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娄绍昆腹诊文字版

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发表于 2018-4-1 23:36:34 来自手机发布 | 显示全部楼层 |阅读模式

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中医临床腹证非常重要,要引起临床中医师的高度注意,这个腹诊在《伤寒论》里面到处都是。但是腹诊的发展在日本发展得更快,更有系统,甚至吉益东洞讲过:看病不腹诊,方子开不下来。他认为腹部是生命的根本。·腹诊之前的准备我们一般腹诊的情况下,要使病人整个腹直肌放松,开始腹诊之前要让患者躺一会儿,不要躺下就马上腹诊。同时,医生站立在病人的左边,用右手去进行腹部的诊察。但是小腹部位,有时候我们在病人的左边反而好压一点。开始的时候,医生最好在患者胸腔部位轻轻地按揉一下,然后再向腹部按压,不然病人紧张。有的病人很紧张的话,也可以叫他将双腿屈曲,然后再放下,这样腹直肌就会放松。如果腹直肌不放松,有几个地方很紧张,腹诊时就会误会是一种腹直肌痉挛,或者会把悸动掩盖起来。病人假如腹部剧痛,有时候就看不出来。所以一定要让病人放松,心情也要放松。手要放在两边,腹部的衣服这些都要折上去。首先,手要在胸部这里按一按,做一个预备动作。按了以后,再慢慢的向下移,向下移的过程要缓慢,同时要注意腹直肌的温度、紧张度,还有要注意发现轻轻的按下去有没有悸动,这几个都非常重要。·按压位置一:心下以上工作做好以后,我们要从心下开始压,心下这个位置是整个腹诊的一个重点。这个位置,可能有心下痞、心下痞硬、心下痞满,还有心下压痛。压痛有强烈的压痛,轻轻的压痛。目前这个患者这个位置不明显。同时腹证是和方证连在一起。假如一般体质比较正常的话,出现心下压痛,考虑到小陷胸汤这一类;假如体能比较虚,出现心下压痛,我们就要考虑理中汤这一类方子。压痛明显,那就是心下痞满、痞实的情况,一般使用方子是半夏泻心汤、大黄泻心汤这一类。还有一种压痛最厉害的,很硬很硬,同时位置范围限制在上腹部,这就是痞坚,用木防己汤;如果痞坚硬的更厉害了、同时位置范围延续到上腹部的下面,那就是大陷胸汤证。临床碰到不多,只有个别的,高热或者腹膜炎的病人才会出现。·按压位置二:肚脐肚脐周围也非常重要。要知道肚脐周围腹直肌的紧张程度,压痛情况,以及剧动状态。剧动有心下剧动、中脘剧动,肚脐剧动和脐下剧动,分部位的。·按压位置三:胸胁在以后,要对左边和右边的胸胁部位用手进行按压,看患者有什么反应。如果有痞满的话,紧张程度,直接胸胁苦满,心下痞实,都可以反映出来。同时要注意,两个肋骨弓相交的角度一般都是90度,假如是顿角的话,就考虑到大柴胡汤;假如角度很狭窄是锐角,要考虑到是比较偏虚的一种状态,往往有的人都是补中益气汤或者小柴胡这一类症状。当然补中益气汤要        结合腹直肌的紧张度考虑,那就是紧张度更差了。·按压位置四:小腹小腹部位更加应该引起注意,同时小腹部位腹直肌的整个紧张度,以及腹部肚脐下面和上面有没有出现梭状物,假如有就要考虑到肾气丸证、桂枝加龙骨牡蛎证。还有,肚脐的周围有没有压痛。有压痛要考虑到淤血证和伤食证。很多有胃肠道症状明显的病人,特别是小儿,整个肚脐部位有压痛的,保和丸的证要考虑到。小腹还要分开,看是左边和右边。