“抠门”的黄芪建中汤

梦回杏林

从仲师“抠门”说起

　　［黄芪建中汤］出自《金匮要略》｛虚劳血痹｝篇，此方以“黄芪”冠名，而方中“黄芪”的用量却只有“一两半”，远小于桂枝、白芍等药。
　　如果按汉代一两等于现在3克计算，［黄芪建中汤］的现代剂量为：黄芪4.5克、桂枝9克、白芍18克、生姜9克、炙甘草6克、饴糖30克（饴胶40毫升）、大枣3枚（7.5克）。
　　经方大多“药物味数少、单味用量大”，为何仲师开立［黄芪建中汤］时却如此“抠门”呢？

“黄芪体质”与黄芪的“药势”

　　黄芪“体质用药”的经验，医圣张仲景、金元四大家之一的朱丹溪、清朝的邹润安，及当代的岳美中教授、黄煌教授都有相关的论述。
　　《金匮要略》｛虚劳血痹｝篇中用“黄芪桂枝五物汤”治疗“血痹”的“骨弱肌肤盛的”的“尊荣人”。
　　“腹大而肢体血痹”的“胖人”是“内充而外不充”，自然宜用“补气而升发走表”的黄芪。

　　朱丹溪说：“本品功专补气，肥白多汗者多宜，若面黑形实而瘦者，误投之，令人胸满。用三拗汤泻之可解”
　　《本经疏证》为清代邹澍（润安）撰，约成书于1832～1840间，书里的｛饴糖｝条目中说：“脾气不给，参、芪、术、草皆能资助之……芪能充外，不能充内，参、草能充内，且滋燥矣”。
　　“腹瘪而肢枯”的“瘦人”是“内外皆不充”，当先充里，故宜用“补气而守中”的“人参、大枣、炙甘草”。

黄芪升发气血，阴虚体瘦者多用易腹胀

　　阴血亏虚的体瘦之人，用大剂量的黄芪之后会引起腹胀，原因是腹部的气血被黄芪提升到胸部头部，发散到四肢肌肤之后，中焦脾胃气血空虚，造成的胃肠蠕动减慢、消化能力降低。
　　用于阴虚瘦人的处方，宜加“补中气”、“充内”的“人参、大枣、炙甘草”之类的药来与黄芪配伍，以制约黄芪升发气血的“副作用”。比如［补中益气汤］就是这样配伍的，但这个方子黄芪是主药，用量不算小，此方对于“下焦肾气亏虚”及“体瘦阴虚过于严重“的人来说，仍然不适用。

黄芪固表敛邪，内有邪热者用之宜斟酌

　　黄芪是补药，虽然它能够在补气的同时将气血从内脏发送到肌肤四肢，但它不仅不能“解表散邪”，反而有“固表闭邪”的作用。《本草经疏》中说：“黄芪功能实表，有表邪者勿用；能助气，气实者勿用；能内塞，补不足，胸膈气闭问，肠胃有积滞者勿用；能补阳，阳盛阴虚者忌之；上焦热盛，下焦虚寒者忌之；病人多怒，肝气不和者勿服；痘疮血分热甚者禁用。”《本草新编》也说：“骨蒸、痨热与中满之人忌用。”
　　所以从“闭表敛邪”的角度来看，“内有邪热”的人也不能使用大剂量的黄芪。因为体内的热气、湿气、浊气等实邪不能从皮毛散发出去而郁闭于内的话，也会引起腹胀、胸满，这种情况下就需要用陈皮这类行气、化湿、导滞的药来消除黄芪敛邪的这个副作用了。

［黄芪建中汤］以“黄芪”冠名，为何黄芪用量最小（仅一两半）

　　需要服用含有大量“饴糖、芍药、大枣、炙甘草”等补中焦脾胃之气的药物的｛建中汤类方｝的“虚劳之人”，多数体型是偏瘦的，属于阴虚精亏的“失精家”，所以不宜使用大剂量的黄芪，容易导致胸满腹胀口干上火等副作用。
　　“阴虚体瘦”的人在确有需要时小剂量使用黄芪还是可以的，以现代临床经验看，宜小于10克每剂。
　　想必当年仲师深明此要，所以在此方药物剂量的调配上相当的“因人制宜”，“证候”与“体质”都兼顾到了。

　　［黄芪建中汤］中“黄芪”的用量只有“一两半”，远小于桂枝、白芍等药。也远小于适合患“血痹”之证的“骨弱肌肤盛”的“体胖腹大、肌肉松软”的“尊荣人”所用的［黄芪桂枝五物汤］中“黄芪三两”的剂量。
　　如果按汉代一两等于现在3克计算，［黄芪建中汤］的现代剂量为：黄芪4.5克、桂枝9克、白芍18克、生姜9克、炙甘草6克、饴糖30克（饴胶40毫升）、大枣3枚（7.5克）。

　　为何［黄芪建中汤］中要用少量黄芪呢，我认为是因为此方常用来治疗“中焦脾胃虚寒”引起的“溃疡性疾病”，比如虚寒性的“胃溃疡”、“十二指肠溃疡”、“口腔溃疡”、“溃疡性结肠炎”等。
　　在“饴、芍、草、枣”等品“充里守中、健脾益气”的基础上，用小剂量黄芪“升发气血、生肌敛溃、荣养肌肤”
，促进身体各处“上皮组织”的修复。“建中气”的同时“适量”的“用中气”，去弥补和养护身体上这些虚损不足的地方。所以《金匮要略》原文中说：“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之”。

　　黄芪用小剂量还减轻了其“闭表敛邪、助热伤阴”之弊，适应了［黄芪建中汤］这个治“虚劳”的方子需要“久服”的特性。

　　在唐代药王孙思邈的《千金备急要方》中有一个对应的方子叫［黄建中汤］（方名仅差一个“芪”字），药物组成完全相同，唯一的不同是黄芪的剂量变成了“三两”。即使黄芪用“三两”，也没有超过同方中桂枝、白芍、生姜等药的剂量，按一两等于现在3克计算只有9克。
　　而观察现在运用［黄芪建中汤］的医案，一般黄芪起手就是15克左右，甚至更多，如果患者很瘦、阴血很虚、或者有内热的话，用了之后很容易出现腹胀、口干、胸闷等副作用。
　　如CCTV健康节目上专家推荐的［黄芪建中汤］药物剂量：黄芪用到15克，而桂枝和白芍只用10克，饴糖甚至不用，严重背离经方原量，忽视了“虚劳里急、诸不足”之人的“体形体质”。

　　一管之见，仅作探讨，不对的地方盼各位老师指点斧正。

藏在［黄芪建中汤］加减法中的“秘密”

　　《金匮要略》中［黄芪建中汤］的方证条文、药物组成、及其加减法如下：

　　“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。（于小建中汤内加黄芪一两半，余依上法。气短胸满者加生姜，腹满者去枣，加茯苓一两半，及疗肺虚损不足，补气加半夏三两）”

　　虽然“小建中汤证”和“黄芪建中汤证”均为“阴阳（气血）两虚”的虚劳证，但“小建中汤证”有“悸，衄，梦失精，手足烦热，咽干口燥”的“虚热”之象，而“黄芪建中汤证”只言“虚劳里急”，未言有“虚热”之象，且言身体出现了“诸不足”，可见“黄芪建中汤证”脾胃虚寒的程度比“小建中汤证”更重，所以“于小建中汤内加黄芪一两半”以温补肝脾肺的阳气，同时升发气血去荣养“诸不足”之处。

　　［黄芪建中汤］仅比［小建中汤］多少量的黄芪（一两半），为何其后出现了3条加减法，而这3条加减法为何没附在［小建中汤］方中呢？
　　这说明［黄芪建中汤］的3条加减法中出现的“或然证候”（胸满、腹满、气逆）是由于加了黄芪所致。

　　而经方一两实际上相当于现在15克左右，最新考证是13.8克，照此折算，一两半黄芪即为21克－23克。
　　也就是说，一剂［小建中汤］中加入20克左右的黄芪就可能导致“胸满、腹胀、气逆”的副作用，足见服用［黄芪建中汤］的“虚劳病”患者，多数为“羸瘦之人”。而“胸满、腹胀、气逆”的副作用是因为黄芪“升发气血、闭表敛邪”所致。

