晚期糖尿病与黄芪桂枝五物汤

黄煌

        某男，58岁。糖尿病肾病，肾功能不全4期。去年11月初来宁。面色晦暗，全身浮肿，两下肢按之如泥，行走不便。他告诉我，为生意拼搏，豪饮狂吃，患糖尿病已16年，并有心梗支架植入，且有下肢静脉血栓形成。我给与黄芪桂枝五物汤合桂枝茯苓丸等半月，下肢浮肿已退。11月17日二诊：因面色依然晦暗，四肢沉重疼痛，时有手颤，是阳虚水泛，用黄芪桂枝五物汤合真武汤加味。处方：黄芪60桂枝20肉桂10赤芍25炮附子10白术30茯苓30干姜10防风15葛根60川芎20，20剂。一月后尿蛋白3+转2+，肌酐351下降至221，肾小球滤过率18升至27。下肢疼痛消失，四肢冰凉减轻，抖动已无。续服原方至今年2月22日，肌酐209。精神好转，舌转红活，下肢无肿，每天步行3千步左右。近期效果满意，嘱咐其注意休息，饮食清淡，防止反弹。

        此案有几个经验点。第一，晚期糖尿病及其并发症可以参考血痹病的治法。血痹，是古病名，其临床表现特征为：“外证，身体不仁，如风痹状”（六），即体表有痈疽、溃疡等，身体麻木感、僵硬感，或关节疼痛，或运动受限。好发血痹的一种体质类型是“尊荣人”，其人特征为“骨弱肌肤盛”“重困疲劳”“汗出”“脉自微涩”，即肥胖，疲劳困倦，容易出汗，脉微弱或心律不齐。“血痹”与糖尿病及其并发症非常相似。主治血痹病的专方黄芪桂枝五物汤也可以用于晚期糖尿病及其并发症，如心脑血管病、神经病变、视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病足（坏疽）等。第二，下肢静脉血栓可以用桂枝茯苓丸加味。桂枝茯苓丸虽是妇人病方，但其活血化瘀的功能可沿用与临床各科，特别是其降低血黏度，有利于消除各种血栓。本案方中的赤芍、丹参、怀牛膝、石斛，是本人用于糖尿病足等下肢疼痛肿胀类疾病的经验用方，便秘者尤佳。常与桂枝茯苓丸同用。第三，黄芪大量使用效果好。从张仲景用黄芪的规律看，用于浮肿出汗量大至五两，用于虚劳小剂量为一两半。本案浮肿严重，故用量大于桂枝芍药。不过，用大剂量黄芪，必须有脉证腹证为凭，其人脉微弱，腹部松软，按之无抵抗感，且食欲旺盛者，方可使用。第四，心肾阳虚者可以合用真武汤；容易感冒者，合用玉屏风散。

        黄芪桂枝五物汤方证是一种以代谢紊乱并有血管病变的综合征，以肢体麻木、自汗、浮肿以及皮损为临床表现特征，与循环系统疾病、免疫系统疾病、代谢病、慢性肾病、皮肤病等慢性疾病交叉互见。老年人多见，糖尿病患者多见。我称其为“WWT综合征”（“五物汤综合征”）。黄芪桂枝五物汤是主治方，现代药理研究提示能改善心脑供血以及微循环、增强免疫、保护神经损伤、促进神经修复等。此方已经列入国家中医药管理局公布的第一批《古代经典名方目录》，期待有关企业尽快开发新型制剂上市，如果不上市，也问题不大，黄芪桂枝五物汤的饮片价格低廉，煎煮出来的汤液口感也很好。（2022年3月6日星期日）

梦回杏林

　　
　　从第二张舌照上看，
　　上唇绛红，血分仍有瘀热（血黏度高）。
　　右侧舌边有贅生物，可能提示肝胆也有器质性病变。

　　［黄芪桂枝五物汤］是用于“气血两虚证”以及“因气血两虚而导致的血瘀证”的经典方，也是｛益气生血／益气活血｝两种｛治法｝的代表性经方，后世李东垣的［当归补血汤］和王清任的［补阳还五汤］可能与仲景此方有一定的渊源关系。

