寻《伤寒论》所集，明晰桂枝特性

李国栋

  《伤寒论》68条：“发汗病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。”68条为太阳病，发汗病不解，反而恶寒者，是发汗过多，营气受损，表阳虚弱，故反而恶寒，方以芍药补营，附子扶阳，甘草益津液。
  22条：“（太阳病，下之后，脉促、胸满）若微恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。”为什么22条“微恶寒”不去桂枝，而68条“恶寒”不加桂枝呢？两条相对比，可知68条脉不促，其“恶寒”是阳虚，故不可加桂枝解表损阳；22条脉促，其“微恶寒”为稍微阳虚，故不去桂枝，而加附子助阳，以利桂枝解表。
  那么64条：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之。”64条不恶寒，说是心阳虚，就不成立了，因为心阳虚者必然背恶寒，如304条：“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。”附子汤方：附子，茯苓，人参，白术，芍药。心阳虚者不可与桂枝损阳，故附子汤方不加桂枝。真武汤证亦为阳虚，故真武汤方也不加桂枝。这样寻《伤寒论》所集，可知桂枝甘草汤证“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者”是心之阴弱而阳强，故与桂枝通（损）心阳，甘草益心阴。
  桂枝甘草汤证“自冒心、心下悸”是心阳郁（实），而不是心阳虚。真武汤方证心下悸，不加桂枝平悸，也是因为其人“振振欲擗地”是阳虚而难以支撑身体。附子汤证：“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。”也是因为其人“手足寒，脉沉”是阳虚，其人身体痛，骨节痛是阳虚疼痛，法当附子汤主之。虽然桂枝善治身体痛，骨节痛，但桂枝是通阳（实）去痛，桂枝通阳是以损阳为代价的，阳虚者不宜用桂枝，而附子汤证“手足寒，脉沉”是里阳虚，故不得加桂枝。所以说，桂枝甘草汤证不是心阳虚，因为心阳虚者必然表阳虚，故心阳虚者必然“背恶寒”，或者“手足寒，脉沉”，或者“心下悸，振振欲擗地”，而桂枝甘草汤证没有心阳虚的任何特征，怎么能说是心阳虚呢？
  认识桂枝通阳必损阳的特性，对于指导临床辨证用药有着非常重要的意义，尤其是对于救治阳虚而脉微欲绝者，有着生死存亡的意义。

今又来

李师，
心衰是心阳虚了，通常是不加桂枝的。但有的用真武加苓桂术甘汤效果也很好，您在临床怎么用。

李国栋

心衰，有心阴衰和心阳衰。心阴衰的代表方为独参汤、生脉饮；心阳衰的代表方为四逆汤、通脉四逆汤。
真武汤本有茯苓白术，所谓真武加苓桂术甘汤，也就是真武汤加桂枝甘草。这样用法，可以用于脉沉而手足不冷者，如果脉沉而手足厥冷，则忌用桂枝。脉沉而手足厥冷者，与附子温阳是必须的，但是加桂枝，就会延长治愈时间，甚至加重病情，以致不治。如315条：“少阴病，下利，脉微者，与白通汤；利不止，厥逆无脉，干呕，烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死；微续者生。”315条“少阴病，下利，脉微者”，法当与四逆汤主之，与白通汤，出现“利不止，厥逆无脉，干呕，心烦”，是因为葱白伤阳损阴，加重了病情，变成阴阳俱虚衰。如果315条将葱白换成桂枝，后果可能会更严重。

一阳

李老师，理虽如此，但在李可危急重症经验集里，少阴重症用破格救心汤中加桂枝的不少见。

李国栋

一阳 发表于 2018-2-25 18:16
李老师，理虽如此，但在李可危急重症经验集里，少阴重症用破格救心汤中加桂枝的不少见。
...

麻烦您把医案转贴过来。

一阳

4.布鲁氏杆菌病急性心衰濒危 张建亮，男，28 岁，静升镇狐子沟村农民，1999 年 4 月 13 日急诊。患 者从事牧羊 3 年，传染布鲁氏杆菌病 1 年半，迁延失治，心、肝、肾实质损 害。4 月 3 日，突发心衰，紧急住入省人民医院(住院号 230511)，最后诊断： "全心扩大，室性早搏，心功Ⅳ级，心衰Ⅲ度；胸腔积液；大动脉病变，肝 功损害，低蛋白血症；Nec 赘生物伴脱垂 AB(重)MB(轻--中)PB(轻)TR(轻)， 已经 5 日全力抢救无效，4 月 8 日早 8 时病危，专家会诊认为，随时有生命 危险，出院准备后事，邀余作最后挽救。 诊见患者端坐呼吸，频咳暴喘，喉间痰鸣漉漉，呕吐涎沫；面色灰暗，
30 / 373