　　所以朱丹溪说“若面黑形实而瘦者，误投之，令人胸满。用三拗汤泻之可解”，［三拗汤］用的是“麻黄、杏仁、甘草”来宣肺散邪，但［黄芪建中汤］的服用者是“阴阳两虚”的“虚劳”之人，不宜用峻猛的麻黄，故将生姜用量加倍以增强宣肺散邪之力缓解胸满之证。
　　“腹满者去枣，加茯苓一两半”也是一个“抠门”的地方，茯苓是味甘淡平和的药，但它能利水宁心定悸眩，药势走下，会引气血下行，用量如果过大会抵消黄芪的升发之力，所以只用一两半，与黄芪等量。饴胶和大枣均可生湿助满，然而饴胶是君药，是“益气建中、补阴缓急”所必须的，不可去，故只能去枣。
　　肺气以肃降为顺，降肺气即为补肺气，所以如果出现了肺虚损失降，导致上气咳逆之证时，需要“及疗肺虚损不足，补气加半夏三两”。

　　［黄芪建中汤］若按其加减法，去大枣加茯苓之后，相当于合入了用于“胃阳虚心下停饮证”的［茯苓甘草汤］，如果再加半夏，则相当于又合入了用于“饮阻胃阳支饮水盛证”的［小半夏加茯苓汤］，如果再加一味“陈皮”，则“燥化痰饮”的［二陈汤］（陈皮、半夏、茯苓、炙甘草）也包含在里面了。

今又来

黄芪建中汤不是阴虚，准确讲是肝阳虚。
肝苦急，急食甘以缓之；肝欲散，急食辛以散之，以辛补之，以酸泻之。（具体不展开了）
肝寒血虚、筋脉挛急造成腹痛。用小建中汤的桂枝、生姜散肝郁，倍芍药泻肝，饴糖、大枣缓肝。
少量的黄芪按现在的看法是补益脾气、升阳举陷。

梦回杏林

今又来 发表于 2018-1-25 21:47
黄芪建中汤不是阴虚，准确讲是肝阳虚。
肝苦急，急食甘以缓之；肝欲散，急食辛以散之，以辛补之，以酸泻之 ...

　我觉得跟［肾气丸］的治法类似，“阴中求阳”、“少火生气”，治“虚劳失精、形消骨立”的“大法”，用大剂量的饴糖、芍药、草枣补阴血，用相对小剂量的桂枝、黄芪、生姜升发肝阳。

今又来

梦回杏林 发表于 2018-1-25 21:59
　我觉得跟［肾气丸］的治法类似，“阴中求阳”、“少火生气”，治“虚劳失精、形消骨立”的“大法”，用 ...

阴虚，肝阳上亢的禁用。
对照辅行诀的大阳旦汤，他那个是脉虚大，黄芪用到5两，说明脾气更虚了。
仲景的小建中汤主要是肝木乘脾，脾虚还好。稍加点黄芪还是升清的意思。

何氏中医诊所

黄芪建中汤，黄芪确实不是君药

梦回杏林

何氏中医诊所 发表于 2018-1-25 22:53
黄芪建中汤，黄芪确实不是君药

　　饴胶才是“君药”，“补中润燥、活血缓急”，所以｛小建中类方｝里面的饴糖一般是不可替换的。

　　尤其容易被忽视的是其“活血”的功能：
　　《本经疏证》里面这样说：“脾气不给，参、芪、术、草皆能资助之，此独何借于饴糖？夫《别录》补虚乏巳下，遂继之以止渴、去血。……虽然，虚乏而气不能行且渴者固多，又何以知有当去不去之血。夫仲景用饴糖，多在建中汤，建中汤证多有腹痛，此血当行不行之验也。是故饴糖非能去瘀血也，能治血当行不行为腹痛者耳。故《伤寒》、《金匮》用建中处甚多，然止云治腹痛，不云下瘀血。”

　　｛小建中类方｝有：［小建中汤］、［黄芪建中汤］、［当归建中汤］。

dangouseboy

虚劳的药方有个特点，右路降的比左路升的多。因为本来就阴虚了，再加强升发就耗散光了。酸枣仁汤，小建中系列都是这样，收敛，少点消耗。
黄芪如果大于3两，又变成升大于降，所以有些虚人就开始胸闷了。
不得不加的原因在于肝气不足，这类人如果单用小建中，会心脏闷的受不了，加多桂枝到与芍药等量可以消除，但又失去了降右路的意思。所以加黄芪，不如桂枝辛散，但又有补肝气的作用

tong162305

黄芪（黄耆）这味药很奇怪，为《本经》上品。在今天，黄芪是大路药，但在经方中，《伤寒论》中不见黄芪踪影，《金匮要略》中也不是主药。
黄芪  何路神圣？百思不得其解。

小魚仙子

陰虛易燥人，黃芪宜少量。
摳門摳得好，黃芪建中湯。

GongHui

黄芪建中汤：伤寒论原方胶饴是1升，即现代的200ml，如果40ml是30克，那么胶饴就是150克
一两按9克算（一剂三服的量是）
黄芪13、桂枝27、芍药54、生姜27、甘草18、胶饴150克（200毫升）、大枣12枚（30）

一两按3克算 以下剂量是不是1服的量？
如果算1服的量饴糖、大枣的量也不足，相对伤寒论原方12枚大枣、1升胶饴（200ml）
黄芪4.5克、桂枝9克、白芍18克、生姜9克、炙甘草6克、饴糖30克（饴胶40毫升）、大枣3枚（7.5克）

GongHui

加减法：面色萎黄、精神倦怠去饴糖，加人参、当归补养气血，寒重加干姜，附子，大便稀白术
基本变成了附子理中汤（多个大枣和黄芪），我再加了个肉桂

梦回杏林

tong162305 发表于 2018-1-26 10:14
黄芪（黄耆）这味药很奇怪，为《本经》上品。在今天，黄芪是大路药，但在经方中，《伤寒论》中不见黄芪 ...

黄芪（黄耆）这味药很奇怪，为《本经》上品。在今天，黄芪是大路药，但在经方中，《伤寒论》中不见黄芪踪影，《金匮要略》中也不是主药。
黄芪  何路神圣？百思不得其解。

　　黄芪是“虚胖”的“尊荣人”的“上品”、“圣药”。
　　俗话说：“《伤寒》不用黄芪，《金匮 》罕见四逆”，经方中“黄芪踪影难觅（仅7方）”的现象，是经方诞生的“时代背景”及当时的“医疗需求”所决定的。

　　古代生活饮食条件差，尤其是乱世，比如仲景所处的东汉末年，可以把当时民众的体质分成3类：
　　一是“食不裹腹”的“枯瘦人”，比例最大，他们“阴亏里虚”，不适合用“升发气血”的黄芪，更需要“补中充里”的“参、草、枣“等品，必须用黄芪时也只能小剂量，比如［黄芪建中汤］。
　　二是“大块哚颐”的“壮胖人”，多为工匠、武士、屠夫、将军等特殊职业，人数较少，他们身强体壮，不需要用黄芪。
　　三是“骨弱肤盛”的“虚胖人”，他们才最需要、最适合用黄芪，比如［黄芪桂枝五物汤］、［防己黄芪汤］等，但这样的“尊荣人”为数很少。

　　再加上张仲景写《伤寒杂病论》是为了应对“伤寒大役”、救济“黎民百姓”的，不是主要为上层社会服务，所以不可能大量“博采”｛黄芪类方｝。
　　而当今是太平盛世，“虚胖”的“尊荣人”满街可见，黄芪有了强劲的社会需求，自然大行其道了！

梦回杏林

GongHui 发表于 2018-1-26 13:42
黄芪建中汤：伤寒论原方胶饴是1升，即现代的200ml，如果40ml是30克，那么胶饴就是150克
一两按9克算（一剂 ...

