，仿吴又可达原饮。他用到柴胡，显然意识到膜原结气的问题。
吴又可按：凡疫邪游溢诸经，当随经引用，以助升泄，如胁痛、耳聋、寒热、呕而口苦，此邪热溢于少阳经也，本方加柴胡一钱。
耳聋、寒热、呕而口苦，光加柴胡怎么够？所以，现代伤寒学的水平要远远超越古人。
素问：湿上甚而热，治以苦温，佐以甘辛，以汗为故而止。
治湿热阻遏膜原，照搬内经苦温燥湿法，这很难理解。达原饮都用到苦寒药，这里怎么可能不用黄芩？
内经有开合枢一说，太阳开，少阳枢，阳明合。
解膜原结气就是开太阳，清燥膜原湿热就是合阳明，升降有道。
辛开苦降，治中焦湿热离不开小柴胡汤。个人觉得湿热阻遏膜原用小柴胡汤化裁比达原饮好用。
无呕利可去参枣。

今又来

湿热论（九）
湿热证，数日后脘中微闷，知饥不食，湿邪蒙绕三焦。宜藿香、薄荷叶、枇把叶、佩兰叶、芦尖、冬瓜仁等味。
薛雪自注：此湿热已解，余邪蒙蔽清阳，胃气不舒，宜用极轻清之品，以宣上焦气机。若投味重之剂，是与病情不相值矣。
后面又提到九条属虚，三十一条属实。
脘中微闷，知饥不食。
灵枢：黄帝曰：人之善饥而不嗜食者，何气使然？岐伯曰：精气并于脾，热气留于胃，胃热则消谷，谷消故善饥。胃气逆上，则胃脘塞，故不嗜食也。
胃热使得消化力增强，容易出现饥饿感。但热邪使得胃气上逆，导致胃脘痞塞，难以受纳，所以出现不欲饮食的情况。
用轻灵宣化作为善后调理，还是不错的。

今又来

湿热论（十）
湿热证，初起发热，汗出胸痞，口渴舌白，湿伏中焦。宜藿梗、蔻仁、杏仁、枳壳、桔梗、郁金、苍术、厚朴、草果、半夏、干菖蒲、佩兰叶、六一散等味。
73条：伤寒，汗出而渴者，五苓散主之
汗出而渴，多为汗后膀胱气化不利，水蓄下焦，津液不能输布上乘。
舌白为中焦湿浊弥漫之兆。
第十条相当于第八条去柴胡、槟榔；然后加白蔻仁、杏仁、枳壳、桔梗、郁金、佩兰
槟榔，辛散苦泄兼备，是消膜原“宿滞巢穴”之专药。不是膜原病，因而去槟榔和柴胡。
胸痞有水痞和火痞之分。
156条：本以下之，故心下痞，与泻心汤。痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。
水蓄于下，而气逆于上，所以就出现胸痞。
薛雪自注：病在中焦气分，故多开中焦气分之药。

今又来

湿热论（十一）
湿热证，数日后,自利溺赤，口渴，湿流下焦.宜滑石、猪苓、泽泻、萆薢、通草等味。
薛雪自注：下焦属阴，太阴所司，阴道虚故自利，化源滞则溺赤，脾不转津则口渴。总由太阴湿盛故也。湿滞下焦，故独以分利为治。
此条药味独用分利，然症必兼见口渴胸痞，须佐入桔梗、杏仁、大豆黄卷，开泄中上，源清则流自洁，不可不知。
自利溺赤，口渴。
熟悉伤寒的，一看就知道是下焦湿热水郁，要用猪苓汤育阴利水。
223条：若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。
319条：少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦，不得眠，猪苓汤主之。
十一条基本上把223和319条整合起来。将猪苓汤中的茯苓和阿胶，换成萆薢和通草。
薛雪显然不明白，湿热下焦缘起于膜原，因邪伏膜原而发热。
横膈膜为荣气之所舍，热气盛而营亏血热，猪苓汤用阿胶可迅速补荣气，使得逐水而不伤阴。
他不用阿胶，至少得加一味旱莲草育阴凉血。