神情萎顿，似睡似醒，声若蚊蚋，唇指紫暗，胸痛彻背；全身凹陷性水肿， 脐凸胸平，睾丸水肿，尿少，日夜约 150 毫升；厌食，食入则胀急欲死，日 仅喝点稀粥；憎寒无汗，亦无涕泪；脉促，114 次/分，频见雀啄；舌紫暗， 满布紫黑瘀斑。病人气息奄奄，口不能言，本病何以演变为三阴寒凝，气化 冰结局面，已无法察知。从脉证推断，必是初病失表，致外邪深入五脏，正 虚无力驱邪外出，伏于血分，渐致阴竭阳亡。脉见雀啄，时时有心跳骤停之 险，故古代医典把七怪脉列为必死之候。而患者接病危通知书已达 11 日而 未死，则正气尚存，又正在壮年，便有一线生机。询知此次因感冒而突发心 衰，则此"感冒"二字便是生死关键，凡病皆由表入里，"表"既是邪之入路， 亦是邪之出路。今病半月，仍憎寒无汗，是表气闭塞，外邪欲出无路，此亦 三焦气化冰结，聚水成肿之主因。少阴与太阳同病，有麻黄附子细辛汤法， 温里寒，开表闭，正堪借重。表闭一开，开门逐盗，伏邪外透，便有转机。 遂拟以破格救心汤大剂，加麻黄、细辛开表闭，加油桂、五苓蒸动下焦气化 而利水，更合瓜蒌薤白白酒汤、丹参饮开胸涤病破瘀，麋香辟秽开窍而救呼 吸衰竭： 附子 200 克，干姜、炙甘草各 60 克，高丽参 30 克(另炖)，五灵脂 30 克；无核山萸肉 120 克，生龙牡、活磁石、煅紫石英、瓜蒌各 30 克，薤白 15 克，白酒 100 克，丹参 30 克，檀降香、砂仁、企边桂各 10 克，桂枝、 白术各 30 克，茯苓 45 克，猪苓、泽泻各 15 克，桃杏仁各 15 克，麻黄、细 辛各 10 克，鲜生姜 30 克，大枣 12 枝，麋香 1 克(分冲)； 加冷水 2500 毫升，文火煮取 450 毫升，对入参汁，3 次分服，3 小时 1
31 / 373

次，日夜连服 3 剂。 上药于 2 日内分 9 次服完，当日服第 1 次后，头部见汗，喘咳顿减；服 2 次后，全身得畅汗，小便大增，日夜达 3000 毫升以上，水肿消去十之七 八，次日进食面条 1 碗，起床托炕沿来回散步，面色由灰暗转红润，脉沉弱 82 次/分，雀啄脉消失，脱险。历来视汗法为小技，病至奄奄一息，汗法似 无用武之地。殊不知，此际妥施汗法切中病机，常常扭转败局，救人性命， 汗法之妙，竟有起死回生之效

梦回杏林

今又来 发表于 2018-2-25 13:17
李师，
心衰是心阳虚了，通常是不加桂枝的。但有的用真武加苓桂术甘汤效果也很好，您在临床怎么用。
...

　　心衰是一种疾病，一个结果，有不同的成因，还需分实证和虚证。
　　有些瓣膜关闭不全是痰热把心脏“撑大”了造成的，这样的医案不少见。
　　实证以“通阳豁痰”为主，虚证以“温阳益气”为主，比如《金匮要略》｛胸痹心痛短气病篇｝中的：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。”

　　心阳郁闭造成的心衰，用桂枝通阳即是扶阳。
　　桂枝不仅仅是扩张外周血管而向外通阳，它也能扩张冠状动脉增加心脏自身的供血而提高心功能，所以它也有一定的温心阳作用。
　　心阳虚极重的时候要用附子，温多散少，先保心脑内脏，以免消耗大过补益而加重病情。
　　一般的心衰就可以桂附同用，连温带通，协调心和血管，改善整体循环状态的效果更好。

　　不仅是桂枝，很多药物的效果都存在双向性，药效方向取决于“量、证、人”的具体情况。
　　同一种药物，使用剂量不同、证候轻重不同、患者体质不同，可能表现出“增强－抑制”某种功能等截然相反的效果。
　　比如：黄芪，小剂量提气升压，大剂量利水降压；柴胡，小剂量升阳，大剂量退热。
　　又如：［小建中汤］，轻度的脾胃虚寒用了可以温中健脾，虚寒下利严重的人用了反而会加重腹泻。

　　不能仅以“心阳衰微忌用桂枝”及“用桂枝发汗会损阳”这两种情况，就推导出“桂枝损阳”的结论，用好桂枝这味药，要全面认识其药性。

梦回杏林

一阳 发表于 2018-2-25 18:45
4.布鲁氏杆菌病急性心衰濒危 张建亮，男，28 岁，静升镇狐子沟村农民，1999 年 4 月 13 日急诊。患 者从事 ...

　　附子200克　＋　肉桂10克、桂枝30克
　　薤白瓜蒌也是通阳散结之物，生姜、麻黄、细辛也是发散之物，麝香更是开窍之品。
　　但有200克附子坐镇，温心阳的力度明显大于通心阳，增益大过耗散，在心阳衰微的情况下，这样的药力比例合理。
　　我觉得本案“正虚邪实、衰重瘀深、表气闭塞“，如果“只温里而不通外”，不仅不利于改善整体的循环状态，还可能会把“主机（心脏）”烧坏。

今又来

一阳 发表于 2018-2-25 18:45
4.布鲁氏杆菌病急性心衰濒危 张建亮，男，28 岁，静升镇狐子沟村农民，1999 年 4 月 13 日急诊。患 者从事 ...

这个人主要是水气病。脉促、雀啄是房颤，正气还够，一时死不了！
浮肿、尿闭当然要用桂枝通阳，不矛盾。

一阳

梦回杏林 发表于 2018-2-25 20:26
　　附子200克　＋　肉桂10克、桂枝30克
　　薤白瓜蒌也是通阳散结之物，生姜、麻黄、细辛也是发散之物， ...