黄芪建中汤：伤寒论原方胶饴是1升，即现代的200ml，如果40ml是30克，那么胶饴就是150克
一两按9克算（一剂三服的量是）
黄芪13、桂枝27、芍药54、生姜27、甘草18、胶饴150克（200毫升）、大枣12枚（30）
一两按3克算 以下剂量是不是1服的量？
如果算1服的量饴糖、大枣的量也不足，相对伤寒论原方12枚大枣、1升胶饴（200ml）
黄芪4.5克、桂枝9克、白芍18克、生姜9克、炙甘草6克、饴糖30克（饴胶40毫升）、大枣3枚（7.5克）

　谢谢老师提醒，饴胶比重大于水，一升（200毫升）除去水分后也许不止150克，没有实测过。
　　
　　我觉得计算一剂经方药材用量的时候，一剂药服几次不重要，关键是一剂药服多久，是多长时间的量。
　　［黄芪建中汤］一剂，是一天的量，分成三次服完，饴胶一升和大枣12枚自然也是一天的剂量，不可能不进行拆分计算吧。

＝＝＝＝＝＝

［小建中汤］方：
　　桂枝三两（去皮） 甘草三两（炙） 大枣十二枚 芍药六两 生姜三两 胶饴一升
　　右六味，以水七升，煮取三升，去滓，内胶饴，更上微火消解，温服一升，日三服。
［黄芪建中汤］方：
　　于［小建中汤］内加黄芪一两半，余依上法。

梦回杏林

　　经方一两的原始剂量为15克左右（最新考证是13.8克），如果一两只按3克计算，相当于同比缩小为原始剂量的4.6分之一，所以饴胶和大枣的用量也要除以4.6。

GongHui

梦回杏林 发表于 2018-1-26 15:00
　　经方一两的原始剂量为15克左右（最新考证是13.8克），如果一两只按3克计算，相当于同比缩小为原始剂量 ...

最新考证好像是13.8克，但是为什么大家还用1两3克来？
这样1剂3服的量是不是太小了

梦回杏林

今又来 发表于 2018-1-25 22:20
阴虚，肝阳上亢的禁用。
对照辅行诀的大阳旦汤，他那个是脉虚大，黄芪用到5两，说明脾气更虚了。
仲景的小 ...

　　阴虚，肝阳上亢的禁用。
　　对照辅行诀的大阳旦汤，他那个是脉虚大，黄芪用到5两，说明脾气更虚了。
　　仲景的小建中汤主要是肝木乘脾，脾虚还好。稍加点黄芪还是升清的意思。

　　老师说得是，“阴阳两虚，且有虚热”的应该用［小建中汤］（虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。）
　　［小建中汤］应该用的是“温里潜阳、敛阴摄阳”的治法。
　　不用寒凉药去清上焦虚浮之热，而是把虚热引到中下焦来温脾肾。

　　所以我认为“小建中汤证”仍然是个“阴阳两虚”的虚劳证，用桂枝（经方中的“桂枝”相当于现在的“肉桂”）是温心肾潜浮阳，而不是李国栋老师认为的“用桂枝是为了攻阳以达到自身的阴阳平衡而愈病”。
　　单纯的“阴虚阳不虚”的证候应该是用“滋阴清热法”来治，比如治“肺胃阴虚热盛证”的两个方子：［麦门冬汤］和［瓜蒌牡蛎散］，以及治“肾阴虚精亏证”的［六味地黄丸］。

　　曾看到网上有位擅用伤寒和经方的老师说［小建中汤］可治“脾阴阳两虚证”，可用来解《伤寒论》“29．伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也”，他说此条郝万山教授认为的用［桂枝加附子汤］是不对的。

　　《经方配伍用药指南》（王付、尚炽昌主编）中将［小建中汤］归于“心脾气血（阴阳）两虚证”用方，将［黄芪建中汤］归于“脾胃虚寒证”用方。
　　结合方证条文来看，我认为虽然“小建中汤证”和“黄芪建中汤证”均为“阴阳两虚”的虚劳证，但“小建中汤证”有“阴虚生热”之象，说明阳气虚轻于阴血虚，身体还有化热的能力，而“黄芪建中汤证”阴损及阳的程度比较重，病情已无热化的倾向，身体出现了“诸不足”，需要加黄芪以升发肝脾的阳气。
　　如您所说，“阴虚，肝阳上亢的禁用（［黄芪建中汤］）”。

　　［大阳旦汤］（［参芪建中汤］）是治“气虚外感”的方剂，用的是“虚人外感建其中”的治疗法则，患者汗出不止、脉浮大，黄芪用五两应该是起“益气－＞固表－＞止汗”的功效。

　　《辅行诀脏腑用药法象》中的［大阳旦汤］（［参芪建中汤］）的药物组配为［小建中汤］加黄芪，人参。归于“外感天行”类，即治“气虚外感”的方剂：
　　“大阳旦汤，治凡病汗出不止，气息怡喘喘，身劳力怯，恶风凉，腹中拘急，不欲饮食，皆宜此方。若脉虚大者，为更切证也。”
　　“黄芪五两、人参、桂枝、生姜各三两，甘草炙二两、芍药六两、大枣十二枚、饴一升，上七味，以水一斗，煮取四升，去滓，内饴，更上火，令烊已，每服一升，日三夜一服。”

梦回杏林

GongHui 发表于 2018-1-26 15:23
最新考证好像是13.8克，但是为什么大家还用1两3克来？
这样1剂3服的量是不是太小了
...

　　现在开药，一剂就是一天的服用量，一般分2－3次服完。
　　很多经方也是一剂服一天，至于服几次，多数也是2－3次，也有1次顿服的（比如［调胃承气汤］）。

　　经方也有一剂药服用一天半左右的，比如［厚朴七物汤］煎好后分成5份，一次服1份，一天服3次（煮取四升，温服八合，日三服）。
　　经方还有一天服药4次的，如［麦门冬汤］是“煮取六升，温服一升，日三夜一服”，此方也是一剂服用一天半左右。

　　所以说“几服”跟剂量没有关系，“按日三服来折算经方剂量”的方法不知是怎么想出来的，个人觉得不可思议。

　　现代应用经方，调理体质可以1两按2－3克计算；治疗一般外感杂病可以1两按6-9克计算；用于危急重症、巨胖之人、壮汉强人可以1两按12－15克计算。

今又来

梦回杏林 发表于 2018-1-26 20:21
　　现在开药，一剂就是一天的服用量，一般分2－3次服完。
　　很多经方也是一剂服一天，至于服几次，多 ...

绝对是不可思议，甚至说莫名其妙！药量和体重有关和体质有关，更和阴阳虚实有关。桂枝汤去生姜到生姜用八两，都有深刻含义，实在是把经方学死掉，学傻掉了。

今又来

宋人在编纂金匮时，考虑到黄芪建中汤这个概念很重要，但苦于缺少详细的脉证，因此从千金方里头截取了一大段来描述。
黄芪桂枝五物汤治血痹，它的出处来自于素问：卧出而风吹之，血凝于肤者为痹。
这个方是非常有意思，把这个方搞懂了，可以串联起好多桂枝汤类方。同样是感受风邪，桂枝汤是阳浮而阴弱；五物汤是阴阳俱微。桂枝汤是营卫都受邪；五物汤仅是营血受寒，虽然卫气不受影响，但阳弱卫气也虚。
那为什么不像黄芪建中汤那样用人参，甘草守中呢？
尊荣人就是灵枢里头讲的王公大人、血食之君，这种人是脾弱胃强，能吃能喝胃气足。
别录：甘草下气。甘草泻心汤里甘草降客气上逆。它对黄芪提升脾胃之气，有制约的力量，所以把它拿掉。
用黄芪补卫气同时，倍加生姜暖血，加快血液循环。但多加生姜暖血，前提是脉不细。像当归四逆汤那种脉细欲绝，血管狭窄的不能用生姜，血液量已经很少了，再用生姜加温，反而伤血。

梦回杏林

dangouseboy 发表于 2018-1-26 08:51
虚劳的药方有个特点，右路降的比左路升的多。因为本来就阴虚了，再加强升发就耗散光了。酸枣仁汤，小建中系 ...

　　虚劳的药方有个特点，右路降的比左路升的多。因为本来就阴虚了，再加强升发就耗散光了。酸枣仁汤，小建中系列都是这样，收敛，少点消耗。
　　黄芪如果大于3两，又变成升大于降，所以有些虚人就开始胸闷了。
　　不得不加的原因在于肝气不足，这类人如果单用小建中，会心脏闷的受不了，加多桂枝到与芍药等量可以消除，但又失去了降右路的意思。所以加黄芪，不如桂枝辛散，但又有补肝气的作用

　　有道理，虚劳起于“过耗积损”，自然要“补大于疏、敛多过散”才能“填充亏空”而愈病。
　　虚劳之人还有两个特点，一是皆为“阴阳（气血）两虚”之人，二是“形消体瘦”者居多。

　　虚劳是长期过度消耗导致的慢性病。
　　阴阳是互根的，虚劳病的发生发展一般先是阴损及阳、然后阳损又不能固阴，必然是“阴阳（气血）俱虚”。

梦回杏林

今又来 发表于 2018-1-26 21:35
宋人在编纂金匮时，考虑到黄芪建中汤这个概念很重要，但苦于缺少详细的脉证，因此从千金方里头截取了一大段 ...