无量山人

谢谢黄先生，老方新用的好案。

quyongqiang

本方可否用于白癜风的治疗

黄煌

少喝水大夫 发表于 2022-3-8 09:09
请问，第二张舌图，是二诊时图，还是三诊时图。

是二诊的舌象。转红活了。

黄煌

梦回杏林 发表于 2022-3-7 22:38
　　
　　从第二张舌照上看，
　　上唇绛红，血分仍有瘀热（血黏度高）。

是的，瘀热尚存。

黄煌

quyongqiang 发表于 2022-3-8 19:59
本方可否用于白癜风的治疗

此方用于白癜风尚无经验。

梦回杏林

黄煌 发表于 2022-3-9 20:38
是的，瘀热尚存。

　　赤芍川芎凉血化瘀的力度不及制大黄。
　　黄芪桂枝附子白术防风等药益气温阳活血的力度很大，如果再加酒大黄协助赤芍川芎凉血化瘀，可能会取得更好的效果，或者配合服用中成药[大黄蟅虫丸]。
　　[大黄蟅虫丸]如今在糖尿病肾病的治疗中用常有使用。

梦回杏林

少喝水大夫 发表于 2022-3-10 11:28
你职业不是大夫吧

　　不是。
　　中医的发展动向，一些疾病的证治规律、案例经验等资讯，可以通过经常进行百度学术搜索查看中医临床研究的论文，以及阅读最新出版的各种中医期刊和中医书籍来了解。

梦回杏林

少喝水大夫 发表于 2022-3-10 20:48
看你回帖感觉你不是大夫。

你既然不是大夫，没有真正临床治过病，为什么回帖中经常想指导大夫？你不觉得唐 ...

　　算是个人学术爱好、文献研究。
　　不过我觉得搞学术研究的也可以和临床医师探讨具体问题吧。

梦回杏林

少喝水大夫 发表于 2022-3-10 21:17
探讨具体问题当然可以。但你的语气不是探讨问题。

比如你说：黄芪五物汤是气血两虚证或气血两虚导致的血 ...

探讨具体问题当然可以。但你的语气不是探讨问题。

比如你说：黄芪五物汤是气血两虚证或气血两虚导致的血瘀证的经典方。有这种说法吗？气血两虚证或气血两虚导致的血瘀证，就能推出方子是黄芪五物汤？再者，人家医案里用黄芪五物汤是治什么的，你搞明白没？是补气血的？是补气血来化瘀的？医案的医者是这样想的？

只是表述个人的观点，从脏腑经络气血辨证上分析方药的证治。

　　中医治病辨证方法很多，对于同一个案例，从不同的角度探讨一下不同的辨治用药策略，或者用不同的方药理法解释同一个案例获效的原因，我想对于拓展思路还是有益的。

　　这些观点也是来自于对临床案例报道和诸家经验理论的分析整合取舍，不是单纯的理论推导或主观臆想。
　　方剂的主证和归类是分析其｛药物组成｝和｛量效关系｝并参考《方剂学》及诸家的经验案例得出来的。

　　［黄芪桂枝五物汤］从药物组成上看：黄芪大枣补气，大枣芍药养血和血，桂枝生姜温经散寒活血通痹；从量效关系上看，益气温通药的剂量明显大于养血和血药的剂量。
　　此方以益气温通为主来达到补血活血除痹的目的，好像没有其他类似的经方，所以说［黄芪桂枝五物汤］主治阳气不足而导致的血虚血痹，是益气生血和益气活血的代表性经方。

　　后世进一步加大补气药黄芪的用量，并用补血的芍药换成当归，发展出［当归补血汤］和［补阳还五汤］等时方，这两个后世名方中，补气药黄芪的用量是补血药当归的５倍。
　　之所以［黄芪桂枝五物汤］中不用当归补血而用芍药，我的看法是此经方中生姜用量独大（五两），所以用滋阴敛汗作用较强的芍药来制衡，同时芍药还与方中的桂枝配合起｛调和营卫｝的作用。

　　［黄芪桂枝五物汤］是以［桂枝汤］为基础构架的。炙甘草是补中益气的药要，然而此方却必须去掉甘缓守中的灸甘草，同时加大发散宣痹的生姜的剂量，因为她主治的是肢体的血痹，病位不在中焦脾胃而是肌肤四末。
　　黄师在他的药证讲义中，引用了一个此方治血痹病时不可加甘草的临床实证案例：