能否先温里后发表呢？

一阳

今又来 发表于 2018-2-25 20:27
这个人主要是水气病。脉促、雀啄是房颤，正气还够，一时死不了！
浮肿、尿闭当然要用桂枝通阳，不矛盾。

“随时有生命 危险，出院准备；......面色灰暗，神情萎顿，似睡似醒，声若蚊蚋，唇指紫暗，胸痛彻背；全身凹陷性水肿， 脐凸胸平，睾丸水肿，......舌紫暗， 满布紫黑瘀斑。病人气息奄奄，口不能言”
都要准备后事了，说正气足，于理不通吧？

梦回杏林

一阳 发表于 2018-2-25 20:30
能否先温里后发表呢？

　我觉得不能，温里解表要同时进行，因为正气虚的同时邪气更实，此案还是偏于“实证”，心衰的原因在于“实邪郁闭”。
　　那种只能先用附子温里不能加桂枝温通的情况，可能出现在体质素虚、病程更久、心阳更弱的人身上。比如到了“回光返照”的危急时刻。

李国栋

一阳 发表于 2018-2-25 18:45
4.布鲁氏杆菌病急性心衰濒危 张建亮，男，28 岁，静升镇狐子沟村农民，1999 年 4 月 13 日急诊。患 者从事 ...

本案医者诊断为少阴与太阳同病，以麻黄细辛附子汤为法，是温少阴以发太阳。
此案不是少阴重症。少阴重症乃为阳气虚陷，必然表现为下利不止、手足厥冷、脉沉微。少阴重症岂能发太阳?又岂能与龙骨、牡蛎、磁石、石英等药重镇，并以瓜蒌清热涤痰、润燥滑肠？

李国栋

桂枝通阳是泄阳，绝对不是扶阳。阳气因实而郁，扶阳岂不是越扶越实，越扶越郁？
所谓药物的双向性，那是只看到了表面现象，没有看到内在实质。
黄芪小剂量和大剂量都是用于补益脾肺之气。小剂量补气升压，是脾肺气虚较轻；大剂量利水降压，是脾肺气虚较甚，气虚水郁造成了血压高，所以补气利水则能降压，并不是大剂量就变成了泄气。附子也是一样，病人阳虚血压低者，用附子能够扶阳升压；病人阳虚水郁造成了血压高者，用附子扶阳以助利水，就能降低血压，并不是附子既能扶阳，又能泄阳。
柴胡小剂量和大剂量都是解热，如若不信，请你对于少阴证之手足厥冷、下利不止、脉微欲绝者，用小剂量柴胡试试，看能不能升阳止泻？
小建中汤是用于中焦阴血虚弱者，根本不能用于中焦阳虚下利者。
桂枝特性就是通阳去实，大剂量四五两是通阳去实，如苓桂术甘汤用于气上冲，桂枝加桂汤用于奔豚气，桂枝甘草汤用于自冒心等；小剂量一二两也是通阳去实，如桃核承气汤用于少腹急结，栝楼薤白桂枝汤用于胸痹，肾气丸用于少腹拘急等。
桂枝损不损阳？读《伤寒论》原文桂枝去桂加茯苓白术汤证，甘草干姜汤证，真武汤证，附子汤证等就知道了，还有91条“急当救里”，92条“当救其里”，都是避免桂枝损阳。
所谓桂枝双向调节，是有意无意的抹杀了桂枝通阳去实的特性，对于少阴证之阳气虚衰者，误用桂枝就是促命。

一阳

李国栋 发表于 2018-2-25 21:15
本案医者诊断为少阴与太阳同病，以麻黄细辛附子汤为法，是温少阴以发太阳。
此案不是少阴重症。少阴重症 ...

李老师再看下案，此案合了五苓散之意，只不过加了3克油桂。

3. 灵石县土产公司书记吴云凯， 55 岁， 患风湿性心脏病 12 年， 顽固性心衰 5 年， 心功Ⅲ级。 近 5 年大部分时间在医院度过。 1977 年 6 月 23 日， 患者在城关医院住院治疗月余。 病情加重， 急性心衰合并室颤， 心率 212 次/分，已发病危通知书， 家属要求中医会诊。 9 时 30 分， 诊见患者目暗无神， 面如死灰， 头汗如油， 神识昏糊， 喘不能言， 气息奄奄， 小便自遗。 唇、 舌、指甲青紫， 口鼻气冷， 全身冰冷， 仅胸部微温， 腹胀如鼓， 下肢烂肿如泥， 吸氧， 测不到血压， 寸口部脉如游丝。五脏绝症已见其三， 元阳垂绝， 危在顷刻。 所幸下三部太溪根脉微弱可辨， 是为一线生机。 遂投大剂破格救心汤，重用附子 200 克， 加沉香粉 3 克冲， 油桂 3 克冲， 云苓、 泽泻各 30 克， 以纳气归肾利水消肿。 武火急煎， 边煎边灌。 10 时许开始服药， 一刻钟后阳回厥退， 汗敛喘定。 11 时 30 分， 知饥索食， 心率 100 次/分， 脱险。 嘱原方再取 3 剂， 3 小时 1 次， 昼夜连服。 下午 4 时， 水肿消退， 心率 82 次/分， 已能拄杖出游。 计前后 31 小时， 服附子0.75 公斤、 山萸肉 0.5 公斤弱， 古今曰为必死之症， 竟获治愈。

今又来

李国栋 发表于 2018-2-25 14:38
心衰，有心阴衰和心阳衰。心阴衰的代表方为独参汤、生脉饮；心阳衰的代表方为四逆汤、通脉四逆汤。
真武汤 ...