　　宋人在编纂金匮时，考虑到黄芪建中汤这个概念很重要，但苦于缺少详细的脉证，因此从千金方里头截取了一大段来描述。
　　黄芪桂枝五物汤治血痹，它的出处来自于素问：卧出而风吹之，血凝于肤者为痹。
这个方是非常有意思，把这个方搞懂了，可以串联起好多桂枝汤类方。同样是感受风邪，桂枝汤是阳浮而阴弱；五物汤是阴阳俱微。桂枝汤是营卫都受邪；五物汤仅是营血受寒，虽然卫气不受影响，但阳弱卫气也虚。
　　那为什么不像黄芪建中汤那样用人参，甘草守中呢？
　　尊荣人就是灵枢里头讲的王公大人、血食之君，这种人是脾弱胃强，能吃能喝胃气足。
　　别录：甘草下气。甘草泻心汤里甘草降客气上逆。它对黄芪提升脾胃之气，有制约的力量，所以把它拿掉。
　　用黄芪补卫气同时，倍加生姜暖血，加快血液循环。但多加生姜暖血，前提是脉不细。像当归四逆汤那种脉细欲绝，血管狭窄的不能用生姜，血液量已经很少了，再用生姜加温，反而伤血。

　　谢谢老师详解，学习了。
　　原来宋本《金匮要略》中［黄芪建中汤］的方证条文、药物组成及加减法等内容，着重参考了孙思邈的《千金备急要方》。
　　但是我觉得［黄芪建中汤］的加减法很有道理，已经补写了一节｛藏在［黄芪建中汤］加减法中的“秘密”｝，添加到主帖尾部了。


　　生姜会不会伤阴耗血要看如何配伍，脉细血虚可以用生姜，我觉得脉微欲绝的证候下，只要配伍得当，同样可以用生姜、细辛之类辛散温燥的药。
　　比如“黄芪桂枝五物汤证”的脉象是“阴阳俱微”，“微”是指“细软无力”，表明“气血两虚”，此方生姜用了6两之多，但方中有“芍药、大枣”养护营血。
　　又如“当归四逆汤证”为“肝寒血虚厥逆证”，脉象是“脉细欲绝”，此方为［桂枝汤］易生姜为细辛（三两），倍大枣（25枚），加通草（二两）和当归（三两）组成的。生姜性“微温”、而细辛性“温”，细辛的温燥程度大于生姜，且细辛“耗肾气”，但是此方加了补肝血的当归三两，同时把气血双补及健脾的大枣加倍到25枚，所以仍然能用于血虚很重、血管很细的“脉细欲绝”之证。

　　对比《金匮要略》｛血痹虚劳｝篇中的［黄芪桂枝五物汤］、［桂枝加龙骨牡蛎汤］、［小建中汤］、［黄芪建中汤］这几个方子。
　　我个人总结了一个体质用药的规律和法则：“瘦人失精先建中，胖人血病重益气”。

　　体型“虚胖”的“尊荣人”属”“黄芪体质”。
　　一方而他们是“脾肺气虚＋肝肾血虚”的“气血两虚”之证。脉象“阴阳俱微，寸口关上微”，“微脉”指“细小而软弱无力”，提示“气血两虚”，因此不能荣养护卫肢体肌肤。
　　另一方面又“重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风”。脉象：“尺中小紧”，“紧”属“实脉”，但见“小紧”而未言“沉”，且外证“身体不仁，如风痹状”，说明是“肢体感受风寒外邪”，而不是“下焦阴寒内盛”。

　　这样的“胖人”，“肝肾血虚”的根源在于“脾肺气虚”、“胃强脾弱（黄煌教授描述：能吃、无腹胀、而肉松乏力）”导致气血生化不足。
　　但是他们体内存贮了大量的“有形物质”，如果强力“健脾益气”，可以迅速转化为“精血”。同时“气为血之帅”，“气强而畅”就能“推动血行”，以荣养肢体肌肤，祛除外感风寒之邪。所以“虚胖之人”适合“补气生血、益气活血”之法

　　因此，他们因“气血两虚＋外感风寒”而得“身体麻木不仁”的“血痹病”时，宜用“补气生血＋益气活血＋发散外寒”的治法，［黄芪桂枝五物汤］就是这3种治法的集中体现：用黄芪桂枝温补阳气，配合芍药滋补阴血，再加大枣健脾兼气血双补，故“气足化阴”而“精血速生”，然后以大剂量的生姜配合桂枝“发散外寒”。
　　后世金元四大家之一的“脾胃论”大家李东垣可谓深明此要，他的［补中益气汤］以补气药为主，而［当归补血汤］（黄芪、当归）中补气药的用量是补血药的五倍，清代名医王清任《医林改错》里治“中风偏瘫”的［补阳还五汤］则是在李东垣［当归补血汤］的基础上加活血通络药而成的。
　　可见这3个方子是适合“虚胖”的人用的，体瘦而精血亏虚的人用了效果不会好，甚至会导致明显的腹胀、胸满、口干、上火等副作用。

下心

感谢杏林老师的无私！{:1_23:}续貂如下：

黄芪根可达一米 华北多 质量好 耐寒耐旱 味甘 微温 用于小儿百病 这点很重要 黄芪古写做耆 老的特性是呆在家里 不喜出门 北方属藏养之地 归根性强 根部壮实 说明黄芪之性在于培根 小儿的特性是形于外 不喜回家 尊荣人 酒器祭天 显露昌盛  类小儿 串联起来就是气机盈于外 损于内 气损则不能荣养 见痈疽疮脓癞 用黄芪建中治溃疡有道理

黄芪（黄耆）这味药很奇怪，为《本经》上品。在今天，黄芪是大路药，但在经方中，《伤寒论》中不见黄芪踪影，《金匮要略》中也不是主药。
黄芪  何路神圣？百思不得其解。

伤寒论更是部兵书 攻守只是暂时的 所以对症的话 一二剂见效
黄芪之性在于攻伐之后的静养 养兵千日以备伤寒用兵一时

今又来

梦回杏林 发表于 2018-1-27 21:41
　　谢谢老师详解，学习了。
　　原来宋本《金匮要略》中［黄芪建中汤］的方证条文、药物组成及加减法等 ...

黄芪桂枝五物汤对养生也有启示。
“卧不时动摇”，一般都解释成睡觉时辗转反侧，被子没掐紧，然后受风了。这个说法没问题，血虚烦热的人通常要么睡着，只要醒着就会翻身，所以不喜欢睡懒觉。
还有一种解释是房事，在《素女经》中“动摇”指女上男下的姿势，微微出汗的状态下被微风，这个解释更合理。
“夫尊荣人骨弱肌肤盛”，这个“骨弱”大都解释成筋骨柔弱，也不能算错，问题是没有可操作性，黄芪桂枝五物汤哪有一个药是强筋骨的。
“骨弱”是营血虚。
《素问》有“溪谷属骨”一说，肉之大会为谷，肉之小会为溪，肉分之间，溪谷之会。以行荣卫，以会大气。
又《素问》“痿论篇”，冲脉者，经脉之海也，主渗灌溪谷。
从现代医学看，“溪谷”位于五体的“肉”的层次，它位于肌肉交汇的部位，深入及“骨”并与其相连属，浅出体表现见于“皮”层的诸穴。“溪谷”随肌肉的交汇，遍布人体周身。同时“溪谷”是周身荣卫之气循行交汇的场所。诸脉、髓、筋、血、气等均经此所分别归属于目、脑、关节、心、肺等部，日夜环周不息。
伤寒论中常常出现“骨节”一词，骨节其实就是代指溪谷。
《素问》“六元正纪篇”，其运寒，其化凝惨栗冽；其变冰雪霜雹；其病大寒留于溪谷。
麻黄汤骨节疼痛，亦是寒邪伤营，寒性凛冽侵入溪谷引起的。
伤寒论11条常常引起争议，多数认为是真寒假热之类的提示。本论坛李国栋老师以为是麻黄汤和桂枝汤的区分。而我认为是伤寒和温病的区隔。
再看“气穴论篇”，邪盛气壅，脉热肉败，荣卫不行，必将为脓，内销骨髓，外破大腘。
邪气溢满，营卫不能畅行，必郁热成脓，销铄骨髓。
所以热在骨髓，不是一个简单的桂枝汤就能搞定的。

今又来

下心 发表于 2018-1-28 00:33
感谢杏林老师的无私！续貂如下：

黄芪根可达一米 华北多 质量好 耐寒耐旱 味甘 微温 用于小 ...