左边一般淤血证的情况更多。左边的话还有一种。用手的三个指头,并起来压在这个位置上,一下子拉过来,痛疼情况向下面扩散的话,用以诊断桃仁承气汤的少腹急结,这个就非常典型。三个手指压到位置,如果体质比较好的一般压痛。都是桂枝茯苓丸的证。如果体质比较弱,腹直肌比较软,这里出现压痛,那可能是当归芍药散。像这一类的压痛和右边的压痛,都要进行比较。右边的小腹压痛,要考虑到大黄牡丹皮汤以及薏苡附子败酱散。那怎么鉴别呢?一个是肌肉弹性比较差的,就考虑到薏苡附子败酱散;弹性比较好的就用大黄牡丹皮汤。这个腹证,考虑到是一种有发脓性的状态,所以阑尾炎出现化脓性的状态,有包块。·胸胁苦满检查的补充说明:我在临床上体会到一个诊查方法,可以补充有些病人胸胁苦满不明显的情况。把患者双手上举,一只手压在胸胁的一边,另一只手轻轻地敲,问他有什么感觉;另一边也要轻轻的敲,问有什么感觉。还要问两边感觉是不是一样?·振水音的检查振水音,要冲击音,你要冲击一下,有时候摸不出来。摸出来的话是一般是剧动,有时候腹部主动脉的剧动,因为腹部内脏神经层的亢进,会造成这种剧动。我们轻轻的摸去,会摸到。他原来开始我觉得有点明显,现在不怎么明显了。振水音还是有的,我们听到一种水对震动的声音。有的病人腹直肌的紧张,是因为检查振水音敲击的时候引起,等他平息了以后再检查有没有腹直肌紧张。总之,腹证对临床意义是非常重大,所以每一个病例都要认真的做。·同一个病人的腹诊频率但是,也不要每次都做。相隔有时候半个多月一个多月在检查一次。这样就有利于我们处方的准确性。现在不知道怎么样,很多人就是很难接受腹诊能够对疾病诊断,所以这方面要加强理论学习和临床的设计跟上去就比较好。·视频中病人的诊治诊查:此病人有振水音,之前也有胆祛痛,然后肚脐跳动。这次复诊,肚脐跳动不明显了。振水音还是有一点。那边敲胆区有一点叩击痛。这边的胆区敲击感觉会比较明显点。所以有时候,胸胁苦满光是手的摸,也可以摸得出来。有的病人摸不出来的时候,就要用这个方法。处方:这次用什么方?症状主要是大便偏软,有口苦、口臭。现在大便在治疗以后好一点,腹诊也稍微好一点。这个葛根芩连汤的证还是比较明确的,因为口苦、口臭、小便黄。大便黏滞好转,之前大便不成形,现在稍微好一些。胃口也增加一点。脸上原来比较红,这个都是葛根芩连汤的证。总之,所有症状虽然在减弱,但还是有。他原来还有苓桂术甘汤,因为肚脐跳动和振水音非常明显。同时人比较消瘦,体质状态也不是最好。总胆红素偏高,原来是39.9,这次检查已经有点降下来,但还是比较高。
腹诊非常重要,临床上几乎每个病人都应该要求做腹诊。·视频中病人的治疗像他这样一个脸色比较暗红,胸胁有苦满,胆区有叩痛,心下有痞硬的,这样一个大便偏软的,偏黏偏臭的这样一个病例,在腹证上这几个指标都非常重要。用大柴胡汤和葛根芩连汤合方吃了十天以后,现在第二次检查腹证的时候,我们会发现心下的痞硬,已经有松动了。胸胁苦满的症状还是有。但是他体质偏于瘦,所以即使用大柴胡的话,白芍、枳壳这个分量上注意一点。胸胁两边的夹角还是90度,没有大于90度,痞硬的症状现在明显减轻了。他吃了一次,说这次好很多。尤其是头晕这个主诉。肌肉整个弹力,以十分为标准的话,他现在大概是七分左右,还算是偏于弹力比较好、比较硬的这种,所以大柴胡还是可以用。上次用是减去大黄的。胸胁苦满的症状还是明显。手举起来,两边敲。哪边不舒服?右边。中间位置也会有点。对,敲时会向这个中间波及。