李师，
说到葱白伤阳，那通脉四逆汤的面色赤加葱白怎么理解？那样的话加肉桂也可以咯
315条假设不该用白通汤，那么白通汤应该怎么用。

今又来

李国栋 发表于 2018-2-25 21:35
桂枝通阳是泄阳，绝对不是扶阳。阳气因实而郁，扶阳岂不是越扶越实，越扶越郁？
所谓药物的双向性，那是只 ...

李师讲柴胡这段必须点赞！
论坛在年前有个头痛咨询案，本来就是个简单的风寒证，西医越治越重，慢慢拖到纯阴无阳阶段。此时该大剂扶阳，但他女儿听信论坛的一位朋友用了柴胡剂，吴鞠通讲“病系少阴，与柴胡汤者必死”，当时我一看就知道要完。

李国栋

一阳 发表于 2018-2-25 21:39
李老师再看下案，此案合了五苓散之意，只不过加了3克油桂。

3. 灵石县土产公司书记吴云凯， 55 岁， 患 ...

此案病人“头汗如油”，是阴血虚证，法当加人参，本案是用山萸肉。此案不是纯属少阴，少阴虚寒重证，必下利不止。此案病人腹胀如鼓，水湿却不下注大肠，就不是纯属少阴虚寒，而是兼有阳气上冲，有室颤而无下利，此室颤就属于阳气冲心之桂枝证。

小魚仙子

今又来 发表于 2018-2-25 21:51
李师讲柴胡这段必须点赞！
论坛在年前有个头痛咨询案，本来就是个简单的风寒证，西医越治越重，慢慢拖到 ...

仙子評語：
救人成殺人，因錯用一藥。
起死回生人，須對症下藥。

今又来

小魚仙子 发表于 2018-2-25 22:47
仙子評語：
救人成殺人，因錯用一藥。
起死回生人，須對症下藥。

知死方能救生，这是学习伤寒论的成果之一。

李国栋

今又来 发表于 2018-2-25 21:39
李师，
说到葱白伤阳，那通脉四逆汤的面色赤加葱白怎么理解？那样的话加肉桂也可以咯
315条假设不该用白通 ...

315条与317条对比：315条为“下利，脉微”，317条为“下利清谷，脉微欲绝”。317条“下利清谷”比315条“下利”更寒；“脉微欲绝”比315条“脉微”更虚。317条更寒、更虚之证与通脉四逆汤则愈，315条次寒、次虚之证与白通汤却变成濒死证了，可见误用白通汤后果严重。通脉四逆汤无葱，用于虚寒脉微欲绝、下利清谷者则愈。如果加葱，恐如315条白通汤用于虚寒下利、脉微者一样，变成厥逆、无脉之濒死证。故而怀疑317条“面色赤者，加葱九茎”有误。317条“下利清谷，手足厥逆，脉微欲绝”者，不得加葱更损其阳气。315条“利不止，厥逆无脉，干呕，烦者，白通加猪胆汁汤主之”，也疑之有误，应与通脉四逆加猪胆汁汤主之。
314条“少阴病，下利，白通汤主之”，一定不是脉微，也不是手足厥冷，而应如麻黄细辛附子汤证那样脉沉而手足反发热。但是白通汤证有下利，比麻黄细辛附子汤证里寒为甚，所以不能与麻黄细辛附子汤，而与葱白干姜附子（白通）汤。白通汤证应为面色赤，只是不应为手足厥逆和脉微。

小魚仙子

今又来 发表于 2018-2-25 22:52
知死方能救生，这是学习伤寒论的成果之一。

仙子評語：{:1_3:}
知死能救生，傷寒論最精。
大膽細心者，用藥如用兵！

jfslj

明白的人自然明白，不明白的人说多少都没用，有些人他要装睡，你干嘛去叫醒他？

神秘太阳

阴阳转化，阴阳互根来研究药性，效果会更好。比如说人参，我认为它补的是阴，加强的是阴化阳之功，

qianliang780526

桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法；
服桂枝汤，大汗出，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。

那个是真正的所谓的“阳强阴弱”？
邪在表时的阳在表，和所谓的“阳强”，是“谬以千里”！

李国栋

神秘太阳 发表于 2018-2-26 16:13
阴阳转化，阴阳互根来研究药性，效果会更好。比如说人参，我认为它补的是阴，加强的是阴化阳之功，
...