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29条：伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。
今天再来说说29条，最开始我曾经从实证，从太阳阳明的角度来诠释过。
那么这一条到底是实证还是虚证，假设是虚证，我们可以从30条得到启发。
伤寒脉浮。
30条：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛。
金匮惊悸篇：亡血不可发其表，汗出则寒粟而振。
因而后面接着说：反与桂枝，欲攻其表，此误也。
自汗出。
此处已经不是荣弱卫强了，而是荣虚卫强。荣虚禁汗。
小便数。
辨不可下篇：脉浮而大，浮为气实，大为血虚。血虚为无阴，孤阳独下阴部者，小便当赤而难，胞中当虚，今反小便利，而大汗出，法应卫家当微，今反更实，津液四射，荣竭血尽，干烦而不得眠，血薄肉消，而成暴液。医复以毒药攻其胃，此为重虚，客阳去有期，必下如污泥而死。
小便数，一般认为是阳明有热，阳虚有小便难没有小便数。
当荣虚卫强，血虚则亡阴，血并于气则阳亢。若孤阳下入阴部，则小便数，严重的小便黄赤而短涩。
心烦。
膀胱之热传于小肠，心与小肠相表里。
脚挛急。
是因为津液不足，血虚。
此时该如何用药？在我看就是个水火不相既济之证，当以存阴制阳为主要原则。炙甘草汤主之。
心火得到血的濡养才能平而不亢，并随血的下行而下济肾水。
得之便厥。
灵枢：五脏之气已绝于外，而用针者反实其内，是谓逆厥，逆厥则必死，其死也躁。
若汗出不断，津液大量外泄，卫气困于里而外通不得，故曰脏气绝于外。
咽中干。
素问：喉主天气，咽主地气。
灵枢：浊而清者，上出于咽，清而浊者，则下行。
咽中干为清气不升。
烦躁。
卫气内郁，郁而发热为烦；气并于血，营气有余为躁。
吐逆。
汗出肌冷，太阴脾寒，客气上逆，故吐而食不下。
作甘草干姜汤与之，以复其阳。
六经皆有厥证，不分寒热，三阴中唯有少阴下利多有死证。
肾为胃之关，无下利说明肾阳不衰。脾寒当肌冷津停，以甘草干姜汤温脾救津，治太阴寒厥。

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湿热论（十二）
湿热证，舌遍体白，口渴，湿滞阳明。宜用辛开，如厚朴、草果、半夏、干菖蒲等味。
薛雪自注：此湿邪极盛之候。口渴乃液不上升，非有热也。辛泄太过即可变而为热，而此时湿邪尚未蕴热，故重用辛开，使上焦得通，津液得下也。
这条和第十条差不多，湿伏中焦和湿滞阳明只是说法不同，意涵相似。
同样口渴、舌白，为什么十二条除了用辛开燥湿，其他药少这么多？估计是没有胸痞。
胸痞为胃内蓄水，客气上逆。显然十二条胃降尚可，因而无需宣上。
重用辛开，使上焦得通，津液得下也。
这是套用伤寒的说法，开泄之后，清阳升，胃气和，三焦气化得行，津液得以上乘。

今又来

湿热证（十三）
湿热证，舌根白，舌尖红，湿渐化热，余湿犹滞。宜用辛泄，佐以清热，宜蔻仁、半夏、干菖蒲、大豆黄卷、连翘、绿豆衣、六一散等味。
薛雪自注：此湿热参半之证，而燥湿之中，即佐清热者，亦所以存阳明之液也。
上二条，凭验舌以投剂，为临证时要诀。盖舌为心之外候，浊邪上熏心肺，舌苔因而转移。
湿热参半，当以化湿为重，因湿难化而热易清。治时化湿当占七成，湿去热孤而易除。
保和丸用连翘也是这个意思。

今又来

湿热证（十四）
湿热证，初起即胸闷，不知人，瞀乱，大叫痛，湿热阻闭中上二焦。宜草果、槟榔、鲜菖莆、芫荽、六一散各重用。或加皂角末，地浆水煎。
薛雪自注：此条乃湿热俱盛之候。而去湿药多，清热药少者，以病邪初起即闭，不得不以辛通开闭为急务，不欲以寒凉凝滞气机也。
初起即胸闷，不知人，瞀乱。
湿性粘滞，困阻清窍，可致头部沉重疼痛，甚则昏闷如蒙、目黑神乱。严重的就是休克。
湿气弥漫，郁阻气机，则可致胸脘痞闷。
大叫痛。
不是一般身痛，而是胸腹间绞痛不已，胀痛呼号。
湿热阻闭中上二焦。
舌苔厚，或为积粉。脉沉细。
这种病发即胸闷休克，腹痛不已的，一般是瘟疫。后世称干霍乱，绞肠痧。
治干霍乱最快捷的是用盐汤探吐，涌吐破痰，以宣通壅塞。
吐法通阳最为迅速。
金匮腹满寒疝篇：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。
腹痛或心下痛，只要按之不实，多为寒疝腹痛。
此证多不用附子，因寒不在经，在腑。必用散寒直透胃肠的蜀椒、干姜。不呕去人参、胶饴。
寒痛轻者可用辛香理气之草果、槟榔。
地浆水有吸附毒素，减缓肠道吸收的作用。误服百草枯的，及时灌服地浆水，确实可提高生存率。