伤寒论主要以攻邪为主，事后怎样调理则放在金匮告知。
但不是说伤寒论没有条文可以用到黄芪。凡是脉阳微，无里证就可以用。
245条：脉阳微而汗出少者，为自和也；汗出多者，为太过。
自和之后就是黄芪建中汤接着调理。但汗出过多要看了，太过为阳绝于里，亡津液，那就不是黄芪证了，转附子证。
274条：太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈。
后续也得用黄芪建中汤。

梦回杏林

下心 发表于 2018-1-28 00:33
感谢杏林老师的无私！续貂如下：

黄芪根可达一米 华北多 质量好 耐寒耐旱 味甘 微温 用于小 ...

　　感谢杏林老师的无私！续貂如下：
　　黄芪根可达一米 华北多 质量好 耐寒耐旱 味甘 微温 用于小儿百病 这点很重要 黄芪古写做耆 老的特性是呆在家里 不喜出门 北方属藏养之地 归根性强 根部壮实 说明黄芪之性在于培根 小儿的特性是形于外 不喜回家 尊荣人 酒器祭天 显露昌盛  类小儿 串联起来就是气机盈于外 损于内 气损则不能荣养 见痈疽疮脓癞 用黄芪建中治溃疡有道理

　　“黄芪（黄耆）这味药很奇怪，为《本经》上品。在今天，黄芪是大路药，但在经方中，《伤寒论》中不见黄芪踪影，《金匮要略》中也不是主药。
　　黄芪  何路神圣？百思不得其解”。

　伤寒论更是部兵书 攻守只是暂时的 所以对症的话 一二剂见效
　黄芪之性在于攻伐之后的静养 养兵千日以备伤寒用兵一时

　　谢谢老师补充资料、分享心得，续得好！
　　“痈疽疮脓癞”若是“气血虚弱、表邪内陷”的“虚证”、“阴证”，用黄芪是取其“补中益气＋举陷托毒”两重作用。
　　有个成语叫“根深叶茂”，植物的根越粗越长，吸收土壤养分和向上输送水液的能力越强，所以用长根的药常取其“升发气机”的作用，比如柴胡、葛根、白芷、防风、黄芪等。而“沉降气机”常用植物的果实，比如枳实、栝蒌实、杏仁、莱菔子、苏子等。
　　小孩子正处于生长期，脾胃和肺卫均不足实，所以宜用黄芪补益和升发脾肺之气，以充实形骸，固表御邪，促进发育、减少外感。
　　老年人阴气重、阳气衰，也需要黄芪的补气升发之性。
　　另外，黄芪的炮制方法不同，药性也会有一定的差异，炙黄芪偏于“补中益气”，生黄芪偏于“升阳固表”。

今又来

“肌肤盛”说明脾阴还够，但“骨弱”营血虚。
《素问》痹论篇第四十三
其不痛不仁者，病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通，皮肤不营，故为不仁。
到了黄芪建中汤就不对了。
面体少色、饮食无味、渐至瘦弱。说明不但营血虚、脾阴也亏。
《素问》厥论篇第四十五
脾主为胃行其津液者也。
脾阴亏到无法为胃行津液，那会造成胃火盛而肠枯，形成脾约证。
从这两方来看。
中年时脾阴尚足，肚子虽大但与四肢不成比例，又不懂保养可能会形成黄芪桂枝五物汤证。随着营血虚又加脾阴虚，慢慢肌肉消瘦会转成黄芪建中汤证。到最后岁数大了连肚子都没了，大便难，又加脾约证。
人的一生大概就是这样了，懂一点医注意保养，会延缓肌体的衰弱。

今又来

后面的加减法，宋人在整理时候确实用了心。今天查阅千金外台，发现千金方中黄芪建中汤是呕加生姜；腹满去枣加茯苓四两；半夏补气是参考外台补气方，那个是桂枝汤加黄芪半夏，桂枝白芍同剂量，估计是有参考价值，就一同并入。
开头气短胸满者，揭示这是胸痹。生姜半夏汤治胸中似喘不喘，为寒饮逆胸证，以泻为补也能讲得通。同时加茯苓降逆、除微饮利小便。
一般来讲腹满去甘药，有点类似中满证，也就是消渴，那就饴糖也得拿掉。这一点不好理解。
同时心下停饮去饴糖换白术，应该更好。

梦回杏林

今又来 发表于 2018-1-28 22:56
后面的加减法，宋人在整理时候确实用了心。今天查阅千金外台，发现千金方中黄芪建中汤是呕加生姜；腹满去枣 ...

本帖最后由 今又来 于 2018-1-28 22:58 编辑
　　后面的加减法，宋人在整理时候确实用了心。今天查阅千金外台，发现千金方中黄芪建中汤是呕加生姜；腹满去枣加茯苓四两；半夏补气是参考外台补气方，那个是桂枝汤加黄芪半夏，桂枝白芍同剂量，估计是有参考价值，就一同并入。
　　开头气短胸满者，揭示这是胸痹。生姜半夏汤治胸中似喘不喘，为寒饮逆胸证，以泻为补也能讲得通。同时加茯苓降逆、除微饮利小便。
　　一般来讲腹满去甘药，有点类似中满证，也就是消渴，那就饴糖也得拿掉。这一点不好理解。
　　同时心下停饮去饴糖换白术，应该更好。

　　老师研读广博，谢谢分享考证和心得。
　　《金匮要略》中的［黄芪建中汤］若按其加减法，去大枣加茯苓之后，相当于合入了用于“胃阳虚心下停饮证”的［茯苓甘草汤］，如果再加半夏，则相当于又合入了用于“饮阻胃阳支饮水盛证”的［小半夏加茯苓汤］，如果再加一味“陈皮”，则“燥化痰饮”的［二陈汤］（陈皮、半夏、茯苓、炙甘草）也包含在里面了。

　　一般来讲腹满去甘药，有点类似中满证，也就是消渴，那就饴糖也得拿掉。这一点不好理解。

　　我刚才也在网上查了一下《备急千金要方》中的［黄建中汤］，其中有针对“中满消渴证”的加减法，确实是要去饴糖的（仲景、《古今录验》并同深师，治虚劳腹满食少，小便多者无饴）。

　　半夏补气是参考外台补气方，那个是桂枝汤加黄芪半夏，桂枝白芍同剂量，估计是有参考价值，就一同并入。

　　《备急千金要方》所载［黄建中汤］的加减法中本来就有加半夏之法：“小便多者无饴，有人参二两，半夏一升。”　　可能是认为“生姜宣散肺气、黄芪升发中气”，致使“肺气虚不能制下、中气弱不能运水”，因而出现“小便多”，所以加人参补里守中，又加半夏涩肺降气（《神农本草经百种录》说半夏“辛中带涩”，能“止汗，涩敛肺气”），同时去掉“甘生湿满”的饴胶，以免困脾助湿。

　　发现千金方中黄芪建中汤是呕加生姜；腹满去枣加茯苓四两

　　《备急千金要方》中的［黄建中汤］黄芪的用量是“三两”，所以“腹满者，去枣加茯苓四两，佳”，而《金匮要略》中的［黄芪建中汤］黄芪的用量是“一两半”，所以茯苓只加“一两半”。
　　以黄芪用量作为基准，按比例折算，应该加茯苓“二两”，可能是考虑到黄芪的用量基数小，只有“一两半”，想多保留一点升发阳气之力，所以茯苓少用了半两。
　　而加半夏时，用量是按照这个比例折算的：《千金》［黄建中汤］用半夏一升，一升相当于六两，《金匮》［黄芪建中汤］用半夏三两，正好减一半。

　　我认为仲景对“黄芪体质用药”的把握更为准确。
　　《金匮要略》［黄芪建中汤］中黄芪只用“一两半”，折合现在21－23克左右，虚劳者中除了体瘦阴虚很重的人之外，黄芪用每日20克左右的用量，引起“腹满”的比例可能还不是很大。
　　而如果按《备急千金要方》［黄建中汤］中黄芪“三两”的用量，折合现在42－46克（45克左右），可能大部分虚劳者服用之后都会出现“腹满”的症状，而“去枣加茯苓四两”之后，腹满的副作用才会得到明显的改善，有对比才知道差别，所以后面紧接着用了一个“佳”字来肯定这种加减法的效果。