阴阳转化，阴阳互根，是阴阳变化总的规律和特点。如阳盛则能伤阴，变为阳盛阴虚；阴盛也能伤阳，变为阴盛阳虚。阳气久虚者必累及阴气，会变为阴阳两虚；阴气久虚者亦必累及阳气，也会变为阴阳两虚。假如病体到了有阴无阳或有阳无阴的地步，必死。
但是，作为临床辨证用药来说，阴虚者则应补阴，阳虚者则应补阳。不能说补阴加强的是阴化阳之功，也不能说补阳加强的是阳化阴之功。补阴补阳的概念不能混淆。比如白虎加人参汤证，是阳盛伤阴导致阳盛阴虚而烦渴，故加人参以补阴气，不能说加人参加强的是阴化阳之功。同理，385条“恶寒、脉微而复利，利止，亡血也，四逆加人参汤主之”，385条加人参是补阴血，不能说加人参加强的是阴化阳之功。如果混淆了补阴补阳的概念，即补阳加强的是阳化阴之功，那么385条补阳就可以了，不必补阴呀。

今又来

李国栋 发表于 2018-2-25 23:07
315条与317条对比：315条为“下利，脉微”，317条为“下利清谷，脉微欲绝”。317条“下利清谷”比315条“ ...

李师，
能否谈谈为何通脉四逆汤腹痛去葱，加芍药。而真武汤却是腹痛去芍药，加干姜。

李国栋

qianliang780526 发表于 2018-2-26 18:03
桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法；
服桂枝汤，大汗出，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之 ...

梦回杏林：“出现大烦渴是内热伤津阳明证（阳强阴弱用白虎）；无烦渴是药力助阳趋表抗邪（继续解肌用桂枝）。抛开外邪自玩阴阳平衡，桂枝损阳论就出炉了！”

阳的概念，从位置来说，外为阳，内为阴。卫阳在脉外，荣阴在脉内之荣弱卫强的桂枝汤证不就是阳强吗？从脏腑来说，腑为阳，脏为阴，胃阳强而脾阴弱的麻子仁丸证不也是阳强吗？阳强阴弱者不是只有白虎加人参汤证。不是阳气退到里才是阳，而阳气进到表就不是阳了。《伤寒论》29条明言桂枝损阳。
最会自玩的当属梦某。

李国栋

今又来 发表于 2018-2-26 19:42
李师，
能否谈谈为何通脉四逆汤腹痛去葱，加芍药。而真武汤却是腹痛去芍药，加干姜。

有关问题我们私下说。

梦回杏林

　　
　　［真武汤］的加减法是“若下利者，去芍药，加干姜二两”。
　　干姜主下利，为太阴里寒证要药。因为太阴里寒下利须先救里，所以去掉有“小大黄”之称的芍药，加干姜温脾止利。　　

　　《伤寒论》：280．太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。

　　［通脉四逆汤］的加减法是“腹中痛者，去葱，加芍药二两”　－＞　少阴病，里寒血瘀而痛，加芍药解痉活血止痛（此方已有姜附温里扶阳），去葱以减少阳气外散。

李国栋

今又来 发表于 2018-2-26 19:42
李师，
能否谈谈为何通脉四逆汤腹痛去葱，加芍药。而真武汤却是腹痛去芍药，加干姜。

已发私人消息，请查收。

今又来

李国栋 发表于 2018-2-25 23:07
315条与317条对比：315条为“下利，脉微”，317条为“下利清谷，脉微欲绝”。317条“下利清谷”比315条“ ...

李师，现在气氛不比当年，基本没有砸场的，我们继续思辨。
关于白通汤我是这么思考的。
你看凡是用四逆汤治下利的，会有四肢疼、腹胀满，兼太阴脾寒。314条开宗明义“少阴病，下利”，下利后头没有然后了，直接是白通汤主之。很清楚314条是少阴肾，不关乎太阴脾，因而不用甘草守中。
我读过刘渡舟先生医案，也是个下利，用四逆汤无效，转白通汤一剂大效。
为什么加了葱白会立刻扭转，今天就在思考这个问题，现在想来还是逆流挽舟法。
藏气法时论篇
肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也。
关于肾苦燥一般都理解为肾阴虚，药用知母、黄柏之类的。其实肾阳虚到极致，肾水寒冻了不也是燥吗？
用姜附把肾水解冻，用葱白宣肺，开腠理，升阳布津，引下焦阴液达于上，津液一通，不但利止，而且浮在体表的虚阳也可迅速返回体内。
至于315条，下利导致阴液损耗过大，单纯用葱白升阳布津已无法做到，必须加猪胆汁及人尿这样的人工体液才能挽救。
所以白通汤叫葱白通脉汤非常贴切，同时通脉四逆汤我认为也要加葱白。

梦回杏林

李国栋 发表于 2018-2-26 20:11
梦回杏林：“出现大烦渴是内热伤津阳明证（阳强阴弱用白虎）；无烦渴是药力助阳趋表抗邪（继续解肌用桂枝 ...

　　［桂枝汤］发汗解肌是“振阳祛邪”，不是“损阳配阴”。
　　前者是增强人体卫外和修复的机能，后者是削弱自己的阳气来“平息事端”以求”苟安“。

ming8377

今又来 发表于 2018-2-25 21:51
李师讲柴胡这段必须点赞！
论坛在年前有个头痛咨询案，本来就是个简单的风寒证，西医越治越重，慢慢拖到 ...

很难过看到这段。
确实因为自己无知，最后成了那样。
当时你给到的信息让我信心百倍，我本也想一直求助于你，可惜没那份缘。

翻看了伤寒论，回想这一路的病情变化，我父亲就是一部感冒发展进程史。

李国栋

今又来 发表于 2018-2-26 21:03
李师，现在气氛不比当年，基本没有砸场的，我们继续思辨。
关于白通汤我是这么思考的。
你看凡是用四逆汤 ...