今又来

湿热证（十五）
湿热证，四五日，口大渴，胸闷欲绝，干呕不止，脉细数，舌光如镜，胃液受劫，胆火上冲。
宜西瓜汁、金汁、鲜生地汁、甘蔗汁，磨服郁金、木香、香附、乌药等味。
薛雪自注：此营阴素亏，木火素旺者。今木乘阳明而耗其津液，然幸无饮邪，故一清阳明之热，一散少阳之邪。不用煎者，取其气之全耳。
口大渴。
口大渴，阳明胃热。
胸闷欲绝。
胸满、大悗也。热郁胸中，气机不畅。
金匮：大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。
干呕不止。
胃热上逆，胃失和降。
脉细数。
脉细数通常是阴伤之兆。和伤寒要做区隔。
120条：太阳病，当恶寒发热，今自汗出，反不恶寒发热，关上脉细数者，以医吐之过也。
122条：病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也。
脉细数无力是客热，实际上是胃里有寒。
舌光如镜，胃液受劫。
俗称镜面舌。胃无生发之气，无力熏蒸生苔而出现的镜面舌。提示胃之气阴亏虚已相当严重。
397条：伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。
胃热上逆，胸闷干呕，可用竹叶石膏汤。
胆火上冲。
邪在胆，逆在胃。胆气不利，胃失和降。
口苦再加栀子。

今又来

湿热论（十六）
湿热证，呕吐清水或痰多黏腻，湿热内留，木火上逆。宜温胆汤加瓜蒌、碧玉散等味。
薛雪自注：此素有痰饮，而阳明、少阳同病，故一以涤饮，一以降逆。与上条呕同而治异，正当合参。
呕吐清水。
金匮：病痰饮者，当以温药和之。
痰饮在唐以前称作“淡饮”，脉经、小品、深师、千金方等一律写作淡饮。
“饮”，清水也。考“淡”字是水晃动的意思，淡饮就是清澈晃动的水。
矢数道明说：古人将淡饮谓胆寒,温胆乃温散淡饮也。
伤寒辨呕是一大基本功，呕吐清水，说明胃热不重。
如98条：本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也。
胃内停水，不能用黄芩败胃。和心烦喜呕的病机是完全不同的，得用小半夏汤或小半夏茯苓汤。
103条：呕不止，心下急，一云呕止小安。郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。
按道理小柴胡汤吃了应该不呕，反而呕不止，说明邪入阳明，胃热上逆了。
痰多黏腻，湿热内留，木火上逆。
痰多黏腻，是有湿热。至于木火上逆，这解释的不好。
木火上逆，会出现咽干、口苦、目眩、胸胁苦满等，那就又回到小柴胡汤了。单用温胆汤不行，得加柴芩。
治咳嗽后期，痰多黏腻，用小柴胡汤加瓜蒌效不佳，需及时转换思路，换温胆汤。

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湿热论（十七）
湿热证，呕恶不止，昼夜不差，欲死者，肺胃不和，胃热移肺，肺不受邪也，宜用川连三四分，苏叶二三分，两味煎汤，呷下即止。
薛雪自注：肺胃不和，最易致呕，盖胃热移肺，肺不受邪，还归于胃，呕恶不止。若以治肝胆之呕治之，误矣。故必用川连以清湿热，苏叶以通肺胃。投之立愈，以肺胃之气，非苏叶不能通也，分数清者，以轻剂能治上焦之疾故耳。
呕恶不止。
上一条说了，呕不止是邪入阳明，胃热上逆。
肺胃不和。
说到肺胃不和，伤寒论中有好多，葛根芩连汤、麻杏石甘汤、白虎汤、竹叶石膏汤等等。
胃热移肺，肺不受邪。
这个说法不太好理解。
所谓肺不受邪，就是胃热上逆，呕逆不止，邪有上越之势。故肺不受邪。
但胃热移肺，怎么可能不受邪呢？
治胃热呕逆，有石膏和黄连两型。
34条：太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。
63条：发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
汗出而喘，喘而汗出，是有区别的，仲景不是在玩文字游戏。
肺合皮毛，汗出而喘，是先肺热汗出再喘，邪在肺。用石膏。
灵枢：腹中常鸣，气上冲胸，喘不能久立，邪在大肠。
喘而汗出，是邪在大肠，先肠热冲肺而喘，后再汗出。用黄连。
肺主一身之气，气化则湿化。清化湿热，使胃热能上行于肺，必须要宣发肺气。
湿热在肠，用黄连清热燥湿，再合苏叶，即辛开苦降，分消走泄之法。
另外，火逆上气，呕逆有白虎桂枝汤、竹皮大丸，都用到石膏、桂枝药对，也需得注意。