　　《备急千金要方》之［黄建中汤］原文如下：

　　《备急千金要方》［黄建中汤］
　　治虚劳里急诸不足方。
　　黄 生姜 桂心（各三两） 甘草（二两） 芍药（六两） 大枣（十二枚） 饴（一升）
　　上七味 咀，以水一升，煮取三升，去滓，纳饴，温服一升，日三。间日再作呕者，加生姜。腹满者，去枣加茯苓四两，佳。（仲景、《古今录验》并同深师，治虚劳腹满食少，小便多者无饴，有人参二两，半夏一升。又治大虚不足，小腹里急劳寒拘引脐，气上冲胸，短气，言语谬误，不能食，吸吸气乏闷乱必效。治虚劳，下焦虚冷不甚渴，小便数者，有人参、当归各二两。若失精加龙骨、白蔹各一两。《古今录验》治虚劳里急，小腹急痛，气引胸胁或心痛短气者，以干姜代生姜，加当归四两）。

　　《备急千金要方》之［黄建中汤］中用的是“桂心”，即当今的“肉桂”，由此可知，《金匮要略》［黄芪建中汤］中的“桂枝”，也应该是今天的“肉桂”。

山野郎_FmLjL

谢谢老师分享，又解决了我好多心中的疑问。

医海

   我说一个亲身体验，本人体质阴虚脾胃也弱。有一次口服清暑益气汤（李东垣的清暑益气汤：黄芪 苍术术 党参 升麻等等），前二服 身体感觉大好，乏力好转。于是多服了几剂，出现头晕，眼睛突出感觉，眼花，看近处不清楚。 考虑升阳太过，停药。服用杞菊地黄丸后恢复正常。

梦回杏林

今又来 发表于 2018-1-28 12:33
伤寒论主要以攻邪为主，事后怎样调理则放在金匮告知。
但不是说伤寒论没有条文可以用到黄芪。凡是脉阳微， ...

　　伤寒论主要以攻邪为主，事后怎样调理则放在金匮告知。
　　但不是说伤寒论没有条文可以用到黄芪。凡是脉阳微，无里证就可以用。
　　245条：脉阳微而汗出少者，为自和也；汗出多者，为太过。
　　自和之后就是黄芪建中汤接着调理。但汗出过多要看了，太过为阳绝于里，亡津液，那就不是黄芪证了，转附子证。
　　274条：太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈。
　　后续也得用黄芪建中汤。

　　老师对经典条文研究得深入，谢谢详解，学习了。

　　《伤寒论》中提到“四肢烦疼（肢节烦痛）”的地方有两处：
　　
　　一处是第146条“伤寒六七日，发热、微恶寒、肢节烦痛、微呕、心下支结、外证未去者，柴胡桂枝汤主之”。
　　这一条的证候中，除了有“微呕、心下支节”的“少阳证”，还有“发热、微恶寒”的太阳证，一般认为［小柴胡汤］中合入［桂枝汤］是为了解太阳表证，治“太阳少阳合病”，但［小柴胡汤］包含柴胡和生姜，本来就有解表的功效，加减化裁后可用于“三阳合病”，如果太阳表证较重，还可以按照其加减法“若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈”。

　　之所以［柴胡桂枝汤］要把“芍药”拉进来而且还不去“人参”，因为还有一个严重的证候“肢节烦痛”需要这有“芍药”和“人参”两味药才能解。
　　这点可以从另一处，即第274条“太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈”中得到印证。

　　太阴属脾，脾主四肢，太阴经感受风邪，所以四肢烦疼。脉浮取而微，是风邪不盛，沉取而涩，为里虚湿滞。
　　阳微虽为邪微，但阴涩为里不足，无力驱邪外出，则欲解而不得。欲愈关键在由微涩脉转为长脉，涩脉转长为正气来复之征，正气复就有力驱邪外出，所以知为欲愈。
　　要缓解“肢节烦痛”就需要用“芍药”，要补足里气就需要用“人参”。

　　“脾中风”属于“太阴表证”，法当“脉浮”，未愈说明里气不足，脉又当“无力”。
　　而第276条说“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”，可见治“太阴中风，肢节烦疼”，宜用［桂枝汤］或者［桂枝加芍药汤］作为主方。

　　因为里气不足，需要加健脾胃、益气血的药，而选择“黄芪”还是“人参、饴糖”，要看患者脉象的沉浮与体形的胖瘦。
　　脉偏浮的体形瘦的“失精家”，以“在里之气血不足”为主，宜用“补气而理中”的“人参、饴糖”；脉偏沉体形胖的“尊荣人”，以“气虚致肢体血痹”为主，宜用“补气而固表”的“黄芪”。

　　［桂枝汤］加“黄芪”去“灸甘草（避免药效守中）”就是［黄芪桂枝五物汤］。
　　而［黄芪建中汤］则是一个胖人瘦人通用的，可用于调治第247条太阴脾中风的方子。

经方之舞

爬完楼收获不小呵呵

经方之舞

杏林老师个中翘楚,钦佩！

梦回杏林

经方之舞 发表于 2018-1-30 18:42
杏林老师个中翘楚,钦佩！

　　言重了，您和各位老师在临证经验上的无私分享、医理认识上的详解指导，是我进步的重要源泉。

梦回杏林

　　“中医的不传之秘在于剂量”，仲景传方又传量，让“简、便、廉、验”的经方得以光照千秋，泽被万民。
　　经方不仅配伍精当，而且剂量严谨。同样的药物组成，剂量稍有差异，方子的主证就会大相径庭，方名也会随之变化，可谓一量一方。
　　参照方证条文、上下文，及伤寒理法、《内经》、《本经》等，进行仔细的比对和琢磨可以摸清经方用药的“量－效”关系，发现潜藏在“经方组成”背后的许多药性和治法上的“秘密”。
　　比如［桂枝汤］主“太阳中风，营卫不和”证，而将其芍药用量加倍，主证就变成“陷邪太阴、脾络瘀血”，方名也随之变为［桂枝加芍药汤］。
　　又如［小承气汤］、［厚朴三物汤］、［厚朴大黄汤］这3个方子的药物组成是完全一样的，即：厚朴枳实、大黄，只有剂量比例上的不同，而主证则有明显的差别。

今又来

梦回杏林 发表于 2018-1-29 21:58
　　老师对经典条文研究得深入，谢谢详解，学习了。

　　《伤寒论》中提到“四肢烦疼（肢节烦痛）”的 ...

柴胡桂枝汤在146条里是太阳少阳并病。太阳少阳合病，少阳部分主要体现在胸胁或胁下。
心下支结是太阳失治、胸中阳邪下陷引起的，严重的有心下痞硬等等，疼就是结胸了。
心下支结比较轻微，不是水热互结，面积很小。因此用柴胡黄芩半夏清热散结即可。
支节烦疼还是风寒袭营。

今又来

梦回杏林 发表于 2018-1-30 21:20
　　“中医的不传之秘在于剂量”，仲景传方又传量，让“简、便、廉、验”的经方得以光照千秋，泽被万民。
...

桂枝汤在太阳病治中风证，在杂病即调节阴阳气血。伤寒论的入门就在营卫学说，但一般人无法理解。
金匮黄芪建中汤用半夏补气，虽然copy自外台补气方，但外台将桂枝汤+黄芪半夏，命名为补气汤不是没有道理。
一般都知道半夏最早出现在灵枢半夏汤，治失眠的。为什么治失眠的半夏会补气呢，我稍稍考证一下。
素问逆调论篇第三十四
岐伯曰：不得卧而息有音者，是阳明之逆也，足三阳者下行，今逆而上行，故息有音也。阳明者，胃脉也，胃者，六腑之海，其气亦下行。阳明逆，不得从其道？故不得卧也。下经曰：胃不和，则卧不安，此之谓也。
灵枢邪客第七十一
黄帝问于伯高曰：夫邪气之客人也，或令人目不瞑不卧出者，何气使然？伯高曰：五谷入于胃也，其糟粕津液宗气，分为三隧。故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑，以应刻数焉。卫气者，出其悍气之慓疾，而先行于四末分肉皮肤之间，而不休者也。昼日行于阳，夜行于阴，常从足少阴之分间，行五脏六腑，今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳蹻陷，不得入于阴，阴虚，故目不瞑。
以上两段简单说结论，因为阳明胃气上逆，不得从其道？故不得卧也。假设有邪气侵入卫气，就会卫气盛，会在行进阳蹻脉时阳气过盛，无法进入阴蹻脉，使得阴蹻脉气虚，阳不入阴所以不能合目。
灵枢寒热病第二十一
足阳明有挟鼻入于面者，名曰悬颅。属口，对入系目本，视有过者取之。损有余，益不足，反者益其。足太阳有通项入于脑者，正属目本，名曰眼系。头目苦痛，取之在项中两筋间。入脑乃别阴蹻、阳蹻，阴阳相交，阳入阴，阴出阳，交于目锐眦，阳气盛则瞋目，阴气盛则瞑目。
这一段讲阳明胃经在脑部与阴蹻脉、阳蹻脉相交，意思是说胃气不降，阳邪将会顺着阳明经进到阳蹻脉，使得阴蹻脉阳气过剩，无法顺利的过渡到阴蹻脉，造成失眠。
解决的办法就是用半夏降胃气。复杯则卧，汗出则已矣。出点小汗，把卫气中的阳邪散解之后，阴蹻脉中的卫气就恢复正常，阴阳已通，其卧立至。
从这个例子可以看出，半夏降胃气，既是助卫气散邪，也相当于起到了补气的作用。

经方之舞

梦回杏林 发表于 2018-1-30 20:25
　　言重了，您和各位老师在临证经验上的无私分享、医理认识上的详解指导，是我进步的重要源泉。
...