314条“少阴病，下利，白通汤主之”，法当为少阴与太阳合病，如麻黄细辛附子汤方证。我在21楼说了，麻黄细辛附子汤证没有下利，是里寒不甚，也是太阴不甚寒，所以不用干姜。314条少阴病下利，是里寒比麻黄细辛附子汤证为甚，所以麻黄易葱白，细辛易干姜。
315条“少阴病，下利，脉微者，与白通汤”，是错误的，故病情加重，由下利脉微，变为“利不止，厥逆无脉，干呕，烦”，这是里虚寒更甚，故厥逆无脉，并且阴气也虚了，故干呕、心烦。继续与白通汤，难以理解。
“我读过刘渡舟先生医案，也是个下利，用四逆汤无效，转白通汤一剂大效。”你能把刘渡舟先生的这个医案转帖过来吗？

梦回杏林

今又来 发表于 2018-2-26 21:03
李师，现在气氛不比当年，基本没有砸场的，我们继续思辨。
关于白通汤我是这么思考的。
你看凡是用四逆汤 ...

　　第314和315条个人这样理解：http://www.hhjfsl.com/bbs/forum. ... 0&fromuid=47147

今又来

李国栋 发表于 2018-2-26 21:28
314条“少阴病，下利，白通汤主之”，法当为少阴与太阳合病，如麻黄细辛附子汤方证。我在21楼说了，麻黄 ...

在《刘渡舟论伤寒》，书中301页，上海中医药大学出版。
白通汤治疗少阴病下利，脉微而沉伏之证。此证乃是寒邪直中少阴，阴盛抑阳，以致阳气既不能固其内，又不能通于脉，而处于既虚且抑的状态，而比一般寒证为甚。故以白通汤扶阳破阴。
白通汤由葱白、生附子、干姜组成。方中干姜、附子温经回阳以散寒，葱白辛滑性热，能通阳气破阴寒，用于温阳剂中，可疏通被郁之阳气，故名曰“白通汤”。
钱璜说：“盖白通汤，即四逆汤，而以葱易甘草。甘草所以缓阴气之急，和姜附，面调护中州。葱则辛滑行气，可以通行阳气，而解散寒邪，二者相较，一缓一速，故其治也颇有缓急之殊也”。
林×× , 60岁。因食冷物病泻，每日四五次。腹中冷痛幽幽，脉沉而伏，极不易辨，而手足亦厥冷。先给四逆汤方，服后腹痛似少减，而脉仍如故，泻亦未止。因思仲景有“少阴病，下利，白通汤主之”之说，想正为此证而设。
处方：附子15克  干姜10克  葱白5茎
服一剂，即脉起手温，再服一剂，则泻止而病愈。

pk2002b

今又来 发表于 2018-2-25 21:51
李师讲柴胡这段必须点赞！
论坛在年前有个头痛咨询案，本来就是个简单的风寒证，西医越治越重，慢慢拖到 ...

吴鞠通的话并不一定都是正确的，吴鞠通自己也说了诸家都有偏误包括自己，比如吴鞠通说的白虎四大症，论坛以前就有很多人并不认同。那个头痛咨询案，我也有留言，当时那楼楼主给我发消息，我觉得既然是公开求助，就应该公开讨论，不应该私下讨论，这样万一我的话有错，也会有人指出，所以叫他公开发到贴子里，后来看他的回贴，我猜测他还发了很多私消息与别人讨论，可能也有给你发消息，然后就有人推荐谁了。那个案例确实比较复杂，病情也是一步一步向阴证发展，典型的症状之一就是体温比较低，这就是阴证，还有一个症状就是后来出现大量的透明痰液，按论坛以前有人发言的大致看法就是，人体已经进入衰弱状态，开始抛弃难以承受的液体。我认为当时还有柴胡桂枝证在，用柴胡剂并没有什么大错，错在偏于用凉药，不用热药，柴胡本身就能使体温降低，在体温越来越低的情况下，应该用热药，但是中上焦那么明显的炎症，也必须用凉药，我认为在体温尚处正常的情况下应该寒热杂用，在体温变低不正常的情况下，应该用热药救急。当然现在说这些都只能是理论上的讨论。

李国栋

今又来 发表于 2018-2-26 21:42
在《刘渡舟论伤寒》，书中301页，上海中医药大学出版。
白通汤治疗少阴病下利，脉微而沉伏之证。此证乃是 ...

此案病人下利，腹中冷痛幽幽，是因食冷物导致寒结腹中，其病人不一定虚。这和伤寒少阴病下利不同。伤寒少阴病下利，一定是阳气虚寒，如果脉微，则是虚寒甚。且虚寒腹中痛者，法当去葱。此案没有去葱，反而是加葱，也加重了附子用量。白通汤原方葱白4茎，附子1枚（14g），是分二服。刘老用附子15g，葱白5茎，是一服用量，此用量大于白通汤原方用量的二倍，服一剂，即脉起手温，证明此病人不虚，这是温里逐寒之法。
如果是伤寒少阴病下利、脉微者，必为里虚寒甚，与白通汤，恐不合法。

梦回杏林

今又来 发表于 2018-2-26 21:42
在《刘渡舟论伤寒》，书中301页，上海中医药大学出版。
白通汤治疗少阴病下利，脉微而沉伏之证。此证乃是 ...