今又来

湿热论（十八）
湿热证，咳嗽昼夜不宁，甚至喘而不得眠者，暑邪入于肺络，宜葶苈、枇杷叶、六一散等味。
薛雪自注：人知暑伤肺气则气虚，而不知暑滞肺络则肺实。葶苈引滑石，直泻肺邪，则病自除。
喘不得卧。
素问：气有余则喘咳上气。
卫气壅滞于肺，营气不行。饮阻肺络，影响肺的通气功能，这种呼吸窘迫多见于急性阻塞性肺炎。
金匮：肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。
不管是风热还是暑邪，壅迫肺气，当喘而不得卧。肺实气闭的实证，治宜泻肺逐水。
葶苈大苦大寒，泄胸膈之饮，助肺气肃降，以散滞泄壅。

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湿热论（十九）
湿热证，十余日后，大势已退，惟口渴汗出，骨节痛，余邪留滞经络，宜元米汤泡于术，隔一宿，去术煎饮之。
薛雪自注：病后湿热未尽，阴液已伤，故口渴身痛。此时救液则助湿，治湿则劫阴。宗仲景麻沸汤之法，取气不取味，走阳不走阴，佐以元米汤养阴逐湿，两擅其长。
大势已退。
用伤寒讲就是大病差后。
口渴汗出，骨节痛。
病后体内津液分布不匀。风湿在骨节相搏，便骨节痛。
73条：伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；
五苓散者，通行津液克伐水邪，以行治节之令也。大而言之，就是调节人身上的气血津液。
元米汤即小米汤，益胃生津类似白饮。白术升清燥湿，合着米汤温服，还有点解表作用。

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湿热论（二十）
湿热证，数日后，汗出热不除，或痉，忽头痛不止者，营液大亏，厥阴风火上升，宜羚羊角、蔓荆子、钩藤、元参、生地、女贞子等味。
薛雪自注：湿热伤营，肝风上逆，血不营筋而痉作，上升巅顶则头痛。热气已退，木气独张，故痉而不厥。投剂以息风为标，养阴为本。
汗出热不除。
汗出不解，大热入胃。舌光绛，脉细数。
或痉，忽头痛不止者。
第五条是气营两燔，治宜清气凉肝熄风之法。
二十条并无壮热口渴，说明热邪已深入营血。
肝主藏血，血热津耗，则肝亦热而阴亦亏。肝热阴亏，血不养筋，乃致筋脉拘急而动风。
风化为火，风火上攻清窍，则头痛不止。
本证之见动风，其病在肝，而其本在心营，乃热伤营阴，引动肝风，故称之为“营热动风”。
素问：血之与气并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复反则生，不反则死。
阴亏以养阴为本，玄参、生地黄、女贞子养阴。营热得除，则肝热自消，营阴得复，则肝阴亦充。
息风为标，羚羊角、钩藤、蔓荆子，清肝息风。
亦可用紫雪丹治之。（有清心开窍，凉肝熄风之功，故营热动风者可用）
热气已退，木气独张，故痉而不厥。
所谓热气已退，并不是营热已退，只是虚实程度不同。痉而不厥还是热，不单纯是木气独张。
若是痉厥并至，则是热极生风。
证见：热扰心神，神昏，甚则躁扰狂乱。热邪上蒸，气血上涌，乃致头晕胀痛。肝藏血，血热炽盛，则肝热必盛，肝主筋，肝热炽盛，则筋脉拘急，而致手足抽搐，颈项强直，角弓反张。热邪内炽，正邪相争于里，阳气闭郁于内，不达于四末，故四肢厥逆。
热极生风与营热动风虽均为热邪引动肝风，但二者病机不同。
热极生风乃肝血热盛，热炽筋挛而致风动，属实热证。
营热动风乃热伤营阴，引动肝风，其证既有邪热，又有阴伤，属虚实挟杂之候。
营热动风治当清营透热为主，佐以凉肝熄风。和第四条的通经清热化湿之法，要做区隔。
而热极生风则应治以凉肝熄风之法。方用羚角勾藤汤 《重订通俗伤寒论》