理论上我还望老师多加指点呢

梦回杏林

今又来 发表于 2018-1-30 21:49
桂枝汤在太阳病治中风证，在杂病即调节阴阳气血。伤寒论的入门就在营卫学说，但一般人无法理解。
金匮黄芪 ...

桂枝汤在太阳病治中风证，在杂病即调节阴阳气血。伤寒论的入门就在营卫学说，但一般人无法理解。
金匮黄芪建中汤用半夏补气，虽然copy自外台补气方，但外台将桂枝汤+黄芪半夏，命名为补气汤不是没有道理。
一般都知道半夏最早出现在灵枢半夏汤，治失眠的。为什么治失眠的半夏会补气呢，我稍稍考证一下。
素问逆调论篇第三十四
岐伯曰：不得卧而息有音者，是阳明之逆也，足三阳者下行，今逆而上行，故息有音也。阳明者，胃脉也，胃者，六腑之海，其气亦下行。阳明逆，不得从其道？故不得卧也。下经曰：胃不和，则卧不安，此之谓也。
灵枢邪客第七十一
黄帝问于伯高曰：夫邪气之客人也，或令人目不瞑不卧出者，何气使然？伯高曰：五谷入于胃也，其糟粕津液宗气，分为三隧。故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑，以应刻数焉。卫气者，出其悍气之慓疾，而先行于四末分肉皮肤之间，而不休者也。昼日行于阳，夜行于阴，常从足少阴之分间，行五脏六腑，今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳蹻陷，不得入于阴，阴虚，故目不瞑。
以上两段简单说结论，因为阳明胃气上逆，不得从其道？故不得卧也。假设有邪气侵入卫气，就会卫气盛，会在行进阳蹻脉时阳气过盛，无法进入阴蹻脉，使得阴蹻脉气虚，阳不入阴所以不能合目。
灵枢寒热病第二十一
足阳明有挟鼻入于面者，名曰悬颅。属口，对入系目本，视有过者取之。损有余，益不足，反者益其。足太阳有通项入于脑者，正属目本，名曰眼系。头目苦痛，取之在项中两筋间。入脑乃别阴蹻、阳蹻，阴阳相交，阳入阴，阴出阳，交于目锐眦，阳气盛则瞋目，阴气盛则瞑目。
这一段讲阳明胃经在脑部与阴蹻脉、阳蹻脉相交，意思是说胃气不降，阳邪将会顺着阳明经进到阳蹻脉，使得阴蹻脉阳气过剩，无法顺利的过渡到阴蹻脉，造成失眠。
解决的办法就是用半夏降胃气。复杯则卧，汗出则已矣。出点小汗，把卫气中的阳邪散解之后，阴蹻脉中的卫气就恢复正常，阴阳已通，其卧立至。
从这个例子可以看出，半夏降胃气，既是助卫气散邪，也相当于起到了补气的作用。

　老师对《黄帝内经》研究深入，谢谢您分享对内经治疗失眠和半夏降胃气补正气的考证。

　　邪实、正虚、气郁血瘀都可能导致失眠。

　　“胃不和则卧不安”乃痰热上扰心神而不寐，属于“邪盛碍正”的“实证”。
　　“水饮上泛”引起“悸眩”也是一种“实证”的失眠，需要用［真武汤］、［苓桂术甘汤］之类的方子。

　　“阴血亏虚、血不养心”可以导致虚证失眠，代表名方就是《金匮要略》｛虚劳血痹｝篇中的［酸枣仁汤］。
　　此方虽然主“虚劳虚烦不得眠”，以酸枣仁养肝血来助眠为主，但分析整个方子的药物组成可以发现，此方已经兼顾了导致失眠的主要几个病机：
　　1、肝血不足（用酸枣仁养）；
　　2、阴虚燥热（用知母滋阴润燥清肺胃肾虚火）；
　　3、水饮上泛（用茯苓利水宁心定悸眩）；
　　4、气滞血瘀（用“血中气药”川芎行气活血止痛）；
　　5、中气不足，心脾失养（用炙甘草补中益气和胃）。
　　而且如果按照经方原方，这些药的剂量还都不算小：酸枣仁二升（180克）、炙甘草一两（15克）、川芎二两（30克）、茯苓二两（30克）、知母二两（30克）。

　　以“气滞血瘀”为主证的失眠，有些医师把［血府逐瘀汤］当成“杀手锏”，凡遇到诸方诸法不能解决的顽固性失眠，用上这个方子往往有奇效。

　　《内经》｛营卫会生｝中还论述了一种“亚失眠”的现象，就是过于年老、虚衰的人“晚上睡不熟、白天没精神”：

　　黄帝曰：老人之不夜瞑者，何气使然？少壮之人，不昼瞑者，何气使然？岐伯答曰：壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，营卫之行不失其常，故昼精而夜瞑。老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相博，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。

　　黄帝说：老年人往往夜间不易熟睡，是什么气使他们这样的？壮年人在白天往往不想睡，这又是什么气使他们这样的？岐伯答道：壮年人的气血旺盛，肌肉滑利，气道畅通，营卫的运行都很正常，所以白天的精神饱满，而晚上睡得很熟。老年人的气血衰少，肌肉枯瘦，气道滞涩，五脏之气耗损，营气衰少，卫气内伐于阴，所以白天的精神不振，晚上也就不能熟睡了。

　我觉得这种“亚失眠状态”是“阴阳虚衰离散、营卫运行不畅”导致的“心肾不交”造成的，可以用］桂枝加龙骨牡蛎汤］之类的“潜阳敛阴”的方子来“交通心肾”，其组方的“基础结构”为［桂枝汤］，可以“平补阴阳、调和营卫”。
　　而“阴虚阳亢”导致的“心中烦、不得卧”就是［黄连阿胶汤］的证治范畴了。

梦回杏林

　　中医有句话说：“执一法不如守一方，守一方不如识一药”。
　　对于黄芪的用法和“量－效”关系，诸家有丰富的总结：

　　｛邓铁涛｝认为血压之升降与脏器的升提是不同：
　　　　　　　对于脏器下陷，要重用黄芪以升之。
　　　　　　　对于高血压之属于气虚痰浊者，重用黄芪可降。
　　　　　　　但对于高血压之肝阳上亢或 内热者想用几两黄芪以降压，则犯“实实之戒”了。因为黄芪毕竟是益气升阳之药。

　　｛张锡纯｝对王清任［补阳还五汤］有补充和警示之语：
　　　　　　　“然王氏书中，未言脉象如何，若遇脉之虚而无力者，用其方原可见效。
　　　　　　　若其脉象实而有力，其人脑中多患充血，而复用黄芪之温而升补者，以助其血愈上行，必至凶危立见。”

　　｛黄　煌｝认为张仲景用黄芪有3个剂量段：
　　　　　　　黄芪大量(5两)治疗水气、黄汗、浮肿，
　　　　　　　中量(3两)治疗风痹、身体不仁，小量(一两半)治疗虚劳不足。临床应用可据之适当变化。
　　　　　　　如治浮肿，量可达60～100克，治半身不遂、骨质增生疼痛等，可用30～60克；用于上消化道溃疡，可用15～30克。

　　｛钟　洪｝等（南方医科大学）认为，正盛邪实时黄芪用量偏少，正虚邪少时黄芪用量偏大：
　　　　　　　一般来说，黄芪用量5～10克能升阳举陷，15～30克利尿作用显著，但用至50～60克则尿量反减少。
　　　　　　　老年人气虚不摄、夜尿或尿频清长，则需用50～80克以益气固摄。脑中风后遗弛缓性瘫痪，宜用30～50克。