李国栋

梦回杏林 发表于 2018-2-26 21:17
　　［桂枝汤］发汗解肌是“振阳祛邪”，不是“损阳配阴”。
　　前者是增强人体卫外和修复的机能，后者 ...

桂枝汤证营阴弱，卫阳强，还要振奋卫阳吗？卫阳强是病态，是邪气，也就是说，阳气强是邪气。如《黄帝内经》曰：“阳强不能密，阴气乃绝。”桂枝汤证营弱卫强之发热汗出，就是“阳强不能密，阴气乃绝”。如247条曰：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数；浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。”趺阳脉浮为胃气强，胃气强则脾气被胃气约束，脾就不能为胃行其津液，表现为小便数，大便硬，麻子仁丸主之。麻子仁丸方枳实、大黄是攻泻胃气的，不是振奋胃气的。胃（阳）气强者趺阳脉浮和卫（阳）气强者寸口脉浮是一样的道理，脾（阴）气弱者小便数和营（阴）气弱者汗自出也是一样的道理，桂枝汤证汗自出和麻子仁丸证小便数，都是“阳强不能密，阴气乃绝”的病理现象，即阳气亢热，则阴气被迫外泄，其根本病理因素是阴弱阳强，阴阳不和。
好比你与人争论，时不时就会出口伤人，这是心气强。虽然这是由争论（外因）引起的，但根本原因是心气强（内因），此当镇静（减损）心气，而不应增强（振奋）心气。不应认为解决的办法是祛除争论（外因）。犹如桂枝汤证发热汗出的外因是感受风寒一样，解决的办法不是祛除外因之现象，而是调理内因之根本。

ASION

李国栋 发表于 2018-2-27 07:02
桂枝汤证营阴弱，卫阳强，还要振奋卫阳吗？卫阳强是病态，是邪气，也就是说，阳气强是邪气。如《黄帝内经 ...

李师此说，不敢苟同。
桂枝汤证很明显是卫气不够才会太阳中风。
如果是营弱，应是太阳伤寒，麻黄汤证。
虽然从内伤的角度来说，阴阳强弱不平衡会造成人体的病态，
但是不能因此而否认外感天行所造成的人体的阴阳失调。

一阳

李国栋 发表于 2018-2-25 23:07
315条与317条对比：315条为“下利，脉微”，317条为“下利清谷，脉微欲绝”。317条“下利清谷”比315条“ ...

李老师，你对此两条的看法与胡希恕伤寒论讲座中的看法完全一致！胡老在讲座中还颇为自得的说，历来注家都搞错了，都是什么太寒，热药拒而不受，加点什么寒药猪胆汁云云，而自己注解的少阴虚寒不可用葱白发汗的讲法独一份！
我还是觉得你们的看法有道理，概念唯一，前后一致，逻辑自洽。且一些医案也支持。赞一个！

一阳

李可重症痢疾医案可与刘渡舟考白通汤医案互参！可知刘渡舟医案可能有身，关节疼痛，无汗等表实证。故而加葱白。

吴秀琴，女，41岁，政府干部。患痢12日不愈，曾输液4日，服白头翁汤3剂、洁古芍药汤5剂不效。反增呕逆噤口，脘痛呕酸，脉沉紧，苔白厚腻。迫向病史，知患者半月前曾患重感冒，恶寒无汗，周身关节、肌肉酸疼，呕逆头眩，明是寒湿外袭，湿浊中阻，而医者误作伏暑，投银翘汤大剂，俟后变痢，又迭进清热解毒治痢套方，终致卧床不起。此症标本俱寒，误投寒凉，损伤正气，致外邪深陷入里，败症已成。姑用逆挽法扶正托透，投人参败毒散，更加附子、干姜振衰颓之肾阳，日夜连服2剂，3小时1次。服第1次，头部见微汗，服第2次遍身见润汗。深陷入里之邪，得以外透，其症遂愈。次日到病家探访，唯觉殆惰思睡而已，调理而安。

一阳

ASION 发表于 2018-2-27 08:52
李师此说，不敢苟同。
桂枝汤证很明显是卫气不够才会太阳中风。
如果是营弱，应是太阳伤寒，麻黄汤证。

其实，把李师的说法（损阳）和大家的说法（奋阳）结合起来挺好！听我道来:（不过你们“剑宗”和“气宗”的人可别都朝我拍转哈)。
        李师的损阳我的理解，就是将阳气向四肢，皮肤散发，以血液循环流通，汗的形式消耗掉（物理上叫做功，是要耗能的)，达到的效果可不是损阳吗！？
        一般的认为奋阳，也是有支持的。黄煌老师五十味药证中，桂枝证舌象都是暗淡质嫩润，明显阴证。再看桂枝药理（中药药理学，人民卫生出版社 第二版）“与心血管系统有关，有改善心功能，扩张外周血管，改善微循环，增加冠脉流量”，这样看桂枝可不是有激发阳气的功能吗。

梦回杏林

一阳 发表于 2018-2-27 09:29
李老师，你对此两条的看法与胡希恕伤寒论讲座中的看法完全一致！胡老在讲座中还颇为自得的说，历来注家都 ...