　　（黄芪桂枝五物汤可用于）骨质疏松骨质疏松、腰椎病、颈椎病、贫血等,可见关节疼痛、麻木、自汗等症者,可用黄芪桂枝五物汤。组成:黄芪30ｇ、桂枝10ｇ、白芍药15ｇ、生姜3片、红枣12枚。此方不可用甘草。当年范文虎治疗医家沈某之媳并肢体酸麻,曾服桂枝汤加味治疗未效,范氏用黄芪桂枝五物汤原方,2剂即效。桂枝汤与黄芪桂枝五物汤仅甘草、黄芪之差异,一味药的区别,效果竟然大不一样(见《魏长春临证经验集》)。

　　［黄芪桂枝五物汤］主治｛气血两虚（或兼血痹）｝，当然有这种说法。
　　尚炽昌和王付主编的《经方配伍用药指南》中将此方归入｛血虚证用方｝，功效为｛补血益气，温经通痹｝，主证为｛气血虚痹证，四肢麻木不仁或疼痛……｝：

梦回杏林

少喝水大夫 发表于 2022-3-11 13:12
你没看别人医案中是治：全身浮肿，下肢按之如泥。用了黄芪五物汤。有静脉瘀血，用了桂枝茯苓丸。服药后， ...

　　当然可以用大黄了，使用条件是：制大黄、小剂量、配伍于大剂量的温阳益气方中作为辅佐。[大黄蟅虫丸]里面也是用的制（熟）大黄而且小剂量。
　　糖尿病肾病的病理实质是肾纤维化（肾小球硬化），中医的对应的是｛微型症瘕｝学说，属于血瘀证、肾脏湿热瘀阻。
　　治疗处方有一个整体和局部相配合、主要病机和次要病兼顾的问题。
　　在温阳通脉、益气化饮为主的基础上，配伍凉血化瘀的药作为辅佐。
　　就像清洁管道一样，温阳益气药相当于提高压力，凉血化瘀药相当于稀释管道中的液体降低其黏稠度，分清主次、两相配合才有更好的效果。

　　感觉您对黄师的学术思想和临床经验似乎不太了解，近十年以前网上就流传有人搜集经方论坛帖子编辑的《黄煌学术思想汇总》资料，其中一段话是这样的：

　　比如治疗血小板减少性紫癜，我必用三黄泻心汤。但体质不同，可以配合阿胶、生地；也可以配合附子、干姜。又比如对大柴胡汤证患者，我多用大柴胡汤，但其中类型很多，如是支气管哮喘，我要加桂枝茯苓丸，如痰粘，还要加桔梗；如是胰胆感染，见舌红、脉滑，我要加黄连；如是乳腺疾病，要加青皮、陈皮；如是高血压、高脂血症、动脉硬化，见面潮红、便秘者，要加桂枝茯苓丸。

梦回杏林

少喝水大夫 发表于 2022-3-11 13:12
你没看别人医案中是治：全身浮肿，下肢按之如泥。用了黄芪五物汤。有静脉瘀血，用了桂枝茯苓丸。服药后， ...

　　你又想当然的来释黄芪五物汤。说啥黄芪大枣是补气的，黄芪这里是用来治肿的，大枣也绝不是用来补气的，瞎鬼扯那么多，有什么用？说用芍药是为了制衡生姜。用了6两生姜后，觉得发汗太过，再用芍药来制衡？那开始少用点不就行了？别人用这么多生姜，就是用来发汗的，他肿了，不用这么多，汗怎么出？肿怎么消？不用当归……拉杂繁复又牵涉其他人的方剂，一个都没整明白，还要乱扯葛藤。

　　
　　｛方－病－人｝是黄煌经方的思维模式，也就是说既要对病用药，也要对人（体质）用药。

　　［寒药热药并用／攻药补药并用／发药敛药并用／升药降药并用……］，功效并非相互抵消，而是各司其职、各尽其能，各自有各自所针对的靶点、解决相应的病机。两类药同用于一个方中又存在相互配合和相互制约的问题，所以要选择恰当的品种和合适的剂量。
　　［半夏泻心汤］［大黄附子细辛汤］［桂枝汤］［柴胡加龙骨牡蛎汤］等经方的配伍都体现了这样的法则。

niningliuhen

学习了
，谢谢

niningliuhen

梦回杏林 发表于 2022-3-7 22:38
　　
　　从第二张舌照上看，
　　上唇绛红，血分仍有瘀热（血黏度高）。

好

gugu

测试