　　｛诸医家｝：黄芪治疗痿证时，常用100～120克，最大用至500克，大补脾胃之元气，使气旺以促血行，祛瘀通络而不伤正，用时可佐陈皮以防壅滞。

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我个人的看法：
　　黄芪和柴胡都是小剂量升阳，但黄芪性温且“益气升阳”，更适用于“中气虚陷、无郁热郁邪”的证候，而柴胡性寒且“升阳散邪”，更适用于“阳气内陷、有郁热郁邪”的证候。

　　对于“黄芪不同用量时表现出升压与降压的双向调节作用”的原理，我是这样分析的：
　　黄芪既有“益气升阳（强心升压）”的作用，又有“固表生肌（促微循环）”的作用，随着黄芪剂量的加大，这两种作用的增加的幅度是不一致的，于是黄芪“改变血压”和“利尿消肿”这两种功效就会出现“双向性”，即低于和超过一个临界剂量时，表现出完全相反的调节作用。
　　黄芪剂量小于30克左右时，“益气升阳”的作用大于“扩微血管”，于是表现为“升高血压”，而大于30克左右时，“扩微血管”的作用显著加大，超过了“益气升阳”的作用，于是表现出“降低血压”的功效，同时“利尿消肿”的功效有所降低。
　　我画了一张草图：《黄芪的药理作用分析及量效关系推测示意图》（含《金匮要略》黄芪七方剂量分布）：

梦回杏林

网络资料：
　　《黄芪对猫正常血压的双向调节作用》
　　http://www.docin.com/p-11068136.html
　　http://www.doc88.com/p-476332516936.html

今又来

梦回杏林 发表于 2018-2-4 11:53
　老师对《黄帝内经》研究深入，谢谢您分享对内经治疗失眠和半夏降胃气补正气的考证。

　　邪实、正虚、 ...

论失眠你以上讲的几点都对。
桂枝本为解肌，肌就是脾，解肌也就是理脾，脾为交通心肾之斡旋。
伤寒论12条，有鼻鸣干呕。风邪入侵，会引起胃气上逆，前面讲半夏和卫气的关系，道理也就蕴含在内。
引起的失眠的原因非常多，在夜间卫行五脏、不断循环，五脏有任何一脏出问题，都会影响睡眠。
难以入睡，是阳不入阴；入睡后早醒，是不到循环周期的阳出于阴；半睡半醒是阳恋于阴。
假设排除内脏因素，单纯用桂枝汤模式，难以入睡可以在入睡时用桂枝加芍药汤，引阳入阴。早醒可以在清晨用桂枝加桂汤，助阳出阴，避免阳恋于阴。这样白天就不会昏昏沉沉，精神萎靡。

梦回杏林

今又来 发表于 2018-2-4 22:10
论失眠你以上讲的几点都对。
桂枝本为解肌，肌就是脾，解肌也就是理脾，脾为交通心肾之斡旋。
伤寒论12条 ...

论失眠你以上讲的几点都对。
桂枝本为解肌，肌就是脾，解肌也就是理脾，脾为交通心肾之斡旋。
伤寒论12条，有鼻鸣干呕。风邪入侵，会引起胃气上逆，前面讲半夏和卫气的关系，道理也就蕴含在内。
引起的失眠的原因非常多，在夜间卫行五脏、不断循环，五脏有任何一脏出问题，都会影响睡眠。
难以入睡，是阳不入阴；入睡后早醒，是不到循环周期的阳出于阴；半睡半醒是阳恋于阴。
假设排除内脏因素，单纯用桂枝汤模式，难以入睡可以在入睡时用桂枝加芍药汤，引阳入阴。早醒可以在清晨用桂枝加桂汤，助阳出阴，避免阳恋于阴。这样白天就不会昏昏沉沉，精神萎靡。

　　老师的分析全面细致。
　　尤其是分时顺势用药是很好的治疗思想。
　　一日两方或多方交替服用，或者隔日服用不同的方药，在治疗症状与时间关系密切的疾病时，能更好的顺应生理和病机的变化趋势，达到事半功倍、四两拔千斤的效果。
　　传统的饮食养生谚语中就有这样的方法了，比如：“早上吃姜，赛过参汤；晚上吃姜、胜似砒霜”。

猎户射手

2018年5月初
桂枝9g  炙甘草6g  大枣（去核）9g  白芍12g  赤芍6g  生姜（去皮切片）9g  胶饴（文火兑化）30g  太子参9g  黄芪3g  当归（身须各半）5g  北沙参5g  合欢皮5g
浸泡半小时，水煎约40分钟，取汁400ml，兑入饴糖，文火加热熔化，分2~3次慢慢温服。

仲景之方解这么描述的：胶饴和桂枝一起，辛甘化阳，胶饴和白芍一起，酸甘化阴；桂枝汤调营卫，散余邪，倍芍药补营血，缓急痛，合胶饴建中气，中焦稳固，诸症痊愈；

个人情况简述：
主证：形体羸(léi)瘦，先天禀赋不足。
次症：偶有下列某项或某几项（注意是偶有，不是每天都有或全部有）：内虚外感；微纳差，眠差，微晕；腰腿萎软；苔薄白，有齿痕，舌中舌根有少许裂纹，偶微有薄黄苔；便微溏；左关微弦，右关细沉，寸脉微数，迟脉细涩。
个人应用小建中汤一段时间，随症加减，感觉还比较平稳。

小建中汤学习和亲身应用体会总结如下：
1. 重剂黄芪应用于形瘦内外俱虚之人，充外不充内，充外而易致闭门留邪，不充内而致中土气血亏空，无力消化而引起腹胀，当今时方多重用黄芪，需谨慎参考；
2. 白芍敛阴养血，赤芍凉血散瘀，一补一消，根据左关脉象和自我感受调整比例；
3. 气短乏力甚时，去太子参换党参，见效快；

4. 头晕眠差时，可加当归，川芎，香附或合欢皮适量，经验之谈，均不可过量，加少量一两天后即可见效，五天后可减之；
5. 外感时减白芍、赤芍量，去太子参，当归，沙参，见效速；

6. 气逆喘咳，无痰，多在表邪解后，肺失宣降，可加款冬花12g，紫菀8g，炙麻黄5g，党参6g，三五天可愈；
7. 肺噪干咳，右侧下牙龈红肿，通常都发生在外感和喘咳愈后，疑减白芍或烫服，桂枝、生姜耗阴伤津所致肺火，可加太子参，沙参；
8. 该汤需选购道地胶饴，文火兑化温服，一字不可疏忽。厂家的胶饴因批量生产和成本控制所需，性味归经可能已然不同，需慎之，实在不放心，可用怀山药勉强代替胶饴；
9. 白天生活工作要间隙休息，早睡早起，少思虑，适量运动，遵循“慢是补，快是消”的原则把握消补比例，以助药力有效发挥；


2018年9月30日
5月初应用了黄芪建中汤，实现上只坚持了不到三周，就不得已把饴糖换成了怀山药，反倒避免了腹泻现象。
6月初，改用十全大补汤、参苓白术散、补中益气汤，合方加减附片、盐黄柏等，偶尔渗入桂枝汤，其中的四君子加倍，收效还可以。
所以黄芪建中汤的黄芪确实抠，真不一定适合现代人。

梦回杏林

猎户射手 发表于 2018-5-26 13:36
桂枝9g  炙甘草6g  大枣（去核）9g  白芍12g  赤芍6g  生姜（去皮切片）9g  胶饴（文火兑化）30g  太子参9g ...

　　谢谢老师分享详细的用药经验。

黄和中西医结合

面面周顾，层层清澈；深入浅出，申理揭奥，令人耳目为之一新。好文章！更期后来佳作！

梦回杏林

黄和中西医结合 发表于 2018-5-27 05:30
面面周顾，层层清澈；深入浅出，申理揭奥，令人耳目为之一新。好文章！更期后来佳作！
...

　　一管之见，多有偏颇，谢谢黄老师鼓励。

虔心问道

如此精详，前程不可限量。

梦回杏林

虔心问道 发表于 2018-7-4 11:50
如此精详，前程不可限量。

　　谢谢老师鼓励，中医入门简单，精通则需要深入的学习和实践和感悟，精进之路没有尽头，还要不懈努力。

髙山流水

说的有道理，受教了