李老师，你对此两条的看法与胡希恕伤寒论讲座中的看法完全一致！胡老在讲座中还颇为自得的说，历来注家都搞错了，都是什么太寒，热药拒而不受，加点什么寒药猪胆汁云云，而自己注解的少阴虚寒不可用葱白发汗的讲法独一份！
我还是觉得你们的看法有道理，概念唯一，前后一致，逻辑自洽。且一些医案也支持。赞一个！

　　　胡希恕老师见方中有麻黄、葱白就认为是要发汗，被他否定的经方和条文不仅此一处，比如［麻黄升麻汤］也被他否决了！

梦回杏林

李国栋 发表于 2018-2-27 07:02
桂枝汤证营阴弱，卫阳强，还要振奋卫阳吗？卫阳强是病态，是邪气，也就是说，阳气强是邪气。如《黄帝内经 ...

　　桂枝汤证营阴弱，卫阳强，还要振奋卫阳吗？卫阳强是病态，是邪气，也就是说，阳气强是邪气。如《黄帝内经》曰：“阳强不能密，阴气乃绝。”桂枝汤证营弱卫强之发热汗出，就是“阳强不能密，阴气乃绝”。如247条曰：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数；浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。”趺阳脉浮为胃气强，胃气强则脾气被胃气约束，脾就不能为胃行其津液，表现为小便数，大便硬，麻子仁丸主之。麻子仁丸方枳实、大黄是攻泻胃气的，不是振奋胃气的。胃（阳）气强者趺阳脉浮和卫（阳）气强者寸口脉浮是一样的道理，脾（阴）气弱者小便数和营（阴）气弱者汗自出也是一样的道理，桂枝汤证汗自出和麻子仁丸证小便数，都是“阳强不能密，阴气乃绝”的病理现象，即阳气亢热，则阴气被迫外泄，其根本病理因素是阴弱阳强，阴阳不和。
　　好比你与人争论，时不时就会出口伤人，这是心气强。虽然这是由争论（外因）引起的，但根本原因是心气强（内因），此当镇静（减损）心气，而不应增强（振奋）心气。不应认为解决的办法是祛除争论（外因）。犹如桂枝汤证发热汗出的外因是感受风寒一样，解决的办法不是祛除外因之现象，而是调理内因之根本。

　　“世界上没有无缘无故的爱，也没有无缘无故的恨”，疾病皆有病因。人之得病，不外乎外感于邪气、内伤于情食、还有形伤于械物三种。
　　虽然［桂枝汤］可以用于“内伤杂病”，但“桂枝汤证”是“太阳中风证”，卫气强是外感风寒激发的，反而自攻己身的阳气以“平衡内部阴阳”，这不成“攘外先安内”，不御外敌，内战内耗了吗？

　　您说“调理内因之根本”，那这个“内因”是什么呢，是什么内因导致“心气强”的呢？
　　现在大地回暖，胆气春升，肝阳抒发，心火因盛，大多数人的火气都在变大（相对于自己冬天的时候）。
　　“天人合一”是这中医的核心理论之一。如果撇开天地“大宇宙”，关起门来调整体内的“小气候“，即使治疗内伤杂病也不能达到较好的疗效，何况是治伤寒中风。

　　举个有趣的例子：
　　唐代药王孙思邈的《千金要方》中记载了巴郡太守进献给当时皇帝的补益方“巴郡太守奏三黄丸”，这个方子就是三黄［泻心汤］，但其主治功能、用量倚重都很有意思：

　　［巴郡太守奏三黄丸］
　　治男子五劳七伤，消渴，不生肌肉，妇人带下，手足寒热者方。
　　【春三月】黄芩四两 大黄三两 黄连四两
　　【夏三月】黄芩六两 大黄一两 黄连七两
　　【秋三月】黄芩六两 大黄二两 黄连三两
　　【冬三月】黄芩三两 大黄五两 黄连二两
　　上三味随时加减和捣，以蜜为丸如大豆，饮服五丸，日三。不知稍加至七丸，取下而已，一月病愈。久服走逐奔马，常试有验。

　　此方显然是治内伤杂病的，为何三黄的药量比例要随着四季而变化呢？
　　因为季节不同，气候和物产就不同，人的饮食和运动也不同，天地外环境变了，人体内环境也会发生变化，上、中下、三焦的气血分布、正邪虚实会受到外因影响而改变。

　　“千般疢难，不越三条；一者，经络受邪，入藏府，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤。以此详之，病由都尽。”

　　－－《金匮要略》｛藏府经络先后病脉证第一｝。

楚士

个人觉得大千世界都遵循“.天时地利人和”的道理，疾病也是如此，不能分割的看待。
疾病多种形态，固然有天，地因素，不可否定人体禀赋是主要因素。

李国栋

《黄帝内经》曰：“凡阴阳之要，阳密乃固……故阳强不能密，阴气乃绝，阴平阳秘，精神乃治。”
读不懂阴阳之要，怎能读懂《伤寒论》第一方？

今又来

一阳 发表于 2018-2-27 09:29
李老师，你对此两条的看法与胡希恕伤寒论讲座中的看法完全一致！胡老在讲座中还颇为自得的说，历来注家都 ...

研究伤寒到了一定程度，一般不会看胡希恕了。
314/315条他最大错误是把葱白理解为大葱，就是北方常用的那种，当然南方菜场也有卖。
伤寒论中的葱白用的是小葱，也就是香葱。那个大葱白发汗力度可想而知，小葱那一点点葱白通阳宣肺正正好。