振水音我们分开三段,心下这一段;中脘这一段;以及肚脐的上面、下面都应该考虑到。痛是心下痛,但是振水音不太明显。检查振水音的话,要用三个指头冲击,不冲击有时听不出来。·小腹部的诊查小腹部的左边、右边要分开按压。特别是左侧,要用三个指头并拢,压在肚脐的角上,向这边划过来。假如明显有痛,这个就是小腹急结,是桃仁承气汤的证。假如划过来没有疼痛,但是左边这个位置有明显的压痛,有梭状的东西,要考虑到桂枝茯苓丸、大黄蛰虫丸这一类的方子。右边假如有硬结,有梭状物,有压痛,要考虑到大黄牡丹皮汤,比较偏实的。或者薏苡附子败酱散这一类。还有一个非常多见的、胃病的病人,肚脐这里压去非常松软,整个肌肉比较松,这里压去比较松的话,首先就要考虑到温中汤。这个方子不是经方,但是是后世用得非常多的治疗胃胀胃痛的方子,特别是这里压去会软。他这里,根本没有压到,软的这感觉根本没有。它有没有跳动?跳动也没有,不明显。·心下压痛使用的方子他心下压痛,胸胁苦满。心下压痛,可以用的方子是比较多的,一般用小陷胸汤或小柴胡汤。有时候胸胁苦满又是压痛,有三个方子比较明显:1、一般偏于虚一点点,就是小柴胡汤和小陷胸汤的合方;2、假如是比较中等的压痛程度,一般考虑到就是《通俗伤寒论》里边的柴陷汤;3、假如压痛比较强力,胸胁苦满也比较典型的话,用大柴胡汤甚至加上小陷胸汤。4、假如压去很硬很硬,又很痛,硬更重要,那就是木防己汤。硬像板一样硬,所以书上讲是痞坚。不像痞硬。这个坚就是坚定、坚硬的坚。这一般是属于,有时候是不能够平躺呼吸,整个是右心衰竭造成的,整个的上腔静脉压升高,出现这一类。脸色暗红,下肢浮肿这些症状。·肚脐上中下跳动是有区别的1、最上部的跳动,跟胸横接近的这个位置跳动,是苓桂术甘汤。会出现起立头晕、头痛这类症状。2、偏于中脘出现跳动的话,要考虑到茯苓甘草汤。3、假如是肚脐周围跳动,要考虑到苓枣术甘汤。或者五苓散,一般都是下腹部,肚脐下面跳动比较明显。所以,同样是跳动,不同的位置都不一样。西医认为这种跳动,是一种腹部内脏神经层的一种亢进,影响到整个腹部主动脉的跳动。我们临床上一定要每个病例都要仔细的检查。指导这样用方就比较规范。·腹诊结合症状指导用药那是不是摸到一定的腹诊就可以直接用药,还是要结合一定的症状?当然要结合症状。像他这样,柴胡剂比较明显,但是大柴胡和小柴胡还不很清楚。虽然胸胁苦满比较厉害,我们应该用没有大黄的大柴胡汤。他脸上暗红,口苦口臭,大便溏粘稠,小便黄,这个是典型的葛根芩连汤的症状。两个方子同时存在,到底是一个先用,还是两个合用,我们也要考虑。不过我们这个病例,是两个方同时用。能够在临床上疗效取得明显的增长。至于后来随着腹诊证的减弱,药物分量可能要减少,合方也要减少。总之,这个腹诊是很值得大家深入研究,临床上现在开展的不够,我希望每个医生都能够搞腹诊。




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发表于 2018-4-2 08:23:13 | 显示全部楼层

  谢谢老师分享,收藏学习。
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谢谢分享!学习了!
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确有临床价值的腹诊经验
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